某男，15岁
    初诊：2008-05-24。体型胖，面色暗。
    2006年发病，经县医院诊断为精神分裂症，曾患幻听幻视，药后好转。
    刻下：行为能力低下，懒惰，嗜睡，反应迟钝，目光呆滞。感觉精神空虚，精力下降。平时多汗，流口水，手足颤动，容易激动，烦躁，夜里打鼾。服西药后谷丙转氨酶、谷草转氨酶偏高，血红蛋白186g/L。舌淡润，舌颤，苔白。脉滑90次/分。
    黄师处方：【1】
    二诊：2008-06-28。觉药味麻辣，主症改善。仍有嗜睡，腰酸痛。
    前方加两味药：【2】
    2008-08-30。之前患者又到诊两次，处方同前。最近患者药后恶心呕吐，病情反复。懒言，乏力，嗜睡。对外界事物缺乏兴趣，思维缓慢，注意力下降，多疑。自觉本病由手淫引起。偶尔上网，食欲旺盛，多食后打寒战。便干。舌淡红体大，苔白腻。稍动则自觉腰痛。2008年7月24日心电图提示：心率53次/分，心动过缓。刻下脉84次/分。身高170cm，体重100kg。
    处方：【3】
    2008-10-14 。上方服用效果明显，感如常人，学习成绩班级第一名。但停药后有所反复。2008年10月2日辅助检查：窦性心律过缓，左室高电压，心率53次/分，总胆红素28.1umol/L，直接胆红素11.4 umol/L, 谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常范围内。舌红苔薄白。
    处方：上方药量调整。
    a1.柴胡加龙牡汤合除烦汤：患者有癫证的表现，加之有多汗，流口水，手足、舌颤动等水液代谢不利的表现，可用苓桂剂，柴胡加龙牡汤较合适。容易激动，烦躁，夜里打鼾，脉滑数提示又有热象，故可合除烦汤。
    2.嗜睡是精神不能充分兴奋的表现，同意加麻黄、附子
    3.同意李小荣方，此患者应属半夏、麻黄复合体质
    b据患者反反映：初诊前服用西药，转氨酶比较高。9月初到10月14日，开始服用中药时效果明显。后来因家在外地、黄师出国等原因停中药，找西医治疗，但病情反复。
    楼上所言很有道理。临床上，或者弃而不用西药，但中医治疗水平要高，效果要确切，能够独当一面；或者要中药西药联合使用，西药所致的反应也应是中医辨证论治的着眼点。西药的使用，对辨证会形成一定的影响。是否联合应用中西药及怎样具体操作，必须对两者都有比较深的把握，一切从疗效出发。但还有很多工作需要去做，需要解决的问题也很多。
    做一个好中医是比较难的，希望大家联合起来，交流临床经验，共同提高。谢谢。
    c抗精神分裂症的药常用吩噻嗪类，代表药物是氯丙嗪，这类药的常见不良反应是椎体外系反应。表现震颤、流涎、运动障碍、甚至抽搐，用苯海索可对抗。其他也可出现无力、嗜睡、体位性低血压等。
    1方选真武汤，柴胡加龙牡适用于躁狂者，抑郁状态不太适合。
    2加麻黄，细辛。
    3温胆汤和麻附细辛汤。
    d一、7楼提示很值得重视！
    二、同意楼主分析的“西药所致的反应也应是中医辨证论治的着眼点。”
    三、此患者半夏体质的判定当无异议！但半夏体质的选方除温胆汤系列外，还有诸如柴加龙牡汤、半夏厚朴汤、解郁汤、除烦汤、外台茯苓饮、半夏白术天麻汤等等。
    四、体胖，平时多汗；懒惰、嗜睡、精力下降，食欲旺盛，懒言，乏力。可排除麻黄体质；是否要考虑夹杂黄芪体质？后期的治疗黄师是否会考虑对体质用方药而合用黄芪类方？如果合用会选择那张方？
    五、至于柴加龙牡汤用下去得看体质状态，其方证对应者，躁狂或抑郁或躁狂-抑郁混合型均当有效。
    e处方3是否为瓜蒂散？因为“最近患者药后恶心呕吐”说明气机有所上逆，用药当考虑“其在上者，因而越之”之可能。
    f西药的副作用也是药物作用于人体后表现的，也可以理解为这种体质状态或体质反应。
    张锡纯就有用阿司匹林制造石膏证的经历。
    至于说有“石膏证”的存在亦值得思考，但石膏证一般舌面偏干
    g再重新分析本案如下：
