麻子仁二升芍药半升枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏仁去皮尖，熬，一升，别作脂上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
此释脾约病机之义。盖阳明为气盛热壮之经，趺阳属胃气下降之脉，胃气上升力强，下降力弱，今降力有余，浮鼓见于趺阳之分（降力有余，则升力可知），故知阳明热气内伤脾络津液。趺阳无寸口三部之分，但以举按度浅深，郡以表里分府藏，故曰“浮则胃气强，涩则小便数”（举浮料胃气之强，按涩度脾精之结，涩乃枯涩之象），明胃阳盛迫水气以外行，脾阴涩阻津液之内返也（太阴以内注为开，脉法曰脾涩不通是也），胃燥脾涩，故令水道下急（小便频数），胃中干燥（胃中干则大便硬，此以胃统肠）。浮涩相搏者，示胃强脾约在脉之象，两因合并，谓之相搏。其脾为约者，谓脾络津液枯涩，则藏气内束而体缩也，此由阳明过阖，令太阴开之不利。主麻子仁丸者，乃荡热润燥缓下之剂。麻仁润燥滑肠，大黄荡热攻实，枳、朴降胃气之结，芍药疏荣气之壅，杏仁润肺下气，别捣作脂，开肺气即以通传导之阻，以肺与大肠表里故也。和蜜为丸，少服频与，意在缓通糟粕，与承气之用实异。凡便秘之证，必外见阳明燥化，如口渴、健纳、溲数之类。脉象浮盛，按之涩大鼓指，乃为脾约之候。若但取寸口，则当关上独浮，沉降有力。若不系阳明而但为便硬，则阴结之变正多，即趺阳脉浮而涩，亦有脾气不足、胃虚下利之变（释见《脉法》下篇）。则知平辨之例，必审证先属阳明，已得胃热干脾之因，再察脉变，辨其浮盛枯涩之象（若虚浮而按之濡涩者为虚），进而求制方轻重之旨（以方用杏仁，知脾者为胃行其津液，肺者又为脾行其津液），则临病自无疑似之感，假令阴结者，即缓下亦相违也。
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之（方见前）。
此示蒸蒸发热，为胃实外著之象。太阳伤寒三日，已发汗，客邪当解，乃汗后发热不解，反蒸蒸汗出者，知已转阳明外证，非复太阳之表，此属胃热之外见也。府热未至成实，当以调胃承气汤和其胃气。所谓三日云者，谓二日既入阳明，必无所复传，越一日而胃热加甚，脉实大者，此可下也。平辨既精，自无迟回之虑；制方中缓急之度，则热邪去而真气亦旋复矣。
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤（方见前）。
此示吐后腹中胀满，为糟粕内实之候。伤寒吐后，当胃中空虚而复腹胀满，脉实大者，故知为里实也。此亦分经审辨之例，必证属阳明，医曾用吐，病有仍腹满不减而胀痛者，乃可以调胃承气泻其府实，经曰：“诸腹胀大，皆属于热”者是也。若脉沉而濡，腹满而吐者，治属太阴藏寒之例。学者宜平脉以辨之。
太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈（方见前）。
此示阳明病内烦溲数，为津亡便硬之机，盖太阳转属阳明之缓证也。吐下发汗诸逆，皆可内亡津液，若胃家本燥者，则津液渐枯，燥热渐甚。微烦知热邪内陷于里，溲数知胃燥迫水于下（胃燥迫水道下行），大便因硬，里实之象见矣。脉滑而疾，或数而大者，宜与小承气汤下其糟粕。曰和之愈者，明当少少缓服，证非急下，则大便利，内热去而胃自和也。
得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便），但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
此示阳明病壮火食气，复有证实脉虚之变。曰得病二三日，脉象弱而不鼓（在阳明则弱必兼大），外无太阳、柴胡诸证（即无发热恶寒，亦无寒热往来诸证），知病由内变，非自二阳传来。乃烦不安，心下硬满者，此胃家自实，非他邪之为病也。烦躁不由误下（非外邪内陷），硬满位当中脘，此糟粕内停，热聚胃口之象。胃之与肠，更实更满，若至四五日，胃气不转，大便不通（即再过二三日），虽尚能食（燥屎既结，当不能食），宜以小承气汤少少与服，微和胃气之燥，令烦躁小安，待时更下（此处先用小承，并非以药试病，因病势较缓，实为府实，故当法重剂轻，少少频与。若改他法，便不中病。后贤有畏硝黄之峻，乃以玄参、麦冬、苁蓉、地黄之属滋液养阴，迁延遗误，此乡愿之见也）。