- 疟病脉证并治第四
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师曰。疟脉自弦。弦数者多热。弦迟者多寒。弦小紧者。下之差。弦迟者。可温之。弦紧者。可发汗针炙也。浮大者。可吐之。弦数者。风发也。以饮食消息止之。
李氏旧注曰。疟者。虐也。寒热暴侵。有虐政之象。故名疟。或曰。疟、谑也。寒去热休。与平人无殊。其病有如戏谑之状故也。考之内经。皆由风寒暑湿之邪。客于太阳背部。及督脉诸穴中。而发为此病者也。其症先寒后热者居多。盖因阳气逐邪。而内并于阴。则阳分外虚。而阴内盛。阳虚阴盛。其寒栗也宜矣。至于阳窘而极。则怒将奋发。此剥极必复之道。且以卫外虚而吸之。则阳气引阴。而复并于外。阴虚阳实。阳实故热。阴虚故渴也。阳者。正气也。正起则邪伏。故热反而疟渐解矣。此先寒后热。及热而后解之理也。疟邪尝格阳而顺阴。人身阳气。日则行为卫而在外。夜则伏于脏而在内。太阳背部。及督脉诸穴者。阳气出入之所经也。阳与邪搏。邪胜则寒。阳胜则热。热则阳已过邪所据之地。而邪遂解。然气机之流行有常度。而疟邪之占据无挪移。故明日至此则又作。而时刻不爽者。此也。若邪气已离背部及督脉。而其头则内薄五脏。尾尚横连募原。募原者。内为五脏通卫气之冲。而外为背部督脉行阳之驿。夫诸脏属阴而行迟。且道远气深。故其微阳。尝以两周。而始得从募原以与卫气相值。是卫气如天行之速。一日一周。脏气如月与日之行迟。而以月会岁会之道也。然脏气既出而与卫会。则邪亦随之而与卫阳相搏矣。故间日又作。凡此皆疟之大概也。阳气削弱。其脉则弦。又少阳之主脉亦弦。病疟之人。受邪而不能推出。阳气既已削弱。况少阳系三阳之枢。为卫气起伏升降之路。是卫与邪相角于少阳之部。而寒热渴呕之诸症见焉。故疟脉自弦也。热势躁急。故弦数之脉多热。寒气痿顿。故弦迟之脉多寒。二句是主。以下十一句。俱从此而抽出言之也。小即细脉。有敛束之象。紧。即弦脉之急者。言弦而细且急之脉。是敛束其饮食而至有急切之状。如脾约里急之义。此足阳明太阴。饮食积于中焦。悍气不能充周则寒。精气不能滋息则热。下之。则积滞去而精悍贯通。故瘥也。此承弦数多热句来。犹云弦数而小紧之谓。盖弦而不数。虽小紧不可下故也。弦为脉体不充。迟为动机不续。俱阳虚之应。阳虚。则气机内并而寒。外并而热。或但寒而无热。如五条之症者。温之而阳气自满。使有升降之冲和。而无起伏之偏弊。故可愈。此足少阴及三焦之疟。温之而大气一转。其病乃散也。二句承弦迟多寒。本文自明。弦紧四句。凡两段。又双顶弦数弦迟而兼言之也。盖谓弦数而紧者。紧为寒诊。数为热应。是本因感寒。而标则化热。故寒热迭见。而且先寒后热者。从标本之性也。夫祛寒固宜发汗。祛寒之化热者。尤宜发汗。故曰可发汗。如邪在太阳阳明之经。日久不传。针之既夺其传路。复泻其余邪。如伤寒三阳经之例。故并亦可针也。至若弦迟而紧者。紧为寒邪凝敛。迟为真阳衰息。弦又为卫气削弱之诊。是三阳部竭。而寒邪中之。不能根据脏腑经络之阳以化热。即经所谓牝疟寒疟之类。灸之者。以外火暖其真阳。如伤寒三阴经之例。