[概说]
    本篇继上篇太阳表病类型之一的太阳中风证治之后，主要论述了太阳表病的另一大类型——太阳伤寒证治及一些有关方证。并进而论述了太阳腑证的两大类型——太阳蓄水与太阳蓄血的证治，从而完善了太阳病辨证论治体系。
    本篇还列举了许多变证的救治方法，寓有治疗杂病的意义在内，并通过论述邪传少阳后出现的少阳病证治，以说明太阳之邪入里或传阳明，或传少阳，并无固定规律，关键取决于人体的素体因素。
    31太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。C32葛根汤方二芍桂甘三两姜 四两葛根三两麻十二枚枣调营卫 项几无汗下利夸葛根四两 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 芍药二两，切 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘上七味口父咀，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
    这一条论述太阳伤寒，经输不利的证治。
    经脉是气血的通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强几几的证候。
    如果筋脉拘急，反见汗出恶风等证，则为太阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗，这在前面已经讲过了。若项背强几几，无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是由寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所致。”恶风”是恶寒的互词。治当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。
    从用药来看，葛根汤就是在桂枝汤基础上加麻黄、葛根。其中，葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强几几。表虚的项背强几几用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为什么不用麻黄汤加葛根呢？因为麻黄汤发汗力强，再加入葛根来升阳发表，恐怕汗出太多。虽然这个证为经输不利，应发输经之汗，但也应该看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根容易造成汗多津伤，达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。因此，选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒，又不致大汗伤津。同时，有芍药、甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，符合病情。
    临床上有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取得效果。服葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反映，紧接着项背部就会出汗，随着出汗延及全身，病就痊愈了。正如曹家达在《经方实验录》中所说：”服后顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身……病遂告差。”关于本方的煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后再纳诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根的辛散之性，防止发汗力太强，汗出过多；另一方面可以减弱麻黄走散之性，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药后不需要啜粥，温覆就可出汗。
    32太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
    C33这一条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。
    两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多是由于邪气过盛，同时侵犯数经，它的病势也比一经发病为重。”太阳与阳明合病”，在这里指的是太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚，原文第C49条只提到”面色缘缘正赤”一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似乎较为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书》等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。《医宗金鉴》对于阳明经证又作了歌诀以概括：
    “葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这里所说的葛根汤证也就是阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候。因为它的经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。
    二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重。如果太阳病证偏重的，可用麻黄汤，如第C37条”太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”就是个例子。这一条的二阳合病以阳明经邪为重，这可从”必自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，故而出现自发的下利或呕吐等证候。
    以下利为主的，用葛根汤解经表之邪，升阳明之气。表解则里和，下利必自止。
    葛根汤为阳明经证的正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药是葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利。因此，本方治二阳合病自下利者，最为合适。
    33太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。C34葛根加半夏汤方二阳下利葛根汤 不利但呕加半夏葛根汤方照分量 半升半夏洗来加葛根四两 麻黄三两，去节，汤泡去黄汁，焙干称 生姜三两，切 甘草二两，炙 芍药二两 桂枝二两，去皮 大枣十二枚，擘 半夏半斤，洗上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。
    这一条承上条论述二阳合病，表邪不解，影响里气不和，不下利但呕的证治。
    太阳与阳明合痫，表邪不解，两经的阳气抗邪于表，不能内顾于里，造成里气不和，升降失常，有时可见下利，有时可见呕吐，有时则吐利并见。呕吐是胃气不降之症，系表里不和所致，故治疗仍当解两经之表，用葛根汤加半夏和胃降逆以止呕吐。
    临床上表气不和影响里气不和的情况很多见，如桂枝汤证中有干呕，麻黄汤证中有呕逆。有的人一感外邪就吐利不止，现在称之为”胃肠型感冒”。对于这类病，治疗上应以解外为首要。外邪得解，里气自和。升降复常，吐利亦当自止。
    葛根加半夏汤就是在葛根汤原方原量基础上加半夏半斤（赵本为半升），煎服法与葛根汤相同。
    34太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。C35葛根黄芩黄连汤方误下风邪利不谌 喘而汗出二两甘二两芩连清里热 四两葛根表邪散葛根半斤 甘草二两，炙 黄芩二两 黄连三两上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。
    这一条论述里热夹表邪下利的证治。
    太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷入里，出现腹泻不止的症状。”医反下之”，是病在表不当下而下，故加了一个”反”字，这应当看作是病机转折的一个条件，临证不要拘泥。表邪入里出现”利遂不止”，是属虚，属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断。
    “脉促者”，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说”表未解也”。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫”协热利”。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里热逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，故发热一证，自是意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。
    葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘平。从本方用药可以看出，这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都是里证。
    总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。
    35太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。C36麻黄汤方一甘二桂三两麻 七十杏仁朱雀窝无汗而喘头身痛 温服不须把粥喝先煮麻黄九升水 减去二升去上沫诸药煮取二升半 去滓温服用八合麻黄三两，去节 桂技二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，汤去皮尖上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
    这一条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第C3条的”太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参。
    这一条提出了头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个证候。因为它们是伤寒病的典型临床表现，又用麻黄汤治疗，所以被称为”伤寒八证”或”麻黄八证”。对这八证进行概括的话，可分为诸痛、寒热与无汗而喘三组。
    中风是风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为寒邪伤营，伤人较深。寒性凛冽，可由卫透营，既外闭卫阳，又内伤营血。寒性凝滞、收引，主痛。寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛证。头痛为”头项强痛”的省文，与身疼、骨节疼痛不同，应当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，故头项强痛，腰脊疼痛。正如《灵枢经〃经脉》所说：”膀胱足太阳之脉，……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利机关，太阳”主筋所生病”，故太阳感寒则身疼，骨节疼痛。”恶风”是恶寒的互辞，与第C3条合参，可知为伤寒的必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤以后就会出现恶寒。寒主收引闭敛，可闭塞全身毛窍腠理，故见无汗。卫阳之气被寒邪闭郁，不得宣泄，故见发热。
    肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。
    “无汗而喘”既提出了两个单独的证候，同时也揭示了无汗与喘的因果关系。一旦汗出表解，肺气恢复宣降功能，喘自然也就好了。同时，”无汗而喘”也便于和肺热的”汗出而喘”作鉴别。这一条详于证而略于脉，与第C3条合参，可知太阳伤寒证应见浮紧之脉，而且寸关尺三部都浮紧，方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，只有麻黄汤可胜此任。
    麻黄汤为发汗散寒，解表逐邪的峻剂，是治疗太阳伤寒证的主方。麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘；桂枝通阳，助麻黄以发散风寒；杏仁利肺平喘，并且可助麻桂解表发汗；甘草和中护正。应用此方时一定要恰当掌握药量的比例，一般情况下以麻黄：桂枝：甘草=3：2：1为宜。
    如果比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发汗力强，药后只需温覆就可发汗，不需啜粥。其他注意事项、发汗的要求与禁忌，与桂枝汤相同。煎药时要注意先煎麻黄去上沫，以免令人心烦。
    典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上用得也比较少。但是，我国幅员辽阔，气候各异，特别是在高寒地区，正伤寒证却并不少见，因此不可轻易废弃此方。同时，麻黄剂的应用还不限于此。首先，麻黄剂治疗诸痛是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等，方中都有麻黄。其次，麻黄剂治喘也有很显著的效果。除了麻黄汤以外，小青龙汤、麻杏甘膏汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄为主药。现代医学用麻黄素（即麻黄碱）治喘，而早在一千七百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘了，这是了不起的贡献。再次，麻黄剂还能治疗一些由于寒邪闭塞而引起的病证。有医案记载某医治一患太阳伤寒证的难产妇人，投麻黄汤一剂，随着汗出而婴儿落生。说明这个难产可能与寒邪闭塞，营卫气血不畅有关。发汗使寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒很少见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛、喘证，以及因于寒邪闭塞所引起的其他病证，还是大有用武之地的。
    36太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。C37这一条论述二阳合病，重在太阳的证治。
    太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，可见自下利或不下利但呕之症，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。这一条讲的是合病重点在太阳。太阳邪盛，表气闭郁，肺失宣降，故见喘。肺气不利，故见胸满。
    本证的主要病机是太阳之气被郁，因此用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，也可影响大肠腑气不利而见大便不下，但并不能因此而用下法。
    因为证见胸满而非腹满，并非里实，一旦误下则往往导致表邪内陷而生变证。
    同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药也不同。重在太阳经表，以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混淆。
    37太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。C38（小柴胡汤方：详见后文第C100条）
    这一条论述太阳伤寒日久的几种转归。
    这里的”太阳病”，从后文”脉但浮者，与麻黄汤”，可知指的是太阳伤寒。太阳伤寒已过十日，脉由浮紧变为”浮细”，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有力，同时仅见乏力而”嗜卧”，而恶寒发热、头项强痛之证已除。以上脉证说明，表邪已去，正气渐复，已无所苦，故谓”外已解也”。既然外邪已解，虽然觉得略有不适，也不需要服药，只要安心静养即可，是第一种转归。”脉但浮者，与麻黄汤”，是说太阳伤寒虽已过十日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以此暗示太阳伤寒的恶寒发热、头身疼痛诸证仍在。既然脉证仍在，病仍在太阳，属伤寒表未解，故治法与方药也应该不变，仍应考虑使用麻黄汤。但由于”十日以去”，病程日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，也应当谨慎使用，因此不说”主之”，而说”与”，这是有区别的。
    以上属于表邪留恋未解，是第二种转归。如果证见”胸满胁痛”，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经，用小柴胡汤和解少阳，以利枢机，是第三种转归。
    从这一条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽然”太阳病，十日以去”，但病邪却不一定会发生传变。其中有向愈者，亦有表邪仍不解者，只要表证不解，就应当再用解表的方法治疗。凭脉辨证是推断病情发展变化的主要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神在这一条又得到了很好的体现。
    38太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
    C39大青龙汤方二两桂甘三两姜 膏如鸡子六麻黄十二枚枣四十杏 不汗烦燥煮来尝麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十个，去皮尖 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 石膏如鸡子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
    这一条论述了伤寒表实兼内热烦躁的证治，以及大青龙汤的禁忌证与误服后的变逆。
    “中风”是伤寒的互辞，”太阳中风”实指太阳伤寒而言。从其所见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛等证候看，也可确定这是属于伤寒表实无疑，应当用麻黄汤治疗。”不汗出”既是一个证候，也可以看作是治疗不当，或因循失汗（如未就诊，或虽就诊而医者未用汗法），或虽用汗法，但病重而药轻，没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心，故生烦躁。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果，因此说”不汗出而烦躁”。这种情况在临床上多见于体质强壮，正气抗邪有力而邪气又盛的患者。寒邪闭于表而不能入里，阳气郁于内而不能外泄，俗话所说的”让汗憋得烦躁不宁”，就是这种情况。但是，由于本证只是不汗出而致烦躁，并不见口渴引饮等阳明里证，故属邪在于表而兼有阳郁化热的病证，用麻黄汤虽然有散寒开闭之力，但是不能清里解热，非本证所宜，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表可解而烦躁得去。如果脉不浮紧而见微弱之象，又有汗出恶风等证，说明是荣卫俱虚或卫强荣弱，而不是荣卫皆实。如果误投峻汗的大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，出现四肢厥逆；过汗脱液，阴液不能营养筋肉，出现筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变坏，所以说”此为逆也”。
    大青龙汤是麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂。倍用麻黄，佐桂枝、生姜，辛温发汗，散寒以启表闭；石膏辛寒，既可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁；甘草、大枣和中以滋汗源。方后注有”汗出多者，温粉扑之”一句，说明本方发汗力很强，不易控制。当汗出太多时，防治之法就是以温粉扑于身上。
    温粉即炒米粉。用炒米粉扑身是汉时流行的一种止汗方法。
    尽管如此，仍会因汗出多而伤阳气，造成阳虚恶风，或阳虚阴盛，烦躁不得眠等多种变逆的发生。因此，如果使用大青龙汤，要特别注意在服药后控制发汗的多少。
    我院某进修生曾治过一个壮年社员。该社员在夏季出了一身大汗后，下井里边工作，井底下阴寒如冰，全身大汗顿消，随之就出现全身疼痛、恶寒、发热、无汗、烦躁之证，服别的药都没有效。这个医生一看，病人面赤气粗，脉浮紧而数，系大青龙汤证无疑。但是，当时是盛夏，他不敢贸然进药，就跟其他医生商量。其他医生都说可以用，如果汗出虚脱可用西药急救。因此，他就开了大青龙汤的原方，仅服一煎就汗出热退，诸证霍然而愈。
    《金匮要略》将大青龙汤用于”饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之”溢饮”，主要取其发汗以解水毒之功，治疗水邪在末梢、皮下。我治过一个病人，这个人两手酸沉肿胀，身体肥胖，服黄芪、防己等益气利水药和注射维生素B1、B12等药都没效。我先后用了大青龙汤、越婢汤，药后汗出而病愈。
    39伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。C40这一条承上条再论大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。
    太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重而且偶有减轻之时，反映在表的寒邪有随闭郁不伸的阳气化热的趋势。寒邪渐趋化热，脉自然由紧变为不紧，证也由身疼痛变为不疼。虽然寒邪逐渐化热，却尚未入里，仍在于表。表闭未开，阳气闭塞，全身气机不利，故见身重。
    邪气有入里之势，进退于表里之间，故见身重乍有轻时。
    表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之证自是意在言外。
    上条的表寒闭郁较为突出，偏于外；这一条的表寒部分化热，趋于里，但并未见烦渴引饮的白虎汤证，故仍用大青龙汤发之。因为少阴阳衰也会出现身重烦躁等症，所以要注意和这一条大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之戒。少阴阳衰应该有脉微细、四肢厥逆、精神不振等真阳衰微之症，与大青龙汤的阳热证是不同的。
    对于上两条所提到的”太阳中风，脉浮紧”，”伤寒，脉浮缓”，以及大青龙汤的应用，历代注家的意见很不一致。
    除一部分注家认为文字可能有错简外，其他观点基本可分两派。以成无己、许叔微、方有执等为代表，认为桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。这就是著名的”三纲鼎立”之说。以尤在泾等为代表，不同意上述观点，认为”桂枝主风伤卫则是，麻黄主寒伤营则非。盖有卫病而营不病者矣，未有营病而卫不病也。至于大青龙汤证，其辨不在营卫两病，而在烦躁一证。其立方之旨，也不在并用麻桂，而在独加石膏。”尤在泾的这种观点与临床实际较为贴切，有可取之处。
    40伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。C41小青龙汤方桂麻姜芍草辛三 夏味半升要记全表不解兮心下水 呕喘尿短少腹满若渴去夏取蒌根 三两加来功亦壮微利去麻加荛花 熬赤取如鸡子样若噎去麻炮附加 只用一枚功莫上麻去再加四两苓 能降尿短小腹胀若喘除麻加杏仁 须去皮尖半升量麻黄三两，去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两甘草三两，炙 桂枝三两，去皮 半夏半升，汤洗 细辛三两上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
    若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两。若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满，去麻黄，加杏人半升，去皮尖。
    这一条论述外寒兼内饮的证治。
    “伤寒表不解，心下有水气”，是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括。”发热”一症代表了”表不解”，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下胃脘部原有寒饮之邪内停，也就是”心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆，故见干呕；水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽。水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，因此尚有众多或见之证。水饮不化，津液不滋，故见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，故见下利；水寒滞气，气机失畅，故见噎；水饮内停，气化不利，故见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，故见喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的证候；干呕是中焦的证候；小便不利、少腹满、下利是下焦的证候。证候虽多，关键都是”水气”所致。心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮。这是发汗消饮，表里两治之法。
    小青龙汤由麻黄汤去杏仁，加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛味辛而散，温散上中下三焦水寒之邪。从药物分析，小青龙汤在内又有温通三焦，通治上、中、下三焦塞饮的功效。由于恐怕药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。
    从张仲景治疗寒饮的规律来看，在治疗肺胃寒饮的时候，常把干姜、细辛、五味子三药合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收敛肺气之逆。一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮，止咳定喘则十分得力。因此，在使用本方时要特别注意这个配伍方法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤这么几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配伍。
    本方外散表寒，内消寒饮，为表里两治之方。不过，如果没有伤寒表证，仅仅是寒饮内停而证见咳喘者，也可使用，如《金匮要略》将小青龙汤用于”溢饮”及”支饮”咳逆倚息不得卧等证。根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之”水色”；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之”水斑”；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之”水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时的望诊依据。另外，这类病人多见弦脉与水滑舌苔。
    小青龙汤证的咳喘系寒饮射肺所致，往往咳而多痰，而且这种寒饮之痰具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，更重者则咳喘时涕泪俱出，极重者甚至会因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，天气寒冷时则发作加重。
    由于水寒之邪为患多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要注意随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景随证化裁的示范。
    本方麻桂并用，又配以细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂。因此，在服法上要求水煎分三次服，使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对于年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾功能虚衰的患者，仍然要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。一旦疾病缓解，就应当改用苓桂剂（如苓桂术甘汤、苓桂杏甘汤、苓桂味甘汤、苓桂薏甘汤、苓桂枣甘汤等）温化寒饮，以善其后。
    我曾经治过一个咳喘病人，开了三剂小青龙汤，服了药以后症状减轻，本来应该更换方子，但是这个病人觉得服这个方有效，就没有复诊，自作主张，连着吃了十二剂，结果出现了鼻衄不止。后来虽然在医院经急救而血止，但仍然有倦怠、乏力等证。这就是过服辛散，伤阴动血的一个例子。叶天士在《临证指南医案〃喘门》中记载了两张治喘的方子，一张用麻黄而不用细辛；另一张用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用？可能是因为他行医在我国南方，气候温暖潮湿，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。可见，后世名家对于麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病，已有深刻的认识。
    大、小青龙汤都可以看作是由麻黄汤加减衍化而来，也都是表里两解之方。但是，大青龙汤发汗散寒，兼清阳郁之热而除烦躁，以发汗为主；小青龙汤发汗散寒，蠲除心下寒饮而治咳喘，以蠲饮为主。无论是《伤寒论》、还是《金匮要略》，使用大青龙汤都要取汗，而小青龙汤在《伤寒论》中被用于表里两解，在《金匮要略》中仅被用于温散心下水饮。
    大青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中已经说了，因此在《金匮要略》中就不再重复，这是详于前而略于后。小青龙汤的使用禁忌在《伤寒论》中没有记载，而在《金匮要略》中却有明文，这是详于后而略于前。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：”咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
    青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”这一条详细记述了小青龙汤的使用禁忌和误服本方后的变证，以及救治方法。尤在泾对这一条做了很好的解释说明：”服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。
    冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，夹肾脉上行至喉咙。
    多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之候也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归，而仍上逆也。茯苓桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。”说明下虚之人误用小青龙汤会造成动冲气、拔肾气的后果，提示人们对小青龙汤的使用应严格掌握它的禁忌证。尽管《金匮要略》中除这一条的苓桂味甘汤外，还设有误用小青龙汤后的多种救治之方，但仍以慎用为妥。不过，治疗当以辨证为依据，只要辨证准确，则治无禁忌，因此也不可当用而不用。