若少与小承气后，药病相投，至第六日，可稍重剂，再与大承气汤一升（但云承气汤者，示学者消息之意，本处与小承后，宜继以大承）。假令中府气转，糟粕欲下，得汤后便当失气，是为中病。若服汤不转气者，未可再攻，须静审病机。待不大便至六七日，小便初数今转少者，为津液内竭，非还入胃中之象，此里虚也；虽不受食，乃胃虚不纳，非燥屎内结恶食之证。小便虽少，胃阳不能运化，饮水入胃，必至水谷不分，消化失力，即不大便，亦为肠燥胃寒，攻之必粪下但初头硬其后必溏。初硬后溏者为虚，法不可下，若上工不必待误攻后溏，始明治逆，见其溲少不受食，脉象又弱，便审知未定成硬，攻之必溏。故胃燥转实之证，必须小便利，屎定硬，乃可攻之，以胃燥未有不迫水道下行者。但利者，谓其通利，内热成实必溺色黄赤热臭，非小便清利之谓。惟转辗误治而成坏证，则亦有小便不利者（如病人小便不利，大便乍难乍易，喘冒不得卧者是也），此阳明之变例也。既真审其确成硬屎，则虽见脉弱，亦当从壮火气衰之例，以大承气汤攻之，邪去而正亦旋复。然形色虚实，外自可辨。学者临病不可有畏葸惜已之情，尤当存戒慎济人之念，假心安而理得，则虽不中亦不远矣。
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤（方见前）。
此示热亢精消，法当急下之证。曰伤寒六七日，已传经尽，大邪应衰，乃目中不了了，睛不和者，此热甚精灼，目系不转，经曰：诸脉者，皆属于目。又曰：热病目不明，热不已者死。盖此证不但津液内亡，且使精血受灼，必平日阳气太盛，常令血过温热，病阳明则经气内阖，热陷血脉，上犯神藏，以阳明气血俱盛，故虽气涩血浊，危而未亡。
目中不了了，谓视物不明，必热瞀畏光如火。睛不和，言未至直视之甚，但目系不灵活尔。无表里证，谓表无恶寒，里无满痛。大便难，为阳明内结。身微热，知热邪陷里。
曰此为实也，证实则脉当沉大而实，盖可知矣。宜大承气汤，急下以救阴精之竭，不急下必邪陷入阴（少阴下证是也），精枯气散。若脉转数大而散，则胃气将绝，下之亦死。
由此知强阳之亢，其证更急于糟粕之结。此证必有汗出，若无汗而手足乍厥，便属少阴。
假令目盲直视，呓语见鬼，脉浮而洪，是为魂脱，法在不治（无论阴脱阳脱，皆非本证之比类矣）。阳明虽血气俱盛，仍以主气为用，故曰：阳明者，为行气于三阳。此证若加血偏盛，则病机顿异，不属阳明而求之肝，是为卒中大厥之变，又当于厥阴求之。毫厘之别，诚有下学难达者矣（凡阳明病不能说到血偏胜也）。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤（方见前）。
发热汗多，即蒸蒸发热之甚。邪热内实，府气外通，若汗出如洗，此热迫津亡，顷刻将尽。脉象实大者，当急下存津，以泻强阳之亢。宜大承气汤主之，非白虎、连芩所能治也。阳明发热大汗，外开而内阖也，外开即为内阖之因，故曰表虚里实，久则谵语。
凡各经开阖枢转，皆有缓急轻重之异，失其常则病作矣。
发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤（方见前）。
发汗而身热不解，转加腹满痛者，此传经入府之证。脉象必实大可攻，濈濈手足汗出，便当以大承急下，失下则目不了了，睛不和之证成矣。
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤（方见前）。
腹满不为骤减，此大满大实之证，如上条当急下者是也，此加减不足言，谓证象有似减时而实未轻减，故曰减不足言，盖已较满痛不减者为缓。曰当下之宜大承气汤，当下则较之急下，自有迟回之意。若腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。然脉象必有实大虚小之辨，且其证不系阳明。知辨脉则虚实不眩于心矣。
阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤（方见前）。
凡合病有在经之合，有在府之合，有两气之合。今曰阳明少阳合病，必下利者，言胆邪乘胃，木气疏土太甚，迫胃阳下泄为利（此热利也），其象必暴注奔迫，一气倾泻。