故曰可灸也。但言灸而不言药者。以上文有用温之法。故仅言灸以互之耳。脉浮。为邪欲上涌。脉浮而大。为邪欲外泄。弦数而浮大。以吐能散气。故可吐之以解其热。弦迟而浮大。以吐能提气。故可吐之以去其寒也。弦数为热。热则风生。故不曰中风。而曰风发者。盖指风从内热而生之谓。风邪发乎肝胆。而其气善逆。故寒热交作而疟矣。饮食消息。如积饮而为湿热者。其消息必渴。可去其热饮以止之。积食而为实热者。其消息必能食而不大便。可去其实热以止之也。
病疟。以月一日发。当以十五日愈。设不瘥。当月尽解。如其不瘥。当云何。师曰。此结为 瘕。名曰疟母。急治之。宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方
鳖甲（一十分炙） 柴胡（六分） 人参（一分） 半夏（一分） 黄芩（三分） 桂枝（三分）芍药（五分） 干姜（三分） 阿胶（三分炙） 丹皮（五分去心） 桃仁（二分） 浓朴（三分） 赤硝（十二分）葶苈（一分熬） 瞿麦（二分） 大黄（二分） 乌扇（三分烧） 蜣螂（六分熬） 蜂窠（四分炙）紫葳（三分） 鼠妇（三分熬） 虫（五分熬） 石韦（三分去毛）
（鼠妇色如莺背白足。俗呼为湿屎虫。北地坑席下长有之。盖亦走隙缝之阴类也。 虫北方未见。浙江阴湿灰土中最多。大者径寸。栗壳色。形如壁虱而大。亦缝络中之阴虫类也。）
上二十三味。为末。取锻灶下灰一斗。清酒一斛五斗。浸灰。俟酒尽一半。着鳖甲于中。煮令泛烂如胶漆。绞取汁。纳诸药。煎为丸。如梧桐子大。空心服七丸。日三服。（清酒一斛五斗。犹云以五斗斛一斛之谓。）
此谓疟邪之在下焦血分者也。病疟之人。假如以月之初一日发。月之初一。为逐渐生明之候。是其邪在阳分矣。至十五则将生魄而属阴矣。阳分之病气。满而将移。则阴分之平气。更而用事。此二十四气中之一气为病。气尽则邪无所凭。而所承之治气。又格而驱之。故当愈。设此期不瘥。则又以疟为阴邪。月属阴象。故疟邪尝根据月之明晦。以为聚散。且十二经与月。各有所属。此月既尽。则次经之治气代之。故当月尽解。是十五日愈者。则云一经中之气分为病。月尽解者。则云一经中之阴阳俱病。如其再不瘥。当云此邪在何地乎。者。征也。如往迹未化。而可征验之象。瘕者。瑕也。如美玉未纯。而有瑕疵之象。夫疟邪中人。不离气血。气血胜。则流行无滞。譬诸风之飘叶。水之流花。终归乌有。而风与水无着也。若其人气血不胜。则疟邪沉于下焦阴分。寒热交煎。则大肠之络血。及肠外肝肾所管之孙络血。有为邪所结。而无流行之妙。比之大化中有未化之迹。纯粹中有未纯之疵。故曰结为 瘕。疟之所以自愈者。以血气流行。而能托邪外出故也。今血与邪相结而为 瘕。不特不能外托。而且有卵翼之义。故曰疟母。是疟母者。本身下焦孙络中之死血为之也。夫疟为外邪。外邪内薄。以气血为之关隘。故阳疟不逾阴分。经疟不传他经。有十五日月尽自愈之例。疟之母为内邪。内邪外薄。则本身败血之气。与疟并行为祟。复何气候经络之限乎。故虽月尽不瘥也。治之或缓。则死血老而坚不可破。疟将与死俱休矣。故宜急治之。但细按鳖甲煎丸。连灶灰清酒。