大黄四两，酒洗厚朴二两，炙，去皮枳实三枚，大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。
    此辨胃实与府热，病机消息进退之异。曰”阳明病，脉实，虽汗出不恶寒者，其身必重”，乃先举胃家初实，未至亢热之际。脉实征里气不虚，汗出则表邪应解，不恶寒为邪已过经（过太阳之经），但阳明外证虽见，假令身重，便知糟粕内结，津液末干，胃实而气留于阴，令筋脉懈情，见热气伤脾之象（热传脾则身重）；若并见短气腹满而喘者，知壮火灼津，邪已陷里，盖胃热则腹气满，津灼则肺叶焦，短气腹满喘粗，虽异在表之邪，未为可攻之候。阴之与阳，异名而同处一域之中（语出《灵枢》），此时出阳入阴，通者必汗出如蒸，四体轻跷，发声壮历（身重则或为木虚，或为湿滞），故曰“有潮热者，此外欲解，可攻里也”。潮热，即蒸蒸发热之谓；外解即表虚之互辞（表虚里实转谵语者是也）。明府阳外通，以潮热为正象（潮言皮肤而潮湿，热言身出热汗，非冷汗也）。潮热而大便难者，仍为可攻；不更衣而无所苫者，决难议下。四肢者，诸阳之本，阴阳之所交会，而气之大络也。阳盛则四肢实，故府热外达者，必手足濈然汗出，始为表里通澈之象。
    津液外越则胃中干，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虚实之分，释已见上）。胃实热亢，故可以大承气汤主之。若潮热而汗出不至手中，则或为经实府虚，未可便与峻下。假令汗出虽多，仍发热恶寒者，此外邪未解，证自易辨。若其热不潮者，谓身热微汗未至蒸蒸之甚，亦不可遂与承气汤，恐下早转令邪陷，如寇未集而先攻之，则兵为虚发，真气自伤，病气不泻。若腹大满不通者，病人有极下之苦，但外证未至潮热，此糟粕实而邪热未实，可与小承气法，微和胃气之燥，勿令至大泄下。凡此皆先后缓急之辨，临病务宜精审。
    盖大承气主治之证，脉当沉实；小承气主治之证，脉当滑而按疾，或洪缓而滞，调胃承气主治之证，为胃气不和，脉当大而滑，或大而滞，邪实各有浅深之异，能平脉以辨之，则权衡在手矣。
    阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转失气者，此有燥屎也，乃叮攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。
    此承上更示胃热成实，自里达表，必以潮热为证谛。故阳明病而外见潮热，虽大便微硬者，仍可与大承气汤下之；假令不硬而溏，则属经热府虚，不可与也（热结旁流，或温病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕内结，外无潮热，则虽胃实而未至亢热，亦不可遽与峻下。恐燥屎内结，不能审谛，欲知之法，宜少与小承气汤，缓缓试之。如汤入腹中转失气者，此必内有燥矢，因得汤而腹中气转，迫而下失，气出魄门，有声且臭者，内实之象无疑，可攻之以大承气汤（承气之义，使胃气下承也）；若服汤不转失气，此中府不运，脾阳内结，强下之，但初头粪硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒肠燥，证属虚象，不可妄攻（即失气而出不臭，或自觉气冷如风，亦为虚候），攻之则脾阳转伤，中气益陷，必腹中胀满，愈不能食；或下伤阴液，虚烦欲饮水，而胃中本寒，与水则哕，胃为水寒所迫，虚气逆上故也。自“初硬后溏，腹张满，不能食”举“与水则哕”，皆为转虚之证。若误攻以后，虽下伤中气而邪仍未解，病本阳明府热，但嫌下早，下后必热气留连，复聚成实，以胃燥而阳明下阖，故令糟粕更结，其后复发热者（论不言汗出恶热者，以阳明外证悉当如此，不待烦言，若发热无汗则未可定为便硬也），必大便复硬而少也。复硬而粪少，知所结亦不甚，故但以小承气汤和之，大便复硬，则更衣前后当有失气，若不转失气者则虽硬亦慎不可攻。师于当下之证，每反复叮咛若此，所以垂戒者深矣（本论于下证每示迟回审慎，盖以戒医家妄攻，若真能乎脉者，自无顾虑，然未可以语下也）。
    夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。