    本方以寒饮咳喘为适应证，不能用于太阴温病，风热犯肺的咳喘。《金匮要略》中的小青龙加石膏汤，治疗”肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”，是用于水饮之邪在内，阻遏阳气而有烦躁证的。
    41伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。
    服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。C42这一条承上条，补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
    “小青龙汤主之”应该接在”发热不渴”之后，属于倒装句法。”伤寒，心下有水气”与上一条”伤寒表不解，心下有水气”的含义一样，也是讲了小青龙汤证的病机。
    上一条所讲的主证是干呕，发热而咳，这一条补述咳而微喘也是适应证。上一条或然证中的口渴是由水气不化，津液不滋所致，所以在治疗时去半夏加天花粉以生津止渴。
    这一条服用小青龙汤后出现口渴，是药后寒饮之邪已去，胃阳之气渐复，里气温，水气散的征象，所以张仲景说：
    “此寒去欲解也。”虽然渴，但不甚，怎么办呢？可不治自愈，少少与饮水即可。如果喝水喝得太多了，则有郁遏胃阳，导致水饮复聚之患。
    42太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。C43这一条论述太阳病脉见浮弱者，治宜桂枝汤。
    这一条应与第C38条”脉但浮者，与麻黄汤”合看。
    第C38条的太阳病”脉但浮”，实际上指的是浮紧之脉，应属伤寒表实证，治宜麻黄汤。这一条的太阳病脉非浮紧而见”浮弱”，弱是缓弱之象，应该考虑是中风表虚证，治宜桂枝汤。
    在连续七条论述麻黄汤以及大小青龙汤这些伤寒表实诸证治之后，从这一条开始又再次论述桂枝汤证治，这就有一个虚实对比，可以深化辨证论治的思想。
    43太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。C44这一条论述太阳表证不解，兼有邪陷致喘的证治。
    太阳病，只要外证还在，即使大便不利，也不可以先下，而应该先解表，表解才能泻下攻里。这就是所谓的”汗宜早，下宜迟”。如果表证仍然存在而误用了下法，那么就容易伤里气，使表邪乘虚内陷。误下之后，只见到微喘，说明在表的邪气已经稍稍入里，影响肺气不利而上逆。由于矛盾的主要方面还在于表，即”表未解”，因此治疗上仍以桂枝汤解肌发表为主，再加厚朴、杏仁降气平喘。由于下后正气受伤，故不可用麻黄汤峻汗。临床上凡是风寒外感兼有轻喘，脉浮有汗的，用桂枝加厚朴杏子汤有很好的效果。前面第C20条”喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”讲的是新感诱发宿喘，用本方主要不在于治喘而是治中风兼以照顾宿疾，是急则治标之法，因此曰”佳”。这一条为新感表邪不解，邪陷致喘，是桂枝汤证的兼证，用本方意在发散表邪兼以宣降肺气，表里兼顾则诸证尽愈，因此不说”佳”，而说”主之”。
    临床上治喘，寒饮射肺者用小青龙汤，肺热作喘者用麻杏甘石汤，用这些方法治喘的大有人在。相比而言，使用桂枝加厚朴杏子汤治喘者比较少，而且本方也很少被人重视。其实，对于风寒外感所致的汗出而喘，麻杏甘石汤、小青龙汤都不合适，只有这个方子能治。蒲辅周先生的医案中就有用本方治喘的记载，这是深得此方要领的。本方治喘，以证见脉浮缓、有汗者为准，在桂枝汤中加厚朴、杏子。叶天士只加杏子而不加厚朴，效果也很好。
    44太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。
    欲解外者，宜桂枝汤主之。C45这一条论述表里同病，应先解外，治宜桂枝汤。
    凡是表证未解，又见到大便不利的里证时，不能先攻下。如果先攻下了，就犯了治疗上的错误。因为在一般情况下，邪客于表，应当汗之而解；邪气结于里，应当下之而愈；表里同病，也应该先解表后攻里。如果先攻下了，就要伤里气，里气一受伤，在表的邪气就很容易乘虚内传，使病情复杂化。因此，表里同病时，一定要先解外，等表邪解决之后，如果里气仍实，才能攻下。这是伤寒六经证治的一条很重要的治疗原则。至于解表，应当考虑使用桂枝汤。因为这里说的是不大便，所以用麻黄汤峻汗就容易伤津液，只能用桂枝汤滋阴以和阳，调荣而和卫才合适。
    45太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。C46这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。
    太阳病，本应发汗而解。现在是”先发汗不解”，说明可能是表里同病，或者是汗不得法，或者是病重药轻，以致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那就应当再以汗解，即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表邪内陷，变生他病。现在是表邪不解而复下之，脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。”浮为在外，而反下之，故令不愈”是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。
    太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚；可以再下之法。临证以辩证为准，有是证则用是法，千万不能动摇不前。
    46太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。C47这一条论述太阳伤寒，迁延日久，服麻黄汤后可能发生鼻衄而解的情况，并指出欲衄的先兆及衄解的原因。”麻黄汤主之”应接于”此当发其汗”之后。
    太阳病，出现脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，是典型的太阳伤寒表实证。如果其证迁延八九日不解，那么仍应该用麻黄汤发汗。如果药后病人出现不汗出而烦躁，属于表邪闭郁太甚，阳热内郁的大青龙汤证。”服药已，微除”，就是说稍稍出了一点汗，证候略有减轻，但是不彻底。为什么这个时候没有汗出而病愈呢？这是因为卫闭营实，又没有得到及时的治疗，迁延了八、九天，使阳气受寒邪的郁遏太甚，即”阳气重故也”。这个时候即使用了麻黄汤，也仅仅能稍稍出一点汗，使卫分之邪稍减，而营中之邪却不能尽去。
    尽管如此，服药以后正气得药力之助，使阳气振奋，又可能出现战汗作解或鼻衄作解的情况。这两种自解的情况多见于邪气盛，体质也比较壮的病人。这一条说的是鼻衄作解的情况。，鼻衄作解，又称为”红汗”，是邪气不能外解，阳郁太甚，内逼营分，迫血妄行，从清道鼻窍而出。
    汗血同源，邪气不能从汗解，那么可从衄而解。在衄解之前，因阳气发动，欲祛邪外出，正邪相争，患者常常出现烦热、畏光，或头晕等一些先兆证候。衄血之后，营分之寒邪可随之而去，诸证也随之而愈。这个过程或称为”衄以代汗”，或称为”出红汗”、”出大寒”。
    47太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。
    C48这一条接着上一条再论太阳伤寒表实可自衄而解。
    “脉浮紧，发热身无汗”，属于太阳伤寒表实证无疑。
    太阳伤寒表实，如果未经发汗，那么阳气必然闭郁得较重，邪气内迫于营分。对于身体壮实的病人来说，他的机体发挥自然抗病能力，会有祛邪外出的转机，其途径常常是鼻衄。通过衄血，可以将营分的寒邪驱出体外。如果病人不能以衄血自愈，也可考虑施以针刺放血的办法。现在民间还在用这种办法治疗各种热病，就是这个道理。例如，对那些外感所致的高热病人，用三棱针在曲池、少商、太阳穴等处放血，都能取得疗效。因此，对于临床上外感高热的病人发生鼻衄，也要想到可能是自解的机转，不要轻易地用犀角地黄汤等一些凉血之剂，以致冰伏邪气。
    48二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。
    设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之；若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。C49这一条论述太阳阳明并病的成因和证治，可分三段进行分析。
    第一段从”二阳并病”至”续自微汗出，不恶寒”，主要论述太阳阳明并病的成因。太阳病汗出不彻，可以转属阳明。太阳初得病时，用汗法是正确的。但是，如果发汗不够彻底，也达不到祛邪外出的目的。表邪不解，就有可能转属阳明。阳明是多气多血、阳气昌隆之经。里热盛，逼迫津液外越，故见汗出；表邪已尽，就不恶寒了。因此，汗出、不恶寒是表邪全部入里，阳明燥热已成的表现，治疗应用下法。
    第二段从”若太阳病证不罢者”至”当解之熏之”，主要论述太阳阳明并病的证治。如果太阳之邪只有部分入里而太阳病证不罢者，那就称为”二阳并病”。二阳并病，邪气入里并于阳明，又有入腑与入经的不同。如果太阳表证不罢，即使阳明燥热已成，也不能先用下法，否则就会使表邪内陷而发生他变，因此要先解表后攻里。由于部分的邪气已经入里了，在表的邪气也已经有所减轻，如果用大汗之法，就会使津液外出，反而助阳明燥热，因此以小汗为宜。如果太阳表邪不罢，部分邪气内传阳明，就会出现”面色缘缘正赤”。赤为红之甚，正赤就是深红之色。”缘缘正赤”指满面通红，而且从表皮到深层都很红。这种红色既不是局部发红，也不是浮红、泛红、嫩红，与虚阳上浮的面赤截然不同。同时，这种红色也比”以不得小汗出”而有小邪不解的”面有热色”之红为深。由于阳明经中之邪怫郁不散，使阳气不得发越，那么还应伴有恶寒、发热等一些证候。”解之熏之”，都是指汗法而言，可用葛根汤清解阳明经热，兼解太阳表邪。
    第三段从”若发汗不彻”至结尾，进一步论述二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因，是太阳病发汗不彻所致。当汗不汗，不仅不能使表邪发散，而且使阳气怫郁不得发越。阳气闭郁，进而化热，故见烦躁。邪气外闭，肺气不利，故见”短气，但坐”而不能平卧。太阳主皮毛，阳明主肌肉，这二经邪气不解，营卫之气滞涩不利，就会出现痛无定处，一会儿在腹中，一会儿在四肢，如果按的话又找不到明确的痛处。究其原因，以上这些症状都是汗出不彻，两阳经的经气闭郁所致。怎么知道是汗出不彻呢？除了以上证候外，还能见到涩滞的脉象。脉涩反映了邪气凝滞未散，营卫郁遏不畅。治疗就应当再发汗，以疏解两阳经表之邪，这个病才能治好。
    49脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
    C50这一条论述伤寒夹虚的证治。
    “脉浮数”，含有脉浮紧之意。一般说来，浮紧之脉略带数象，浮缓之脉略带迟意。脉浮紧，说明是太阳伤寒证，应该用麻黄汤发汗。如果误用了下法，就会伤里气。正气受伤，气虚乏力，故见身重。气虚则心无所主，故见心悸。
    如果表邪仍在，那就是伤寒夹虚之证，不能再用发汗之法。
    误下后正气亏虚，不仅会表现为身重、心悸，而且从”尺中脉微”也可以得到证实。”尺中脉微”，指尺脉微。尺候里，候肾，微是虚脉，尺脉微反映里气已虚。这时如误发虚人之汗，常会导致邪气未去，而正气被伤，使病情恶化。
    怎样处理才好呢？一方面，可借助于饮食调养，待正气恢复，阴阳自和，表里正气充实，能祛邪外出，就可以自汗出而愈。另一方面，如果不能自愈，虽等待日久，正气仍不能恢复，表邪也不能自解的，根据后世医家的主张，可用小建中汤扶中补虚，外调荣卫，此即所谓的”实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。
    在《伤寒论》中，既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐邪，也有周全细腻、非常谨慎地遣方用药，还有立足于调养之法，寄希望于正复。这是因病、因人制宜，量虚、量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。
    50脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也。C51这一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。
    “脉浮紧”，如果阴阳俱紧者，就是太阳伤寒表实证的脉象。伤寒表实，寒邪凝滞，营卫不利，必见身疼痛之证，应该用麻黄汤发汗。这就是”脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”的意思。但是，如果这个人脉象并非阴阳俱紧，而是尺中脉迟，尺以候里，迟是营血涩滞不足之象，故为里虚之征。虚人外感，虽有表邪，也忌用汗法。否则，强发虚人之汗，犯了”夺汗者无血”的禁忌，就会更伤营血而有劫阴之变。
    许叔微《普济本事方》记载有这样一个医案：”昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰：‘虽属麻黄证，而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。’予与建中汤加当归黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调营而已。至五日，尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治；医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也！”可以看出，许氏对”虚人伤寒建其中”的原则是有深刻认识的。虽然后世对虚人外感的治疗方法有不少新的发展，如助阳解表、益气解表、滋阴解表等等，但在使用这些方剂对虚人发汗时，仍要小心谨慎。至于使用麻黄汤发汗，则更是绝对的禁忌。
    51脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。C5252脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。C53这两条承接上条并与之对比，指出凡太阳表实证，非尺脉微、尺脉迟者，可以考虑用麻黄汤发汗。
    浮脉主表，数有紧之意。从”可发汗，宜麻黄汤”看，其证当属太阳伤寒表实，应发汗以解表，用麻黄汤。但是，必须是脉阴阳俱紧才能用。如果尺脉微或尺脉迟，则当禁用汗法。因此，这里说脉浮或脉浮而数，意在言外，就是尺脉不微不迟，才”宜麻黄汤”，而不禁之。
    53病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。C54这一条论述荣卫不和，常自汗出的证治。
    “病”，泛指已病之人。证见经常性的自汗出，是荣气无病而在外的卫气不与荣气相和谐的缘故。在正常的生理情况下，荣行脉中为卫之守，卫行脉外为荣之使，荣滋卫而使卫气不亢，卫护荣而使荣阴不泄。两者相互为用，相互制约。如果在外的卫气与荣气相离而不相将，卫气失却固外护荣的作用，使荣气不能内守，故常自汗出。虽然荣气本身无病，但卫气不能固密，二者仍然不能互相协调，即所谓的”以卫气不共荣气谐和故尔”。这种营卫不和的自汗出，可以用桂枝汤治疗。因为病本自汗出，又用桂枝汤发汗，所以说”复发其汗”。桂枝汤有滋阴和阳，调和营卫的作用，以其发汗可使营卫和合，卫外为固，荣阴内守，则汗出自愈。这是用发汗来止汗的方法。
    对于这一条荣卫不和的自汗证，注家有两种不同解释。
    一种意见认为，卫气不和的原因是受风邪所伤，用桂枝汤复发其汗，以祛风邪而和荣卫。另一种意见认为，卫气不和的原因是荣卫本身失却协调，和风邪无关。根据条文，既没有说太阳病，也没见寒热、头痛、脉浮的表证，因此无太阳证的荣卫不和的说法比较妥当。临床上对于没有寒热、头痛等表证的自汗出病人，用桂枝汤治疗都有效，也是一个很好的证明。
    54病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。
    C55这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。
    “病人脏无他病”，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。
    这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节，而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。
    55伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。C56捂捂浮紧不发汗 鼻子流血麻黄干这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第C47、第C48两条衄以代汗合参。
    “伤寒脉浮紧”，指出是太阳表实证。”不发汗”，一是指出病人无汗，一是意味着没有及时治疗，或虽然治疗了，但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁，如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后脉静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表邪不解，可能是衄而不畅，就像发汗不彻一样，不足以解表达邪，起不到热随血减的作用。为什么会衄而不畅呢？主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。
    因为仍需从汗而解，故属”汗以代衄”之法。
    56伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。
    其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。C57屋漏伤寒不大便 头痛有热承气先小便清者不在里 仍须桂枝来发汗这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。
    “伤寒”，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从”其小便清者，知不在里”一句可知病仍在表。
    如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。”宜桂枝汤”应接”当须发汗”之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。
    《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，”谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，谤甚力，以谵语为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈矣。遂违众议用之。及夜，笑语皆止，明日大便自通。”这一病案中的谵语狂笑、头痛有汗、大便不通，好像是阳明里热可下之证，但是小便不短赤而自利，是里无热；脉不沉实而洪大，是里无实；腹无胀满疼痛之苦，是无可下之证。李士材抓住了以上辨证眼目，果断地使用桂枝汤调和营卫以解表，使病得以速愈，可以说是深得仲景的辨证要领，值得我们学习和效法。
    57伤寒发汗，解半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤主之。C58吾气发汗解复烦 脉浮数者可更汗这一条论述汗后余邪复聚的证治，应和第C46条合参。
    太阳伤寒表实证，用麻黄汤发汗，汗后脉静身凉，说明表证已解。但仅仅半天左右的时间，又出现发热、脉浮数的证候。烦者，热也。脉浮数，即指浮紧而言。这些仍是邪在外的表现。伤寒解后复见表证，这个表邪由何而来呢？一般认为是汗后大邪已去，但是余邪未尽，半日后又复聚为患，但也不排除复感风寒的可能性。无论余邪复聚或复感外寒，只要表证再现，就仍然应当再发汗解表，故曰”可更发汗”。但是，前面已经用过麻黄汤发汗，腠理已开，不能耐受麻黄汤峻汗，应当选用桂枝汤调和荣卫，解肌发表，祛邪而不伤正。这属于一汗不解可以再汗之法。
    58凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈。C59这一条指出凡治病要求使人体达到阴阳自和则病必自愈。
    “凡病”，泛指一切病证，不单指中风、伤塞。汗吐下用之得当，是治病祛邪之法，可以调阴和阳而达到治疗目的。如果使用不当，又可损伤正气，如伤阴、伤阳、伤血、伤气等。如果邪去正衰，就不一定非要再用药物治疗，可以通过饮食调补、休息疗养，等待人体阴阳自我调节而达到新的平衡，即可自愈。此即所谓的”于不治中治之”’。
    当年我在营口学医的时候，一位张姓邻居患了伤寒，时间也比较久了，先后经过几个医生治疗，好得也差不多了，但只有呃逆不止久治不愈。后来，延新民县的一个老医生来治，问过病史后，让他用粳米煮汤送服西洋参末二三分。吃了六七日，呃逆就好了。其他的医生觉得奇怪，就问他是怎么回事？老医生说：”仲景说过：‘凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。’这个患者经过很多天的治疗，邪气虽去，但胃中气阴已衰，胃气不调，所以作呃。如果再用药物去损伤胃气，只能有害而无益。用米汤调养，借五谷之气以养人，胜于药石，再加上少量的洋参以扶胃家气阴，效果更为理想。”医生们听了以后都叹服不止。这位老医生的认识可谓学有所得。
    这一条明确说明中医治病的目的就是要达到阴阳自和。
    临床上既可通过药物治疗来达到这一目的，也可不用药物而通过自身功能的恢复与调节来达到这一目的。但绝不能盲目地滥用药物以破坏这一目的的实现，而违背了医经之旨。
    59大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。C60勿救下汗尿不利 津回得尿必自愈这一条举倒说明阴阳自和者必自愈。
    表里同病，治疗应当先解表后攻里。如果先下后汗，为治疗失序。大下之后又发汗，出现小便不利，是因为汗下津伤所致，并非水饮内停。因此，不可见到小便不利就误用渗利之品。针对这种情况，当以饮食水谷调养为主，待体内津液慢慢恢复，小便必然通利。小便通利反映阴阳已经自和，所以说”得小便利，必自愈。”这一条告诉我们，临证时不要见到小便不利就利尿。
    如果属于亡津液的尿源不足之证，越用渗利方药，津液损伤越重，小便也就越不利。因此，可以通过饮食水谷调养，滋其源而开其流，等津液回生，化源充足，阴阳调和的时候，小便自然畅利。
    60下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。C61这一条论述误治伤阳以致表里阳气皆虚的脉证。
    太阳病，如果下后复汗，治疗失序，邪气虽去，正气也会损伤。”振寒”，就是寒冷而振慄，是表阳不足之证；”脉微细”，是里阳虚衰的脉象。病人在经过泻下与发汗后出现了表里阳气俱虚的脉证，因此仲景断为”内外俱虚”之证。阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里阳气俱虚，实际上是少阴之阳已衰。
    上一条为下后复汗而伤阴，这一条为下后复汗而伤阳。
    两条前后呼应，互相发明，论证了治疗不当可以导致伤阴、伤阳及阴阳失和的种种变证。
    61下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。C62流失阳，治用干姜附子汤干姜附子汤方生附一枚一两姜 昼间烦躁夜安常脉微无表身无热 幸藉残阳未尽亡干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
    这一条论述阳虚阴盛烦躁的证治。
    凡表里同病之证，治疗应先汗后下。如果先下后汗，则属于误治，病不仅没好，反而使表里阳气俱伤。阳虚则阴盛，盛阴搏击弱阳，故见烦躁不宁。阳旺于昼，阴旺于夜。白天人体的弱阳得到天阳相助，能与阴争，故见烦躁而不得眠；晚上阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故见夜而安静。烦躁多见于阳热证，如太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解，阳明病有大烦渴不解，少阳病有心烦喜呕。
    此处虽见昼日烦躁，但”不呕”，则知非少阳病；”不渴”，则知非阳明病；”无表证”，则知非太阳病。三阳无邪可言，而又见”沉微”之脉，沉主里病，微为阳衰，是少阴真阳衰微，阴寒独盛之象，说明昼日烦躁不得眠属于阴证无疑。
    肾为阴阳之根，如果阴盛阳衰至甚，阳气难藏，就有离根之险。根之虚阳外越，被逼于上，为”戴阳”；被格于外，为”格阳”，两者均是阳亡的先兆。戴阳于上，面红如妆；格阳于外，身大热而欲得近衣。这一条说”身无大热者”，就是说尚有微热，说明残存之阳幸而没有完全外越。因此，以干姜附子辛热纯剂急煎顿服，力挽残阳于万一。
    干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附都是大辛大热之品，能复先后天脾肾之阳。附子生用则力量更加峻猛。
    一次顿服，使药力集中，收效迅速。本方加上甘草就是四逆汤，加上葱白就是白通汤。没有阴盛阳郁之象，故不用白通汤；阴寒很盛，顷刻就要亡阳，治当急温，故也不用四逆汤。本证阳气暴虚，阴寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡，故不用甘草之恋缓，单取姜附之迅猛，急以扶阳抑阴为先。
    62发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。C63流失阴，新加汤方义蕴深桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方汗后身疼脉迟沉 新加方法轶医林生姜芍药各增一 三两人参义蕴深于桂枝汤方内，更加芍药、生姜各一两，人参三两，余依桂枝汤法服。
    这一条论述汗后营气不足的脉证与治法。
    汗法本来是治疗表证的。表证常见身疼痛，汗出后表邪解，身疼痛就应该消失了。如果发汗后仍有身疼痛，这是什么原因呢？应当凭脉辨证。如果脉浮，是表不解，可以再发汗。如果脉沉而迟，沉主里病，迟为血虚，说明身疼痛并不是表证，而是发汗太过，损伤了营气，以致四肢百骸失养所致。应当调补营卫，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。
    所谓”新加汤”，是指仲景在前人所创桂枝汤的基础上，重用芍药、生姜，又加人参而成。由此可知，《伤寒论》中的113方绝大多数是张仲景”博采”所得，并非他一人所首创。本方以桂枝汤调和营卫，加重白芍的用量以养营血，加重生姜的量以使药力达表，专治营卫气血不足的身疼痛。
    《金匮要略》中治”血痹”的黄芪桂枝五物汤，就是桂枝汤去甘草加黄芪而成。本方生姜用量最大，是因其辛而外达，能领药力走表而治身疼痛；再加上人参，可以补汗后之虚，以益气生津养营为急务。
    本方治疗营卫气血不足的身疼痛效果很好。我曾经治过一个妇女，产后半个月，身疼不止，服生化汤无效。实习学生给她开过八珍汤等方药，虽有效却不能根治。我一看，她六脉无力，就用了桂枝新加汤原方，三剂后病就好了。
    63发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。C64麻黄杏仁甘草石膏汤方四两麻黄八两膏 二甘五十杏同熬不行桂枝为阳盛 汗喘全凭热势操麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹上四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：
    黄耳柸。
    这一条论述邪热壅肺作喘的证治。
    风寒在表，可以用发汗之法。但是，当外邪闭郁，肺有蕴热的时候，如果用辛温发汗，常会使肺热加重。邪热迫肺，肺失清肃，故见喘息。肺热蒸腾，逼迫津液外泄，故见汗出。因此，汗出而喘是肺热的明征。汗出而喘，但不恶风寒，是表无寒邪，故”不可更行桂枝汤”；汗出而喘，并不是无汗而喘，故也不能用麻黄汤。这样就把太阳病表证之喘排除在外了。汗出而喘，身”无大热”，也没有烦渴证，又把阳明内热上迫于肺之喘排除在外了。不过，也有注家把”无大热”当做无太阳病表证来解，亦通。根据临床观察，邪热在肺作喘，由于肺合卫而主皮毛，常常可见到发热，甚至高热不退，故不要被”无大热”之句迷惑。
    麻黄汤证的无汗而喘都是太阳之邪影响肺气宣降所致，而本证是邪热壅肺，肺失清肃作喘，与风寒没关系。治疗重点在于清肺热，不在于发汗解表，因而用麻杏甘膏汤治之。
    麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成，以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂，是因为并不以其发汗，而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘，只要配伍得宜，麻黄都可以用。麻黄配石膏，清宣肺中郁热，可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤，超过麻黄用量的一倍，清肺热的效力就显而易见了；杏仁降肺气之逆，佐麻黄以平喘咳；甘草调和诸药，补中益气。
    临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热。如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。总之，只要随证化裁，多能获得良好的治疗效果。
    64发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。C65桂枝甘草汤方六四动乱心下悸 叉手自冒欲得按叉手冒心虚已极 汗多亡阳是根源桂枝甘草取辛甘 四桂二甘药不烦三升取一快顿服 急救心阳人安然桂枝四两，去皮 甘草二两，炙上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
    这一条论述心阳不足而致心悸的证治。
    “阳加于阴谓之汗”，汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。因此，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而又喜按，借以安定心悸之苦，正是所谓的”外有所护，则内有所恃”，也就是条文中的”其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”。根据临床观察，患者还可以见到心前区憋闷不适的证候。治疗当用桂枝甘草汤来调补心阳。
    桂枝甘草汤由桂枝、甘草组成。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，辛甘合化为阳，以补阳为主，阳生阴化以奉于心。心阳得充，则悸动自安。桂枝去芍药汤治疗太阳病下之后脉促、胸满，除了有这两味药外，还有生姜、大枣，就有调和荣卫之意；桂枝甘草汤单用辛甘合化助阳，不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直达病所的意思。虽然本证在临床上也可见到胸满，这是阳虚不运所致，并不是由于邪气干扰，故治疗上只宜温补心阳。
    65发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。C66茯苓桂枝甘草大枣汤方六五千珠水一斗 煮茯减二三升满汗后脐悸欲奔豚 苓桂枣甘煮甘澜大枣十五扶中土 八茯四桂二两甘茯苓半斤 甘草二两，炙 大枣十五枚，擘 桂枝四两，去皮上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
    这一条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。