凡二十五味。为伤寒金匮中第一大方。品类既繁。冷异复伙。致使庸陋者望而畏却。间或有以知味自居。称赏诠释。亦止大口嚼江瑶柱。而于仲景制方之精意。无有是处也。不知其妙想入微。以为血结 瘕一症。合男妇凡三处。而攻去 瘕诸法。合前后凡两路。其间攻血者。非理气则偏。故辅之以辛温。攻血者。非补血则弊。故佐之以滋润。然后兼以治疟之例。则疟之母去。而疟自无所容矣。至其用药。纵横错杂中。却条分缕晰。而眼光处处不离下焦血分。真如鸿门剑色。人第惊其掣电翻虹。而不知其微芒注意。俱在沛公也。何谓血结 瘕。合男妇凡三处乎。一则大肠之络血是也。大肠为多血之腑。疟邪烧之。则干热下结。干则从络而吸血。热则从络而伤血。吸而伤之。其结在络。故以性喜推粪。而善走大肠之蜣螂为主。以咸寒破血结之赤硝佐之。则其用意在大肠之旁络可见矣。一则肝肾孙络中之幽隐血是也。肝肾属阴脏。孙络为细窍。幽隐之血在隙缝中。疟邪以寒热结之。则其血先泣而终败。故以湿土中善藏善穴之阴类。而又能续筋活血之 虫（ 虫一名灰鳖。亦名土鳖。儿童戏断其腹。能复完合。拳棍家以为跌扑秘药。）为主。以形则扁生。功则消瘀之乌扇。（乌扇即蝴蝶花叶。以其形似故名。但其叶从中扁开。故有扁竹花之名。仲景用之以走缝络宜矣。）根行石缝。性复通利之石韦佐之。则其用意在阴窍及扁缝中。又可见矣。此二者。男子与妇人之所同也。其一则妇人之子宫。及血室之血是也。子宫清窈。非受胎则血室之血不注。而但有朝会之候。疟邪乘之。则血得邪热而滞结。故以多管多子而形似子宫血室之蜂窠为主。而以聂聂潜行。性能动血之鼠妇佐之。则其用意在系胞等处。更可见矣。何谓攻去 瘕。合前后凡两路乎。除桃仁动血破血。为两路公药之外。其用逐瘀之大黄者。则直从肠中而下血于后阴。此一路也。其用利窍之瞿麦。佐以削坚瘦结之葶苈者。则旁从血管而下血于前阴。此又一路也。（血管细小。恐结血成块而不能下。故佐葶苈以瘦削之。妙甚细甚。下血结于前阴。惟女子则可。以男子之前阴无血路故也。读此则知从来女子之因 瘕而死于血枯经闭者。良可惜也。或问。既云肝肾孙络中之血。男妇相同。又云男子前阴无血路。则其血当从何道去之。答曰。仍从大便去。伤寒少厥二阴之结血。俱主桃核承气。其例不可类推乎。）然后以下走之芍药。监行阳之桂枝、丹皮。而并入阴分。所谓理气以攻血。领养阴之阿胶、紫葳。而深滋其津液。所谓补血以治结者是也。至于攻击下焦之药。其性阴翳。反而上乘。必生 胀。济之以开痞之干姜、浓朴。又所以防其渐而已。以上六队。凡十八味。俱治疟之母。而未及于疟。疟之寒热呕渴。必由少阳。故但以少阳之例。用小柴轻轻引之。则疟邪自散。小柴汤论。见伤寒注。独去甘草者。以邪在下焦。欲其从下以升发。故于甘浮者无取焉。鳖甲滋阴。配以咸温之灶灰。盖取咸能润下。温能破结之义。煮以清酒者。既用其善行。复用其滋润也。以鳖甲煎包裹诸药而为丸。运穷工极巧之迹。降为甘露和风。其潜滋默化之妙。能令穷泉之枯稿。乘春而复动矣。所结之 瘕。宁有不散者哉。