    实则谵语者，妄言骂詈，不避亲疏，声粗气壮，胃热薰心而如狂。虚则郑声者，重言琐屑，繁复郑重，声低息微，心气自虚而神乱，故曰郑声者重语也（旧释取《毛诗》郑声淫之义，以声不正为解非也，医家专名，不可引经训诂）。若合目即呓语不止，自言自笑，呼之乍止，旋复恍惚，此神魂飘荡之象，死期近矣。直视谵语喘满者死，谵语喘满而不言腹胀痛，则喘满不由胃实，已有元气离根，攻补两难之象，加直视太阳气绝（经曰：太阳之脉，其终也，戴眼反折，瘛瘲，其色白，绝皮，乃绝汗，绝汗则终矣），故为不治。盖人身以精气神为之主宰，谵语者血乱，喘满者气逆，直视者神夺，三者俱病，不死何待。脉象必转数散，或三五不调，或脉微欲绝，或洪数无伦，硬大而来如省客，皆垂死之候，故知必死。若直视谵语，不为喘满而为下利，则胃气下绝，所谓六府气绝者利下不禁，亦不可治，故曰亦死，脉象当沉微而乍疏乍数也。假令脉象犹和，沉实可攻，或为邪胜一时之变，攻邪而正犹可复，则十中冀全一二，视下后之病机，以定顺逆（如下后脉弦则生，脉涩则死之类）,但证象既败，亦未有十全者矣。
    发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。
    此承上更示谵语复有虚实之辨。知所谓谵语、郑声之别，盖当以脉之虚实为断，未可但审证以施治也。本条所举之证，里虚而非表实。发汗多，指自汗已多，不可更汗。
    若汗多，复重发汗者，必亡其阳。重者，复之意；而阳者，胃脘之阳也，故属之阳明之证。谵语，脉短则胃阳亡而津液亦竭，故曰必死；脉自和，谓但濡弱或虚微而三部调匀，尚可急救，以真精尚在故也，宜四逆汤加龙骨、牡蛎救之。若阴虚谵语之证，治属少阴，非阳明之例也。
    伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安（一云顺衣妄撮，怵惕不安），微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
    此示误治转坏，府热内实，证见邪胜正夺之变。曰伤寒若吐若下后不解，吐引胃阳外越，下使胃津内亡，两逆之后，病仍不解，津枯而糟粕内结；不大便五六日，上至十余日，热聚成实，乘日晡阳明王时而外发潮热，不恶寒，独语如见鬼状者，此病久迁延失治，邪以渐实，正亦渐虚，阳亢阴亡，气涩血浊。若再剧者，则不但独语谵妄，至日晡病发，且不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，见气散精消、神魂无主之象。此虽证在阳明，实已邪系少阴，神夺气衰，危在旦夕，其生死一线之机，全视真精存亡以决顺逆，喜微喘未至息高，真气尚存根蒂。所谓脉弦者生，脉涩则死者，弦为血凝其气，血气未至枯散，则真精尚存，犹可攻邪以冀正复；脉涩则血液已枯，微喘便为气散，则攻之亦死，不攻坐待亦死，故不可治。但病象至此，已为难治，若弦有胃气，按之沉实，去来停匀，无疏数强弱之变者，乃为可下；若弦硬少胃，乍疏乍数，或弦大而空，出强而按之即逝者，则胃气告匮，皆为不治，非见弦而不察兼象，概可许以生也。下曰“微者，但发热谵语者，大承气汤主之”，微者二字之义，谓病象微轻，未至剧甚；但发热谵语而无撮空、惊惕、直视诸逆，则正属府实之象，邪盛而真气未夺，以大承气汤主之，攻其热而壅浊下行，病机解矣。发热即蒸蒸发热之略辞，非太阳表证发热之谓。若一服利，则止后服者，戒诛罚无过云尔。
    阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
    此正示胃热薰心之证。曰“阳明病，其人多汗”者，虽属阳明外证，其病因实自里达表，由于胃热外蒸令津液越出，津液外出则胃中干燥（津液外出为阳明病根，胃中赅二肠言之），胃燥则糟粕内结，大便必硬，便硬则胃中为浊，壅遏不通，脉气受薰，血浊神乱，胃热干心，则为谵语。此阳明府证之轻者，以谵狂满痛燥烦诸证不备，故示以小承气汤主之。小承气汤较大承气汤减芒硝一味，且枳、朴分剂较轻，其力为缓。一服若谵语止，更莫复服，则知小承亦当慎也。
    阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转失气者，更服一升，若不转失气，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