    “奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：”奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，会出现许多症状。如果气到了胃脘，就会感到胃脘胀满；到了胸部，就会感到胸闷心悸；到了咽喉，就会感到憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓；有的还可上冲至头部，就会出现眩晕欲仆地。一旦气下去了，则诸证尽失。这个病时发时止，呈阵发性发作，间歇期则多无所苦，其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。
    所谓”豚”，就是指小猪。以豚命名，一是说气的上冲有如小猪奔跑，一是因为豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因为常突然发作，所以就有”奔豚”之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，也即”欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。
    在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。
    如果过汗损伤心脾之阳，或素体心脾阳虚，心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。应当治以苓桂枣甘汤温阳伐水降冲，防患于未然。
    茯苓桂枝甘草大枣汤以桂枝甘草汤为基础方，辛甘合化为阳，以补心阳乏虚。茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，还可安魂魄，养心神。用量达到半斤，又将其先煎，目的就在于增强健脾利水的作用，以制水于下。
    大枣健脾补中，使中焦气实，堤坝坚固，以防水气上泛。
    由于是水气为患，故用甘烂水而非普通水煎药，以防助邪之弊。甘烂水，也叫”甘澜水”或”劳水”。据考证，《内经》中的半夏秫米汤也是用这种水煎药。
    66发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。C67厚朴生姜甘草半夏人参汤方厚朴半斤姜半斤 二两甘草一两参半升半夏除虚满 汗后调和法出群厚朴半斤，去皮，炙 生姜半斤，切 半夏半升，洗 人参一两 甘草二两，炙上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    这一条论述脾虚腹胀的证治。
    腹胀满为临床常见症状，病机有寒热虚实的不同。大便燥结，腑气不畅，腹中痞满，疼痛拒按，是阳明胃家实证；便溏下利，腹中胀满，疼痛喜按，是太阴脾家虚证。
    但是，本条所说的腹胀满与以上两种都不同，是由于发汗损伤了脾气，或脾气素虚，因而运化水湿的功能低下，湿留生痰，痰湿中阻，气机被遏所致。以实证辨，有脾气不足的一面；以虚证辨，又有痰湿凝结，气机壅滞的一面。
    此证非虚非实，属于虚实夹杂之证。虚与实哪个突出呢？应当以虚三实七来看待，治以健脾利气、温运宽中，用厚补生姜甘草半夏人参汤。
    在厚朴生姜甘草半夏人参汤中，厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。
    全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范。
    临床上，对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生姜甘草半夏人参汤。我曾经在一个传染病院会诊一位慢性肝炎病人，主诉就是腹胀难忍，午后更重，自己觉得有气壅滞在腹部，上下不通，暖气不出，放屁不能，要求医生解除他这个腹胀之苦。于是，我就开了这个方加减治疗，使胀满得以缓解。在用厚朴生姜甘草半夏人参汤的时候，应该注意厚朴、生姜要等量而且用量要大，参、草用量宜小，反之则胀满难除。
    67伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。C68茯苓桂枝白术甘草汤方漏气伤寒吐下后 心下逆满气冲胸起则头眩脉沉紧 发汗动经身振从苓死桂散术草二 温中降逆效从容茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术二两 甘草二两，炙上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
    这一条论述水气上冲的证治。
    太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，使中上焦阳气受伤，形成心脾阳气虚而水气上冲的证候。”心下逆满”，指胃脘部因气上逆而感觉胀满，同时还有”气上冲胸”的感觉。
    关于气上冲这个证候，临床上还可以见到冲至咽喉部而有憋气、窒息感觉者。我在京西城子煤矿带学生实习时，一位学生接诊了一个老妇人，主诉咽中似有一物堵塞，吐之不出，咽之不下，根据病情开了四七汤，连服几剂没效。
    我一看，舌苔水滑，六脉俱弦，还有气上冲的感觉，等到这个气冲到咽喉部时，就觉得堵闷特别严重，而且有心慌、心跳等症。我诊断为水气上冲，换了苓桂术甘汤，只吃了一剂就有效。临床上类似病例并不少见，只不过这一例较为典型而已。
    “起则头眩”，是指病人头晕很厉害，只能静卧而不敢起床活动。造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。”脉沉紧”，就是沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。以上脉证提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即”发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，”身为振振摇”，就是肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。
    苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好：痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。
    苓桂术甘汤温中降逆，治疗以气上冲逆为主。有的注家认为，水邪属阴，其性沉降，本来不应该冲逆上乘，如果见到心下逆满、气上冲胸、心悸、头眩等上冲之症，多是与夹肝气上逆有关。桂枝辛温芳香，既可温通心阳，又可疏肝降气，治疗水气上冲必用。第C29条也是水饮之证，但它只有”心下满”，而且并不是”心下逆满”，也没有上冲的证候，因此用桂枝去桂加苓术汤。可见，都是水饮为患，治疗有用桂与去桂的不同，关键在于有没有上冲之证。
    苓桂术甘汤的治病范围很广泛，加减化裁也很灵活，但减药味时通常都是去白术，而保持茯苓、桂枝、甘草不动。这就是所谓的”苓桂剂”，再加杏仁就是苓桂杏廿汤，再加生姜就是苓桂姜甘汤，再加五味子就是苓桂味甘汤。
    68发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。C69芍药甘草附子汤方搂爸发汗病不解 反恶寒者虚故也少干附子汤治之 芍药甘草三两协芍药三两 甘草三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服，疑非仲景意。
    70发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。C71第C69条与第C71条密切相关。因此，我们把这两条合起来学习。这两条告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。究其原因，发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辨证思想不是机械的，而是因人而异的。
    “发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”，为什么要发汗？意在言外，就是有表证。表证就会有恶寒，”有一分恶寒便有一分表证”，经过发汗就会解除。如果发汗以后”反恶寒”，指恶寒不仅没有解除，反而更加严重了。凭脉辨证，如果脉浮，浮为在表，还可以发汗。《伤寒论》有”一汗不愈而再汗”、”一下不愈可以再下”之说。如果脉不浮，反见沉、迟，则恶寒就是”虚故也”，发汗以后伤了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉，肥腠理，就会出现恶寒。
    针对这种情况，就不要再发汗了，应当以”芍药廿草附子汤”主之。芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。
    “不恶寒，但热者”，”但”字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。不恶寒，提示发热并非表证所致。发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出现蒸蒸而热，也就是”但热者”。”实也”，阳明胃家实了。
    虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤”微和胃气”，清胃泄热即可。
    这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解，既有阳虚生寒者，也有津伤化燥者，体现了中医的辨证论治思想。
    69发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。C70搂救四逆煮神父茯苓四逆汤方汗下不解烦躁者 汗伤心液下伤肾肾躁心烦得媾昌 茯苓四逆用之真四逆汤中加参茯 六两茯苓一两参茯苓六两 人参一两 甘草二两，炙 干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
    这一条论述误治后阳虚烦躁的证治。
    “发汗若下之”，这个提法不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治。”若”是未定之词。
    “病仍不解”，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢厥冷、烦躁。其中，烦躁这个症状比较突出。这是由于误汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾气。阳虚则阴盛，阴阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有”汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁”，可以印证这一条，包括干姜附子汤证那一条。久病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛的反应，是很危险的一个现象。相比而言，干姜附子汤证是”脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大热者”，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。
    茯苓四逆汤证是”烦躁者”，只是阳虚，烦躁通常较轻。
    针对这种情况，应当以”茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤就是四逆汤加上人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无己注曰：”若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。”也就是说，这个病是阴阳两虚，用四逆汤以补阳，用人参和茯苓以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把”发汗若下之”看作是同时进行的，这一点是不对的。
    茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附子汤轻，服法也和干姜附子汤不同，”上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”，不像干姜附子汤”顿服”以急温，刻不容缓。
    71太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
    若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。
    C72五苓散方七十一，五苓散；太阳病，就发汗，大汗出，胃中干，心烦躁，不得眠，欲饮水，少少舔，胃气和，则愈然。
    若脉浮，小便短，身微热，消渴见。
    五苓散，用之痊，方寸匕，白饮含。
    白猪茯苓十八铢 泽泻一两六铢符桂枝半两白饮和 多饮暖水汗出苏猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 白术十八铢上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。
    这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：”太阳之上，寒气治之，中见少阴”，说明太阳是本寒标热之经。
    这一节要分两段来体会，”太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。”若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。
    “太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会”胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会”烦躁，不得眠”。
    “欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。”少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。
    “令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是”阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。
    胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
    “若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就又会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。
    五苓散证被称为假白虎汤证。”白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。
    五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以”五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。”以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。”服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。”多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水”以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
    五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，”肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的”五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：”少阳属肾，上连于肺，故将两脏？”，少阳就是手少阳三焦，”饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。
    五苓散的临床应用主要有三个方面。第一，利水以行津液；第二，利湿邪；第三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，”淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。
    72发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
    C73这一条承上条补述五苓散的脉证。
    太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、口渴。”烦渴”，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水，必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。
    73伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。C74茯苓甘草汤方奇山汗渴水蓄膀 表里两解五苓良中焦停水不渴者 治用茯苓甘草汤一甘二桂温心阳 温胃化饮三两姜二两茯苓畅三焦 通阳利水功效强茯苓二两 桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草一两，炙上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
    这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。
    “汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。
    与第C370条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有”心下悸”。
    临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。
    茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。
    本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。
    74中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。C75这一条论述太阳蓄水而致”水逆”的证治。
    太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称”有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为”水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以”水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓”水吐”。
    治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。
    这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。
    水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。
    我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术”lOg、肉桂3g、桂枝lOg。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。
    75未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。C76这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。
    “病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人”两耳聋无闻”。
    由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多。伤及心阳，则心悸而”叉手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则”必两耳聋无闻也”。
    76发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。
    C77这一条论述误用饮冷或水疗致喘。
    “以水灌之”，”灌”当”洗”讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条”病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，”反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。
    发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，”形寒饮冷则伤肺”。”以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；”饮水多，必喘”是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要”少少与饮之”，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。
    76发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。C78这一条论述发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。
    发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不得入口，就是水药不得下咽，这就是治疗之逆了。”若更发汗”，再给他发汗，就会”吐下不止”。脾胃虚寒更重，胃有寒则吐，脾有寒则泻下。
    76发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。C79栀子豉汤方气死六条栀子豉 汗下虚烦心懊憹十四枚栀四合豉 先煮栀子豉后熬呕者再加五两姜 少气二两炙甘草栀子十四枚，擘 香豉四合，绵裹上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
    76若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。C80栀子甘草豉汤方于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。
    得吐，止后服。
    栀子生姜豉汤方于栀子豉汤方内，加入生姜五两，余依前法。
    得吐，止后服。
    这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系性的目的来写的。
    我们归纳一下第C79条以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。
    栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上脘。”邪气传里必先胸”，太阳之气受气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去芍药汤证条已经讲过。
    虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做”虚烦”？”烦”有两种意义：其一，强调是热邪为患，”烦者热也”；其二，证候以烦为主。”虚”是和”实”做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。表热郁于胸部，如果再和有形之物相凝结，就叫实烦，譬如大结胸证；如果没有夹杂有形之物，就叫虚烦。”虚”字有鉴别诊断的意义。也有注家认为，这个病发生于汗吐下以后，正气乍虚，热邪未解，故称虚烦。我认为这种看法不很贴切。
    热郁胸膈证以”虚烦不得眠”为主症，严重的还会出现”必反复颠倒，心中懊憹”。”不得眠”和”反复颠倒”意思相近，但是后者强调翻来覆去，难以入睡，程度更重，其原因就是”心中懊憹”。”懊憹”念ào nǎo，念ào nóng也对。心里懊憹，愦愦然而有无可奈何之状。刘河间的《伤寒直格》把这种感觉形容为像巴豆或者草乌头中毒一样，难受在里。
    针对这种情况，就要清热除烦，用栀子豉汤。方中栀子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。也有注家认为，栀子色红，豆豉色黑，取象比类，故栀子导火以下行，豆豉引阴气以上升。同时，栀子体轻，有宣有透，清利湿热的效果是很好的，如茵陈蒿汤中就用栀子利小便。
    后世医家继承了《伤寒论》的用法，在治疗心烦时用栀子而不用黄连、黄芩。例如，”逍遥利脾而清肝，血虚骨蒸寒热烦”，如果出现心烦，要加栀子和牡丹皮。再如，”越鞠丸治六般郁，气血痰火湿食因，芎苍香附兼栀曲，气畅郁舒痛闷伸”，针对火郁用栀子。
    方后注有”得吐者，止后服”之句。如果理解成服后必吐，那么栀子豉汤就成吐剂了。根据我的临床体会，服这个方有时候吐，有时侯不吐，得看具体情况。我治过一位王姓男子，20多岁，感冒发热几天后出现了心中懊憹，心烦，坐卧不宁。我去看的时候，他烦得厉害，脉很数，舌头也很红，还略有黄苔。我开了一个栀子豉汤，他服后当晚就吐了，然后就安然睡着了，脉象也不数了。这种吐就是正气驱邪外出的表现。如果是在肠胃，往往是由大便泻下而解，”虽暴烦下利，日数十行，必自止。所以然者，以腐秽当去故也”。如果也是烦郁，邪的势力还比较轻，有的时候就不吐。
    “若少气者，栀子甘草豉汤主之”，热邪胸中，必然伤气，就会出现”少气”。少气和短气不同，少气是呼吸微弱，自觉气不够用；短气是呼吸促迫，又有所阻隔。因此，少气为虚，短气为实。由于有火郁，故不能用人参、黄芪以补之，只能加甘草以缓之，兼能益气，又不助烦热。
    “若呕者，栀子生姜豉汤主之”，郁热迫胃，胃气上逆，就会作”呕”。《医宗金鉴》说过热能迫胃饮而上逆。由于有火郁，故不能用燥烈之半夏，只能加生姜以降逆止呕，兼散胃中的水饮。生姜与栀子相配，既能散火郁，散水饮，还能和胃健胃。
    77发汗、若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。C8178伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。C82这两条分别论述火郁影响气分和血分的证治。
    “发汗，若下之”，是病的来路。”烦热”，既可指心烦而身热，又可指心烦特甚，二说皆通；”胸中窒”，窒者塞也，胸中气窒塞不快。第C81条的重点在于新增的胸中窒，提示只影响了气分，还没影响到血分，因此胸中窒而不痛。
    热结于气分，症状虽异，病机却没变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加枳壳之类的利气药。
    “伤寒五六日，大下之后”，是病的来路。”身热不去”，身热还不解；”心中结痛者”，”心中是狭义的，不要当胸字理解，就是心里。火郁进一步加重，影响了心主血脉的功能，不通则痛，就会出现疼痛，所以说”未欲解也”。热结于血分，症状加重，病机依然没有变化，因此仍以”栀子豉汤主之”，不必加丹参、郁金之类的活血化瘀之药。
    79伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。C83栀子厚朴汤方朴须四两枳四枚 十四山栀亦妙哉下后心烦还腹满 止烦泄满效兼该栀子十四枚，擘 厚朴四两，姜炙 枳实四枚，水浸，去穰，炒以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
    这一条论述虚烦兼腹满的证治。
    伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。
    栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。
    我到湖北潜江县看过一位董姓妇女，37岁，主症就是心烦懊憹，越到晚上越厉害，必须跑到空旷之地看一看，心里才觉得好些。同时，还有脘腹气胀，如有物堵塞，脉弦数而舌尖红，舌根部苔黄，小便色黄，大便尚可。我辨为胸膈心胃火郁，胃气不和，就开了栀子厚朴汤。她服了以后就好了，也没发生吐。
    80伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。C84栀子干姜汤方八十伤寒医大下 身热不去而微烦二两干姜十四栀 清上温下利痛安栀子十四枚，擘 干姜二两上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
    这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。
    “丸药”，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。
    这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说”大下”之。
    伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见”身热不去”；邪热已有入胸中之势，故见”微烦”；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。
    针对这种情况，应当用”栀子干姜汤主之”。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。
    81凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。
    C85这一条论述栀子豉汤的禁忌证。
    “凡用栀子汤”，包括第C79条到第C85条，如果”病人旧微溏”，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子鼓汤。这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。
    82太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
    C86一枚附子二两术 芍苓三两生姜入汗出不解悸眩瞤 驱寒镇水用真武这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。
    “太阳病，发汗”，太阳病应该发汗，”汗出不解”，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。”其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动”，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。
    关于”心下悸”，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。
    阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。
    针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：