师曰。阴气孤绝。阳气独发。则热而少气烦冤。手足热而欲呕。名曰瘅疟。若但热不寒者。邪气内藏于心。外舍分肉之间。令人销铄肌肉。（照古本较正。有白虎加桂枝人参汤主之一句。而无下四句。）
凡五邪中人。阳气御其寒。阴气御其热者。常也。若阳不足以御寒。而阴外乘之。则恶寒。阴不足以御热。而阳下从之。则发热。然恶寒。则阳气作势而热胜寒。发热。则阴得主令而正胜热。是阴阳相抱之妙也。若其人平素阴气。原自孤绝。及疟邪中之。阳气与邪独发。而无阴以济之。则一发便热。且胸中正气。为亢热所伤。比之三伏晴干。田禾之生意。有垂头卷叶之象。故不足以息而少气也。心有所亏。气有屈者。冤之义也。今阳伸阴缩。火长水短。皆内亏里屈之象。故殊觉干烦而如有所冤抑矣。手足。指手心足心而言。盖劳宫、涌泉。为手足少阴之经穴。热则阴气孤绝之征。欲呕者。火性上炎。阳气独发之症也。名曰瘅疟。瘅者。单也。热也。阳气单病而独热之谓。与内经之所谓瘅疟同义。但其症不因邪而因人。人身阴液一虚。不论风寒暑湿之邪中之。俱能从其有余之气而化热。热邪相搏。而阴气不足以济之。则瘅疟成矣。然就下文若但热不寒观之。则瘅疟多先热而后寒者。盖阳气自盛。既不逐邪而内并。且无阴气出而夹呈于阳分。故不先寒而先热。至于气盛则满。满则必衰。此盈虚自然之道。故热后生寒者。病瘅疟者所必至之势也。况内经所论温疟。以为阴虚而阳盛。阳盛则热。热衰则气复返入而寒。夫瘅疟之名。就人身之阴虚言之。温疟之名。就天时之化气言之。其实则一也。不寒。指热之前后而言。承上文阴气孤绝。阳气独发。而见种种等候之瘅疟。若是既不先寒而热。复不热后生寒。是但热不寒矣。夫瘅疟与瘅疟复有辨。以五脏各能藏邪。肝肾固多逆寒。而脾肺主气。气起则热。而伏则寒。惟心为阳脏而属火。热后不寒。是火熄尚有余热之象。故知邪气之内藏于心也。又疟之作也。不外乎出三阳之舍。太阳则寒热并见。少阳则寒热往来。惟阳明不恶寒而恶热。分肉为阳明之部。故知邪气之舍于阳明分肉间也。津液不足御邪热。而以肌肉当之。则其如销铄也宜矣。温疟者。其脉如平。身无寒。但热。骨节疼烦。时呕。白虎加桂枝汤主之。
白虎加桂枝汤方 石膏（一斤） 知母（六两） 甘草（二两炙） 粳米（六合） 桂枝（三两去皮）
上五味。以水一斗。煮米熟。汤成。去滓。温服一升。日三服。
此申言上文但热不寒之病脉症治也。温疟。上条所谓瘅疟。而先热后寒者即是。阴虚阳盛之人。冬中风寒诸邪。深藏骨髓。至春。则其气感而化温。至夏。则其气感而化热。此盖铜山外崩。钟声遥应。木华于春。栗芽于室之理。因时序之变。而邪亦随之。故有牡疟温疟等名。其实皆阴虚阳盛之瘅疟也。温疟之热邪。在阳气中两火不相照曜。且比之大暑大热之天象。其暑热之气。在太虚而不可见。非若清冷阴寒之化。有云物风雾之可凭也。故其脉。除当发时数大之外。未发及发后之脉。如平人也。身无寒。但热者。亦兼热之前后而言。骨节为人身之坎泽。阴液之所注也。邪热客而鼓之。故疼。津液供之不给。故疼而且烦也。阳无阴以自伏。而时时有上炎上冲之势。故呕。主白虎加桂枝汤者。前条不曰舍于分肉之间乎。分肉属阳明。故以辛凉而走胃之石膏为主。使浮缓之甘草以托之。佐以甘温而善补胃液之粳米。以滋胃中之阴。然后凭润肺之知母。徐徐上引之。则白虎本汤。是凉雨如酥而润稿。加桂枝。是秋风扫热以除烦。至其所谓邪气内藏于心一半。则合下条蜀漆散以治之。另有奥义。仲景之心法。真于渊微莫测之中。却又一丝不紊者矣。疟多寒者。名曰牝疟。蜀漆散主之。