    1：患者行为能力低下（退缩表现），懒惰嗜睡，反应迟钝，目光呆滞，又感觉精神空虚，且精力下降，此乃一派阴寒之征，当属于抑郁证之表现：而其平时多汗，容易激动烦躁，夜里打鼾，这又具躁狂特征，既有抑郁而又兼躁狂，这算不算双相情感障碍呢？-所以我认为该患者诊为“精神 分裂症”的正确性？！但具体再分析其临床表现，其易激动烦躁又当是由于过分的抑郁而来，正所谓物极必反嘛，加之该患者的年龄正 处于“懵懂少年”时期，是否存在（比如由于某种原因，导致其精神上长期的处于紧张或压抑等）一些不良的精神刺激或可说是打击（有时也可以是意外的），换句话说其抑郁为本而躁狂为标，故我考虑方选四逆汤合麻黄附子细辛汤：附片10（先煎30分钟） 干姜10 生甘草5 麻黄9 细辛6
    2：二诊上方加入茯苓白术各15克
    3：三诊方我考虑用柴胡加龙牡汤合桃核承气汤再加半夏
    还有一点：该患者并非初诊，且同时(之前）已经服用抗精神病药物，对于此种情况，其临床表现很不容易区分哪些症状是原发的还是一些药物造成的，以及这类疾病现在在临床上并不鲜见，而在治疗上我个人感觉很无把握！还请版主将黄师临证这方面的经方治疗经验以及一些需要注意的问题和事项，以供咱们沙龙的学友们提高水平啊！！谢谢您了！h柴胡加龙骨牡蛎汤具有双向调节作用，对于亢奋性精神异常可以镇静，对于抑郁型同样可以疏肝解郁。
    i目前找中医治疗的病症多已接受过西医治疗，这使得很多原本或许简单的病症变得错综复杂，这给当今中医用药及疗效评价带来很大困难。
    黄教授临证，对于使用西药而评价为无效者，则多建议患者停服西药，而仅用中医治疗，以便观察疗效；而对于使用西药毒副作用大而不能耐受的患者，则根据具体情况或停服西药仅用中药治疗，或用中药配合以改善症状，减少西药的副反应。
    如黄师曾治疗一再生障碍性贫血患者，使用激素治疗后出现明显的副作用，满月脸、水牛背、多毛、多汗、四肢肌肉减少等，一开始处以大剂量生地之炙甘草汤，后效果不明显，因得知患者一直在服用激素，而出现小便有隐血难消时，黄师便改从调节免疫入手，使用小柴胡合猪苓汤，效果明显，患者很快指标正常，激素副作用减轻，而渐渐恢复健康。
    又如黄师治一例胆汁淤积性肝硬化患者，患者经验：停服中药芍药甘草汤纯用西药则大便干结难解、腰腿疼痛、腿抽筋、碱性磷酸酶等指标上升，而纯用中药指标亦上升，表明熊去氧胆酸与中药对此患者有协同作用。
    在肿瘤治疗方面，黄师临证发现患者放化疗期间服用经方与未服用中药者相比，服用经方者放化疗的反应明显减小，而患者也有体会，服用中药进行放化疗与某疗程未服用中药自我感觉也有明显不同。这说明经方放化疗期间配合服用经方能减少放化疗的反应。
    中西药并存，前人这方面没有经验可供我们参考，需要临床者与患者一起摸索，希望大家在这方面多留意，多总结，多交流，把成功的案例，好的经验让更多的人分享。
    j用经方，有时着重于点，但见一证便是，不必悉俱。有时着重于面，观其脉证，随证治之。
    如何掌握这个尺度？难啊！须反复验证。我用柴胡加龙牡汤的出的经验就是：对于兴奋的优于抑制的，当然不一定正确。
    k “恶心呕吐，多疑，舌淡红体大，苔白腻”，乃温胆汤证
    “懒言，乏力，嗜睡。对外界事物缺乏兴趣，思维缓慢，注意力下降。多食后打寒战稍动则自觉腰痛。2008年7月24日心电图提示：心率53次/分，心动过缓。刻下脉84次/分。身高170cm，体重100kg”符合经文：恶寒、全身困重、心悸气短而脉缓者，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
    故处方3用 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤合温胆汤。
    黄师处方，请参考：
    [1]生麻黄10g 制附片20g （先煎1小时）北细辛10g 干姜12g 生甘草10g 红枣20g
    [2]葛根30g 肉桂6g