    “生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。”在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。
    真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。
    83咽喉干燥者，不可发汗。C8784淋家不可发汗，发汗必便血。C8885疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。C8986衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。C9087亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。C9188汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。C9289病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。C93从第C87条到第C93条是不可发汗的示例。
    太阳病的治疗是以汗法为主的。关于发汗的法则，我们在前面已经介绍过了。这七条分别是”咽淋疮衄血汗寒”，重点论述虚人即使有邪气存在，也不可发汗的情况。
    “咽喉干燥者，不可发汗”，这一条的体例和其他六条不一样，没有描述发汗后的坏证，故可能有阙文。咽喉是人身上的要地，喉通于肺，咽通于胃。中医学认为，”头为诸阳之会”，而咽喉则是”诸阴之所集也”，足少阴之脉更是贯于喉的。因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它。咽喉之处出现干燥，说明不是一般的阴虚问题，而是少阴之阴、太阴之津液不足。即使有伤寒表证同时存在，也”不可发汗”，因为汗”生于阴”，发汗就会伤阴助阳，出现不良后果。
    “淋家不可发汗，发汗必便血”，”淋”是小便不利，有时小便还疼痛。病的时间比较长的人，叫做淋家。淋病一般都是膀胱有热，肾阴被伤所致。肾与膀胱相表里，膀胱之热要解，必然要影响所合的脏，就要伤少阴之阴。膀胱腑有热，少阴脏阴虚，因此不可发汗。强发少阴阴虚之汗就会动血，出现”必便血”。
    “疮家，虽身疼痛不可发汗，发汗则痓”，”痓”，赵本作”痉”，是指经脉拘急，角弓反张。”疮家”，指久患疮疡，长期流脓流血之人。”虽身疼痛”，有的注家认为是由于长期流脓流血损伤营卫，不能充养肢体所致，有的注家认为是由于疮家又患了伤寒，寒邪束表所致。不管是哪种情况，如果误发虚人之汗，就会发生痉病。实际上，痉既属于外感，也属于内伤杂病。即使疮家不发汗，也有出现痉证的可能。因此，要是再误发其汗，就会促使痉病的出现。《医宗金鉴》在”杂病心法要诀”中说”痉病项强背反张，有汗为柔无汗刚，生产血多过汗后，溃疮狗咬破风伤。”其中，”过汗后”就是发汗以后；”溃疮”，就是疮家。
    “衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴（xiàn）”，”眴”，也有念huàn或xuàn，三个音都可以。
    还有的版本作”直视不能瞬(shùn)”。”眴”，目摇也。”不能眴”，就是眼睛转动不灵。这一条有争论，除了原文的断句外，还有这样的断句：”衄家不可发汗，汗出必额上陷脉急紧”。解释也不同。”额上陷”，有的注家认为是额上陷脉，急紧是在边上；”脉急紧”，有的注家认为是寸关尺的脉急紧。我对这两种解释是不同意的，认可”额上陷，脉急紧”。
    “衄家”，久患鼻衄的人。鼻衄属于阳络出血，大便下血属于阴络出血。阳经有热就会出现鼻衄，出血就会伤阴耗血，反复发作就会形成阴虚内热之证。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发阴虚之汗，就会伤阴助热。阴血受伤，额上的肌肉就会塌陷，头额的血脉就会急紧。诸脉皆系于目，而脉急紧，就会两目直枧，眼球转动不灵。阳盛阴虚，阴不涵阳，就会失眠。
    “亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振”，”亡”，作失字讲，不是灭亡之意。凡是反复出现失血的人，就叫亡血家。
    反复失血，必然血虚。即使有伤寒表证，也不可发汗。如果强发亡血家之汗，不但伤其阴血，也会伤其阳气，出现浑身冷，甚至寒战。
    “汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已，阴疼，与禹余粮丸”，”汗家”，就是经常出汗的病人。久汗必虚，即使有伤寒表证，也不可发汗。汗为心之液，心主血，也即汗为血之液。强发汗家之汗，心液必然受损，心虚则神虚，就不能任物，出现精神恍恍惚惚，不能自主。”恍惚”，不明之貌，就是似明非明，似暗非暗之状。心和小肠相表里，心阴虚导致小肠阴虚生热，就会出现”小便已，阴疼”。针对这种情况，应该用禹余粮丸治疗。不过，这个方子已缺。
    蔡正言在《甦生的镜》中补出了这个方子的组成，可供参考，就是禹余粮、龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、人参共研为末，粳米为丸，朱砂为衣，丸如绿豆大，每次服一二钱。
    “病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”，”病人有寒”，就是脏腑有寒，是概括之词。”复发汗”，”复”作”反”讲，如果还发汗，脏寒就更甚了。脏腑虚寒，胃气上逆，就会呕吐。如果肠中有蛔虫，甚至会把蛔虫吐出来。根据临床经验，吐蛔不止者预后不良。如果吐蛔而不能食者，就有胃败的危险。还有一种说法，如果吐死蛔也预后不好。
    概括以上七条的内容，就是正虚者不可发汗。关于伤寒夹虚证，我们前面讲过的”尺中脉微”以及”尺中迟者不可发汗。何以知之然？以营气不足，血少故也”，是从脉象说的，这七条是从证说的，要前后连接起来理解。对于这些病证，并非绝对不可发汗，张景岳有补阳发汗之法，《千金方》有滋阴发汗之法，还有补气养血发汗之法。
    以上七条提示我们不能只看到邪气，忘掉了正气，必须贯彻保胃气、存津液的思想。后汉时期的医疗条件有限，为了避免出错，就必须有一套防患于未然的方法。另外，还有人认为以上七条是麻黄汤的禁忌证。
    90本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。C94这一条论述表证、里证的治法，从病位来讲，是一般性的常规，也就是常法。
    这一条有两层意思。第一层意思很简单，”本发汗”，既然是一个表证，就应当发汗，所以加个”本”字。”而复下之”，反用泻下之法，”此为逆也”，是不顺于理的。”逆”就是不顺的意思。如果先发汗，就”治不为逆”。”本先下之。而反汗之为逆”，本属于里证，应当泻下，如果发汗，也是不顺于理的。”若先下之，治不为逆”。
    第二层意思稍微深刻一些。”若先发汗，治不为逆”，”本先下之，而反汗之，为逆”，都有个”先”字，有先就必有后，所以这个病不是一个方面的问题，而可能是两个方面的问题。既然是有两个问题，在治疗上就要分先后。
    “本发汗”，本应当先发汗，发汗是不是病都好了？也不尽然，有的一汗而解，有的汗后不解。表邪要不解，可以再汗，”而反下之，此为逆也”。为什么要泻下？推测有表里证。但是，即使有表里证，表证不解的时候还得先解表，这才是常法。”本先下之，而反汗之为逆”，病有表证，也有里证，但是里证比表证要重一些，这时候就应当先下之，然后再治表。如果按照先解表而反汗的常法来治疗，那也是错误的。
    91伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。
    救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。C95这一条论述表里缓急的治法。与上一条不同，这一条讲变法。
    “伤寒医下之”，太阳病用了泻下之法，”续得下利”，随着泻下就下利，”清谷”，就是完谷不化，说明少阴阳气虚寒，不能够蒸化水谷，所以叫做少阴下利。其程度是”不止”，泻的很重。误下之后表证好没好啊？”身疼痛者”，太阳的表邪还不解。这叫标本缓急，太阳和少阴为表里，疼痛是太阳标寒，清谷不止是少阴本寒。此时里证急为主，表证缓为次，我们就不能按照一般的先表后里的常规治疗，因为脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗，不仅发不出汗来，而且还会拔阳气之根，出现亡阳之变。”急当救里”，下利清谷是主要矛盾，关乎一身阳气的存亡，”救里宜四道汤”，四逆汤回阳救逆，补少阴之阳，治下利清谷。如果少阴阳气恢复了，少阴和太阳为表里，太阳之气也就充足了，表证的身疼痛就可以解了。
    “后身疼痛，清便自调者”服了四逆汤之后，虽然下利清谷好了，但也可能表证的身疼痛还没好，表证就上升为主要矛盾了。为什么也加上一个”急当救表”呢？这个病是一个表里证，阳虚而有寒，表邪而不解。虽然现在大便已能自调，但毕竟已经发生过少阴阳虚的问题了，如果不对表证给予应有的重视，邪气还要往里传。”救表宜桂枝汤”，虽然有身疼痛，也不能用麻黄汤，因为误下后，阳气刚恢复，不耐峻攻，只能用桂枝解肌和表。
    92病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。C96这一条论述表里同病当先救里的变法，和上一条的意思类似，不过更具体。
    “病发热，头痛”，这是太阳病，当见浮脉，现在不浮，”脉反沉”，沉是少阴脉，主少阴阳虚有寒。脉证不符，是从证，是从脉，还是脉证皆从呢？如果从证，当用汗法，但脉象又不允许发汗。根据太阳和少阴的表里关系，必须重视少阴的沉脉。既然是太阳少阴两感，可以用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤以温经散寒，就是外散太阳之寒，内温少阴之寒。
    用了温经散寒法之后，”若不差”，虽然有”身体疼痛”的表证，仍然”当救其里”，不要考虑表证了。因为温经散寒之法都没解决问题，说明少阴阳气虚衰较甚，非专一地补少阴不可了，不能够再加上麻黄、细辛，发散少阴阳气。
    也就是说，少阴阳气不足是主要问题，太阳表证是次要问题。要舍证以从脉，用四逆汤回阳救逆，补少阴之阳。
    我去年冬天看过一个肝硬化腹水的病人，主诉就是腹部有水，憋闷难忍。我一看，面色又青又黑，脉弦软而无力，手也发凉。自述背部总有凉气。一派阳虚之象，所以我没用利水之法，开了附子、干姜、人参、黄芪等温补之药。这人的腹水逐渐消了，也能上楼了，现在还活着。
    希望大家很好地体会以上三条。虽然太阳病篇是讲解决表证的问题的，但表证也经常和里证有联系。再讲了太阳表证的汗法常规之后，张仲景紧接着提出表里缓急的问题，是有其深意的。
    93太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。C97这一条论述汗下失序以致眩冒的治法。
    “太阳病，先下之而不愈，因复发汗”，太阳病应当先发汗，反而先下之，当然治不好。”因复发汗”，下完了以后又给他发汗。汗下的颠倒使”表里俱虚”，下法伤里，汗法伤表。凡是表里两虚，太阳表邪大多不解除，冒者，有所遮蔽，由清阳之气被邪气遮障所致。没有头痛项强，只是眩冒，说明邪气不太重，故不要发汗。经过几天的恢复，阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会，”所以然者，汗出表和故也”。”得里未和”，”得”有延迟的意思，眩冒虽然好了，如果还有大便不通或心烦，就是阳明胃气不和，”然后复下之”，可以用调味承气汤之类轻下以和胃。
    太阳病表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。这一条对太阳病的证候给予了补充。以证测因，眩冒者偏于风邪，正所谓”无痰不作眩”，”无风不作眩”。临床上有一些眩冒之人，譬如梅尼尔氏综合征，眩晕得厉害，经常出一身汗就好了。
    94太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。C98这一条论述战汗作解的机理。
    在太阳病未解的过程当中，突然见”脉阴阳俱停”。对于”停”字，有的注家认为指停止，也就是脉有停跳。有的注家认为是调停，也就是脉象调和。这两个说法都有一点儿牵强附会。赵本注”一作微”，也就是脉阴阳俱微，或者脉阴阳俱沉。战汗作解以前大多出现脉沉，甚至似有似无，血压也随之降低。为什么脉阴阳俱微或者是俱沉？因为病机是阳气被邪所郁，正气要拒邪予外，就有一个先屈而后伸，郁极乃发的过程。譬如拳击时要把拳头收回来以积蓄力量，然后再打出去。
    “必先振慄”。”振”、”慄”是两个症状。”振”是浑身摇动，”慄”是从心里发冷，类似于寒疟。战、振、慄实际上都是对寒战的描述。这种寒战比真武汤证的”振振摇欲擗地”有力。为什么会出现”振慄”？机理与”脉阴阳俱停”类似，也是正气在积蓄力量，振慄后就会发热并”汗出而解”，也就是所谓的战汗。此时脉象也不沉了。振慄时间的长短与正气强弱有关，短者只有十几分钟。
    战汗作解，就是邪正相争，正胜邪却，《医宗金鉴》叫”正胜邪却战汗平”。也有寒战而不出汗的，因为正不能胜邪，就必须用一些扶助正气的药了。环境对战汗也很重要，室温太冷太热都不利于战汗而解。如果寒战的时候出现口渴，或者心里发空，可以让患者吃点儿东西。张景岳医案中记载，寒战而汗不出者，可以把羊肉切成核桃块那么大，煮得烂熟，给患者服用，以补益气血，汗就出来了。还可以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外，温病也有战汗，瘟疫也有战汗，瘟疫里战汗更多，所以外感热病都有一个战汗的问题。战汗还可以见于服药以后，譬如服小柴胡汤后就会出现战汗，共同的机理是正胜邪却。
    我年轻的时候在大连看过一个患者，一位姜姓男子的爱人生完孩子以后发高烧不退，时值盛夏，为了避免产后受风，他的老母亲把门窗都堵上了，还让儿媳妇穿棉裤、棉袄，捂得很热。我一看，高热，脉洪大，舌苔黄。自述口渴而婆婆不让喝水。我令患者喝水，并开门窗通气。时间不长，患者就出现了寒战，脉也转沉了，然后出了一身汗，热势就退了。这是由于津液不足，战汗没有汗源，喝水补充汗源就可战汗作解了。
    95太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。C99这一条补述太阳中风卫强营弱的病机。
    “荣弱卫强，故使汗出”，营弱卫强，卫有风邪叫卫强，卫受邪而不固密营，营就弱，所以发热、汗出。治疗要解肌祛风，用桂枝汤。太阳病篇到了这条，关于伤寒中风、麻黄、桂枝、大小青龙、葛根五个汗法，张仲景已经都交代了，表里缓急也谈了，禁汗法也谈了，发汗法也谈了。
    除了蓄血的腑证在后边讲以外，表证都已经讲完了。后面就要讲邪气由太阳之表往半表半里传变的小柴胡汤证了。
    这一条既总结以前，又指导以后。
    96伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。C100小柴胡汤方伤寒中风五六天 往来寒热胸胁满默默不欲用饮食 口苦咽干两目眩心烦喜呕腹中痛 胁下痞硬小便短或渴或咳或不渴 又或不呕胸中烦身有微热心下悸 小柴胡汤是首选柴胡八两少阳凭 枣十二枚夏半升三两姜参芩与草 去滓再煎有奇能加入一枚栝蒌实 胸烦不呕去夏参渴者去夏加花粉 四两蒌根两半人加入三两白芍药 能治腹疼去黄芩胁下痞硬去大枣 四两牡蛎要记真小便不利心下悸 芩去四两茯苓神外有微热不渴者 加桂三两去人参咳嗽去掉枣生人 五味半升二姜镇柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草三两 半夏半升，洗 生姜三两，切 大枣十三枚，擘上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
    后加减法：
    若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。
    若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。
    若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。
    若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。
    若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。
    若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈。
    若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
    这一条论述少阳病的证治。
    “伤寒五六日中风”，是一个倒装句，是汉代的笔法。
    什么意思？是说以上所说的伤寒也好，中风也好，都是太阳病，这是对前文的总结。到了五六天，邪气不解，就要有个传变的问题了。为什么说五六日？这也是有意义的，指正邪斗争，邪气有一个发展的过程。”往来寒热，胸胁苦满”，这个”满”念懑；”默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”中风也好、伤寒也好，邪气经过五六天以后不解，由太阳就传入少阳，少阳的热型特点既不同于太阳病的翕翕发热，也不同于阳明病的蒸蒸发热，是往来寒热。为什么出现往来寒热？这和少阳经所在的部位是分不开的。太阳证叫做表证，太阳经行于背；阳明经叫做里证，阳明经行于腹。
    背为阳，腹为阴，一表一里；少阳经行于身之侧，介乎于太阳、阳明两经中间，所以古人叫做夹界地位。歌诀说：
    “足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行，手少阳前至肩上，交少阳右上缺盆”，往底下行，循胸行于胁。少阳经行于身之侧，少阳胆附于肝，也是在胁。所以古人把它叫做半表半里证。这是它的病位。
    半表毕里是个什么地方？正邪相争的地方。从生理来讲，少阳主枢，太阳主开，阳明主阖。太阳之气行于体表，向上向外固护于周身，有向外开之势，太阳主开；阳明主于肠胃，其气向里向下，六腑以通降为顺，所以阳明是主里的，主于肠胃的；少阳介于太阳、阳明两经之间，属于胆经，胆和肝是相表里的脏腑，所以，它就外从太阳之开，内又从阳明之阖，游离出入于太阳、阳明之间，这就是少阳主枢，它是在表里之间，有枢机之职。既能开又能阖，少阳之气一利了，对于太阳和阳明之气就有好处。少阳之气不利了，对于太阳和阳明之气也有障碍。
    太阳风寒不解之邪传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机不利。如果邪气占优势，邪气要往里进，从阳而入阴，从外要往里进攻的时候，就会恶寒。所以恶寒是邪气向里的一个反映。少阳之气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半表半里之间，而使其阴阳的枢机不利，表里的枢机不利，因此就一阵恶寒一阵发热，这就叫做往来寒热。这是少阳的一个主证。
    “胸胁苦满”，虽然胸和胁多相提并论，但是以胁为主。
    因为少阳经循行于胸胁，少阳之经气不利了，就会胸胁发懑。这个懑还不是一般的懑，懑得比较严重，所以加个”苦懑”。
    “默默不欲饮食”，”默默”就是静默的意思。三阳经的病往往都有一些烦躁，少阳有病，因为少阳气机不利，肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部的表情就很静默。默默是叠字，这也是一种文法，加强描写症状的特点，意思是这个人的面部表情很静默，也不高兴，反映肝胆气郁的神情。肝胆气郁，疏泄不利，所以”不欲饮食”。
    “心烦喜呕”，少阳是胆木，它中藏相火，气一郁了相火就郁而化热，所以心烦。”喜”，当多字讲，”喜呕”就是多呕，或者说是善呕，这是少阳证的主证之一，次数很频的呕逆。少阳病是腑病及脏，”脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以呕。少阳病”喜呕”是多呕。呕是少阳证的主证，将来讲《金匮要略》的呕吐哕篇里还要讲小柴胡汤治呕的问题。
    为什么少阳病里或见之证如此之多？”或”是一个未定之词，不是说是必然出现的。少阳属于半表半里，六经就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经还都有联系，所以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之机，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现，因此它的证候就有或然或不然之异。或者已经出现心悸了，或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和表里的气机有关系。
    治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷争进退于半表半里之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或者用清法行不行啊？也不行；下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之邪。
    它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少阳经的邪气，得要解决半表半里的邪气。因为这个病也有发热，发于阳也，是阳经的病，所以古人区别它既不是发汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题，就把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手段，而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药，也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。
    小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。剂量方面，”柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”。黄芩、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在是10g。惟独柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不叫小柴胡汤了。
    为什么不叫柴胡汤而叫小柴胡汤？因为还有一个大柴胡汤。小青龙、大青龙，小承气、大承气，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡汤的主药是柴胡，所以柴胡的剂量是要重的。有的人说在临床用柴胡汤效果不明显，甚至没有效，实际上和剂量用得是否恰当，是否足量有很大的关系。所以一定要记剂量。理法方药就包括剂量了。柴胡是主药，必须重用，尤其是少阳证必须多用。
    有很多的医学家提到柴胡劫肝阴的问题，尤其南方一些大医学家不大敢用柴胡。怎么正确理解这个问题呢？我们大家看《红楼梦》，林黛玉有病了，肌肤瘦，颧骨红，乍寒乍热，咳嗽，胸胁发闷，也是默默不欲饮食，王太医给看病，脉很细还很数，肝气还抑郁，那怎么办？用逍遥散，方中就有柴胡，鳖甲炒柴胡叫黑逍遥。要用八钱柴胡，林黛玉受得了吗？现在说的是少阳证，往来寒热，胸胁苦满，舌苔黄白，此为丹田有热，胸中有寒故也。也没说舌质红、口舌干燥，为什么不敢用柴胡？劫肝阴要有肝阴虚的征兆。
    不能因为柴胡劫肝阴就不敢用柴胡了。如果我们用柴胡也是三钱，和甘草、人参的剂量都相等了，小柴胡汤就失败了。因为柴胡”味苦平，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，这是《神农本草经》的原话。在推陈致新方面，一个是大黄，一个是柴胡，前者从血分说，后者从气分说。用三钱柴胡，还配三钱人参、三钱炙甘草，柴胡就无法推陈致新、疏通郁结、透热外出了。就好比一个年轻力壮的小伙子，你把他手也捆上了，脚也捆上了，然后你还叫他发挥他的力量，那就不可能了。所以小柴胡汤就无效，吃了以后烧退不下来。
    这七味药针对三个方面，而且是有机联系的，所以叫和解之法。第一，就是柴胡配黄芩；第二，就是人参、甘草配大枣；第三，生姜配半夏。首先治胆，以柴胡配黄芩。
    按君臣佐使来说，属于君臣，不是佐使。柴胡能够疏解少阳经中的邪热，黄芩能清胆经、胆腑的邪热。不过，柴胡的作用也不是单纯的解热，还有疏利肝胆的作用。因为少阳病虽然是热邪传入少阳了，少阳在三阳里谓之一阳之气，是初生之气也。现在春天了，再往前一点儿就是少阳之气甲子日，夜半起少阳，阳始生谓之少阳，阳气上来了，少阳主升发。所以这个少阳之气是个小阳，是个嫩阳，阳气刚一发动，还没有什么劲。在这时候，邪气把它一闭郁了，它的升发条达就障碍了。因此，光用苦寒的药单纯清少阳之热是不行的。为什么？因为病机里还有邪热使少阳的气机不达、少阳的枢机不利的问题。柴胡既有清热的作用，也有疏郁而使肝胆气机舒畅条达的作用。《伤寒论》用柴胡的方子有七个，我们只承认六个方子属于柴胡剂群，把四逆散排除在柴胡剂以外，因为它有柴胡而没有黄芩。
    其次治胃，少阳病有胃气逆，喜呕，”呕而发热者，小柴胡汤主之”，所以用半夏配生姜健胃以止呕。半夏、生姜叫小半夏汤，”止呕之圣药莫过于半夏、生姜也”，半夏、生姜为止呕的圣药，既能够健胃，又能够下气，散饮祛痰。
    少阳病要影响脾胃，胃气不和就要呕。半夏、生姜，要和柴胡、黄芩对比着来看，柴胡、黄芩是苦药，而半夏、生姜是辛药。苦就有泄热清热的作用，而辛就有散结的作用，”苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能够治胃止呕，同时对于胸胁满，胃气不和，都有好处。
    最后治脾，人参、炙甘草、大枣是甘温之药，都是补中益气的。为什么小柴胡汤里要加上补中益气之品？一般治邪气的方子不加人参，要加人参就要斟酌斟酌。人参是个补气的药，有敛邪的作用，加得不适当就把邪气堵住了，叫闭门抑盗。恰恰小柴胡汤里要用人参，现在开方子用党参，党参力量小一些。为什么？小柴胡汤叫和解之法，用八两柴胡、三两黄芩，解热祛邪。同时加上扶正之法，保养脾胃，甘温益脾。加上这些药物，一个是因为少阳是小阳，少者小也，它不如阳明和太阳。阳明者，两阳和明也，明者是昌明也，阳气隆盛才谓之阳明；太阳者巨阳也，主一身之阳气，固密于体表。少阳的抗邪能力不足，在半表半里，处在一个不利的地位。少阳既是太阳、阳明中间之枢，也是三阳到三阴的阴阳之枢。也就是说，少阳之邪气再往里就入脏了，到五脏第一个就到了，足太阴脾中州。
    同时，这个人默默不欲饮食，脾的健运功能的确是不好了。
    “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝胆的邪气要影响脾，木来克土。为了强壮少阳之气和邪气作斗争，所以要加上人参、甘草、大枣，朴正以祛邪。小柴胡汤里如果不加上甘温补气的药品，恐怕是不能使少阳之气抗邪以外出的。
    另外，补脾也是一个预防，”见肝之病，知肝传脾”，肝胆都是相连的，先把脾给它健旺起来，就杜绝了少阳之邪入太阴的这条道路。
    这个方子有”去滓重煎”之说。”去滓重煎”就是最后要熬空汤，把药渣滓去了就剩药汤了，还把药汤再煮以浓缩药液。”以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。为什么去滓重煎？这是古人的一个经验，用和解之法的时候都是去滓重煎。小柴胡汤是和解剂，七味药有取其气的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按着一般的煎法，药的作用有先有后，有大有小，有厚有薄，有补有泻，达不到和解的作用，所以去滓完了再重煎，使不至于偏于寒、偏于热，达到和解的目的。
    总的来说，小柴胡汤既可以治伤寒外感热病，也可以治杂病，因为它是和解表里，调和阴阳的方子，所以它的治疗范围是很广泛的，加减化裁也是多种多样的。我们学校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得过肝炎，50多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，浑身乏力，口渴，肚子还胀，大便不调。
    我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又有气化功能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下来了，精神也见好。
    小柴胡汤解热效果很好。宋朝的《苏沈良方》对于小柴胡汤的解热作用很重视，它说小柴胡汤治疗的热有五种，往来寒热、潮热、瘥后热。急性病发烧它能治，一些内伤的慢性病的低烧不退，有的时候用它也很管用。《医宗金鉴》里有一个方子叫柴胡清骨散，治疗低烧不退效果是很好的。
    现代临床有一些无名热，只要有肝胆少阳证，用小柴胡汤效果也是非常之好的。另外，小柴胡汤治疗因情志抑郁所致的低热效果也很好。
    97血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。C101血弱气尽腠理开 邪气因入进胸怀与正相搏结胁下 正邪分争热往来休作有时不欲饮 脏腑相连痛下排邪高痛下故使呕 小柴胡汤用之差这一条是对上一条的补充，论述了少阳病，特别是小柴胡汤证的病因，和病机。
    “血弱气尽，腠理开，邪气因入”，这是讲病因的。为什么邪气就直中少阳？这个人气血虚衰，腠理不密。”腠理开”就是腠理不固密，不能够抵抗邪气，邪气就因”入”。
    “入”就是进来了，邪气就侵入。进到什么地方？在哪个经啊，在哪个部位？”与正气相搏，结于胁下”，这是讲的病位。六经辨证是有范围、有界限的，胁下属于少阳的地面，是由少阳经来管，病位在少阳。
    下面就讲病机、症状和它的影响。”正邪分争，往来寒热，休作有时”，在胁下，正气和邪气分争，有的时候正气占上风，邪气退却，有的时候邪气占上风，正气退却。正邪两方的斗争互有进退，这就叫”正邪分争”。进而入阴，所以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫”往来寒热”；它不总是持续，要冷一阵，热一阵，是交替性的寒热。”休”就是休止，”作”就是发作，休止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影响脾胃，就会出现默默，不欲饮食。
    “脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，虽然是胆的病，胆属于腑，又连于肝，肝胆为表里。”其痛必下”，”痛”当”病”来理解，当病的发作位臵来理解。也就是说，胆病影响肝，肝胆之气不利了。它不可能是局限在这一个脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃，按照五行学说来说，这个叫木克土。”邪高痛下，故使呕也”，”高”是指胆病，”痛下”就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而又影响到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这都叫”邪高痛下”。按照五行学说，一个是克，一个是被克。
    肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，”邪高痛下”，胃气就不和，脾气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了，影响所及也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具体的治疗方法了，”小柴胡汤主之”。
    97服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。
    C102这一条还是继续上两条，论述少阳之邪不解，邪气可以传阳明。