此犹风入肠胃，称太阳阳明合病之类，盖府邪之相合也（西学知胆汁排泄，促肠之蠕动而为下利，即此种下利是也）。少阳之秉气相木，阳明之秉气相金，少阳脉当弦浮，阳明脉当实大，若两阳合病，脉象必大而弦急。所谓负、不负者，谓弦大两相较量，弦多则木胜而土负；大多则胃气不负，虽受木贼，其病为轻，故曰不负者顺，负者失也。所谓互相克贼者，谓阳明属金，少阳属木，若两阳合病，肺脉与肝脉平等者（肺气行右，肝气行左，故亦可以左右分之），金不克木，兼治自愈；若见肺脉过强，金必贼木，肝脉过强，木必乘土，金木互乘，故曰互相克贼，有胜则必有负，故曰名为负也。此推论病机之意，示平脉辨证，当知此法，不必临病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡汤加茯苓、枳实消息。以下更举宿食脉象滑数之例，即示阳明不负之证，非承上指二阳之合病也。中有宿食，当恶食、腹中痛满；脉滑而数，与滑而疾者相似（数者至数之加，疾者其势躁疾，疾较数为甚），胃气实之诊也。其证必下利反快，痛随利减，以脉不兼弦，故知阳明不负恨（即胃家自实，非受木邪之克），此当通因通用，宜大承气汤下之。曰当下之者，示审慎迟回之意。然亦有寒凝宿食之证，脉如转索之无常者，又当温里，非宿食便可下也。
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤（方见前）。
此示府热溜经（即正气内结，邪气外浮之例），气邪移血之变。曰“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，论脉象浮数，当为客邪在表，于法宜汗宜清，法皆禁下，乃师独谓为可下之者，以经系阳明，气血俱盛，病人无在表之证（如外恶风寒之类）
则邪不属表，复无里实之证（如腹中满痛之类）则病不在里，但发热七八日之久，不衰不变，既非潮热之外形，又非伏邪之内发。谓证无表里，则邪便在经；复脉不内实（浮数为外实之脉），知热当移血，此乃府热溜经（府气本当内实，溜经则反外实，故令脉证相反），欲作瘀血之变。盖由阳明初感（即初得之一日，仍恶寒者是也），经实府虚，荣受热薰（凡血受热气薰蒸，则脉失渗荣之用，必外阖内开，反令汗少），气为寒胜（外经内胜，经气外拒），故证虽过经，汗出不彻。胃气内结，经热外浮，荣为卫迫（血受热气逼迫，则反外实），为转数之因；卫不内交，成外浮之变。是以恶寒虽罢，发热不解，此与《平脉法》上篇正却邪浮之理（即“脉数者久数不止，止则邪结，正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得”一条是也），同一表里气机不能通贯（但彼属浮毛者为虚，此举浮数者为实，府藏虚实不同，其外内不相应则一也）。内具胃实之因（不大便是也），外见身热之表（表者谓证著于外，辞不可泥），譬之炉火内塞，烟焰外浮之象，必当空其中而后浮焰自消，亦犹通其府乃得发热外解，故脉虽浮数者，于法当下。病在外而取之内者，知源故也（若但清外，必反陷邪）。然可下亦非指峻攻，宜用厚朴七物汤法，经府同治（《金匮》有“病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，用厚朴七物汤，即小承气合桂枝汤减芍药一味，与此病理脉证，大旨相同）。且荣热外迫之浮（本条脉浮，因荣气受热气逼迫），若细审形容，自当与客邪在表不同应指之象，其至虽外鼓于在浮之部，非轻浮于皮毛之表，此自差在微茫，初学难喻。若医工治不如法，或下之太早，用失缓急之度，假令已下，浮象虽去，数象不解，便知糟粕乍通，结热未泄，由气移血，邪陷日深。合热云者，谓经热合府。初以卫邪外迸于荣（未下前卫热外迸于荣，故脉见浮），转而经热内合于府，在经络为荣卫，在藏府为气血，故热移血分，便为在里。府者气之所聚（如风府疟无常府之例），意指内外两热，相合于肠胃之外，血溢其间，得热遂结，故令病成瘀血之证（肠胃内外，有水气而无赤汁，不取用赤汁者，以血液浓厚，不胜肠胃过温之气，故血溢其间，必热结变成块血）。脉数不解则邪热不去，胃阳盛则消谷，阴血燥则善饥，病本多阳者热，是以下之则硬，已下而糟粕更结，至六七日复不大便者，此为瘀血已成之象（故曰有瘀血也）。盖同一瘀血之证，乃复有便易、便秘之异者，学者亦当明辨，大抵瘀血在经（此就阳明经而言）则脉热脂溢（经气热与瘀血并，则血管不能纳脂，阳明经内脂分为多），虽粪硬而肠滑易通（肠内亦多脂分）；蓄血在府（府者气之所聚，指肠胃之外）则气结津越（津液越出胃中），故肠燥而便秘不下。瘀血便秘之候，脉当数涩而大，按之坚实，治宜抵当法，直攻血结，以宣荣卫开阖之用，使脉道复其渗荣，则气畅血融，传导自利。凡攻瘀与荡实不同，故抵当汤中，不取泻胃之品。医工若畏攻血之峻，泛用三承下实，必致胃气转伤，病邪深陷（以硝、黄、枳、朴，不达血分，不中病所故也）。但攻血亦须当邪正俱盛之际，若病象迁延，真气渐夺，脉转涩数而虚者，此则荣气已枯，不可更下，虽相体救逆，亦未有十全者已。