蜀漆散方 蜀漆（洗去腥） 云母（烧二日夜） 龙骨（各等分）
上三味。杵为散。未发前。以浆水服半钱匕。温疟加蜀漆半分。临发时。服一钱匕。
寒时长而热时短。寒多于热。故曰多寒。非但寒不热之谓也。按内经寒疟论。夏伤于暑。汗出而腠理开发。因遇凄怆之小寒。藏于腠理皮肤之中。秋伤于风。而益其寒。则病成矣。夫寒者。阴邪也。风者。阳邪也。先伤于寒。而后伤于风。故先寒后热。愚谓寒里风表。是寒主而风客。故且寒多于热矣。金匮之名牝疟。即经所谓寒疟者是也。俗解硬将多寒多字抹煞。而以但寒无热为牝疟。谬矣。盖疟邪未有不见热者。特有热多热少之异耳。况牝牡雌雄。禽兽之阴阳。犹人之曰男女也。诚如所言。因牝疟之名。便谓有寒无热。则将谓女人身中。全无阳气温热也得乎。主蜀漆散者。其意以为心气出而御夏。肺气出而御秋。此五脏与四时。各以类应之道也。今夏伤于暑。是心阳为热邪所伤。秋伤于风。是肺气又为风邪所伤。心阳肺气。两伤于上。故不能推散风寒。而致寒多热少之牝疟也。其治例只消将命门中之阳气。升而上之。使其气匀满于心肺之间。则大气一转。其邪乃散。故以云母、龙骨。体质沉重之石类。将蜀漆监至下焦。使之温温。上通下吸。而已足矣。盖云母之性。遇阴晦。则吐气生云而善升。遇晴明。则吸气归云而善摄。烧至二日夜。是以火力夺晴明之造化。迨不用其善吐而升阴晦之云。特取其善吸以摄风寒之气者也。龙骨。前人俱误认为龙蛇之蜕。其实乃龙脉之石骨。所以通山川之灵道者。用以入药。为手少阴心主。敛神聚气之真品焉。蜀漆。东垣称其上补心气。有飞针走线之功。盖言其神速也。明明先以沉重石类。坠下蜀漆。然后俟龙骨、蜀漆。本天亲上之性。从下焦升发其阳神以充心部。所以治其多寒之标也。俟云母。本地亲下之性。从上焦吸取其阴邪以归子虚。所以治其牝疟之本也。各用等分者。使势均力敌。不相牵制。可以各行其性也。未发先服者。乘风寒之阴翳未起。而使阳光升满膈中。逼阴邪于下。俾云母之就近吸之者。尤易易也。至于温疟亦主此散。特加蜀漆半分。直是壶天胜境。恍惚间另是一番世界。吾不知仲景当日。从何得此妙用耶。盖温疟之邪气。内藏于心。服白虎加桂汤以治其分肉之所舍。而未及其所藏也。故以飞走心经之蜀漆。用至折半而为君。龙骨之入手少阴。原属本性。又得蜀漆之兼力以趋之。则其入心。更与之同速矣。夫蜀漆、龙骨。同心合德。以奉心主。则云母亦因之而上浮。于是云母则倒吸阴精以上滋。龙骨则通提肾气以相济。而所谓阴气孤绝。阳气独发者。可得其平矣。然后蜀漆以飞走之性。散其所藏。则少气烦冤之诸症亦解。一汤一散。合表里而两治之。则瘅疟中之但热不寒。而名温疟者。宁有不冰释者哉。临发时服。以发则所藏尽出。而去之无所留遗故也。
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