    这一条解决了一个什么问题？一个是少阳能传阳明，传了阳明它就要出现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳之邪已经传给阳明了，这有辨证的观点；另外一个问题，关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳明，阳明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约束，太阳之邪能传少阳，少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认为少阳主半表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳的前面了？将这作为一个问魉提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排，在发病的时候，太阳病能够传少阳而出现少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受排列的影响，主要是讲辨证的。
    “服柴胡汤已”，”已”就是病好了，药吃完了，少阳证已经解了。如果少阳的邪气完全解了，三焦通畅，津液敷布，就不应该出现渴；少阳病兼证或见之证，”或渴者，去半夏加栝蒌根”，是不是那个渴？不是，为什么不是，因为它是”服柴胡汤已”，少阳证已经解除了，这时候出现渴，就不是小柴胡汤兼证的渴了，而是一个新的问题。”属阳明也”，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因为阳明有热，津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做”属”。既然属于阳明了，就不是少阳的问题了。
    “以法治之”，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条，如果吃小柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问题。转属阳明的根据是先见口渴。
    98得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。C103这一条是小柴胡汤的禁忌证。
    小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。
    “得病六七日”，”脉迟浮弱”；”恶风寒”。脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。
    “医二三下之”，医生对于这样一个”脉迟浮弱、恶风寒”，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，”医二三下之”，两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当医生的就那么糊涂？人家脉迟浮弱、恶风寒、手足温，就凭这个就给用泻药？也应该有点儿原因。书上没讲，我们推理，也可能当时那个人大便没有下来，但是大便不下来不等于有燥屎，也不等于内里有热，可能是表气有邪，里气不利，大便不通。泻下要伤脾胃之气，在表的邪气随着泻下，就要化热入里。
    表邪乘着泻下之机往里传，脾胃之气由于误下而衰，就形成了脾虚。《内经》说：”脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”。现在脾虚了，既不能灌于四旁，又不能运化水湿，湿邪就在内里壅塞郁滞，误下的邪气变成热，就形成了湿热。湿热相合，加上脾气不能健运，所以胁下满痛。同时还有小便难，因为湿和热结合，三焦不利。湿邪没有出路，郁而发黄，故”面目及身黄”，这是湿热发黄。湿邪不但壅塞于内，同时还往上闭郁太阳，所以”颈项强”。这个颈项强和湿热有关系，它不是外感的问题。
    “治湿不利小便，非其治也”，既然是湿热的问题，就应当清利湿热，使湿热从小便而解。如果医生错认为颈项强是太阳，胁下满是少阳，这是太阳少阳的合病、并病，用小柴胡汤而解之，没考虑到湿热发黄、小便不利的问题，”后必下重”。”后”是指大便说，”下重”是指难通而言。
    解大便的时候，肛门以上的地方就下重难通，里急后重，大便就不利了，像拉痢疾的样子。这是湿热壅塞气机的现象，因为”二三下之”，这人当然腹泻，又吃了小柴胡汤，小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，能助湿热，柴胡、黄芩是苦寒的药，对脾气也有影响，这样助增湿邪，所以”后必下重”。
    “本渴”，本来是由于渴；”而饮水呕者”，喝了水以后，胃不能够游溢精气，不能够散精于脾，所以胃里有水饮；有水饮则渴，津液不化，喝水则呕吐，这种饮叫饮家。水饮作呕主要是由于渴了喝水，喝完水后就呕，它和小柴胡汤的”心烦喜呕”的病机、证候是完全不同的。如果误把中焦水饮病的呕当作小柴胡汤的喜呕而用小柴胡汤，那是错误的，所以”柴胡汤不中与之”。这个呕就得用半夏茯苓汤治疗了。
    水饮病机是胃气不治，胃阳被水饮闭塞，再吃小柴胡汤，柴胡、黄芩伤败胃气，所以”食谷则哕”。”哕”不是一般的暖气，叫呃忒，呃忒之急就是现在的膈痉挛。根据一些注家的认识，这里有缺文，”食谷则哕”下有遗落的文字。《伤寒论》是一个兵火残余之书，经王叔和整理的，这里恐怕有缺文。因为这个句子很不连贯，突然来一个”食谷则哕”，上面有一些话丢掉了，现在我们就这样理解，中焦水饮作呕的不能用小柴胡汤，”小柴胡汤不中与也”。如果误用小柴胡汤后使中焦阳气更受损伤，饮气更逆，吃东西以后要打大呃，膈痉挛，叫哕。
    这一条是小柴胡汤的禁忌证，不能够从现象来看问题，要从病机上看问题。从现象上看问题，都有胁下满、呕，看着都像柴胡汤证。从病机上来看，是湿热，小便不利，面目及身黄，吃小柴胡汤，就要助湿，”后必下重”。”本渴，而饮水呕”的，这是水饮未化，这种呕是水饮上逆，应当治水饮，如果错用了小柴胡汤，就要伤胃阳，使饮气更逆，发生”食谷则哕”的问题。
    99伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。C104这一条是论述三阳合病，治从少阳。
    这条也有”颈项强”、”胁下满”、”手足温”，看着与上条差不多，但这个可以吃小柴胡汤，为什么？因为没有小便难，没有发黄，没有湿热的问题。”身热恶风，颈项强”是太阳表不解，太阳的经证；”胁下满”是少阳枢机不利，少阳受邪；，”手足温而渴”，这是里有阳明经热。在外有太阳之表，在里有手足温而渴，阳明还有些热，同时还出现了胁下满的少阳枢机不利的问题，这个病怎么治？因为治病的道理是先解表后治里，是不是可以发汗？不行。为什么？因为这里涉及到少阳病的问题，少阳有”禁汗、禁吐、禁下”三禁。少阳是半里半表之邪，发汗解决不了少阳的问题，既然解决不了少阳的问题那就徒伤津液。虽然有太阳的表证，但是兼有少阳的胁下满，所以不能发汗。
    不能发汗，手足温而渴，是不是可以用白虎汤啊？先清阳明行不行？也不行。为什么不行？因为三阳合病独取阳明的时候，热盛而表邪很轻微。现在，既有身热恶风寒，又有太阳表邪，阳明热邪还不是太严重，用白虎汤又恐怕把太阳的风寒之邪闭郁不开。发汗有碍于少阳，清阳明又碍于太阳，这时只能用小柴胡汤和解少阳，少阳枢机一利，表里之邪就和了。外从太阳之开，内从阳明之阖。但是，这个病有手足温而渴，是不是小柴胡汤里要进行加减？就是去半夏要加栝萎根，即天花粉，虽然是用小柴胡汤，但是他口渴，口渴是伤津了，所以应该去半夏之燥，加上天花粉来生津止渴。
    第C104条和第C103条两条互相比较，有加强辨证的意义。第C103条是少阳的禁忌证，第C104条是三阳合病治取少阳，可以吃小柴胡汤，要加以分析，两条对比起来看。
    100伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。C105小建中汤方虚人伤寒心悸烦 阳涩阴弦腹急痛桂枝倍芍饴一升 缓痛收正小建中桂枝三两，去皮 甘草三两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火，消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
    这一条主要是论述少阳夹虚的证治。就是小柴胡汤证兼有中气不足。
    少阳的肝胆之气最能影响脾胃，如果这个人里虚了，尤其是脾虚了，而少阳之邪还存在，那么它就能影响脾气的不和，发生腹中急痛的问题。这样就有一个先扶正后驱邪，先治脾而后和解肝胆的方案。
    “先与”这个提法，就有一个试用、权用的意思”。”先与小建中汤”这个提法，就像咱们普通人说话，这事儿怎么办？他有两个问题，咱们是不是先解决这个事儿，再考虑那个活儿去。这里有一个商量、试探的口吻。这是”先与”两个字。这个证既可以用小柴胡汤，又可以用小建中汤，哪个在前哪个在后？是不是给他先吃小建中汤啊？就这个意思。”阳脉涩，阴脉弦”，弦是少阳的脉，少阳病见弦脉，就像太阳病脉浮，弦脉是少阳病的主脉。脉浮取跳得很涩，沉取又很弦，这样就反映出一个问题。什么问题？少阳胆经有邪、少阳之气不利，见了少阳的主脉，这没有问题，但是涩脉，又主血虚，又主气血虚寒，气血不足的一个现象，所以这个人夹虚。”阳脉涩，阴脉弦”就说明这个人虽然是有少阳证，但是夹虚，气血有点儿不足。
    “法当腹中急痛”，”法”就是按照这个病的规律来说，这个人应当肚子急痛。急是什么？是拘急，肚子里拘急，痛是疼痛，腹中拘急，痛得还很厉害，叫急痛。脾是主腹的，所以这个人脾气虚。少阳病再加脾虚，少阳之邪影响脾，脾就更虚了，所以就拘急而痛。这怎么办？是先用小柴胡汤，还是怎么地？就像太阳病，尺脉迟者，先给他吃小建中汤，后来尺脉起来了，咱们再给他吃麻黄、桂枝，是吧？这个也是一样，是先给他吃小建中汤，”先与小建中汤”健脾，缓解拘急，缓解疼痛。建中，顾名思义，能补中焦，建中补虚而缓拘急的疼痛。小建中汤里有饴糖，饴糖是个甜药，就是麦芽糖，这个药吃下去既能够补血又能够补虚，因为是甜药，又能缓解筋脉的拘挛，所以它能治腹痛。同时，方中有六钱芍药，芍药能平肝胆，于土中伐木，在脾里就把肝胆木气给平了，有这样一个好处。所以先给吃小建中汤。吃了以后，脾气足了，肝胆之气平和了，他就好了。这是一个方面。
    如果”不差者”，吃了小建中汤肚子还疼，没好，看起来光健脾是不行的，还要给他吃小柴胡汤，和解少阳。那就要加减了，小柴胡汤去黄芩加芍药，因为它加减法里，少阳证要出现了腹中痛的，要减去黄芩，加芍药。对比之下，一个是扶正的，一个是和解少阳的，两者不同。先给他扶正，扶正不好了，然后再用小柴胡汤。
    关于这一条，我倒有一点儿个人的看法，提出来和大家商榷了。我在临床看这种病，这两种情况都有，有腹中急痛者，也有胁下急痛者。在临床上要这么看，”阳脉涩阴脉弦，法当腹中急痛”，这点要肯定下来，小建中汤是治腹中急痛的，”虚劳腹痛小建中”；也有胁痛的，不要单看一个腹的方面，胁痛的也可以先用小建中，后用小柴胡。
    那个时候我带同学《伤寒论》实习，看一个肝炎病人，他就是胁痛，吃了好几付小柴胡汤，胁痛都解决不了，人也没有劲儿了，不爱吃东西。脉弦而软，跳的还没有劲儿，后来就想到这一条了，说是先用小建中，后用小柴胡的，那是指肚子痛说的，肚子痛和胁痛差一点儿，反正他是虚，”急食甘以缓之”，”急食辛以散之”。《内经》治肝有两个法儿，要肝虚了，肝里血不足了，肝急了，血不能养肝，”急食甘以缓之”，吃甜药；要肝气郁积了，就要吃辣药，”辛以散之”。甘以缓之，辛以散之。一个是治气的，一个是治血的。我就给开了一个小建中汤。吃了就见好，胁就不痛了，后来吃了30付，这病就特好。不光这样，化验肝功能也都有好转。
    小建中汤这个方子，大家都很熟悉了，就不用多说了。
    这个方子就是在桂枝汤的基础上倍芍药而加胶饴，就是加饴糖一升而成。桂枝汤在外调和营卫，在内调和脾胃，调和脾胃就是调和脾胃的阴阳、气血，这是桂枝汤的特点。
    所以，他脾虚，腹中拘急而疼痛，这个得要说一说。什么叫腹中急痛？它有两个特征，一个就是用腹诊，你摸他的肚子，他的腹肌，就像成条儿，拘急、痉挛，一条一条的，这是一个特征。另外，他个人感觉肚子痛的时候，肚子里的肌肉往里抽，一顿、一顿这么抽的那样的肚子拘急疼痛，这是另一个特点。为什么这样？因为虚，血也不足了，不能够滋润、营养肌肉筋脉。再加上肝气的郁结，就腹中拘急而疼痛。所以在桂枝汤里加芍药、饴糖，饴糖是缓中补虚之药，缓中补虚，能够缓解肚子里拘急，补脾气之虚，所以叫建中。加芍药，酸甘化阴而于土中平木，它能够缓解拘挛，能治血脉的痉挛。对于腹中疼痛，腹肌痉挛，这个方子效果是很好的。小建中汤还能够调和脾胃病而出现的阴阳不和，什么遗精啊，什么发热啊，将来在金匮里讲，这儿就不讲了。
    我们从这一条要悟出一个道理。《伤寒论》397条，就是397法，法就是法则，都是有指导意义的，都反映客观的规律。譬如小青龙汤证，我们讲了，”青龙就是怕肾虚”，用小青龙汤的时候，肾虚的人慎用。小柴胡汤对于脾虚的人，脾太虚了，不要认为小柴胡汤有人参、大枣、甘草，就认为有恃无恐，就像小青龙汤，小青龙汤有白芍、五味子，那用点儿怕啥的，里边有保肾的，有保肝的，芍药能够养肝阴，五味子能够保肾阴，用一点儿小青龙汤有什么不可？但是，肾气虚的也是不行，它保不了。小柴胡汤虽然是有人参、大枣、甘草，如果脾气虚了也不行，不能够有恃而无恐。为什么？小柴胡汤主药柴胡配黄芩，柴胡的剂量又那么大，苦寒的药还是厉害的，对于脾气虚和脾阳虚有寒，小柴胡汤用的时候就要考虑了。以后我们有一个柴胡桂枝干姜汤，就得加干姜。这一条是先用建中，后用柴胡。为什么不先用柴胡？就因为有一个脾虚的问题。如果脾太虚了，还用小柴胡汤，后果就不堪设想。所以，要”先与小建中汤”。
    101伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。C106这一条告诉我们，临床使用小柴胡汤就是要抓主证，要抓少阳的主证，见着主证了就可以用小柴胡汤。
    这里，”但见一证”的”一证”和”悉具”，是一个辩证的说法。意思说是柴胡证很多了，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，在临床的时候，是不是这些症状都得要出现后再用小柴胡汤？那是不可能的事情。
    所以张仲景说中风也好，伤寒也好，只要出现了柴胡证，”但见一证便是”，只要是看到了柴胡汤的主证，有一个证、两个证，那就足以反映少阳的问题，就是小柴胡汤证。
    对于这种精神，一不可以过宽，二不可以过窄。什么叫过宽，什么叫过窄？就是说是少阳病都出现了，一个一个地都存在了，这时候再用小柴胡汤，这是过宽的了，那不可能的。也不能够过窄，只有个口苦，只有个咽干，”少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，”但见一证便是”，我就咽干，就可以用小柴胡汤，谁有那个胆子？这不行。所以”一证”和”悉具”是一个辩证的说法。”但见一证便是”，又”不必悉具”，这句话，辩证地来说，是只要看见一两个能够反映少阳问题的，能够证明属于少阳病无疑的，就可以用小柴胡汤。譬如胸胁满，口苦，当然就是小柴胡汤证。
    总之，临床的时候，反映少阳证的症状不可能完全一个个都出现，那是不现实的。但是，在其中若有那么一个、两个主要的证候，能够反映事实的，属于少阳病的，就可以用小柴胡汤了。当然这里有个辨证的问题了，就是辨证得要正确。认识是柴胡证，有这个辨证的能力了，那就可以了。小柴胡汤是这样，其他的证是不是也是这样？阳明证也好，太阳证也好，是不是都得百分之百的出现？也不尽然，也有这样一个意思。太阳病有的时候见脉浮，脉浮就是太阳了，再不就是恶寒，恶寒就是太阳，不见得说是什么头痛、身痛，所有的太阳表证都出现了，然后才诊断这叫太阳的表证。主要是抓主证，出现了提纲上的主要症状，反映是太阳病了，那就可以了，不必悉具。所以张仲景这句话说的是在少阳，实际上对于其他各经的病都有现实意义。
    101凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。C107这一条是论述小柴胡汤证经过误治后的一些问题。
    “凡”，就是概括地来说了，构成柴胡汤证的前提、来路是很多的，有自发的，也有太阳传来的，或者是由阳明传来的，这就不用管了；凡是柴胡汤证，这是广义的。是柴胡汤证就不能够用泻下之法，柴胡汤证是用和解之法，用小柴胡汤，小柴胡汤证实际上就是少阳证了。少阳证是禁汗、禁吐、禁下的，”少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”，所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，”而下之”，用泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个小柴胡汤证往往影响三焦不利。
    三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路，少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡汤，”三焦得通，津液得下，胃气因和”。在表的，是濈然汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。
    如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。
    误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，”甚则吐下利不止，水浆难入命难生”，误下以后就大便拉稀，拉稀完了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪气没有发生变化的，所以”若柴胡证不罢者”，误下以后没发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就像太阳篇，”太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后，”柴胡证不罢者”，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就”复与柴胡汤”，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。
    为什么？”柴胡汤证不罢者”，当然是给他服小柴胡汤了。
    给他吃柴胡汤，”必蒸蒸而振”，这个”必”字要活看，就我个人的意思不要给他肯定为”必然”，必然蒸蒸而振，却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后，虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了，气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。
    战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。
    “却发热”，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗，战汗。”却发热汗出而解”，蒸蒸到发热，这是他一个过程。
    蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇，和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个具体的描绘，一个具体的阐述。
    为什么误下以后吃了小柴胡汤要”蒸蒸而振，却发热汗出而解”？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出，就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性，虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然。
    有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。
    另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾陈老跟我说：”渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而解的。”所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战汗作解的。
    102伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。C108这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就是有点儿正气虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说伤寒夹虚。
    “心中悸而烦者”，伤寒两三天时间不是太长，也没经过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出现了”心中悸而烦者”，心慌心跳叫做悸；”而烦”，心还烦，心慌心跳跳得心都很烦。”气虚则悸，血虚则烦”，这个人的正气不足了，心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、心跳、心烦。
    这是正气不足了，所以这样，就”小建中汤主之”。小建中汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。
    太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内经》说心为君主之官。现在边防有邪，太阳的表一有邪，距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经，距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，”气虚而悸，血虚而烦”。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些，至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就是将这样的问题提出来了。
    “伤寒二三日，心中悸而烦者”，或者”伤寒，脉结代，心中悸，炙甘草汤主之”，就是太阳篇最后一条了，谈到心慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一条就是，”伤寒二三日，心中悸而烦者”，就是心的病。这样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以出现了心悸而烦，所以”小建中汤主之”，要用小建中汤。
    咱们过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？”太阳病发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，什么方子主之？”桂枝甘草汤主之”。那个就是心下悸，在发汗多误治以后；这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。
    小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，”劳者温之，损者温之”，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血，又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。
    这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况，一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的问题了。这一条和第C105条”伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤”，互相参考一下子。小建中汤能治什么病？能治”心悸而烦”。还治什么病？还治”法当腹中急痛”。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括进去了：”虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精”。
    103太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。C109大柴胡汤方八柴四枳五生姜 芩芍三两二大黄半夏半升十二枣 少阳实证下之良柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切 枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。
    这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。
    “太阳病”是它的来路。"过经十余日”，”过经”就是邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到其他经了。不是”行其经尽故也”，和咱们讲的太阳病，”头痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也”那条意思是不同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三条讲过经的。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。
    传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，”反二三下之”，这个”反”就是错误了，不应该那样去做。”后四五日”，泻下以后又经过四五天，”柴胡证仍在者”，柴胡证仍然存在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然存在，”先与小柴胡汤”，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他的药方。
    吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去也讲过，”凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，就可以有好的一个方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是也有另一种情况，”呕不止”，服用小柴胡汤以后这个人出现”呕不止”，这个”呕不止”就是原来的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了”呕不止”的程度。
    为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。
    “心下急”，”心下”就是胃脘的部分，”急”，急者极也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了，或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。”心下急”这个”急”或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。
    “郁郁微烦者”，”郁郁”和少阳证”默默不欲饮食”都是刻画、反映少阳证的特点。”默默不欲饮食”是一个静默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静默的，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了，不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫”郁郁”，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比”默默”加重了。
    “烦”，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里而作烦，是这么一个证候。
    大便虽然是以前泻下了，”后四五日”，大便也没下来。
    舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急，胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，所以”与大柴胡汤下之，则愈”。给他吃大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了。
    少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在，又是可下之法，”下之则愈”，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。”下之则愈”里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所以《伤寒论》这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这样它就活了，就不是教条。
    大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的，少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了，减去甜药，为什么？因为”心下急，呕不止，郁郁微烦”说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了，所以把它减掉了。人家心下都急了，都胀得疼得那样难受了，还给加什么人参甘草，再补那不更急了吗？所以把它去掉了。
    为什么加大黄、枳实、芍药？因为阳明胃已经有实了，阳明成实，所以大黄配枳实，就是半个承气汤，大承气汤不是四味药吗，大黄、芒硝、厚朴、枳实，现在大黄配枳实是半个承气汤，它是来泻阳明之热的，能利阳明的凝结，枳实有利气消痞的作用。所以这个方子才有泻下的作用，”下之则愈”。芍药是一个酸药，和大黄是酸苦涌泄为阴，芍药也能于土中伐木，也能够平肝胆气之逆，所以要加芍药。这个方子也有生姜。小柴胡汤有生姜，大柴胡汤也有生姜，但是大柴胡汤的生姜比小柴胡汤剂量增加了几乎一倍，生姜五两，小柴胡汤的生姜是三两。为什么要增加生姜的剂量？有两个方面的意义：一个，生姜是辛散的，”心下急，呕不止”，既有饮气上逆，又有胃气凝结，所以用生姜以散结止呕，还能去水饮之邪；另外，生姜有偏于上的作用。因为凝结的部位是在心下，不是在腹，不是在脐下，大柴胡汤的大黄是荡涤肠胃、推陈致新、走而不守的，现在，用五两生姜，既有健胃作用，味辛又有一点儿升宣的作用，而使大黄泻下胃里凝结不至于很直接地一下子就把它推下去。意思就是说，有生姜这种升宣作用，使大黄治心下胃中的凝结能够发挥治疗作用，不至于哗就一过而下，还没把病治下去，大黄的药劲已经完了，不会发生这个问题。就比如我们现在用桔梗，一些药要往上边来，要用桔梗载诸药以上浮，使力量作用在上焦，这大家都知道，桔梗是舟楫之官啊。生姜对大黄，也有这个意义，它使大黄治胃的作用能够持久，不会发生突然而过的一时性的作用。
    这都是组方用药一些巧妙的地方。
    大柴胡汤这个方子里有争议，争议的关键是大黄的问题，有的说是有大黄，有的说没有大黄。陈修园说”酌大黄”，”酌”，就是斟酌的酌，”八柴四枳五生姜，芩芍三两二大黄”，大黄要斟酌斟酌，可以用的时候就用，不可以用的时候就不用。如果从原文来看，”与大柴胡汤下之，则愈”，这样的提法，这个方子是应该有大黄的，没有大黄怎么能”下之，则愈”？大柴胡汤一定要用大黄，要把这个问题确定下来。煎服法上说，”一方，加大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也”，这是对的。
    大柴胡汤这个方子很好，在临床使用的范围也是比较广泛，现在中西医结合啊，西医同志也很喜欢用这个方子，治疗各种急腹症，都要以大柴胡汤这个方子为加减。这里，我个人的体会，凡是疼痛病，肚子疼痛而有些靠边的，就是边上有点儿疼痛的，这个方子都管用。在临床上看，心下这个地方难受而且加上边上，胁或者胁的往前一点儿的，靠一点儿边的，或者小肚子也靠点儿边儿的，它都管用。
    为什么？因为大柴胡汤里兼少阳，少阳就是靠一边，靠侧面，带有一定的侧面的疼痛，上腹部也好，下腹部也好，这个方子都是管用的。属于实证的，气火交郁，一些实性的疼痛，这个方子是可用的。掌握这么一个前提，这是我个人的经验。，现在用它治疗急性胆囊炎，效果是很好的；热性下利，下利红白，粘液，大便有时也难通，里急后重，肚子觉得疼，脉弦而有力的，这个方子也管用，所以也治痢疾；急性阑尾炎这个方子也管用，要加上一点儿什么桃仁啊，加上点儿鸡血藤啊，效果也是很好的；胃溃疡出血，大便黑，或者吐咖啡色物，心烦口苦，脉弦而滑的，这个方子也管用。