若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。
此承上示治不得法，病机再逆之变。曰若“脉数不解，而下不止”者，意承上条消谷善饥，六七日复不大便，蓄血便秘之证而言。假令医工临病，审谛不明，畏抵当之峻攻，进承气而数下，必令糟粕既通，转而利下不止。虽利而脉数不解，频利而结热不去，此乃气热并血，相协下陷，以内合之热随利而逼血入肠，使已败之血杂粪而化脓自下，必由下利不止进而成便利脓血之变，故曰必协热便脓血也。至此，则气血两伤，阴阳俱病，所以仍属阳明不属阴经者（入阴脉象便当转沉），知在外必见身热不去，在里亦痛满不减（虽痛随利减，必利后复痛）。若脉象仍数涩而大者（必按之坚实渐减），宜桂枝、黄芩、丹皮，桃仁、人参、厚朴、大黄之属消息进退，即救逆得效，亦成焦头烂额者矣。
伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也（通行本多以为二字）
不可下也，于寒湿中求之。
此示发黄复有寒湿之变。曰“伤寒发汗已，身目为黄”者，此属变例。夫阳黄多由湿热相搏，郁于肌里，经热不得外越，水湿不得下行，乃成斯证。故阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄。是知瘀热成黄，必以无汗，小便不利，为之证谛，即有热泄上蒸，亦但头汗剂颈，决无热随汗泄，复为湿热相搏之候。今以汗后转黄，断为寒湿在里者，此就病机之道路立论，以黄家所起，从湿得之（语见《金匮》，汗出热去，当湿气独在，故曰所以然者以寒湿在里不解故也。盖黄证为脾色外见，湿气内著，滀渍肌里，因令血水相和，变性改色（凡血盛得湿则黄），或寒或热，皆可成黄，但属热者色当光明，属寒者色必黯晦，属热者必溺色深黄（服药后当小便色如皂角汁），属寒者多溺色清淡，且脉象更虚实可辨。即就寒湿发黄之候，亦其例正多（如肝郁脾弱肾虚，皆可见发黄之证），兹盖聊示审察病机转变之法，故但曰“不可下也，于寒湿中求之”（此后贤所谓阴黄之证）。
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之（方见前）。
此示湿热发黄证治之例，后贤所谓阳黄者是也。但同一湿与热搏，既有两邪胜负之分（或湿少热多，或湿多热少），复有经府浅深之辨（在经为浅，入府为深），本条乃湿多热少，瘀热在里之治（里即指府）。曰伤寒七八日者，明湿热相搏，当以渐积。身黄如橘子色，形容热气薰蒸，黄明光润之象。身黄，谓黄色至颈而止，所以然者，瘀热上泄，外证必有头汗，汗出则热越，不能发黄故也（寒湿发黄，则身目皆黄，此又辨证应知义）。小便不利则湿蓄不行，腹中微满则热邪不泻。此盖湿热两邪，搏结于筋脉皮肤之间，郁积薰蒸，不得泄越，渐次影响于中焦之部（《脉法》曰：三焦不归其部），中焦感湿热之气，闭塞不通，津液不化，热盛气满，不上不下，故令腹为胀满。脉象当实大而涩（此言滞涩），其势沉降（所谓阳明脉微沉者是也）。茵陈蒿汤主之，茵陈泻经络之湿热（味苦性微寒体轻，入肝与膀恍两经，兼利小便），大黄荡中焦之胀满，栀子味苦性寒（入心脾三焦三经，生用专入脾胃），清血中气热，兼走下焦。服后小便当利（未服方前，小便必数而赤），色如皂荚汁状（其色正赤）。湿热解则黄从溲去而腹中胀满自减（本证泻胃热则小便自利，不专用渗利之品，盖利大便而小便反通，与水停脂膏之证与温肾利尿之剂反水还于脾从大便下者，两例皆有治源之妙，学者宜比类熟玩）。方中菌陈独重而大黄偏轻者，湿多热少故尔（若瘀热发黄，外证头亦无汗，则亦有头与目悉黄者，此为变例，知辨证不可拘泥也。）
伤寒，身黄发热者，栀子柏皮汤主之。
[ 新都首页 ]
[ 古文典籍网 ]
[ 教育 ]
更新时间：2024/11/24 04:11:12