    [3]制半夏30g 茯苓30g 陈皮10g 生甘草5g 枳壳30g 竹茹10g 干姜10g 红枣20g
    l一诊中:"行为能力低下，懒惰，嗜睡，反应迟钝，目光呆滞。感觉精神空虚，精力下降。舌淡润，舌颤，苔白。"与麻黄附子细辛汤方证还能对应得起来。
    但“平时多汗，流口水，手足颤动，容易激动，烦躁，夜里打鼾。脉滑90次/分。”好像对不起来，流口水似乎是细辛的药证。
    m经方治病不是对症状用药，而是对疾病及对体质状态用药，千万不要对某一两个症状纠缠。
    下面我据随师学习经验，结合本案谈谈我对精神分裂症的经方治疗的认识，错误之处，恳请大家批评指正。
    精神分裂症是一组病因未明的精神病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调以及精神活动与环境不协调为特征的一种最常见的精神病。
    患者的主要症状特征包括思维障碍，知觉障碍，情感平淡，紧张症，自知力障碍等。
    根据临床症状群的不同，可划分单纯型、青春型、紧张型、偏执型及未分化型五类。关于精神分裂症信息，下面网页供参考：
    http://www.widekast.com/cpo/xlzl/cjxljb/jsflz.htm
    柴胡加龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤、温胆汤等是目前黄师临证治疗精神分裂症的常用方。
    ------柴胡加龙骨牡蛎汤乃调神安神方，精神神经系统疾病的常用方。此方不仅可以治疗以“胸满、烦、惊、谵语”为特征的如躁狂症、焦虑症等，也可以治疗以“一身尽重，不可转侧”为特征的抑郁症、慢性疲劳综合症等，同时还是既可表现为抑郁又有躁狂的双相情感障碍患者的常用方。精神分裂症患者的各种表现均可视为柴胡加龙骨牡蛎汤主治，而以伴有寒热往来、胸胁苦满、失眠、动悸、惊恐等为特征的柴胡体质患者为首选。常与桃核承气汤、黄连解毒汤、栀子厚朴汤等合方使用。
    ------麻黄附子细辛汤：温热性止痛兴奋剂，可治疗以极度疲倦感为特征的疾病。精神分裂症患者的情感平淡，运动、姿势和行为的紧张、自觉身体困重、意欲低下时，首先使用麻黄附子细辛汤振奋身体机能，是黄师临证治疗精神分裂症的常用途径，特别适合于形体粗壮，脸色黄暗，肌肉易酸痛，反应不灵敏者。
    ------温胆汤是壮胆化痰方，主治以惊恐不眠为特征的感觉异常类疾病。精神分裂症患者的思维障碍、知觉障碍等属于感觉异常，如同时伴有恶心呕吐、口中多粘痰、眩晕、恐高、心悸、失眠多噩梦、易惊者，本方甚为合适。
    本案患者形体胖而较壮实、脸色黄暗、嗜睡、反应迟钝等较明显，可视为麻黄附子细辛汤所主之极度疲倦感，故黄师首诊选用麻黄附子细辛汤合麻黄附子甘草汤方，以振奋身体机能。
    二诊因患者腰背不适，属葛根所主，加肉桂，则暗合了桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方，因桂、草能定悸，故本方较单用麻黄附子细辛汤更为安全。
    三诊患者病情好转，故服药不适，伴见恶心呕吐，故换方温胆汤。
    n温胆汤是在二陈汤的基础上加味而成的，应属宣剂，宣可解郁，精神病人多有心情不畅的情况，方中茯苓《本经》主忧恚、惊邪。有很好的解郁作用。生姜、半夏、陈皮就更不用说了。
    o桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是仲景经方之一，应用研究和讨论的文献资料相对较少，而且存在不少争议。我们师兄做过此方的方证研究，他发现本方在条文的归属、原文的阐述注解、方证及适应病症的归纳、症状的解释等方面都存在较大的分歧。
    为什么呢？
    受时代局限及医家思维模式的影响，古代方证，包括《伤寒论》中体现的方证的表述是不完整的。它们一般使用自然语言，包括古代的方言等，并带有医家的主观性。往往寥寥数语，将此方应用的最关键的指征点了出来。有的方证，就是某个病，或疾病的某个阶段；有的方证，则是针对几个病的，其方证概括了几个病的共同特征；也有的方证，是对某种体质的，方证应对患者的外貌特征和疾病趋向性给予描述。还有许多方证，是既对病，又对人，这种方证的表述就要求较高，如果表述过于简略，很容易造成他人理解上的困难。