    大柴胡汤是个很好用的方子。什么急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎这些病，肚子疼得很严重的，上边见呕吐，这个方子是有效的。它能够清肝胆，又能够荡涤肠胃，既治气而又治血，这个方子的面儿是很广的。在这个方子基础之上，加上什么活血药；加上什么理气药，再加上一些清热解毒的，治疗一些急性的疼痛啊炎症啊，的确是有效果。
    大柴胡汤证是一般的，还是挺厉害的？有的人认为，大柴胡汤和大承气汤来比，泻下作用缓和一些。大承气汤厉害，叫大承气。这样的认识对不对？当然是对的，大柴胡汤里有大枣，大承气汤里厚朴加枳实还加芒硝。但是大柴胡汤这个方子也是够厉害的。根据我个人的体会，一个就是柴胡，一个就是大黄，咱们从这两味药说起。这个大黄，大家都知道，推陈致新，荡涤肠胃，说大黄是破结的，用大黄的前提，一定得要有凝结，没有凝结的时候一般都不用它。所以，古人就管它叫推陈致新，有推陈致新的作用。柴胡这个药，虽然看着像个气分药，在《神农本草经》中说是它”主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，主治”肠胃中结气”，一个”结”了；”饮食积聚”，还是结；”寒热邪气”，发冷发烧；还可”推陈致新”，也有个推陈致新。大黄的推陈致新再加上柴胡的推陈致新，这两个合在一起，这个药的作用就是很可观的，所以用的时候希望大家还要注意，大柴胡汤泻下是很厉害的。
    大柴胡汤和小柴胡汤，往往有一些病就是小柴胡汤证往前再发展一步就是大柴胡汤证，那么还非用大柴胡汤不可。比如临床上看到胸胁苦满，或者说是胃脘疼痛，气郁结到一定程度就化热了，不但是肝胆气郁，而且胃气也凝结了，化热化燥，舌头上一见黄，大家知道一见黄，这时候就得用大柴胡汤。如果舌苔还是白的，还可以用小柴胡汤。要把舌苔看清楚了，是白还是黄。另外，一到大柴胡汤证了，就有一些难以忍受的问题，所以加个”急”，郁郁微烦，心下急，疼也好，闷也好，胀也好，都是很严重的，不堪忍受，这时候用小柴胡汤就不行了。
    104伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。
    C110柴胡加芒硝汤方小柴胡汤照原方 二两芒硝加入良误下热来日晡所 补兼荡涤有奇长于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余依前法。服不解，更服。
    这一条是论述少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。
    伤寒到十三天还没解，出现”胸胁满而呕，日晡所发潮热”。”日晡”就是下午，三点儿多钟就发热了。怎么叫”日晡所”？这个”所”，就是现在说的前后，在日晡的前后的那个时间，是个活语。《书经》有那么一句话叫”多历年所”，这个”所”是个不定之词，就是在那个时候左右，是在日晡下午三点钟的那个前后的时间，也许早一点儿，也许晚一点儿，就叫”日晡所”。”潮热”，就是发热，那个时候就发热。发热为什么加个”潮热”？因为每天那个时候就要发作，按时而来，就像遇海中之潮，所以叫做潮热。
    为什么这时候要发潮热？根据中医的传统学说，因为阳明是胃，胃是主燥的，”脾主湿，胃主燥”，下午三四点钟，就是现在的申时，正是阳明燥气所旺的时候，自然界的燥和人身上的阳明燥气相呼应，因此阳明抗邪的功能就强大一些，这时候就发烧。这反映阳明燥热成实了。”胸胁满而呕”，这是少阳的问题；”日晡所发潮热”，这是一个阳明有燥热的问题。阳明有燥热，应该是有大便秘结，一般日晡所发潮热都是大便燥结的。
    “已而微利”，发潮热以后，还有点儿微微的腹泻。这是什么事啊？应该是大便秘结，日晡潮热，才是阳明的胃家实啊，现在怎么发热后还有点儿微利？这底下张仲景就解释了，”此本柴胡证，下之而不得利”，说这个病啊，”胸胁满而呕，日晡所发潮热”，本来属于大柴胡汤证，应该有大便燥结，可是”今反利者”，还没用大柴胡汤，就下利了，日晡所还潮热。这个下利是怎么来的？如果阳明有燥热，应该大便不利，为什么还有”已而微利”？于是经过调查，原来是”知医以丸药下之，非其治也”，才知道前面的医生用了丸药。丸药就是成药，属于泻下大便的，可见这个病已经是有大便秘结了，这个人有日晡所潮热，还有大便秘结，这都对，前边的医生一看有大便秘结，就用了一个丸药。汉代那个时候制成的丸药，是泻下大便，一般是巴豆制剂，或是甘遂制剂，泻下作用都很厉害。”非其治也”，这治的可就不对了，虽然是泻下大便了，可是治疗”非其治”。
    为什么说”非其治”？因为这个病应该用大柴胡汤，”胸胁满而呕，日晡所发潮热”，得两解少阳阳明之邪，现在用了一个现成的丸药，这一泻下，解决不了阳明燥热的问题，也解决不了少阳的问题。因为这个丸药好用巴豆，巴豆是燥热之药，虽然是下了大便了，燥热它解决不了。
    “潮热者实也”，这个人现在还有午后潮热，还属于胃家实。”先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。
    张仲景告诉我们怎么治，是不是先给小柴胡汤？因为有胸胁满而呕，和这个日晡所发潮热，这里少阳阳明有一个内外之分，阳明就比如在里，少阳好比就像在外，先用小柴胡汤先解一解少阳枢机不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。是不是这样来治疗？这样治疗多麻烦哪，先给他吃付小柴胡汤，后来再吃付柴胡加芒硝汤，这样很麻烦。所以我们一般在临床都怎么样治疗？我们都这样，先给开一个小柴胡汤，然后就开一味芒硝，二钱三钱另包，先让他煮小柴胡汤，小柴胡汤可以吃三回吧，给他吃一回，给他吃两回，到第三回的时候是把芒硝加进去；也可以在第二回时把芒硝加进去。这样小柴胡汤先吃个一次，多则二次，然后在小柴胡汤里再加上芒硝，这样来和胃，这样不就简便一些吗？当然，这样煮药还是要按照古法来煮了。
    小柴胡汤加芒硝，和大柴胡汤来比，就不一样了。大柴胡汤的泻下力量是强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力量就很小了。为什么？因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈，柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。但是它和胃，它泻下的力量虽然轻，它和胃润燥、调剂胃气燥热。因为芒硝是个咸寒、寒润之药，治胃家的燥，胃气的燥热，解除日哺所的潮热，又比大柴胡汤有它的特殊的作用。为什么不用大柴胡汤？不行，因为已经用过丸药泻下了，”已而微利”，再吃大柴胡汤泻下，力量就太大了，恐怕伤正气。所以大柴胡汤是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。这两种情况要把它分析清楚。
    105伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。C111这一条是误治于阳明，上一条是误治少阳。这两条是作对比的。
    两条都是”伤寒十三日不解”。第C110条是”胸胁满而呕，这一条是”过经，谵语者”，太阳之邪已罢，太阳之邪先没解，”过经”，到了阳明，因为阳明病谵语，阳明有热，胃络通于心，故见谵语。”以有热也”，就是因为胃有燥热。”当以汤下之”，胃有燥热，就得用承气汤，用什么？用调胃承气汤。
    “若小便利者，大便当硬”，这是一个推理。如果这个人小便还利，”小便利”小便偏多，阳明有热小便偏多，有津液下渗，因为肠胃里有燥热，逼迫津液下行，所以小便就利，小便就比较多，这样，”大便当硬”。因为津液外渗，不能还于肠中，不能救济肠中之燥，所以大便当硬。小便一多了，大便就硬了，这个就是辩证法。硬是什么？就是大便已经干硬了。硬和燥还不一样，硬是燥的初期，燥是硬的最后的结果，这两个是不同的。大便硬，一般是小承气汤证，大便燥屎是大承气汤证。所以说中医辨证咱们可不能轻视，很巧妙，很能够看出内部的问题来。
    说是大便硬，隔着肚子隔着肠子，就能知道大便硬啦？就能知道，怎么知道的？阳明病，它有谵语，或者说是有潮热，小便赤赤的，尿的还挺多的，这时候就知道是大便硬啦。这不是科学？有人说中医有什么了不起的，我认为这都是很伟大的。从小便和大便的关系，就知道”小便利者，大便当硬”，这有个辩证法的思想。”大便当硬”，就应该大便硬了，”而反下利’，大便反倒拉稀，加个”反”字。
    这是什么道理啊？这得切脉。不知道其所以然，应当是大便当硬啊，”当”者是应当的意思，应当硬了，现在，”而反下利”了。这是什么道理？那么切切脉，”脉调和者”，什么叫调和？调和不是说没有病，是说从脉上来看，不与下利之证相应。比如要是下利，有寒或者是虚寒，脉应该见脉微、脉沉，或者脉无力，这个就是应了，下利和脉相应。现在这个脉，不是一个虚寒之脉，还是阳明有热的意思。这样才知道，”医以丸药下之，非其治也”，经过了解，以前的医生也是用过丸药给他泻下，丸药泻之，大便虽然是下来了，但是肠胃燥热没能够解决，所以”非其治也”，这个治疗治的就不对了。
    底下这句，还反复推敲这个理。”若自下利者，脉当微厥”，还是指下利来说的，如果是自发下利，不是经过丸药下利的，而是属于脾胃虚寒的下利，”脉当微厥”，脉应当微，当沉而无力。”厥”就是微得很的意思，这个脉应当很微了，为什么？因为他是寒，脉很微了。”脉当微厥”这四个字有争论，我讲就这么讲了，”脉当微厥”，脉微得很厉害就叫厥，厥者极也，就是脉很极微。有的说是”脉当微结”；也有讲脉微而手足厥；也有说脉当肢讲，”肢当微厥”，说法很多了，我的意思就是微得很厉害。”今反和者”，现在不微，不见这个寒脉，虚寒之脉，还是维持原来阳明的有燥热的脉，”此为内实也”，这还是阳明内实。怎么办？”调胃承气汤主之”，不能够用小承气汤了，因为已经用丸药下过了，所以用调胃承气汤，缓和地下，带有和胃的性质。
    可能大家也想了，我们学这两条没有用了，现在也没有丸药下之了，汉朝那时候有那个药，现在没有了，学这个不就没有用了吗？也不见得没有用。比如在农村或者在一些小的地方，就连北京都有，大便一秘结了，就有人出偏方，上药房去买些番泻叶，喝一喝以泻泻大便。吃了番泻叶，大便下来了，虽然是没吃巴豆丸药，实际上也等于意思一样。胃家实也好，大柴胡汤证也好，大便拉稀，还有潮热，这你怎么治？要是把这个明白了，他虽然是大便下来了，燥热没有去，番泻叶解决不了实热燥热的问题。
    我在湖北还遇到一个脑膜炎后遗症患者，伤阴了，肝肾之阴不往上滋养了，两个眼睛看东西模模糊糊，阴虚有热大便就干燥，我给他治就用增液承气，主要是养阴增液，他那个大便下的慢，生地、麦冬、玄参增液，大便当然下的慢了。那天我没在病房，一位西医同志看了，嗨，刘老师这也太慢了，整些泻利盐就灌上去了，那可就快了，大便呼呼就下来了，下来后，病人眼睛看东西都看不见了，泻利盐就跟芒硝一样，它伤阴哪，那还得了？所以这些地方都是有启发的，是不是？106太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。
    外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
    C112桃核承气汤方太阳不解热结膀 瘀结轻浅热气盛少腹急结人如狂 桃核承气外解攻五十桃仁四两大 桂硝炙甘二两同桃仁五十个，去皮尖 桂枝二两，去皮 大黄四两 芒硝二两 甘草二两，炙上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。
    前边是关于两个误下的问题，这一条是讲太阳病蓄血的腑证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证。这头一个就是桃核承气汤证。
    “太阳病不解”，这是太阳的经证不解；”热结膀胱”，就言它的里证了，是表邪入到里了，热和血凝结了。这个凝结，是开始凝结，所以叫初结。”太阳病不解，热结膀胱”，热结于里了，我们现在说这个膀胱是指手太阳小肠。热与瘀血初结，从病理上来讲它的势力不是强大的。另外，热与血结，是热去结血，热的力量比较强一些，瘀血程度弱一些，是热重而瘀轻。
    出现什么症状？”其人如狂”，语言动静，或是或非，言语行为有时正确，有时就很离奇，有点儿狂妄不羁，但是还不是发狂，叫做如狂。还有一些理智，还没至于打人毁物，不避亲疏。为什么热与血瘀，就会出现如狂的症状？因为第一，热与血结是个实证，不是个虚证；第二，因为他有热，实证而且还有热，虽然是结于下焦，但是热与血结要影响心神，浊邪浊热上扰于心，就出现了如狂的证候。
    因为血脉都属于心，热与血结要影响到心，心神被扰，他就狂妄、烦躁狂乱，说这人就如狂。从病机上来看，因为热和血初结，势力还没成，所以有”血自下，下者愈”。血自己就下来了，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，”下者愈”。
    如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药来攻逐了。用药物攻逐的时候，张仲景提醒我们要注意一个问题，”其外不解者，尚未可攻，当先解外”，这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，经表之邪是不是完全都解除了，如果还有一些什么恶寒哪，还有一些什么表不解啊，那就”尚未可攻”，”当先解外”，应当先用药解外，发汗解太阳之表。”外解已”，太阳的经邪解除完了，”但少腹急结者”，这个”但”就是有局限性，有只、仅之意，别处的病都没有了，就是少腹，少腹就是小腹。人有大腹，大腹下边就是小腹，也有一些医学家说是小肚子旁边两侧叫少腹，也有这么说的。实际上面这个”少腹”包括小肚子。”急结”就反映两个问题，结是反映病理，急是反映症状，由于热与血结，气血凝聚，所以就不通了，不通就胀疼啊，就难受啊，到了极点儿了，所以叫做急。
    急者，不可耐也，这个人的小肚子特别难受了，或者胀闷，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都说是疼痛，桃核承气汤一般开始以疼痛为主的。这样”乃可攻之”，表证也解了，没有其他问题了，就是少腹急结了，其人如狂，”乃可攻之”，乃可以用攻下。”宣桃核承气汤”，用桃核承气汤来泻下。
    这一条是讲太阳经邪不解，随经入里，热与血结。桃核承气汤证和五苓散证比较，两者都是随经入里，但后者是在气分，气化的功能不行了，所以消渴、小便不利了，前者五苓散；这是热与血结，小便是自利的，这不关气分的事，但是少腹急结，血凝了，血瘀了，热与血结，小肚子疼痛难受，用桃核承气汤。所以，我们从这儿来看，《伤寒论》是讲脏腑经络的，这是客观的东西，不是某个人给硬加上的。
    桃核承气汤是个好方子，就是调胃承气汤，因为大黄、芒硝和甘草这三味是调胃承气汤，加上桃仁和桂枝两味药。
    吃这个药的时候，要空肚子，这个要记住，这是关键的问题。”先食温服五合，日三服，当微利”，什么叫先食？就是空肚子，在没吃饭以前吃。后世逐瘀血的活血药都是根据这个法则，有的是第二天早晨一起来，现在说五点儿钟，没喝水没吃饭的时候就把药吃下去了，这样活血化瘀才有劲。吃饱了饭，再喝桃核承气汤，这个汤药力就不行了。
    桃核承气汤证是伤寒外证已解，出现了小腹急结，大便有的时候发黑，小便是自利的，大便有时见黑色，就像是漆，其人如狂，这个就叫热与血结。热是从哪来的？是从太阳病不解的热结于下，结在什么地方？结在下焦，热和血结在下焦，可能在小肠。主要的症状就是两个，一个就是其人如狂，一个就是少腹急结。因为热和血初结的势力并不坚固，因此有”血自下，下者愈”这样的一个机转。
    如果不能够自下的，就要用桃核承气汤。桃核承气汤这个方子是由调胃承气汤，即大黄、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝两味药。
    方义是个什么道理？因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，就是我们一般所说的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？我们说不是的，因为书上说得很清楚，表已经解了，才能用桃核承气汤，所以也没有表证的问题了。
    没有表证为什么要加桂枝？学《伤寒论》实际上也学习药物的治疗作用，通过《伤寒论》中的一些方子对于某一个药有一个全面的了觯。桂枝是辛温药，是一个通阳、理气、止疼的药。由于桃核承气汤药偏寒凉，也偏于血分，你看大黄、芒硝、桃仁都是血分药，都是寒凉之药，所以张仲景在这里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通阳理气，通阳的药都有理气的作用。通阳理气和活血化瘀相辅相成，要活血化瘀，就得理气，气得利，血就活，这是气血的关系的问题。所以加桂枝，有利于活泼气机、有利于活血化瘀；第二个意思，因为桂枝是个温热药、通阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。
    桃核承气汤是个很好的方子，临床使用范围很广泛。
    我们学《伤寒论》要有条文，要有一个指导的思想，这是一个”源”，就像水的源头。《伤寒论》就这一条，于水之有源啊，于树之有本。但是，有源就得有流，流就是它的发展，把这个道理明白了；我们要扩充它，要发挥它，就不局限在条文上了。所以，后世的也包括现在的一些临床家对于桃核承气汤的使用，就不是局限热结膀胱这么一个问题。
    一般来说我们拿它治疗什么病？一个，要想到妇女病，因为妇女病往往由于生理的问题，月经的问题，妇女的这些月经病，比如”闭月”，月经不来了，一定有原因，如果属于有热的，这个病机要和《伤寒论》合起来，热和血凝结，它下不来；血就被热所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，这叫做痛经；热与血结月经不来，就烦躁，严重的就可以出现如狂。大家在临床上要注意了，妇女尤其是青年；二三十岁，往往不来月经了，或者是过期了，然后就肚子疼，烦躁，有时就如狂了，甚至对她妈妈说话都不礼貌了，这个方子效果是很好的。妇科里有一个玉烛汤，是四物汤加大黄，实际上就不如干脆用桃核承气汤，比那个方子效果要好一些。
    另外，就是这个人在病史里有过外伤，从车上掉下来跌倒了，或者被什么撞了一下子，就是有一个跌打损伤的这样的经过，当时没有什么问题就好了。以后就发现了，或者是胸部，或者是腹部，或者说是胁肋发生疼痛，每到变天，阴天、下雨、寒冷疼痛就很严重。这时候就考虑他内里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？这个桃核承气汤效果是非常之好的。我在东直门医院就治过这么一个病，是有瘀血，属于瘀血疼痛的。
    桃核承气汤和大柴胡汤为什么都连着？因为一个是气，一个是血。所以，我们往往这两个方子要合方，就是大柴胡汤里加上桃核承气汤，将这两个方子合在一起用。合在一起与比单纯的大柴胡，或者单纯的桃核承气汤又有所不同了。能治什么病？这个面就很广了，主要是以疼痛为主的。疼痛就很多了，实性的，属于气血凝结的，而且是在一边的，这个方子都管用，不论上下。怎么叫一边？就是他疼痛虽然当中间也疼，他总是跨着两边，什么肋啊，胸部一侧，或者小肚子一侧啊，这个方子都管用。东直门有位胡希恕老大夫，就善于用这个方子。甚至是冠心病，急性阑尾炎啊，都可以用。大柴胡汤合桃核承气汤治急性阑尾炎效果特好。因为这两个方子合起来，血的问题，气的问题，肝的问题，胃的问题，三焦的问题，这些实质性的属于实性的这些问题，它都能管。因此我们要把桃核承气汤的病机病理，和它的药物组成，它的意义吃透了，临床治疗就不限于这条了，就可以推而广之治疗很多病。
    吃这个药的时候，得要注意，我这反反复复就说了，得”先食温服五合，日三服”，吃桃核承气汤得空肚子吃。
    为什么？因为古人根据临床的经验总结出来了，说是”病在胸膈以上者”，病在胸膈以上的，是”先食后服药”，得先吃东西，后来吃药。病在心腹以下的，就像桃核承气汤少腹急结，小肚子疼，小肚子难受，就得先服药而后再吃东西。这里有科学道理的，你说我不这样，我先吃了饭，我吃得肚子饱饱的，最后我再吃付桃核承气汤，桃核承气汤被吃的东西影响了，它能到小肚子治急结去？把药力都消耗了，那不行。后世医家要求就更严格了，比如有一个治瘀血的瘀血汤，桃仁、大黄和虻虫，《医宗金鉴》的方子，它告诉说是”平旦”，早上起来什么都没吃的时候，就把这药吃下去。你要吃礞石滚痰丸你怎么吃？吃完了，要躺着，让药去滚痰去，都是有要求的，不是随随便便就吃药。这些道理，都是古代医学家在临床上总结的经验，所以要把它记住了。
    107伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。C113柴胡加龙骨牡蛎汤方伤寒下后满烦惊 小便不利谵语生一身尽重难转侧 柴胡龙牡用后轻桂苓姜人一两半 铅龙牡蛎一样重二大六枣二合夏 柴胡四两少阳通半夏二合，洗 大枣六枚 柴胡四两 生姜一两半人参一两半 龙骨一两半 铅丹一两半 桂枝一两半，去皮茯苓一两半 大黄二两 牡蛎一两半，煅上十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。
    这一条是论述少阳兼有表里三焦俱病的证治。
    《伤寒论》有纵有横。大柴胡汤以后，就说桃核承气汤；桃核承气汤以后，就说柴胡加龙骨牡蛎汤。为什么说柴胡加龙骨牡蛎汤和桃核承气汤两个要连在一起？这两条排列在一起，是有道理的。先把内容解释一下，然后再说为什么这么排列，排列组合都有逻辑性的。这个病，是”伤寒八九天”，伤寒八九天用了泻下之法了，在治疗过程当中经过泻下。八九日是病程，泻下使邪气内犯于少阳，不但犯于少阳，而且对于正气也有所影响。少阳为枢，价于半表半里，所以少阳的枢机不利，表里也都为之不和，它的症状就比较复杂。
    “胸满”，这个”满”念闷（mèn），”胸满烦惊”，”烦惊”以惊为主，所以有的医家说”烦惊”就是惊得厉害，这个人的惊的症状很甚，惊之甚者叫做烦惊，烦就代表一个加重的意思，就像我们身上骨节疼得厉害叫烦疼；也有个别的注家说，烦就是心烦，惊就是惊吓的惊，把它作两个症状来解释。我个人的意思，以惊为主，有烦也好，因为少阳病里也有烦，但是，要突出来这个惊。惊是精神上的一个症状，总是怕惊，惊怖不安。七情变化和五脏的功能是分不开的。惊是和胆气分不开的，胆有病就要惊，肝有病就好怒。这个人胸又满，精神又惊怖不安，而见于泻下之后，所以这个属于少阳的。
    成人看这个病的比较少，只有柴胡加龙骨牡蛎汤才有这个病，儿科里这个病是一个常见病，痧痘惊疳，惊就是一种病，惊风。所以小孩一有病，惊吓了，睡觉就不稳了，睡得不踏实了，一会儿醒，一会儿哭，一会儿小腿一哆嗦，尖叫着就醒了，一看就知道惊了。一看印堂青筋，印堂一出青了，就惊了；二看虎口三关，出现了一个青色的纹。
    吃点儿什么？小孩不能吃汤药了，来点儿什么琥珀抱龙吧，压压惊，吃了他就好了。惊为什么见青色，因为青色属木，这是肝胆之病，中医就是这样的理论。这是反映少阳之气不利了，因为这个病是少阳病中的关键问题，其他病都只是个影响的问题，所以就把”胸满烦惊”放在第一位了。
    “小便不利”，是膀胱的腑气不利了。刚才是少阳的问题，膀胱是太阳的问题。”谵语”，这人还说胡话，是胃有热，这是阳明胃家的问题。膀胱之气不和则小便不利，阳明之气不和则谵语，少阳之气受病则胸满烦惊。三阳之气都不利了，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，表里内外之气都受到了影响，就”一身尽重，不可转侧者”。这个人浑身沉重，不可以翻身了，来回翻身叫转侧。病在少阳，而它的影响又有太阳的问题，又有阳明的问题，怎么办？”柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗这个病。
    现在就看看柴胡加龙骨牡蛎汤这个方药。这个方子，成本的方子里没有黄芩，这是应当有黄芩，所以补充一下子。”参芩龙牡桂丹铅，苓夏柴黄姜枣全”，应当有黄芩，有黄芩才是柴胡汤，赵本里有黄芩。它的组方意义不外乎这么几个问题了。一个，这个方子就是小柴胡汤把甘草去掉了，小柴胡汤为什么要去掉甘草？用小柴胡汤要和解少阳的表里错杂之邪，助少阳之枢机，来和解表里，所以还要用小柴胡汤。这个病有三阳的证候，但关键在少阳，还用小柴胡汤，把甘草去掉了，来和解少阳、和解表里，来解这个错杂之邪。小便不利，所以加上桂枝、茯苓。这两味药能够行太阳的气和太阳的津液，就有利小便的作用。
    加大黄，因为有谵语，所以泻阳明的里热。泻里热，就是和胃气，胃一不热了，谵语就好了。他还有惊啊，惊得厉害，所以加龙骨、牡蛎、铅丹，有镇惊、镇胆气之怯。
    为什么这一条和桃核承气汤互相连接？我个人体会，这些病都有精神上，的问题，桃核承气汤是讲狂，精神如狂，这一条讲惊。狂和惊是两个不同的症状了，但是都是一些精神上的问题，这里就有互相鉴别、互相区分的意义，这是第一点；第二点，桃核承气汤是少腹急结，这一条是胸满，有上下对比的意义；第三点，桃核承气汤是小便自利的，而这一条是小便不利。什么叫辨证？这个辨证啊，往往张仲景就采取互相对比，寒热对比、虚实对比、上下对比，用很多对比的方法，叫你对某一个证的特点有区别、有分类了，这里就有一个辩证的意义在里了。比如表证，有汗者就叫表虚就用桂枝汤，无汗者就叫表实就用麻黄汤。
    这个也一样；都是精神病，这个说胡话，而且烦惊；那个是如狂，这个精神是一阵就或是或非，瞪着眼睛握着拳头就像要打人，一会儿就好了。那个就是小肚子急结，这个就是胸满，在上边。那个小便就自利，这个尿尿就不利了，”小便不利”。有没有对比啊？从精神方面，从病位方面，从症状方面都有一些对比的意思。更重要的，一个是在血分有病，热与血结，一个是少阳的气机不利，而是在气分有病，气和血还都是有联系的。
    柴胡加龙骨牡蛎汤里有铅丹，铝丹是个毒药，现在用这个方子要注意了，有的人就改了，就不用铅丹，用生铁落代替。用这个方子的时候，里面的铅丹用一个纱布把它包起来，用线扎紧了。为什么？铅丹要是放在药汤里，把它和了，把铅喝进去，有的时候要出毛病。所以一定要布包，把它扎好了。这是一个要求。因为有吃柴胡加龙骨牡蛎汤铅中毒的报道，这里有教训的，这一点儿，要记住了。
    第二，剂量不能太大了，这个方用一两半，就是一钱半，所以不能说搞个三钱几钱的，那可不行，小剂量，用个一钱啊就可以了，顶多用一钱五，不能多用。第三，这个药不要连续总吃，连续吃总吃就要铅中毒。另外，这个方子大黄是后下。
    这个方子在临床也是被一些医学家们所喜欢使用的。
    柴胡加龙骨牡蛎汤临床效果是很好的，关于这个方面的医案是很多的，限于时间就不能一一解释了。这个方子临床能治什么病？一个能治癫痫病，再一个能治精神分裂症，再一个能治小孩的舞蹈病。在临床我都治过，确实有效。
    我举个例子，就是治小孩的舞蹈病，甘肃张掖党校有个同志的小孩，大概是十一二岁吧，就是舞蹈病，直蹦直跳的，手舞足蹈、蹦蹦跳跳。这是个老大难的病，听说北京来了医疗队了，北京中医学院的，人家专门让我们过去看，组织上说就给看看吧，我们有三个人，一起会诊就看这个病，就是开的柴胡加龙骨牡蛎汤这个方。后来有个老师说加上点儿祛痰的药吧，病人确实还有点儿痰，就加上点儿什么胆星啊一些化痰的药。过了两三天，我们就走了，等回北京时又过张掖，这个同志就来向我们感谢，说那孩子已经好多了。所以柴胡加龙骨牡蛎汤治小孩的舞蹈病的确是有效的。
    108伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。C114109伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺期门。C115伤寒发热啬啬寒 大渴饮水腹必满自汗而出小便利 其病愈解肺被肝肝来乘肺名曰横 针刺期门病人安第C114条是讲腹部的问题，讲肝和脾胃的关系，第C115条讲肝胆和肺的关系。
    这两条是说明肝胆和脾、肝胆和肺的关系。一个叫纵，一个叫横。横就不念横（héng），过去苏秦有纵横之说，就念横（hèng），说是这人太横（hèng）了，就是横。木气犯金，叫以小犯上，所以叫横(hèng)。
    这个病，是从伤寒发起的，出现肚子胀满、说胡话，”腹满谵语”，是阳明里实、有燥热的表现。脉应该见沉实有力，就是阳明病了，但是这条”寸口脉浮而紧”，寸口就包括寸关尺，”脉浮而紧”就是说弦脉，因为紧有弦象，脉浮而弦，就是脉见弦脉。胃的腹满谵语，出现了少阳肝胆的弦脉。”此肝乘脾也”，这个病就叫肝乘脾，脾也就是包括脾胃。根据五行学说，肝属木，脾属土，这是叫木克土，是肝木之邪来乘于脾胃。从这两者的关系来讲，木是能够克土的，咱们讲”邪高痛下”，肝之邪，要往脾胃方面来，从发展规律上来看它有这样一个规律，”名曰纵”。”纵”是放纵，肝放纵它的势力来乘于脾胃，是肝气盛，影响于脾胃的问题。所以，就不要只看到腹满谵语是阳明的，中焦的问题，应当看到肝的影响，所以，在治疗的时候要刺期门，期门是肝的募穴，一刺期门就要泻肝胆之有余，就来解救肝胆对脾胃的影响。这是一个。《伤寒论》有点儿五行学说的，还就是在这两条比较明显，讲生克啊，讲纵横啊。
    但是，有很多注家认为有缺文，怕有遗漏，就像不全面。
    体会这个意思，就是说伤寒里出现了中焦燥热热实而又见了肝脉的，就是说肝乘脾，肝胆之木盛来乘凌于脾，脾胃里才有热才成实，是肝胆的放纵而加于脾胃的，就要刺期门，以泻肝胆之气，使它不乘于脾胃，那么病就好了。
    第C115条，”伤寒发热，啬啬恶寒”，这是一个肺的问题，肺合于皮也，”发热，啬啬恶寒”是皮毛上头的邪，也可以说表有邪、肺气受邪。肺还有通调水道的作用，肺能行治节，通调水道，以利三焦的作用。肺要有病，通调水道而行治节的作用就受到影响，可以小便不利，可以使津液发生凝聚，不能够运化敷布，这样就外有啬啬恶寒之表，内有口渴欲饮水、小便不利之里的问题。”其腹必满”，大渴欲饮水，肺的治节之令不行，津液不布，同时肝气中焦，脾气也不运化，所以肚子也要发生胀满。总之，既有肺的问题，也有脾的问题。肺病原因和肝气之盛来犯肺、来影响肺是有关系的，所以，叫木邪来侮肺金。金能克木，现在木反来侮金，这个叫以小犯上，其气必横，没有节制了，甚至连它本来畏怕的肺都敢侵犯，所以这个气是很横了。
    治疗就是刺期门，以泻肝的横气，使肺气不受肝气影响，肺气利了，外能汗出，内能小便利，”其病欲解”，这个病就好了。全文就是这么个意思。这里应该有脉，上一条有脉，”脉浮而紧，此肝乘脾也”，这一条没有，所以这一条只能说它的一个大致意思，具体证候可能有所脱落，就不大好系统地理解。
    在柴胡证的底下，说了两条肝病的问题，因为我们讲的是胆，小柴胡汤少阳证，肝乘脾，肝乘肺啊，曰纵啊，曰横啊，就是说肝胆是相连的。肝是厥阴病，没到厥阴病怎么就提出了肝了？因为肝胆是相连的，所以在发病的时候有共同点儿，有互相的作用，所以，说明这么一个问题。
    第二个问题，肝病了，不是静止的、局限的，它既能影响脾胃，又能影响到肺，也能够使三焦不利，外边有表邪，内里可以出现饮水，小便不利，说明这么些问题。我们要体会这种精神，具体的症状、临床的脉搏、症状舌苔，那就需要我们作具体分析，光看这个条文是不够的，是不足的。
    110太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗、自下利者，此为欲解也。故其汗，从腰已下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。C116下面12个条文都是关于火疗的问题。后汉时期有水疗、火疗，这12条讲由于火疗误治产生的一些坏证。
    先从思想上给大家提高认识，我们现在学这个火证有没有用处？张仲景是在后汉时期，当时有用一些火疗，火疗都是为了出汗，为了治疗一些伤寒病，现在我们也没有火疗了。现在没有这个方法了，我们学这个还有啥用，是不是这几条就不用学了。我认为还是要学，不是非要纠偏、救误，学这几条要吸取其中的病理变化。火邪也是个致病因素，一种热邪影响到人体以后，有伤阴的、有伤阳的、有动血的这些病理变化，这些病理变化指导其他一些疾病的治疗是有意义的。
    下边从第C116条开始，”太阳病二日，反躁，反熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗、自下利者，此为欲解也”，这是一段。下面再另起一段，”故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”。这一段很有意思，在临床很有指导意义，同时，也扩大了我们的眼界，扩大了我们的思想范围。