    上既举小承主治之证，兹再示小承主治之脉，且示服汤后随证消息之法，合平脉辨证以度之，病无遁情也已。阳明病谵语发潮热，府气实之正象也，若脉沉实者，糟粕既结，热已聚于胃中，法当以大承气峻下；若脉滑而按疾，滑为血实，疾为气奔，乃里热犹带散漫之象，与大承气峻下，枳、朴强抑太甚，或致反激之变，故宜以小承气汤主之，则下实而不致伤气。以下示随证消息之法，曰因与承气汤一升（此指小承气汤），即初一次服汤后也，若腹中转失气者，此气转而糟粕欲下，故更服一升以促药力；若服汤一升后不转失气，是腹中毫无动静，中气无转运之机。勿更与之，谓不可更与。至此当静观病变，以定进退，或小承气力尚不胜，即宜改进大承峻攻热实，俟翌日再加审辨。若明日竟不大便，而脉反转微涩者，此里虚也，阳明气盛血实，脉当滑利，与下剂便既不通，脉微转涩，此为血气内馁之象，邪不衰而真气反夺，故为难治，不可更与承气峻下明矣。
    欲权救逆之治，当细审端病情，详参脉候，断无一成不变之法。至若里不虚者服小承气后，果属病重药轻，至明日热聚胃中不下，脉象必由滑疾而转沉实，又当以大承气继之，可隅反也。
    阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。
    此更示胃实热结，亦见恶食之证。因前辨胃中风寒以能食、不能食为证谛，明胃热当消谷善饥，胃寒必呕逆拒纳，此其常也（即凡诸杂病，亦莫不以能食、不能食定胃气之虚实盛衰而为常例），但亦有胃实热结，反不能食之变。今云“阳明病，谵语有潮热”者，此胃热之薰心也。胃热本当消谷引食，乃竟不能食，故曰反，所以反不能食者，知胃中必有燥屎故也（胃中赅肠而言，以二肠与胃一气相通，肠中温热本于胃阳，故以胃中统之）。燥屎内结，则胃气不转（胃气不转则运化中停，宿食不消，邪热内壅，因令拒食不纳）。所谓五六枚者，约略言之云尔，意指但有燥屎，即不多亦使中府失运，非计数之谓也。凡燥屎既成，必当恶食，备谵语、潮热、便秘诸候，则内有燥屎无疑，脉象必沉实洪缓，宜径与大承气汤以荡糟粕而逐结热。若谵语潮热而仍能食者，此中府运化未停，病机较缓，必大便已硬，未成燥结，故曰“若能食者，但硬尔”，此宜小承气汤主治，不必遂急峻下。本条宜大承气汤下之六字，义当直承“胃中必有燥屎五六枚也”句下，古文曲折，每多如此，学者细释论旨，当知阳明府实之证，乃以能食犹为病浅，不能食反为热深。辨证之道，诚有下学难达者已。
    阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
    六经为病，皆有气血之分，阳明为多气多血之府，胃热自气及血，即为热入血室。
    凡热邪陷络，必注于肝，肝为藏血之藏，故曰室（血分皆指静脉，若动脉虽为血府，实以气行，故曰荣气，亦曰经气。盖静脉为络，以经与络对，则经属气而络属血也）。阳明病，下血谵语者，此为热入血室之候（凡下血或吐，皆为络血，经血不可动，动则吐下不止，其病可危。)，以胃热气盛，迫伤阴络，血溢下行，故为下血之证。热陷血分则气迸于里，阳明病法当多汗，邪陷则热不得越，郁热上泄，故为头汗之证。当刺期门以散血室之热，随其实而泻之者，谓刺法但泻经实，不伤府气，血和则津液得通。必濈然汗出而愈。凡阳明下血谵语，必有块血，以肠胃内外但有水气而无赤汁，赤汁者血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。
    汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一云大柒胡汤）。
    此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下，又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。
    伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
    此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也，故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭，故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。
    三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。
    若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

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更新时间：2024/11/24 05:11:06