    时代在前进，医学在发展，对疾病的认识也在不断深入。我们不能苛求古人，但是现在却要严格要求自己，即对每张经方的方证构成要逐步加以规范，因此黄教授提出研究现代方证的目的，主要是要回答三个问题：
    第一，该方对何种症状或体征有效？
    第二，该方对何种疾病或何种症候群有效？
    第三，该方对何种体质状态或体质有效？
    传统的用药经验，对回答“该方对何种体质的人有用”起到了有力的支撑；而现代的报道，对回答“何方对何病，尤其对哪些现代疾病有效”有重要的指导意义。在古代经验和现代报道的基础上，结合临床实践搞清楚这些问题，才能总结出现代意义上的方证，方剂才能在临床运用中被准确地选择应用并取得理想的疗效。
    从通过对仲景原文分析及对临床验案34例进行回顾性的相关数据统计分析，发现桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的应用已超出仲景原文论述的范围，治疗的病种范围除了治疗水气病外已有所扩大。当然，不同疾病下，方证表述自然不一样。对于本方现代报道较少的情况，则需要更多人的临床研究。黄师将桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤运用于精神分裂症患者的治疗，便是一种开拓。
    p看到黄师处方后，一直不很理解，因初诊患者有热象，初诊方却未有清热之药，按说烦躁，多汗，脉滑数应该加石膏才对啊。再看到王晓军的分析，“抑郁为本躁狂为标”“过分的抑郁导致躁狂，物极必反”，再结合患者的舌、体质和行为、反应的表现，才逐渐理解本患者应该是以阴寒的麻黄体质为主，而烦躁、易激动属于次要症状（或后发症状），所以黄师没有加清热之药，以避免掣肘。同时对以上各位（特别是四楼的方证辨得很准确）直接开出附子类方的网友表示佩服。
    另外我的想法，精神类病人，除了那些完全的白痴或严重思维退化的精神病患者会表现出单纯的持续抑郁或持续躁狂的症状外，其它较轻的病人都会表现出抑郁、躁狂（焦虑）这两种倾向，只是有显隐和多少之别，因为这是精神活动的两个方面。由此也可以推测本病人的烦躁是过度抑郁而来（不过也可能是抗精神病药物所致，这方面我没有什么经验，请大家指点）。
    q认识您真高兴,我是精神科医生.我同意你的解释,"抑郁导致焦虑、烦躁，也是存在的，至少两种情绪可以共存吧？具体到本案，说抑郁为本（主证）躁狂（或烦躁，焦虑）为标（兼证）",是我误解了你的标,本之说.黄师此案在临床上很有代表性,所以我对它非常有兴趣.在与你们的商讨中我学到了很多东西.西医治疗精神病有好多弊端,我真渴望能用中医来攻克它.
    r1、此病先用麻黄附子细辛汤调体，后用温胆汤治病。
    2、舍脉从病，是本案特点之一。脉先滑数，但体格壮实，肤色黄暗，表情呆滞，治疗舍脉从体，故用麻黄类方。用后脉反变缓，但无精神萎靡，主诉怪异，其病还在，故舍脉从病，用温胆汤。黄师的经验，精神分裂症用温胆汤有效。
    3、其脉象为何有此变化，原因尚不清楚。不过，杂病临床不必过于重脉，特别是心肾功能正常者。
    4、温胆汤中半夏量大，精神病，半夏枳壳非重用不可，量可30克以上。此方令人瘦，患者服用后脸庞变小，体重也有减轻。
    5、本案患者症状体征颇多，治疗时应抓重点。
    s不用石膏是没有石膏证吧？再复习一下文献:
    石膏证：1烦渴喜饮；
    2恶热多汗；
    3舌面干燥；
    4脉浮大、或浮滑；《中医十大类方》
    <药征及药征续编》曰：石膏主治烦渴也，旁治谵语烦躁身热。
    可见以烦渴喜饮为主才首选石膏。

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更新时间：2024/11/28 01:11:50