    “太阳病二日，反躁”，太阳病刚一得，到了第二天这个人就躁了，这是不应该的。躁，就是烦躁，太阳病邪在表，邪在表还有躁？我们过去学过了，说是”伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，著躁烦，脉数急者，为传也”，”伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，这些咱们都讲过了，”太阳病二日，反躁”，一见躁了，就是阳热有余，邪气就要入里，就倾向于阳明了。在这样的情况下，”反熨其背而大汗出”，医生这时用火法，用熨背之法，熨背，古时一般都用瓦。汉朝的汉瓦就很讲究，把瓦烧热的时候，用布把它包好，然后贴在皮肤，瓦往外散热比较慢，这样后背为阳啊，这么一熥，这人就要出汗，这叫瓦熨，也叫瓦煨。是用一块瓦还是两块瓦，这个咱们也不知道了，反正是大汗出了，这还是不一般的汗出。汗出就要伤津液，所以就”大热入胃，胃中水竭”，就迫使汗出，下面就说这种汗叫”劫汗”，这种发汗的手段带有一种胁迫性，你出也得出，不出也得出，非出不可。大汗一出，胃中就燥，烦躁就有往阳明的倾向性，这样一来就更使大热入胃，胃中水竭了，所以就”躁烦，必发谵语”。这是一个误治，构成了阳明胃家的燥热的这样一个问题。
    在这样一个情况下，”十余日”，经过了十来多天，如果火热之邪逐渐衰退，而胃里的津液，由于十几天饮食将养啊，阴气、津液得以恢复。这样，正气驱邪外出，就”振慄，自下利者，此为欲解也”。也是战慄，振慄，振者，战也，浑身战摇，心里发冷叫慄，然后自己大便下利了。为什么？因为火邪不从战汗而解，而从战慄而解，这同样是一个驱邪外出的道路。这一条开阔了一个眼界，病有战汗作解的，也有通过下利把邪气排出体外的。脾家实腐秽当自去，”虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。也是这个意思，就是肠胃之邪从下利这个途径排泄出去。这就给我们增加了知识，邪气作解，要是偏于外的，甚至是半表半里，往往是汗解，战汗而解；如果邪到肠胃，胃里的津液恢复，热邪退却，它也会有振慄、下利作解。这是好的，一下利病就好了，”此为欲解也”。不要认为人家下利，还给用什么补药啊，还有什么治肚子的药，用不着了。这意思，还没完，所以下面又另起一段。
    “故其汗从腰以下不得汗”，在没有作解的时候，还没振慄、大便自下利，只是上身有汗，下身没有汗，所以”故其汗从腰以下不得汗”。为什么？因为火迫劫之，阳热之势力偏于上，正气、真正的阳气不能够下达，就成了一个隔绝的病态。所以出汗在上边，头上也可能出点儿汗，脖子上头也能出点儿汗，阳气不能下达了，所以”从腰以下就不得汗”，惟独腰以下不能得汗。阳气不能下达，而被火邪郁积于上，阳气上逆，所以”反呕”。阳气不能下达，在下边就出现”失溲”。失溲，包括大便、小便，我们现在说解大溲、解小溲都是这个溲；失溲，控制不住大便、欲小便，或者足下恶风，脚底下还怕冷。这是指的阳气来说的。
    然后就说津液。阳郁于上，津液也不能下达，所以大便要硬结，不言而喻，会有躁烦、谵语；而”小便当数而反不数及不多”，大便要是硬了就意味着津液不能还于胃中，当小便偏渗，小便多，胃肠燥热得厉害了。阳明病燥热，要逼迫阴液往外出，要丢失津液。丢失津液，一个是叫外渗，”阳明病，法多汗”。就是浑身出汗，或者是腋窝出汗，汗越多，津液就越燥；还有一个是偏渗，就是小便多，小便越多，津液不能还于肠胃，大便又干燥；再一个是下渗，就是大便下利清水，大便拉一些清水，就是不拉屎，燥屎在里出不来。这一系列都是液体向外排泄。如果这时候，”而反不数及不多”，小便也不频数，小便也不多，这种情况就是说津液能够还于胃中，调和肠胃之燥的，这样他就能够下来大便。
    “大便已”，能够下来大便一方面意味着津液能够下达，另一个方面是阳气也能够下达，津液和阳气是并行不离的。
    津液下达，阳气下达，胃气就下达，这个都是统一的。”大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”，大便下来以后，津液阳气也下达了，阳气也下达了。阳气下达以后，他有一个不适应的问题，以前阳气郁于上，现在阳气往下这一来，头为诸阳之会，阳气往下一来，这时候头”卓然”，卓然就是不平凡的、不普通的、比较显著的，”头卓然而痛”，头疼一下子。这时候”其人足心必热”，足不恶风了，以前是怕冷怕风，现在足心也变热了，小便不得，或者反呕，或者欲失溲，这一系列的问题都可以解决了。
    为什么？”谷气下流故也”，阳明的谷气能够下流了，不是像以上的那个样子，阳气郁结于上，谷气不能够下流。这里面有很多可以指导现在的临床。
    我看过一个放羊的病人，是个彪形大汉，那个时候已经很暖和了，他穿着棉袄棉裤。大家看着很怪，个子很高，天这么暖和怎么还穿着一身棉衣？他就叙述他的病情，就是身上总怕冷，到了夏天也得穿着棉衣。医生一看就说虚，虚就补啊，越补身体越虚，不能干体力劳动了，所以后来让他休息了，挺大一个个子叫他放几个小羊。原来方子用附子用到一两，都解决不了问题，我一看这个人二目炯炯有神，三十多岁，面色黑黑的，也不像虚弱的样子，脉沉而弦，按之有力，小便黄，大便也有点儿不痛快，舌苔是黄苔，心烦起急脾气大。根据这个就判断是个阳郁于内，就开了个大柴胡汤。等到两付药吃完再来，上面的棉袄就脱了，棉裤还穿着。大家说你怎么棉袄脱了，他说我没那么冷了。后来又吃了两三付，棉裤也脱了。这时候阳气通达了出来。所以阳气阻于上、阻于内的现象临床上都是有的。如果只根据现象是怕冷畏寒就用附子，那是不行的。
    这一条在病理上给我们很大的启发。
    111太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。C117这一条也是火劫发汗，构成了一个火逆的重证，涉及到预后生死的问题。
    太阳病中风，风是阳邪，应该用桂枝汤解肌发汗，这为治疗之顺。医生以火劫发汗，用各种火疗方法劫迫使发汗，这种发汗叫劫汗法，意在言外，汗出的要多。后果是”邪风被火热”，这样的汗是解决不了太阳中风的问题的，风邪又加上火的热，”被”就是加上。
    “血气流溢，失其常度”，邪风又加上火热之邪，就使人体的血和气流溢，血气运行不正常了，所以叫流溢，”失其常度”，就失了生理上的常度。这说明受火劫后，气血先受伤，气血的运行不正常了。”两阳相熏灼，其身发黄”，风阳和火阳是两个阳，互相熏灼，就要发黄色了。为什么出现黄色，咱们过去不是讲过温病吗？”太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温”，”若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。这个意思和那个意思是相同的，因为高热再加上邪热的熏灼，血的流溢，血液被破坏，所以身上就要发黄。
    “阳盛则欲衄，阴虚小便难”，阳盛是指邪说的，内里火热很盛，阳邪伤于阳络，阳络伤就衄，鼻子就出血。”阴虚小便难”，阴是指正气说，阴气虚了，津液少了，所以小便就困难了。”阴阳俱虚竭”，这也是指正气说的，阳和上边阳盛的阳不同，那个是阳邪，这个只是阴阳，只是气血。
    阴阳气血津液都虚竭了，不足了，营养身体皮肤肌肉的气血不足了，所以身体就枯燥了，枯燥是个病态，皮肤干枯，甚至肌肉也瘦了。
    阳热之邪在上，阳热之邪愈想从汗而解。如果从汗而解，叫做热越，现在热气盛，阴气虚，热越不出去，所以是”但头汗出，剂颈而还”。”但”有局限的意思，仅是头汗，头上出汗，汗出的界限只到颈部，再往下就没有汗了，都是干燥的。
    热邪出不去就在人身体内攻内伐，影响到中焦，伤了脾胃之阴，就腹满，影响到肺就微喘，影响上焦就口干咽烂，影响到肠津液不润，就不大便。不大便久了，这人就要说胡话，谵语，”甚者至哕”，这个病再要加重，都能到了哕。胃热不是光是谵语，哕是呃忒，胃阴虚了，这个人就出现呃忒。火劫的咱们没看见过，那属于温热病的晚期，这个俗语称呃忒温，呃逆声挺大的。这个病还挺厉害得。
    “手足躁扰，捻衣摸床”，这个人躁扰了，手足、四体躁扰而不安，这是阳热之邪的反映。四肢为诸阳之本，阳热之邪太盛，手足就躁扰不安，而且出现捻衣摸床的动作，精神有一点儿混乱，像下意识，有点儿傻乎乎，捻衣摸床，搓空理线。这不但是一个肢体上的问题，而且精神也不正常了。这就反映阳热之邪太盛了，正气也就是阴分也太虚了，这个病是很危险的。胃为水谷之海，胃气有点儿败了，胃里的津液枯槁，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，躁扰到如此程度，精神也昏聩了，预后是好还是不好，有没有危险，可治不可治，这个要看看它的化源，阴阳的化源，津液的化源。
    “小便利者，其人可治”，如果这个人小便还利，没有小便不通、小便困难，说明阴气还未竭，阳气化源还存在，这样是”其人可治”。反过来说，小便不利了，意在言外，这个病就危险了，预后就不良了。
    《伤寒论》讲阳气为主，寒邪伤阳，所以四逆汤、真武汤、附子汤，到了三阴经是以扶阳为主的。温病伤阴，到了晚期是以扶阴为主的。这都对，但是《伤寒论》里也讲到亡阴的问题，拿这一条来说，这说的多形象啊。后世温病学家说的搓空理线、捻衣摸床，这些张仲景《伤寒论》里都有。”两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难”，先有小便难，”阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还”，底下”腹满微喘，口干咽烂”，一层一层的，说明邪气的发展，邪气对于正气津液的危害，对于气血的危害，最后邪热出不去了，热邪不能够外越，得汗而解，只能头部出汗，周身无汗，齐颈而还，然后就是，”腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕”，五脏六腑一层一层的，说明火热之邪伤阴，伤阴动血，描写的很细。
    我们学习这一条的时候，不要被火邪给固定了思想，凡是阳热之邪伤了阴分，也包括温热之邪，同样也可以用这个病理的发展情况加以分析。在伤阴这一方面，有些老大夫就提出这么一个见解来，说伤寒如果用了火劫了，是这样的问题；如果温病误用了麻桂，也就是像伤寒用了火劫一样严重。这样《伤寒论》就学活了。
    112伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。C118桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方桂枝去芍已名汤 蜀漆还加龙牡藏五牡四龙三两漆 能疗火劫病惊狂桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 牡蛎五两，熬 龙骨四两 大枣十二枚，擘 蜀漆三两，洗去腥上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
    这一条讲伤寒误用火劫而导致惊狂亡阳的证治。
    伤寒脉浮，这是表不解，应当用发汗之法，而医生用火疗剧烈发汗，导致亡阳。这个亡阳是指心阳说的，和麻黄汤汗出太多，或者下之后亡肾阳不一样，这是指心阳说的。由于发汗太多，汗是心之液，又加上火邪的逼迫，就亡了心阳，亡当丢失讲，使心阳有所丢失。心属火，心的火是以照耀为意，心为阳中之太阳，一个是它要能动，心主血脉，不动怎么能行；另外心主神志，神是心的灵，也是阳气的反映。古人有水火两个比喻，说火能助物，什么叫助物，比如屋里很暗，点儿个火就能助物，能照耀，火有火光，有光明，能照耀万物；水，水能鉴物，就是说水能像镜子一样，水能鉴物。人的精神，一个精一个神嘛，肾之精和心之神两个要合作，外能助而内能鉴，外面能够照耀，所以说火是外明，水是内明。”所以任物者谓之心”，我们每天看很多材料，这都是心神的作用，然后一个一个把它条理化，把它记住，加以反映，这里既有心的作用，也有肾的作用。
    这个讲的是心的生理，肾的生理。我在大连看过一个病人，五十多岁了，挺胖，有一天他去厕所大便，大便解完一站起来头就晕了，晕了就跌倒了，后来家里人知道了就把他扶到家里去了。到家里，儿子、老伴、家里人他都不认识了。这个人就等于是个傻子了。这是个什么病，是心肾的精血大亏。后来就用了一些补心、补肾的药，补心就是补神，补肾就是补精，火以助物，水以见物。后来他就好了，也能认识人了。
    现在，心阳亡失了，心就不能主神，又加上火邪的扰乱，所以”必惊狂”，就要惊狂。惊狂是精神上的病了，惊而且狂。由于心神惊狂，神气不敛，精神不安，所以”起卧不安”，成无己本叫”起卧”，其他本子都叫”卧起”。考古代文献材料都叫”卧起不安”，栀子豉汤证、栀子厚朴豉汤证也叫卧起不安。由于惊狂了，手足躁扰啊一系列的问题就出现了，不是光精神上，身体上也有所反映，能不能睡好觉啊？当然睡不好，这些都可以类推。惊而又狂，卧起不安，四肢躁扰，不寐问题就存在了。
    这个病怎么治，这个病是火逆，逆就是不顺，治疗就用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，后世就叫它救逆汤。
    这个亡阳和少阴的亡肾阳不同，亡肾阳要用四逆汤，用附子、干姜，这个不能用，因为它这个亡阳是亡心阳，心阳一亡，所以心的神就为之变，神就不安，神不守舍，同时就出现了一些精神上的症状。这里就有一个有争议的问题，惊狂的发现，是亡阳了，这个要承认，他是亡了心阳了，这个没有争论。争论在方子为什么加蜀漆。桂枝汤去芍药容易理解，”太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，去芍药就是桂枝甘草汤了，桂枝甘草汤是补心阳的，加姜、枣调和营卫，是治胸满的。这个方子也是一样，因为心阳虚了，用桂枝甘草补心阳，姜枣调和营卫，加龙骨牡蛎是敛神的，镇静安神，使神能守舍。这是一个方面。为什么要加上蜀漆？蜀漆这个药是祛痰之药，祛痰祛饮，开豁痰饮，治疟疾的，这药还挺有力量，药性接近常山。
    常山、蜀漆总是祛痰、祛水、祛饮、治疟疾的，为什么用这味药？有的注家说这是火逆，是散火邪的；有的注家说这还是祛痰祛水的。不外这两种意见。我认为，这个方子加蜀漆是很有道理的。这个病，亡阳必惊狂，卧起不安，实际有点儿精神分裂症那个样子。心阳一虚，心的正气不足，胸中就容易产生痰水。现在一般说痰迷心窍，杂病里有痰迷心窍，温病里也讲芳香开窍，开心窍。心阳虚了，阴气用事了，那么它就要产生痰水，这个痰水也必然影响心神，所以发生惊狂。这样来认识，这个病亡阳同时夹痰，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，一个是补心神，一个是镇静安神，一个方面是祛痰的，使痰饮之邪去掉了，不影响心神，这个病就好了。
    我治精神分裂症有一个方，里面有蜀漆水焯，一钱到一钱半，然后有大黄、黄连、远志、菖蒲。这个药治疗精神分裂症带有热性的，带有热痰的，效果很好。吃了这个药以后有两个方面的问题要注意，有的就吐，有的就泻，有的是上吐下泻，服了它得活动，吐一些痰，泻也泻一些黏黏糊糊的东西，一下子就好了。这个方子还挺管用的。
    蜀漆在水里焯一焯，根据身体情况用一钱到一钱半，还是有效果的。吃了以后这人精神就清亮了，有的时候晚上睡不好觉，失眠，有的打人骂人摔东西，吃了它以后就稳当了。所以蜀漆不能光理解为去火邪的，它还是祛痰的药，治疗痰迷心窍，由痰而影响心神的惊狂的，这个药是个好药。
    根据陈修园的见解，龙骨和牡蛎这两味药都有化水的作用，也不是完全是收敛药，镇惊安神的药，应该看到它有化水的作用，虽然化水利饮的作用不是太理想，但是这一点儿也应该说出来。如果按照陈修园的观点，龙骨、牡蛎、蜀漆这三味药，龙骨、牡蛎不但镇惊安神，潜敛神气，而且帮助蜀漆祛痰化水，这个意思就更完整了。因此，救逆汤是补心阳，这是补虚的，另外它有镇惊安神，祛痰水的作用，这是一个虚中夹实之证。
    这个方子要先煎蜀漆减二升，一定要先煎蜀漆，不要把药拿着就一块儿煎。这里蜀漆是三两，用量比较大，但是是”煮取三升，温服一升”，所以三钱蜀漆一回吃一升，也就一次吃一钱。按照现在的煎药法，一付药煮两遍，先吃头一煎，第二煎熬渣，用蜀漆的时候量还要减一减，所以我说用一钱到一钱半。一般用的时候要用水把它焯一焯。
    113形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必谵语。弱者发热、脉浮，解之当汗出。愈。
    C119这一条是讲温病不可用火劫汗。
    “形作伤寒”，就是症状的表现象是伤寒，实际上不是伤寒。不是伤寒又像伤寒，这就是伤寒的类证。以往我们讲的都是狭义伤寒，现在他像伤寒，实际上不是。是什么病？比如温病初期，有发热、头痛，甚至是微微恶寒，这些很像伤寒，但是他不是伤寒，是温病。”其脉不弦紧而弱”，伤寒脉是弦紧的，温病之脉相对是弱的，不弦紧脉就是弱，弱是对比之辞。不是伤寒，所以脉就不紧，桂枝二加越婢一汤不也有这样一个提法吗，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”弱者必渴”，”弱者发热”，这是温病。温病就要按照温病的治法了，甘寒啊，辛凉啊，要照顾阴气。”被火者必谵语”，如果用一些火疗之法治疗，不是按照温病的治法，温热之邪加火疗，火能助阳，都是劫汗，既伤阴又伤阳，必谵语，因为胃中水竭，所以要谵语。
    刚才一个同志问我，这个火疗太厉害了，是不是什么病都不能用火疗治了？火疗是物理疗法，什么烧针啊，瓦煨啊，艾灸啊，这些不是不可用。我们说不可用，是指有伤寒或者温病表邪，不要用这个法子发汗了。至于说沉寒痼冷，腰腿寒痛，或者是寒性腹痛下利，用火灸一灸啊，用热东西熨一熨，那还是可以的，不是都错了，所以要区别对待。
    114太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。C120115脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥唾血。C121这两条讲火邪能动血。这两条是相对的：一条是热伤阴络，一条是热伤阳络。热伤阴络，就要清血，大便下血；热伤阳络，”必咽燥唾血”，血要从上边出来。所以火邪伤人动血，有动阴络之血、动阳络之血的不同。
    “太阳病，以火熏之”，太阳病是表证，以火熏之，是为了发汗。一熏可以熏出汗，这又有一个情况，”不得汗”，没出汗，阳郁之热就出不来，另外又增加了阳热的势力。
    火劫能够叫人发汗，能叫人出挺多的汗。头一条说得不是很清楚吗？”太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出”，所以火劫有的是大汗出。但是这一条恰恰相反，”以火熏之，不得汗”，没出汗，大汗出是一种形式，不得汗，又是一种情况。不得汗，邪热就无从越出，火熏的热，又助长了阳邪的势力，阳郁不宣，所以”其人必躁”，这个人燥动不安。
    “到经不解”，因为是太阳病，太阳病时他就用火熏之了，又没有发出来汗，经过七天了，叫七日来复，”太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也”，七天了，又到了太阳经了，那么邪气应该行其经尽了，正气恢复，邪气退却，病应该解了，现在到了第七天，没能够行其经尽，所以发热、头痛、烦躁这些症状不解。热没有出路，火热为病，要是下伤阴络，”必清血”，清和”圊”是一个意思，就是到厕所大便。大便下血，张仲景说了，说是当医生的，不要给他治大便下血，要知道”名为火邪”，这个病的名字叫火邪；由于这个熏蒸，使阳热闭郁，汗不得出，阳热不宣而往里攻，下伤阴络，热迫血行，大便就要下血。大便下血也是一个病，这是由火邪来的。意在言外，我们处理这个问题还要治火邪，和一般的大便下血要有所分别。
    这是火热之邪伤了阴络。第C12l条，”脉浮热甚，此为实”，脉浮，发热还很重，这是表实，因为他没有汗出，为太阳的表邪实。表邪闭拒，阳气不宣，所以发热脉浮，如果”实以虚治”，已经是表实了，阳气郁结了，还用治阳虚的办法去治疗，”而反灸之”，赵本有”而”字，成本没有。灸用艾柱，艾是一个通阳之药，陷下则灸之，阳气虚用灸法，灸能生阳、通阳。一灸啊，”因火而动”，就因艾灸之火就要动血了，”必咽燥唾血”，必然要发生咽喉干燥、唾血。这是热伤阳络。
    我们总结一下。”形作伤寒，其脉不弦紧而弱”，这是温病似伤寒，不能用火来治疗。那么，麻黄桂枝这些温热药可以不可以用啊？也不能用，用麻黄、桂枝治疗发热而渴的，同样属于误火。下边这两条，一个是不得汗的，第二条也没说发汗，这两条一个是伤阴络的，一个是伤阳络的，重点是在动血，由于误火动血。
    116微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。C122这一条是讲虚热证误用灸法而致的动血变证。
    后世医家称这一条为四字真言。”微数之脉，慎不可灸”，数主热，”数脉为阳热可知，直将君相火来医”，但是见于微，脉数而无力，这叫微数之脉。这种脉是因为虚热，而且多属于内伤，正气不足。所以”慎不可灸”，这句话提醒医生要谨慎，不可灸微数之脉的患者。为什么？这人本来是正气虚，不是有邪气，有些发烧是自身阴阳不和的问题，并非是有什么外邪。灸是助阳的，能够动阳，已经是有虚热了，正气虚或者是阴虚有热，再给他一灸，”因火为邪，则为烦逆”，不但不能去病，反而成为一个致病因素了。烦逆，我的意思不要说得很具体，烦是心烦，逆是呕逆，这样讲意思就窄了，我的意思是”因火为邪，则为烦逆”，烦就是热的意思，逆就是火逆的意思。
    由于火邪引起来的火逆之证，不要局限于症状上。要理解”追虚逐实”，追虚就是追逐其虚，逐实就是追逐其实。
    微数之脉本来就虚，本来属于阴虚有热，现在用艾火一灸，就追逐其虚，阴分就更虚了，追逐就有增加的意思。虽然是有热，这个热根本是虚热，不是个实热，现在一灸，追逐其实，虚热就变成实热。这说明两个问题，一个更追逐其虚，一个热更追逐其实，这就叫，”因火为邪”。这样一来，人的正气的损伤也是很严重，是”血散脉中”啊，散就是消散，散失于脉中。上面所说的圊血啊，唾血啊？是血出来了，这个虽然没有出来，在脉管里就已经是消散了，血也受了相当的影响了，血就更伤了。
    下面强调”因火为邪”，让人重视这个问题。"火气虽微，内攻有力”，虽然灸火之力很微弱，但是它往内里攻伐人的血液、阴气、津液，还是很有力量的。能达到什么程度？”焦骨伤筋，血难复也”，这有点儿夸张，骨头都焦了，筋都受了伤了。为什么？”血难复也”，血液难以恢复。筋骨是五体最里层，也是人体运动的最主要的一个结构，火邪伤了血，血消散于脉，当然血液就不足了，血主濡之，现在血散亡了，濡养滋润的血液丢失了，这个火还就要”焦骨伤筋”了。
    “焦骨伤筋”是一种夸张的说法，是说这个病很厉害，不是说筋骨都要烧焦了。”血难复也”，血液伤得厉害，很难恢复了。古代文法有四个字一句的，这都是四言一句的，在平脉辨脉里，还有四言一句的。据一些学者考证。认为四个字一句的还真正是张仲景的原话，有的说是王叔和编的，这里有争论。
    张仲景是讲究保护阳气的，大家都知道，其实话也不能说得绝对，张仲景还是很重视血液的。看看这一条，对于血液的重视啊，反复叮咛，说它的危害性，”火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这话说的多好，所以不要伤阴，用药的时候不要把血给伤了。这个意思要推广，不是说用艾火伤阴这么一个问题，用药也是一样，附子、干姜、川乌，这些燥热之药也有火的意义，也是动血伤血的，只是这个血没有出来。这三条，一个是圊血，一个是唾血，一个是血散脉中。就数这条最厉害，血散脉中，伤血伤的最严重。
    116脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。C123这一条论述了火痹证的形成及其临床表现。
    脉浮，是病在表。病在表是应该以汗解除表邪，”用火灸之”，是错误的，”邪无从出”，因为灸是助阳的，所以邪气就没法出来了，不但是邪出不来，阳气就更盛了，”因火而盛”，表邪闭郁的阳气。一不出汗，二表阳盛，阳盛就不能下达，为什么不能下达，阳气都是在上，上为阳，下为阴。阳壅盛于上，下边就得不到阳气的温煦，那么”病从腰以下必重而痹”，就是从腰以下，四肢沉重而痹，痹就有麻痹不仁的意思。
    这一条要和第C116条的”故其汗，从腰已下不得汗”，什么欲失溲，小便不利，足下恶风啊，要联系起来看，意思是相同的。阳气壅于上，而不能下达，就形成了阴阳不能沟通，阴阳上下不能顺接，下面得不到阳气的温通、温煦，所以就”必重而痹”。
    上一条说的是血，这一条说的是气，阳属于气的，阳气壅盛于上，不能够下达的病机。不但用火是这样，就是用热药，用助阳之药有时候也出现这个问题。我在临床看一个病人，男性，阳痿，医生总认为阳痿就是阳虚，所以治疗就助阳，什么附子、硫黄啊，大补阳气，越吃越痿，就是补不起来。后来一看，实际上是阳郁，不是阳虚，阳气太盛了，不下达了。用龙胆泻肝汤、大柴胡汤，一疏导，就好了。就像这一条，”病从腰以下必重而痹”，道理是一样的。大家学过《内经》”痿论”，治痿应该治什么？”诸痿皆因肺热生，阳明无病不能成”，治痿要治肺热，”阳明无病不能成”，因为阳明是水谷之海，病在下而求于上。所以痿证，麻痹不仁等下肢的病往往由于上热，营卫气血津液不能下达，出现了下痿。所以不要只看到痿，要看到上边，看看上边是不是阳气壅盛了，是不是肺气不能下达了，是不是营卫津液不能下达了。要从这些理论上进行分析，不要看到下边凉了，就说是虚寒，就赶快用附子、干姜。
    这一条不要光看成是一个火灸的问题，一个火逆的问题，实际上从病理上讲，这一条是带有普遍性的东西。
    116欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解也。C124这一条承接上条论述病有自解之机。
    疾病有自解的机转，但是要作解，就有条件，有脉证的反映。如果火邪渐衰，正气有点儿恢复，能够使邪气还出于表，所以”必当先烦”，心里先烦热，然后就出汗，汗出这个病就解了。”何以知之”？怎么能知道他病好？”脉浮，故知汗出解”，脉又浮了，脉浮主邪气还于表，正气拒邪于表，他就有作汗自解之，机。自己出汗，也有点儿像战汗，但是这个不冷，先烦热，有汗就解了。这就说明，火逆虽然是成痹了，如果时间长一点儿，正气有所恢复，火邪有所减轻，正气逐邪于表，汗出而解。
    117烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。C125桂枝加桂汤方气从脐逆号奔豚 烧针令汗启病源只取桂枝汤本味 再加二两桂枝全于桂枝汤方内，更加桂二两，共五两，余依前法。
    这一条论述了烧针取汗，引发奔豚的证治。
    烧针，把针烧红了，然后就刺人，就是让他出汗。后面有一条，太阳伤寒加温针，温针也是一类的，都是很吓人的。在座的不知受过烧针治疗没有，我是受过，那是让人害怕，扎针人就有点儿害怕，尤其小孩，针烧得通红，一扎刺啦一声，大人也害怕，其实不疼。我扎过两针，那时在农村，腿上长了个脓肿，扎了两针，现在还有痕迹，以为挺疼的，其实还不是太疼，但是很害怕，让人很恐慌。
    古代这种办法还很多，张仲景在《伤寒论》里就有所反映，不是偶然的问题，比较多见。
    “烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者”，烧针的地方，扎的时候是挺热的；后来拔针以后又受了一些寒邪，这样针眼起了一个红核。这个过程要搞清楚，医生给人用烧针，目的是发汗，这个也许是伤寒、外感。扎完烧针，针处又受寒了，怎么知道受寒了，因为”核起而赤”，针孔有红核起来了。这样必发奔豚。奔豚是古代的一个证候名，就是”气从少腹上冲心”，从小肚子往上冲到心的。开始这个人没有这个病，就由于这个烧针核起而赤，才发了奔豚，出现了”气从少腹上冲心”。
    怎么救治？”灸其核上各一壮”，用艾在赤核上灸一灸，灸各一壮，什么叫各一壮啊？因为扎的那个火针不是一个地方，也许扎了三针，也许扎了几针的，不是一个针孔，每个针孔上头都要灸一灸，灸到多大的时候？一壮就可以了，一壮就是一次，灸一灸人觉得挺疼了，疼得挺厉害的时候就得了，就一壮，一个艾炷灸完就可以了。然后，还要吃药，吃桂枝加桂汤，在桂枝汤基础上，更加桂枝二两。
    现在说一说什么叫奔豚，为什么烧针就发生奔豚？发生奔豚的证候有两个方面。一个就是《金匮要略》所说的，”病有奔豚……从惊发得之”，一受惊就容易得奔豚病。烧针令其汗，人是受了惊了，人一受惊，气就不足，气就乱了，”怒则气上，喜则气缓，悲则气诮，恐则气下，惊则气乱”，乱者就是散乱也，所以人这一惊心气可就散乱了。因为心属火，坐镇于上，它一散乱，六神无主，下焦的寒气，就是奔豚气，是肾之气，就趁虚而上，这个病就从底下向上来了。第二个方面，就是从这个具体到证候而言的，他有核起而赤，针孔受了寒，用现在的话说，可能也有点儿感染。邪气就从针孔而入，而诱发肾气发动。古人就认为，针处被寒，寒是寒邪，寒气和人身上的寒气，就是下焦的阴寒之邪勾结。所以它就能够发动奔豚之气上冲。针处被寒和惊发结合起来，所以就足以能够构成发生奔豚的病机了。
    奔豚是什么意思？根据巢元方《诸病源候论》”奔豚者，是气下上游走，如豚之奔，故曰奔豚。”奔豚病，气从底下上来然后又下去这么游走，就像豚之奔，像小猪，豚就是小猪，猪之小者谓之豚，像小猪的那样奔跑那样地急速冲。
    在临床是有的，不是一个很罕见的病。这个气到哪个地方，哪个地方就难受，凡气之所至之处，这个地方就不舒服，但是到肚子这个地方人能受得住，觉得问题不多大，一旦到心口窝，人就不行了，就憋气了。其上冲胸、冲心，等到了胸里，胸满、气短、心慌、憋气，等到了嗓子眼，咽喉堵塞，这时候人就感觉”我完了”，”我死了”，有一种濒死的恐怖感。
    我看过一个罕见的病，那时候在东直门医院带同学实习，有一个姓崔的妇女，她是从两条腿的内踝，觉得有一股气，顺着阴股就往上冲上来了，先冲到小肚子，小肚子就觉得胀，然后往上冲，冲到肚子里发胀，等到了胸里，胸闷憋气，到嗓子眼人就要不行了。后来无意之中她吃了一种叫镇痛片的西药，一吃缓解'些，所以她口袋里装着都是镇痛片，等这个病一来的时候吃镇痛片能够好一点儿。
    从脚的内踝部开始往上冲，没有文献记载，我在临床上发现这么一例，就是这样的。同学们就问这个算不算奔豚，我说是。按正理说也得算奔豚，反正它是从底下往上来。
    张仲景说从少腹上冲心者，她怎么从脚往上冲？我说脚这个东西也属于少阴的经脉，它里侧，内侧，也属少阴经脉，咱们就按奔豚给治。我就开了桂枝加桂汤，再给她吃一二钱黑锡丹，就开三付药。又过了一个星期，这老太太来了，说我吃药见好。为什么用黑锡丹？有两个目的，一个黑锡丹上边能够纳气，纳气归元；二是她带下特多，带下还有点儿像白饮，黑锡丹治疗肾气不固的带下、白饮、白浊。
    为什么这个方子叫桂枝加桂汤？桂枝汤大家都学了，桂枝汤外调和营卫，解肌祛风，内里调和气血，调和气血就是调和脾胃，调和脾胃就调和阴阳。加桂枝有两个意见，方有执《伤寒论条辨》说加桂是”非枝也”，不是加的桂枝，是加的肉桂。我们认为这种说法是不对的，因为它的提法很有分寸，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也，如果加肉桂，他就叫加桂，加桂二两，是不是了？所以人家是”更加桂二两”，从这个”更加桂二两”来说还就是原来的桂枝。但是临床上加桂枝有效，加肉桂的也有效，这个要说开了。从原文上来看是加桂枝，三两桂枝加上二两，就成五两桂枝，不是加肉桂。
    这个病为什么要加桂枝？桂枝为什么能治奔豚气？所以就希望大家要看一看《神农本草经》，桂枝这个药能治三个气，一个是上气咳逆，其凡是往上来的，像咳逆，悸，心跳啊，只要气从底下往上来的，上气咳逆，桂枝都有下气的作用。根据陈修园、张令韶的意见，桂枝是能够疏肝的，苓桂术甘汤，厚姜半干参汤，桂枝甘草汤，还有麻杏甘膏汤，还有干姜附子汤，其实是五脏辨证，有个肝的问题，心脾肾都有了，那么肝是哪个？苓桂术甘汤，怎么就知道是肝气上逆？水邪上冲，水它不能够往上来，水性润下，火性炎上，这是五行特性，所以水能够上，得有东西激它，这个激发是什么？往往和肝有关系。陈修园注解《伤寒论》，他就讲肝，所以桂枝有疏肝、下气的作用。我们陈慎吾陈老用逍遥散，去掉薄荷加桂枝，就根据这个理论来的。桂枝能够下气，治气上冲，气上冲者用桂枝。日本的一些医学家把这一条，气上冲的用桂枝，”太阳病，下之后，其气上冲者与桂枝汤”，理解气上冲就是气往上冲，就和这一条结合在一起，桂枝有下气的作用，凡是下焦之气往上头顶的，往上逆的都用桂枝。这一条作为一个主证他抓得很瓷实，坚信不疑。第二个，桂枝能够开结气，结气喉痹，结就是凝结，气凝结住了，为什么桃核承气汤里有桂枝，因为它能够通阳开结。气结了它能够开，气上了它能够下，这是第二个气。第三个，桂枝还有点儿补中益气的作用。
    桂枝汤有强健脾胃的作用，桂枝甘草汤治疗心慌，都是桂枝有益气、益心气的作用。
    桂枝能够治上气、结气，它还能够益气，有这么三个气的作用，所以下焦的阴气上逆、上冲，阴来犯阳，用桂枝的意义就很大了。一个它能够补心阳，桂枝甘草汤能补心阳，这回加大了剂量，三两用成五两了，大于芍药的几乎一倍了，所以它下气的作用、补心的作用就突出了，这些药还是调和脾胃、调和阴阳，重点突出了桂枝下气的作用、通阳的作用、补心的作用，所以它能治疗这个病。所以上一次我说梅核气。嗓子眼堵，吐之不出，咽之不下，如物哽于喉间，介介然而不能下者，就是用一些什么紫苏、厚朴、半夏、茯苓啊，吃了不行，不管用，后来加上桂枝，苓桂术甘，吃了它就下去了，为什么？桂枝能下气，还能开结气，治这个结气喉痹。临床上心脏病人，心律不齐，腾一下子上嗓子眼堵了，桂枝是特效药。
    为什么要灸其核上还各一壮？不是说这个是火逆了吗？火逆就别再用火了，你还用火，这不是互相矛盾了吗？我们说灸是一个治疗方法，灸的方法本身没有问题，关键就看用的对不对。现在针处被寒，核起而赤，古人认为那个红包包就是因为感受寒邪诱发内里的寒气，下焦的寒气上冲，这个病就叫奔豚病，用一个灸法就是来散针孔的寒邪，使针孔不受寒邪的干扰，内里再吃桂枝加桂汤。古年间有大灸之法，要求得把皮肤都烧烂为止，得灸五六十壮，治疗阴寒、阴毒啊，灸丹田、气海、关元这些穴位。这个轻轻淡淡灸一壮就完了。我们现在来看也有一些消炎、解毒、预防的作用。
