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伤寒杂病论义疏
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卷五
麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤方
麻黄二两去节,茯苓三两,白朮三两,防己一两,赤小豆一升上五味,以水七升,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温再服,一日服尽。
湿邪在内,变化尤多,水谷入胃,中焦如沤,全赖脾气散津,上归于肺,然后水津四布,五经并行。若湿气干脾,伤脾络转输之用,胃阳虽能消水,脾气无力散津,则气滞湿凝于中焦肓膜之间(即腹部之膜也),自觉中脘(此指当胃之部,而非胃中之谓)满闷,若有所阻,故曰中满。以湿性凝滞,阻太阴之开也,故曰与脾相搏,脉当沉濡而涩,此脾湿而胃不寒,故中满而不下利。若脾湿更加胃寒相合,则阳明不实,而水谷之气下陷,湿流二肠,变为泄泻,脉当濡弱而涩。其势下坠,中满者,治宜白朮茯苓厚朴汤,苓、朮消水而运脾,厚朴降逆而除满,中府气行,水津布而湿化,中满消矣。胃寒泄泻者,宜理中汤,姜、朮、参、草,暖胃运脾,升气陷而生津液,《素问》所谓中满者泻之于内。又曰:先热而后生中满者,治其标。此指内实而化热者言之(凡痰食有形之结,皆可为实)。降气利水,皆为泻剂,要以平脉为施治之准,无定法可执也。若湿邪内发,中焦不病,水气郁蒸,上归于肺,肺虚搏湿,气不布津,外不得泄越皮肤,下不得通调水道,水气舍肺,气为水寒,故曰发为肺寒。其证则呼吸有声,咳而微喘,脉当浮紧,按之微弦,治宜小青龙汤。桂、麻、姜、辛,散水气于皮毛;夏、味敛肺而降逆冲;芍、甘缓中,以制过汗(桂麻得芍药,则减其发散之力)。此水气上干之变也,若乃湿性下流,移邪于肾,气停湿滞,水道不行,肾合膀胱,而为水府,肾阳不化,斯膀胱气癃,溺涩频数,发为淋滴,少腹胀满,脉当寸关自平,尺中紧涩,此湿邪之下注也,治宜五苓散。苓、泽渗湿而利水;朮、桂运中以化气。若留久化热,当平脉消息,黄柏、通草,随证加减。
亦有肺气陷而小便不利者,当以参、耆升气,水津布而后水道通调。其由淫邪致疾者,治当兼清荣气之浊,若渗利甚则转伤肾也。湿气在脾,外流肌肉,瘀热以行,发为黄肿,蓄于皮里,不得汗泄,脉当浮紧,按之濡滞,治宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤主之,此温脾化水、内外分消法也。麻黄得朮,则化水不至过汗;防己、赤豆,泄肌里荣分湿热。
此湿而微兼热化者也。若湿流经络,更加热气之乘,温热相搏,脉热肉败,荣气不通,发为痈脓,或为疮疡,或为痤痱疖,膏粱之变,流连岁月,湿气流经,脉当浮弦而滑,热气乘之,则当弦涩按之急滑,治当清荣化热,平脉进退。以上皆湿邪在内之变,病而即发者也。若湿邪久留,在内不化,随人体秉,病变各殊。其脾胃素寒者,则湿渍水停,发为水饮,水饮者,饮之稀薄者也,脉当阴阳俱弦而迟。湿聚成水,更与燥搏,燥胜则干,发为痰饮,痰饮者,饮之稠浓者也,脉当滑而弦。病有四饮之异,水流肠间者,为痰饮;水流胁下者,为悬饮;水溢四肢者,谓之溢饮;咳逆倚息不得卧,其形如肿者,为支饮。留久则为留饮,内伏则为伏饮。治属饮家者,谓痰饮之候,皆以渐致,宿有饮邪之在体者,谓之饮家,犹汗家淋家是也。凡饮病皆发源于脾湿酿成,未成饮,脉当涩,涩者湿也。饮留注则脉伏弦,饮流行则脉滑利,滑而涩者湿多,涩而滑者燥化,治之或攻或补,或汗或渗,随证施治。饮家之脉,以滑而弦者为常,以饮动则脉自有弦象,化热则数,化寒则迟,上下表里,邪不空见,通乎微妙在脉之旨,则方书皆尘垢秕糠也已。
太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。
曰太阳病者,病起于外感也;关节,谓逢一关之节,两肘两膝是也。关节之处,筋膜所结,湿气注之,气阻血痹,故为疼痛而烦,外证必有微汗(亦有无汗者,寒气并也)。