    118火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。C126桂枝甘草龙骨牡蛎汤方一桂二甘不雷同 龙牡均行二两通火逆下之烦躁起 交通上下取诸中桂枝一两 甘草二两 牡蛎二两，熬 龙骨二两上为末，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
    这一条论述火逆而致心阳虚烦躁的证治。
    “火逆，下之”，”下之”两个字不大好理解，有的注家就认为这是衍文，可以把它删掉。有的注家认为这恐怕是汗之的误字，所以将这两个字改作一个”汗”字。
    “因烧针烦躁者”，烧针就是火逆了，烦躁是惊狂的轻微阶段。”医以火迫劫之，亡阳，必惊狂”，这条没达到惊狂的程度，由于伤心阳，邪扰心神，所以烦躁不安。也是伤亡心阳以后，心神不得潜敛，因此烦躁，症状轻，没达到惊狂程度，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。桂枝甘草补心阳，龙骨牡蛎潜敛神气、镇静安神而治烦躁。
    这是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤的轻证。根据这个道理，我们在临床上治疗一些心阳虚而见烦躁的，可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
    119太阳伤寒者，加温针，必惊也。C127这一条论述太阳伤寒病以烧针取汗，会导致惊恐。
    温针也是烧针，属于烧针这一类的。太阳伤寒病，不发汗解表，以烧针以取汗，病人一定会惊恐。为什么？因为烧针这种治疗就是叫人害怕。同时烧针还没有用小针的，烧针都比较长。治疗时，把烧得通红的针，往人身上扎，病人一定要惊恐，”必惊也”，这个”惊”未必是一个证候，就是这个患者必定要害怕，必定要惊怖、惊恐。他这一惊恐，就心微而必惊。惊心就怯，一惊了这个心就怯了，心气就不足了；惊则气乱，营卫气血也乱了，担惊心怯，就很容易造成一些病的发生，很多疾病在这时候出现。
    日本人山田正真说这一条应当放在前边那些条的前头，作为一个头前的纲领，底下再说奔豚、必惊狂、必烦躁什么的。他有这样个意见，我认为这个意见也可以参考。
    十二条关于火逆的治疗方法算是介绍完了。火疗是个古代的物理疗法，疗法本身是无可非议的，它能够祛寒痹，能够治疗一些疼痛。问题出在什么地方了？要看什么病，这十二条所说的这些病用火疗治是错误的。所以张仲景总结这一方面的教训，《伤寒论》这部书有正面的，有反面的，正反两个方面的问题都有。我们学习这十二条，不要消极地学习，能够跳出于条文之外，举一反三，要把其中的道理引申开来，这才是咱们今天讲这十二条的本意。
    120太阳病，当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。
    C128这一条论述太阳病误吐而致胃气虚寒的证候。
    太阳病，应当恶寒发热。现在已经自汗出，也不恶寒、发热了，表证好了。因为表和了，所以就有汗，表邪解了所以就没有恶寒发热。但是关上脉细数者，关上脉细数就活看了，不要看太死。这个人胃有问题，关是候脾胃的，关上脉细数，数而无力，数是主有热，那么细数就是虚热，不是真正的热，实际上是个胃气虚的问题。”以医吐之过也”，是因为医生用吐法的过错，有什么过错？因为他关上脉细数，关上脉细数反映胃气受伤。
    “一二日吐之者，腹中饥，口不能食，三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，这个一二日，三四日就不要机械地数天数。怎么来理解？就是说他误吐以后病情有轻的，有重的，一二日就是病轻的，三四日就比较重一点儿。”以医吐之过也”，过就是过错了，是错误了。错误能造成一些什么证候？刚才光说脉细数，细数是个病脉，不是一个正常的脉；脉跳得很快还没有劲儿，很细，很数，这是胃气虚的数。”一二日吐之者”，伤胃还伤得比较浅一点儿，所以这个人还知道饿，腹中饥，肚子里饿，但是口不能食，到了嘴里咽不下去，不乐意吃。这是误吐以后伤了胃气，伤的胃气比较浅一点儿，肚子还知道饿，但是口不能食。这种脉细数，以后还讲这个问题，”数为客热不能消谷”，以后有总结。所以这种数不是胃气真正有热，是伤了胃气以后的一个虚性的兴奋，所以张仲景叫客热，实际上是阳气虚。这种数而细、数而无力的”数”是假象，已经意味胃气虚了，所以不能吃。总之。肚子里还知道饿，所以胃气虽然是受伤，但是伤的不是太重。
    “三四日吐之者”，稍微重一点儿了，这个人就不喜糜粥。糜者，烂也，就是烂粥，烂粥都是热粥。连热稀粥都不乐意喝，他干吗？”欲食冷食”，愿意吃一点儿凉东西。
    吃了冷食了，乐意吃就给他吃吧，朝食暮吐，早晨吃的晚上就吐出来了，不能够腐熟，不能够消化。为什么他不喜糜粥，欲食冷食呢？因为他胃虚热，有热所以乐意吃点儿凉的，但是吃了这些东西以后他真正的阳气，胃脘之阳又是虚的，不能够腐熟消化，所以最后还把它吐出去，朝食而暮吐。朝食暮吐是个寒象，食而继吐者谓之热象。实际上前面讲的胃是个虚寒的，这个就比前一个就重了。头一个腹中饥，口不能食，没有吐，这个虽然是乐意吃点儿凉的，朝食暮吐，还把它还出去，”以医吐之所致也”，这个就因为医生误用吐法伤了胃气了，胃的正气受伤了，这个病是这么来的。这个为逆，是治疗错误。
    为什么叫小逆？这个逆叫小不是大逆，叫小逆，火逆就没加那个小字啊？因为他所好的吐法，气是向上的、向外的，所以它有解表的作用。为什么吐能解表？因为人这一吐啊，这个胃气向上向外一呕啊，他就很自然的就要出一点儿汗，这个气是向外的，所以它可以把表邪解掉。但是里受伤，就是表和而里未和。表虽然是已经解了，但是胃里脉细数，关上脉细数，腹中饥不欲食啊，朝食暮吐啊，这里气胃气不和，叫做小逆。实际上这是胃虚寒的症状，误吐以后胃气虚寒了，别看它脉数，脉数也是虚寒。
    121太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。C129这一条承接上一条，讲太阳病误吐以后而出现阳明胃不和的燥热证候。
    太阳病误吐了，吐之就是误吐。当然太阳病当恶寒，”今反不恶寒”，吐了以后不恶寒了，不恶寒表邪就解了。
    表邪解了病是不是完全好了？没好。不欲近衣，这是怕热了，不但不恶寒，反倒恶热了。这是里有热，为”吐之内烦也”，是吐了以后，伤了胃里津液，胃燥就发生内烦，这是阳明有问题了。
    这一条与第C71条”发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”有共同点。
    事情是一分为二的，”发汗后，恶寒者，虚敌也”，发汗后有虚的，有阳虚的；也有”不恶寒，但热者，实也”属于胃的燥热成实。所以这个吐，也是这么两个方面。第C128条的吐就是胃寒。胃寒，也有假象，假热，乐意吃凉东西。
    但是吃完了以后，朝食暮吐。这是胃弱，胃弱了就成了热了。表邪解了，也是同样，吐有解表的作用。但是，吐了以后伤了胃液，胃的津液一伤了，胃气就燥了，这个人就不欲近衣，他就有恶热。所以这就叫内烦，内就是指阳明，阳明胃气燥热了。这样的一种烦热，不是虚证，名字上也是同样。是不是用点儿调胃承气和和胃气啊，可以。因此，第C128条和第C129条是对比的，一个是虚寒的，一个是热的。
    122病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，隔气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。C130这一条是总结，解释前面朝食暮吐、脉数的病机。
    “病人脉数，数为热”，热能够化物，”当消谷引食”，应该是消谷，引者，进也。能够饮进食物，多吃东西，但是现在”而反吐者”，为什么吐？”此以发汗，令阳气微。”因为发汗以后，”阳气微，膈气虚”，膈包括胸膈、胃脘，阳气微，膈气虚了，脉就数了，这是阳气虚了以后的脉数。
    这个脉数不是一个实热，而是一个虚性的现象。正气虚了，有的时候也是脉数，脉跳得反怏。这种数脉一般是脉细而数，脉微而数，脉数无力，有这样一个特点。不是数而有力，都是数而无力。这个”数”是一个假热的现象，是在阳气微，膈气虚的前提之下所产生的。这个热不是一个真正的热，是个客热。客热就是假热，不能消谷。所以”胃中虚冷，故吐也”，本质还是胃中虚冷，所以才发生呕吐。
    这一条虽然是指着发汗说的，”此以发汗，令阳气微，膈气虚”，误吐以后胃脘的阳气虚了，有的时候脉也见数。
    这个虚性的病，心脏虚了，虚了它应该跳得慢啊，有时候脉跳得更快；胃虚了，有时候也是跳得快。这种脉都是没有力量的。所以张仲景头一个，脉细数在关上，就是没有劲，细它还能有劲吗？脉细数它无力。客热就是个假热，它不是真正的热，所以它不能消谷，实际上是胃里有寒。
    123太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。
    但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也。C131这一条讲太阳病过经传变与误用吐下致变的证治及其与小柴胡汤证的鉴别。条文要分三个段落来加以解释。第一段是说太阳之邪往里传变的反映，第二段是说经过极吐下的一些反映，第三段是这个病类似少阳证，但是它不是少阳证，所以不能给它吃柴胡汤。但是这一条不好讲，很多注家认为这一条不太好讲的。根据钱天来《伤寒溯源集》对于这一条的解释还比较好，可以看一看这本书。
    太阳病已经过经十余日了，就是说表证已罢，过了太阳经，往其他经传了。出现心下愠愠（温同愠）欲吐的症状，愠愠，是一个反悔貌，就是心里又烦叉乱。首先传到什么地方？因为胸为太阳之分，临近太阳，所以邪气入里必先胸。邪气在胸，它就影响人体，出现心里发烦，闹腾得慌，就是愠愠欲吐这样一个症状。同时，邪气使胸中不利，胸中也有疼痛。
    “腹微满，郁郁微烦”，邪气往里来，里气不和，所以出现肚子微微地胀满，还郁郁微烦，这是热的现象。如果已经结而成实，大便就应该干燥。现在，虽然是腹微满，郁郁微烦，光是一个热邪凝结，但是大便反溏，就是大便还是稀的，而不是干燥的，反映一个什么问题？是说邪气还没有炼结成实，没有到阳明胃家实的程度。这样，不要给他吃调胃承气汤。
    第二段，”若不尔者”就是没有发现上述的太阳之邪入里的有关的证型，病人就先其时极吐下，在这个病证以前用了吐下之法，吐下之法有轻有重，这个”极”，当一个”尽”字讲；极尽吐下之能事，就是用的吐下不是一般的，用的还是很凶的。这样，这个人胃气受伤啊。不但胃气受饬，更重要的是胃里的津液也受伤了，导致心下愠愠欲吐，但是大便还反溏。就是说胃里有热，大便还反溏。胃里还没有成燥热，邪气乘虚入里，可以出现胸中痛，也可以出现肚子微微的胀满。胃气不和，胃中津液虚，津液不能调节胃气，胃气发燥，有的时候也可以郁郁微烦。这怎么办啊？和太阳的传入之邪实不同，症状可能有点儿相同，但是本质不同，一个是未经吐下，是一个传入之邪；一个是经过吐下。怎么办？张仲景说”与调胃承气汤”。要给他点儿调胃承气汤，稍稍与服之。调胃承气汤是调胃的，不是泻下燥屎的。少给他吃点儿调胃承气汤，和和胃气，来解决心下郁郁微烦、欲吐。”若不尔者，不可与”，指上面那个未经吐下的，就不要用调胃承气汤。这是第二段的意思。
    第三段”但欲呕；胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕故知极吐下也”。这是张仲景的一个自注之词。以上是两个方面，一个是太阳的传入之邪，一个是极吐下之后造成的，最后说”但欲呕，胸中痛，微溏者”，是概括前面的证候，说这个人啊总想着呕，胸中还疼痛，大便还微溏，和少阳病的心烦喜呕柴胡证有点儿类似，”此非柴胡证”，它不是柴胡证。从太阳往里传的也好，从这个极吐下以后也好，不是柴胡证，不要给他吃小柴胡汤。小柴胡汤不能解决这个问题，因为邪气没有传到胁下的少阳，是在胸、腹。
    底下”以呕故知极吐下也”。同时因为有呕证，而知道胃气受伤。因为极吐下以后，胃气受伤；或者太阳传入之邪，胃气受伤。要是因为误吐误下的胃气受伤，从这来推理，知道这个人极吐下也。以前经过很厉害的吐，很严重的泻下，胃气受伤了，造成了胃气不和的作呕的一个症状。
    这一条就分三段来解释，一个是太阳传入之邪，一个是误治，极吐下的，使邪气内传的一些情况，误吐误下的胃气不和可以用调胃承气汤。太阳的过经之邪往里传了，就不要给吃调胃承气汤。同时也不要吃小柴胡汤。这个误吐，也是结合上面的。误吐，是极吐下，比一般的吐严重一些。
    124太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。C132抵当汤方大黄三两抵当汤 里指任冲不指胱虻蛭桃仁各三十 攻其血下定其狂水蛭三十个，熬 虻虫三十个，熬，去翅足 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒浸上四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。
    125太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。C133这两条是讲蓄血重证的辨治及其与湿热发黄的鉴别。
    这是汉朝的一个兜头笔法。”所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，这是一个括弧句子，是张仲景的一个自注之词。这个病的来路是从”太阳病六七日”，这时候表证还仍在，表证仍在，为什么脉微而沉，反不结胸？这个衔接有点儿突然，根据历代的大家的体会，在这个地方应当有一个误下的过程，底下”反不结胸”，就接上来了。因为”病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。
    病发于太阳之表，要给他泻下，往往构成水热互结的结胸，现在反不结胸，邪气虽然由表入里了，但是它没有构成结胸。变成什么病了？这就接着下焦了，说”脉微而沉”就是说脉不见浮了，由浮变沉，沉脉主里，病在里了。
    “其人发狂者”，这个人就发狂了，发狂就是狂妄不羁了，精神上就不彗了，精神亢奋。这个尖叫啊，打人啊，毁物啊，奔跑啊，嚎叫啊，不避亲疏啊，这些举动就叫发狂。
    热结于下焦，是太阳的表邪与传入之热互相郁结在下焦，，所以少腹当硬满，小肚子应当硬满，既硬而且胀满。
    怎么知道它硬？当医生的要有腹诊，得用手摸一摸，满是个胀满。什么心下满啊，绕脐痛啊，少腹硬满啊，这些都要用手摸一摸。要了解胀满的性质，腹肌是软的还是硬的，是喜按还是拒按。少腹硬满，脉沉、发狂，这是一个下焦的实证的问题，不是个虚证的问题。下焦的实证不外两大类，一个是水的凝结，一个是血的凝结。这时候要有一个鉴别的诊断。”小便自利者”，小便没有问题，这个少腹硬满就不是蓄水，是血的凝结。
    “下血乃愈”，应当用药，攻下它的凝血，这个病就好了。这个不能用桃核承气汤了。桃核承气汤的主要症状是少腹急结，血自下，下者愈，还有个自己作解的机会。因为热与血刚一凝结，热大于血，虽然是小肚子胀结，很难受，但是势力尚浅，不是根深蒂固的。这一条就不成了。
    少腹当硬满，少腹又硬又胀满，硬是什么？是有物了。瘀血已经是成形，凝结了，非下不可了。
    抵当汤证以逐血为主，桃核承气汤以逐热为主，二者有轻重的不同。在临床两方的鉴别点是：热重的，热与血结而偏于热的，用桃核承气汤；热与血结而瘀血偏重，少腹硬满，其人如狂的，要用抵当汤。”所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。”所以然者”，导致这个病的原因是什么？为什么脉沉，少腹硬满，其人如狂？知其当然，也要知其所以然。这个病就因为太阳的随经之热入里，热与血结，瘀热在下焦的缘故。所以，张仲景是讲经的，有些人不承认经，不承认经怎么能行？那是不行的。
    第C133条补充了一个问题，就是说瘀血还会身上发黄。什么脉？上边的脉沉而微，这个说是脉沉而结，结就是脉跳一跳有停止，脉沉而结是气血凝滞不利的一个脉象。
    身黄有两个可能，一个是湿热发黄，一个是瘀血发黄。这两个都可以出现少腹硬，其鉴别点是湿热凝结的发黄有小便不利，成无已主张是用茵陈蒿汤，后世医家是主张用茵陈五苓散。这都是可以的。小便不利，少腹硬，清利湿热，黄就退了。如果小便自利，还加上一个如狂，柯琴的意见，这个如狂的如字，不要把它看的太死了，不要看作像狂，当助词来理解，就是其人狂，其人发狂。小便自利就不是湿热，就把茵陈蓠汤证、茵陈五苓散证排除在外。那么惟一的就是热与血瘀，热与血结。同时，湿热发黄只能够是心烦，不能发狂。所以说小便自利，其人如狂，到这时候，血证谛也。谛者，就是没有错误了，实实在在的属于血证了，而不是其他。
    怎么办啊，要用抵当汤进行治疗。瘀血发黄和湿热发黄是不同的，瘀血发黄的，黄而不鲜泽，黄色有点儿晦黯的样子。湿热发黄，阳黄，身黄如橘子色，它带有亮头的。
    古人对于瘀血发黄的病机没有太多的阐述。怎么瘀血就发了黄了？没有像现代医学说的那么确切，反正他知道瘀血的患者出现黄疸，不要用茵陈蒿汤，什么栀子柏皮汤啊，那都是无济于事的，要下瘀血，瘀血一下去，狂也好了，少腹也不硬、黄也退了。
    这个方子叫抵当汤，其解释法有很多了，怎么叫抵当？有的医学家说这样的下焦的瘀血，是其他的药所不能及、不能治疗的，惟有水蛭、大黄、桃仁、虻虫这几味药能抵挡之。有的医学家反对这样的意见，你说得不对，我给你举个例子，十枣汤，大戟、芫花、甘遂那劲头也挺大，泄水的力量那还有得比吗？它为什么不叫抵当汤啊，它叫十枣汤。大陷胸汤，大黄配甘遂劲头也不小了，它为什么不叫抵当汤，而叫大陷胸汤。到底张仲景为什么把这个方子叫做抵当汤啊？考据之学，考据来考据去，水蛭这个药，陶弘景管它叫至掌，一个名叫至挡。因为水蛭是至挡，至者是抵也，这个挡啊和这个抵啊，所以叫蛭挡汤，蛭挡汤就是以水蛭为主的，因此有的医学家又叫蛭挡汤。现在要说蛭挡汤，都不懂的了，大家都是通俗的，习惯的叫抵当汤了。
    这个方子是很厉害的，中药的活血化瘀、破血逐瘀的药可以说是集其大成了，更重要的是它用了一些生物药。
    生物药不是都是植物药，像水蛭啊，虻虫啊，这都是生物药。它们破血的力量不是一般的，比桃仁红花、三棱莪术劲大。这里还有个小的故事，水蛭这个药发现的比较早，根据刘向的《新序》记载啊，有个叫楚惠王的，吃寒葅，就是凉菜，这个凉莱做的不干净，这里有水蛭，大家看见没有啊？就是一伸一蜷，在水里的那个水蛭啊，东北人管它叫蚂蟥。楚惠王一看有个水蛭在饭菜里，若把这件事声张出去，这个做饭的庖人，现在叫做炊事员，就要有杀戮之祸。所以他感觉不忍，他就连着菜把水蛭吃了。吃了以后，他也没有说，到了晚上了，楚惠王要大便，就把水蛭排出去了。楚惠王有一个老病根，有心腹之疾，就是胃脘疼痛，这样就好了。就因为吃了水蛭以后，大便一泄啊，这个心腹之疾就好了。因此王充在《论衡》里就提出来了，水蛭性嗜血，楚惠王的心腹之疾，盖积血也，是个瘀血病，故嗜血之虫食，积血之病愈。吃了水蛭以后，才能把这个心腹之病给治疗好，这是个瘀血病。从这个记载看，古人就已经知道水蛭能够活血化瘀。
    水蛭这个药有点儿咸，以咸而破血。虻虫这个药是带点儿苦的，以苦而破血，咸和苦相配来活血逐瘀，再加上大黄、桃仁，大黄能够荡涤，能够推陈出新破血结，桃仁能滑利，能行血的瘀滞。这四味药合在一起，破血逐瘀的力量是相当厉害的。用水蛭的时候，一定要注意这个问题。
    水蛭三十个，熬，熬当炒字讲。虻虫三十个也是炒，去脚，去刺。这是这个方子的组成。以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。”不下再服”意在言外，已经泻下来了，就不要吃了。现在根据这个条文，谈一谈这个方子在临床的效果。
    抵当汤是个古方，是后汉传下来的一个方子。古为今用，现在这个方子在临床还很好用，治疗很多的气血郁积的疾病，同时还能够治疗不是一般的疾病，让人感觉到很惊奇。
    下面我说两个病例。有一个姓魏的，河南人，女性，30岁，1969年就患精神分裂症，在家里呆不了，住到医院。医院用电疗和胰岛素的疗法，病见好。但是没有完全好，后来就出院了，出院以后，感觉头皮上头发紧，就像裹了一层铁箍。这是一个特殊的症状，再一个，人善忘，记性不好。言听视动，随过随忘，很短的一段时间她就把它忘记了。患者的表现，两目呆滞，精神淡漠，月经的周期还是准的，28天，但是经期的时候小肚子作痛，脉是沉滑的。舌苔有一点儿腻，舌色略暗。《内经》说瘀血在下，使人发狂；瘀血在上就使人善忘。同时有痛经，脉见沉滑，李濒湖说”滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”根据这个情况，我当时就给她辨为有瘀血。于是就开了大黄3钱，桃仁4钱，冰蛭2钱炒，虻虫2钱炒，还有半夏、柴胡，配点儿柴胡和半夏舒肝祛痰。吃了两付后她有点儿泻下，不太厉害，像是见点儿好，而又不太明显，大便也没有太泻。后来就转方了，用的是这么几个方子，一个是有有桃核承气汤的意思，一个是有桂枝茯苓丸的意思，一个是有失笑散的意思，这三个方子合在一起了。就是桂枝2钱，桃仁4钱，大黄3钱，丹皮3钱，茯苓8钱，蒲黄2钱，五灵脂2钱，赤芍2钱，主要还是活血。为什么茯苓我用8钱，主要因为她的舌有点儿腻，同时茯苓这个药能治疗一些精神上的毛病，能够理气安定精神。这个药吃了两付，和前面那两付的药的力量可能有所衔接了，也不要只看后面这两付药的力量，她的大便多泻下臭秽之物，泻下之后，就觉得头上的铁箍就解除了，喜忘症状大大的减轻，再一次来的时候，神气啊，面容啊，判若两人。我就问她了，她说忘性吃了药见好，好到什么程度？她说是好了十分之七八。这时候她说她要回河南了，给她开了桃核承气汤加上菖蒲、郁金。
    第二介病例，也是一个女性，姓刘，37岁，主诉在两年前由于产后得了感冒，出现眼睛疼，就是眼珠子痛，失眠，睡不着觉。开头就是这么个病，眼睛疼，失眠。以后就不是眼睛疼的问题了，出现视力下降，先从右眼开始的，从1.2降到0.1，到眼科检查，诊断为中心型的视网膜炎，进行了治疗，见效。右眼的视力恢复到1.0，而左眼反倒从1.5降到0.01，就是左眼不好了。检查眼底，眼底有水肿。
    这时候她就不找西医看了，找了老中医看，给开了石斛夜光丸，吃了以后，视力降低就控制住了，左眼的视力升至0. 08，右眼视力恢复到1.2。但是，这时候又出现了一些症状，就是后背疼痛，小肚子右侧也疼痛，月经期的时候两条腿发胀。同时精神紧张，也是喜欢忘事，但轻得多。
    脉是六脉沉弦、沉滑，舌质绛暗黯，边上有瘀血斑，舌头边就像豆瓣那么大的蓝色的瘀血斑，辨证就是气血瘀滞，上扰于心，所以心神就被瘀阻所扰乱，惊怖善忘；气血瘀滞，不通则痛，所以她有腰背疼，有后背疼，肚子疼，腿发胀，腰腹疼痛这些疼痛的症状出现。
    视力问题我当时没考虑，因为她的眼睛已经比过去见好；所以就给开了一个方子：桃仁五钱，大黄三钱，丹皮三钱，虻虫二钱，炒水蛭二钱，白芍二钱，也就是抵当汤里加上白芍、丹皮，白芍、丹皮是通肝的。这个患者第二次来看病的时候就给我反映了，说是吃了药以后大约在六七个小时吧，出现一个特殊的感觉，就是脑袋后边这个地方就跳动，同时还疼痛，又跳动又疼痛，这是一个感觉。
    另外肚子这时候就疼了，肚子疼得还很难受的，这是一个感觉，同时就来了大便了，大便拉得很多，尿的颜色她说就像血液，如血汁，尿如血汁。从此以后，她就感觉周身非常轻松，各种疼痛皆见好转。更感觉出奇的是，视力大有好转。以前没给她治眼睛的视力，但是吃了很见好，所以这个病人也挺高兴，我听了也挺高兴的，她见好，所以第二次我就不敢用这个抵当汤了，已经大便泻下来了，尿一些红尿，还敢再用吗，不敢再用了，第二次我就用血府逐瘀汤，加上茺蔚子、决明子，就照顾点儿眼睛。这个方子服了六剂，她就到眼科检查去了。又到眼科去检查去了，那么为什么？她眼睛觉得特别好啊，她要找西医指标化验化验，看一看这个病到底好没好。光是自觉症状不行，还得有点儿客观的指标。她到过去常去看眼睛的那个医院，眼科医生都认识就跟她说，你那黄斑区的那个棕褐色病变现在已经变浅变小了。眼科医生说你这个病还是很怪的，怎么现在突然间变小变浅了？她的视力见好、恢复和这个黄斑区的那个棕褐色的病变有关系，那个地方一变浅变小了，所以她看东西就亮堂了，视力就好了。后来她又来了，来了她就跟我说这个情况，最后开的是血府逐瘀汤加蛴螬，蛴螬是虫子，就地里那个虫子，白虫子叫蛴螬，蛴螬有明目之说，加上土鳖虫、鸡血藤、茺蔚子，后来这个方子吃了几付这个病就好了。在这个方子上，我有一个意外的收获，就是抵当汤也好，血府逐瘀汤也好，能治眼腈，能治这个视网膜中心性的视网膜炎，这个事其实也不是什么怪事，因为《内经》说；”故人卧，血归于肝”，肝开窍于目啊，目得血而能视，手得血而能摄，她这个人产后感冒了有瘀血，瘀血不去影响新血不生，就使血对于眼睛的作用受到了影响，所以吃—些活血化瘀的药，瘀血解决了，瘀血解决了血能养目，肝开窍于目，咱也不知道那黄斑区在什么地方，反正这个就见好了，这是一个医案，供大家参考。
    这个方子是很好的一个方子，月经的毛病，妇人产后恶露不下出现的一些精神病或者肚子疼痛等等的，这个方子都好用，限于时间就说明这么几个病例供大家参考。
    126伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。C134抵当丸方廿五桃仁三两大 虻虫水蛭廿枚详捣分四丸煎宜一 有热尿长腹满尝水蛭二十个 虻虫二十五个 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两上四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血；若不下者，更服。
    这一条和上一条接近，只是症状轻一些。再论蓄血证的缓治法及其与蓄水证的鉴别要点。
    伤寒是病因，有热，续发少腹胀满。少腹胀满，如果属于蓄水，应当小便不利；”今反利者”，那就不是水了，”为有血也”，由于血瘀，应当下之，”不可余药，宜抵当丸”。热和瘀血两个方面凝结都轻，热的势力不如桃核承气汤，瘀血的势力不如抵当汤，所以用这个丸药缓攻的办法来治疗。
    这个药很峻烈，大黄、桃仁、虻虫、水蛭，所似用丸药，它吃的剂量小，吃个四分之一，同时吃的时候是连药渣子都吃，叫”不可余药”，因此在剂型方面它有特点，和”汤者荡也”的抵当汤是不同。抵当丸是缓攻之法，虽然是缓攻但力量持久，为什么？因为剂量虽小，但是连药渣都吃，活血化瘀的作用就比汤剂效能、作用都持久一些。
    这个方子还是那四个药味，剂量稍微减轻一点儿，”上四味，杵分为四丸”；四丸就是四团，把它捣烂了，分四份，药里有桃仁，往一块一捏就像个丸，不用蜂蜜，丸者团也，把它团在一起就得了。吃的时候，以水一升煮一丸，煮四分之—份，取七舍服之，不要一下子都吃，连汤带渣这些都吃了，这叫煮丸之法，也有点儿像煮散之法，以后我们学的大陷胸丸，也是这样的服法。
    吃了药以后晬时，这个字念”最”，陶弘景说”晬时者，周时也”。周时，一天一夜，子丑寅卯辰巳午未这个时辰啊把它对头了，周遍了。譬如，今天早晨吃的药，到第二天早晨这个就叫晬时，一天一宿了，就叫晬时。晬时当下血，经过一天一夜的对头时间，药力发挥了，大便也许能下血；”若不下者，再更服”再吃，所以这个方子攻下的力量比较缓。抵当汤就不是这么个提法，”以水五升，煮取三升，去滓温服一升，不下再服”，就是说他有泻下，什么时候泻下？就没有晬时这样的一个意思在里了，吃了时间不长就有可能下，那个快这个慢，但是这个力量它是持久的，因为连药渣子都吃了。
    现在用抵当丸，治疗妇女的子宫肌瘤，既有消法也有攻法，还是有效的。也有一些月经不来的瘀血病，有一个方子叫下瘀血汤，就是没有水蛭，大黄、桃仁和”虫，早晨起来空肚子吃药，吃完了以后”下如豚肝”，就是大便拉的就像是猪肝那样，病就好了。
    以上说明下焦蓄血由于轻重不同有三个方子，热重于瘀的是桃核承气汤，瘀重于热的是抵当汤，瘀和热皆轻的，少腹满而不硬的，用抵当丸了，所以抵当丸证也没说还有如狂啊、发狂这些症状。
    127太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。
    小便少者，必苦里急也。C135这一条还接着讲太阳蓄水证，和血证并论，有鉴别意义。在太阳发病当中，如果小便利，饮水多就是伤于水，人喝水喝多了就伤于水，食的多了就要伤于食。由于伤水它就变成了水邪了，喝得太多了，脾胃运化不了了就伤于水，水停于心下，在胃里，必心下悸，心下就要跳了，这时候是什么？就是茯苓甘草汤证，发热而渴者那就是用五苓散，不渴者是茯苓廿草汤主之，茯苓甘草汤证心下悸、有振水音。
    小便利，饮水多，水还有点儿出路，所以它只能够停于中焦，胃脘有水，水气相搏心下跳动，怵惕不安，心下悸动不安。心下就是胃脘部。如果小便少者，比小便不利还要重一点儿，这个水要停于下焦了，气化不利小便不能出了，所以小肚子要胀满、难受，叫必苦里急。这个”必苦里急，有小便少，和瘀血的少腹硬满不同，这是叫蓄水。
    所以蓄水有两个来路，一个是太阳随经之热入里，气化不利，小便不利；还有一个就由于饮水多，伤了水了而使小便不利必苦里急。
    太阳中篇到这就讲完了，下边大致小结一下。根据成无己的本子，太阳中篇讲了103条。从第C32条接上篇开始的到第C58条为止，主要是论葛根汤证，葛根汤的加减证，麻黄汤证，麻黄汤的加减证，以至于说是太阳病外证未解，脉浮弱者，或者说是下之后外未解也的桂枝汤证，或者是桂枝汤的加味证，以至于桂枝汤来代替麻黄汤的使用意义。这些都是发汗之法二。
    然后又谈到了汗后作衄的自愈证，衄以代汗，发汗以后还得作衄，衄以代汗，病就解了，或者衄后仍需发汗的用麻黄汤证，或者自衄做解的用麻黄汤证，血汗同源，也是来解决太阳的表邪的问题。同时谈到了表实而又夹有里虚的禁汗证，尺脉迟尺脉微不可发汗。又谈到营卫不和，时发热的自汗出证就是桂枝汤证。从这个第C32条到第C58条就这些内容，重点仍然是在解决太阳的表邪问题。
    从第C59条到第C7l条论治病和救逆的原则。纠正治疗的错误叫救逆，救逆的原则是”阴阳自和者病必自愈”，得要使它的阴阳自和，阴阳有不和要达到自和，这是医生治疗的目的，治疗的一个前提，是个原则。以后就谈到了误治以后出现的肺、心、肝、脾、肾及变寒、变热、变虚、变实的种种变证，就叫太阳病的变证和它的救治的方法，这些内容它愈益了六经的辨证的不足之处，含有一定的治疗杂病的成分在内，这些重点是针对表证以后又兼论杂病的辨证的方法，所以辨证和前边的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤这是相对的，那个主要是治太阳发汗的，这是治五脏之病的，带有杂病的内容，这是它的重点。
    从第C72条到第C75条论太阳的经病不解而影响于膀胱的气化不利的五苓散证。
    从第C79条到第C85条论太阳之邪内犯于胸的火郁的懊憹证，也就是栀子豉汤证。太阳蓄水的后边就马上接栀子豉汤证，火郁证，水蓄则在下，火郁则在上，有水火、上下的对比的意义，也说明太阳表邪往里传有传于腹和传于胸的不同。
    从第C87条到第C93条论正气为本，邪气为标。有邪应当发汗，要是正气一虚了则又不可发汗，体现可汗法与禁汗法的关系，有其全面的意义。
    从第C94条至第C96条论表里先后，表里缓急的治疗原则，前者是先治表后治里，后者急则治其里，缓则治其表。
    从第C97条至第C99条论太阳病中有三种不同的汗出的形式，一个是卫强营弱，一个是战汗，一个是眩冒之汗。
    从第C100条到第C110条，太阳的表证已经结束，转入到叙述邪传少阳的小柴胡汤和它的加减法，是讲少阳证。为什么？因为太阳的表证已经说完了，治法已经交代完了，由太阳就到少阳了。
    从第C112条到第C115条论少腹急结，其人如狂，小便自利的蓄血证，同时又同胸满烦惊、谵语、小便不利以及胸满、谵语、小便利的这三个证比较。一个是在少腹急结，一个在胸满烦惊，一个在腹满谵语，有上、中、下之分，是胸、腹还是小腹，是烦惊、如狂还是谵语，从精神、症状到病位，这三个证候合在一起来论，互相发明，也有气病和血病的内在关系在里面。大家一看就知道了，桃核承气汤是在小肚子，柴胡加龙骨牡蛎是在胸，胸满烦惊，肝乘脾，肚子腹满，谵语，上中下，同时还都有精神症状，这三个加以对比。同时也有柴胡和桃核承气气分、血分的为病的这样一个关系。
    从第C116条到第C127条论火逆，火逆之变，具体内容就十二条，于引申其意以适用于误食温燥之药治疗温热和阴虚之人，也有同等意义。所以要推而广之，举一反三。
    第C128条到第C131条论误吐的小逆和误吐的内烦，以及胃中虚冷的作吐，邪气入里的心下愠愠欲吐，先其时治其吐下误治后的坏证和柴胡汤的禁忌证，这几条主要讲吐。
    从第C132条到第C135条论热与血瘀的太阳腑证和治法，是抵当汤证和抵当丸证，兼论伤水以后的心下悸与少腹里急的蓄水证。
    这是太阳中篇横向来看的内容，它有它的联系性，这是概括，把它按这样顺序地说一说，重点地给介绍一下。

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更新时间：2024/11/28 05:11:28