太阳病脉当浮,今反沉细者,法当在里,太阳之里,所谓少阴。少阴里寒,亦有身体痛,手足寒骨节痛之候。今外具太阳之纲,但关节痛烦,而内无少阴之证,此病为在阳,而非少阴之里,故知脉沉而细者,乃湿滞而气陷血泣,荣束卫沉,其证当为湿痹。更察其二便,湿痹之候,必其人小便不利,大便反快,以湿多则二肠濡润,湿滞则水府不行,所以得湿痹者,因其人素有留湿,病随体变故也。但当利其小便者,此示病机所在,使溲利则湿行,湿除则病愈。仍当相体定治,随证佐使,非但渗利一法而已(此条为脾胃素寒之变)。
湿家之为病,一身尽痛,发热,身色如似熏黄。
上条举湿从寒化,本条举湿从热化。湿家之为病者,言其人素有留湿,加以寒热相搏,寒束于外,故一身尽痛而发热。脾热外蒸于肌,故身色如似熏黄。黄为脾色外见,热多者,其色黄明;寒多者,其色晦黯;痿黄者,脾气内竭。黄而发热,无汗者表实,脉当紧浮而数,当从汗解,宜麻黄茯苓白朮防己赤小豆汤治之。黄而发热有汗者,此湿从热化,脉必浮急按涩,宜桂枝、黄芩、丹皮、薏仁、茯苓、通草、泽泻之属,消息进退。
湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火,若汗(通行本误作下)之早则哕,胸满,小便不利,舌上滑苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也。
此示湿家中风,形似伤寒,每致误汗之逆,因举例以垂医戒。湿家素有留湿,每加外感,热中者则腠疏多汗,寒中者则卫为湿滞,汗不得泄(此体秉化热化寒之辨,故中湿有汗出与无汗之别)。今其人外证,头汗下不至项,背强下不至腰,欲得被覆向火,有怯寒就温之意,复无周身疼重,此由内邪外中,与湿相搏,风为湿裹,外不得泄于皮肤(泄皮肤当周身微汗)。内不得流于经络(此以经络与皮肤对言,故为内、风湿流经,当致身疼重),湿为风引,郁而上泄,乘其人元阳之虚(元阳,即头部之阳),乃为头汗,复循风府以下背腧,因留湿阻经气之下行,故但为背强而不及四体。盖头汗之证,有虚有实(头痛汗出,热气潮者属实。少阳之头汗为半虚半实。其余水热相结之头汗,瘀血之头汗,皆至颈而远,亦为实证。若汗出无热,仅在头额之部者,乃上虚也)。今与背强向火,欲近衣被并见,故知为风湿上虚之候(此湿在上而兼风),法宜伤中于雾露之治,以耆、桂、苓、辛加半夏、附子之属,下固阳根,上散风湿,则服方当濈然自汗而解。医工凶凶,以为背强,复欲近火,为寒伤于表,遽以麻、桂、羌、防发汗,误汗伤津,遂致变生诸证。以湿风相搏,流于经络,若致身重疼痛,本可微发汗,令风湿俱去,今邪在上而汗之,不待其邪流于经,故曰汗之早。凡发汗剂之剂,皆汤药入胃,而后散水津于皮毛。今湿束不得外泄,则汗反动丹田之气,令胃气逆冲为哕,水气因发汗上蒙,留于上焦而为胸满(上焦,即胸膜也),胸中有寒,则津液不下降而上溢,故令水道不调,小便不利。胃气蒸湿,变见于舌,而为滑苔,其色当黄而微腻,胃浊挟湿之上行也。此证未经误汗,脉当沉迟而涩,气沉湿滞,阳气内虚。
误汗引津越气逆,脉当转寸急关弱尺涩,治当以桂、姜、苓、夏、附子、橘皮、韭白、通草之属,上降逆气,下温肾阳,肾气化则水道通调,留邪自解。若迁延不治,则湿溢于上而化寒,津竭于下而生热,遂使寒闭于上,致令暖气下抑,成丹田有热,胸中有寒之证。胸寒者,以水气之上乘也;丹田热者,以津液之下竭也。斯时上焦寒闭,令阳气不能蒸发,外布三焦,则随脉上干,血分化燥,而为口燥心烦之证。胸寒水气上溢,故渴欲得水,而实不能饮,脉亦当转寸弱而尺中大滞,或乍缓乍急(凡病脉之见,有从上下见者,有从表里见者,有更互错综见者,如本证为胸中有寒,丹田有热,此寒热两邪之在体也。若脉见寸弱尺大滞,寸弱为上寒,尺大滞为下热,此病分上下之部,脉亦见于上下,是为正象。若乍缓乍急,则缓者为寒,急者为热,两邪以更互而见,此为变例,诊视较为难辨。学者必先熟脉法,而后辨证,乃有准绳也)。正阳之热,不可泻也,但可泻州都之府,而仍佐温肾之剂,治宜化上焦之寒,降逆冲之气,使津液四布,则水自下行,宜桂、苓、姜、夏、栝蒌、附子、黄柏、通草之属,进退消息。盖阳虚多湿之人,虽伤寒每多头汗,或身亦微汗,以上虚表不固故也,误汗辄致大逆,学者宜加意焉(后辨不可汗篇,伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出,发汗则致痉一条;又不可下篇,伤寒发热,头痛微汗出,发汗则不识人,熏之则喘,不得小便一条,当与此合参)。
湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利者死。若下利不止者,亦死。
凡湿病,当口渴,腹中胀满,身重发黄,小便不利,大便时难时利。因饮水多,故下利,脉当濡滑而微弦,此湿家之正象也。若与五邪相遇(风、寒、暑、燥、热五气是也),则随邪变化,异其病形,脉亦随证而变。湿病水结津停,最多口渴,庸工每见口渴甚,烦躁唇焦,腹中胀满诸候,与热相搏,则热愈甚,形似阳明之证,以辨脉不审,动辄误下,不解湿邪即与热搏,证象化热,仍经实而府虚,断非攻下可解。故湿病无论在上,在下,在经络,绝不可下。治法在上宜清,在下宜利,在经络则宜微汗。与风寒相搏,则上下左右,皆可移邪,热气入经,则相搏而为发热,或热陷前阴而小便赤数,大便反硬(以水气结于他处,使腹中转枯也)。凡此杂合之象,最易惑人心目。本条所谓湿家者,明宿有湿邪,病非骤感(若骤感湿热之证,即误下亦不至遂死),必医工见其口渴躁烦,腹中苦胀,不辨为脾阳之衰,妄以为热实内结,误加峻下,因亡胃阳。下之,气当下陷,乃反额上汗出,是阳脱于上,阳气上泄,上而不下,故额汗而微喘。误攻内伤中府,当小便不利而下利,今反小便利者,是肾阳之内绝也。小便反利,必大便不通,而腹满欲死,则中不运化,而胃脘之阳亦绝,脾肾两绝,故死。若小便虽不利,而大便下利不止者,为胃阳已绝,亦不可治。至此脉亦当虚滑无根,乍疏乍数,甚则脾绝而雀啄屋漏之真藏见矣(脾胃皆主中府,脾阳胃阳,有时主治当分,以胃主纳而脾主输故也。若表中府之用,则脾阳胃阳,可以通用,故经同称胃脘之阳,以概中气)。
问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云:此可发汗。汗之病不愈者何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。
此设问以明风湿流经,治当微汗之例。问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,是邪已流行经络,法当汗出而解,使风湿从玄府外散,复值天阴雨不止,气交湿而卫气益沉,病者必身痛加甚。医云此可发汗,汗本不误,乃汗之而病不愈者何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去而湿气仍在,是故不愈。所以然者,以发汗之剂,非径开玄府,外泄皮里之湿,必药力入胃,蒸发胃阳,令津液越出,化气四布,然后外发皮肤以为汗。今湿之客经络也,本由玄府留湿,失蒸水化气之用,乃以发汗之剂,迫使汗出,必见大汗淋漓,风气虽随汗以去,乃后来之汗,则更停玄府,不得尽散,遂复留而为湿,故知汗大出则风去而湿在也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,则只散经络之留湿,不至引津液外越,再停玄府,故微汗而风湿俱去。此治风湿发汗法也,但何以使汗不过汗,则制方消息之妙,亦必有道矣。此明其理,后当更详其治也。
湿家,病身上疼痛,发热面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中,寒湿故鼻塞,内药鼻中则愈。
此言湿家有头中寒湿,经络化热之证。盖由元阳素虚,湿流经络,外阻荣卫,故身上疼痛;内郁心阳,故发热面黄而烦(面黄为湿郁脉而上干);湿外阻,则肺气不宣于皮毛,故返而上迫为喘。其脉但大,不兼他象,自能饮食,知腹中和而无病。独头痛鼻塞,颇类太阳风寒,然发汗而不恶寒,黄色只见于面,知其人头中寒湿,而在经之邪已化热也。斯时散寒发汗,则愈使经络津枯;清热渗湿,则转令元阳气陷。治当散头中之寒,而不动经气,渗鼻中之湿,复不伤津液,乃为中病之治。于是用纳药鼻中之法,以辛烈通窍之品为末,入葱白汁,和捻如豆大,纳鼻孔中,令呼吸往来引触,药气入鼻,必嚏通而浊涕自下,头中寒湿当解,此亦法之奇巧者也(如经络留湿未尽,俟头中病愈,更续治之)。
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更新时间:2024/11/24 04:11:51