- 胸痹心痛短气病脉证治第九
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一条 师曰。夫脉。当取太过不及。阳微阴弦。即胸痹而痛。所以然者。责其极虚也。今阳虚。知在上焦。所以胸痹心痛者。以其阴弦故也。
脉有伦类。盛则俱盛。衰则俱衰。此大较也。故凡诊脉者。当取其既有太过处。又有不及处。则不及者自为病。而有余者将乘之。而尤为不及者之病矣。即如其脉。关以前之阳部得微。关以后之阴部得弦。夫关前之阳脉微。则自胃脘上至胸中。其真阳卑弱而不能奋鼓。故病名曰痹。关后之阴脉弦。则自胃腑下至肝脏。其浊邪弦急而从上弹射。故症则见痛。所以然者。责在胸中阳位之极虚。故招下焦之上凌耳。二句。就主一边说。即后文栝蒌薤白及人参诸汤。填阳之案也。关前应胸分。关前之脉微。故知胸分之阳虚而病痹也。二句是自注。所以知其为胸痹之故。弦脉。于脏为肝。于气为阴。于邪为寒。于症为痛。病胸痹而心痛者。正弦脉以肝脏阴寒之邪。上乘阳虚之所致也。二句就客一边说。即后文栝蒌薤白加半夏。及薏苡附子等汤。并乌头赤石脂丸。兼责中下二焦逆阴之案也。此与腹满寒疝第一条。寸口脉微弦。文虽同而大有分别。彼处之微弦。在寸口一部上见。盖浮之得微。而沉之得弦也。此处之微弦。是寸口与关上。或下与尺中两部分见。故三条曰寸口脉云云。关上脉云云。九条乌头赤石脂丸一症。虽未尝言脉。然就其症与方意细审之。又确为尺弦之候故也。又彼处心肺间。其无形之宗气虚馁。与此处同。而胸痹一症。多在当心之膈膜。其有形血肉中之气虚。故痹着而痛。且从孙络而痛彻于背也。大概无形之宗气。虚于大惊大吐。或忧戚所致。其病顿。略久而上不能御下者。则成惊悸。或便难而见吐衄等血。其不能提下者。又成半产漏淋。亡血失精诸候。并传变为本门之胸痹者亦有之。当心之膈膜。其有形血肉中之气。又虚于形寒饮冷。及伤心诸事者居多。其病渐而在心后之脉络。故其曰心痛者。谓当心而痛。非心脏中之自痛也。
二条 平人无寒热。短气不足以息者。实也。
短气者。宗气上虚。而逆阴凑之。则吸气艰于深入。入浅则出亦浅。故殊觉短而不足以息也。寒则肺卷。热则气闭。俱能短气。今外则似无病之平人。既无寒热之症。则其所以短气者。岂非上虚而邪凑之。以致气机不能深入之故乎。夫邪之所凑。其气必虚。留而不去。其病乃实。即第五条所谓留气结在胸中者是也。故曰实也。上照前条之极虚。故使客邪逗留而反实。下伏后方之攻实。故用橘枳浓朴以散痞也。
三条 胸痹之病。喘息咳唾。胸背痛。短气。寸口脉沉而迟。关上小紧数。栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方 栝蒌实（一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）
上三味。同煮。取二升。分温再服。
此言胸痹之全症也。喘息及短气者。胸中之本气虚。而胃邪实之。以致呼吸之气不能深入远出之义。肺气逆。故咳。肺液与气俱逆。故咳而且唾也。胸背痛者。胸中阴维阴跷之脉。其孙络与督脉。及阳维阳跷之在背者相贯。其痛从胸透背。故胸背阴沁而切痛也。寸口二句。又即首条阳微阴弦而深细言之。盖寸口为胸之应。沉为阳不能上鼓。迟为气不能连续。是沉迟为微脉之根蒂。寸口外微而内沉迟。故知胸中之阳气极虚而病痹也。关上为胃之应。紧即首条之弦脉。与伤寒之紧脉不同。伤寒之紧脉。因寒气凝敛。脉从两头中缩而紧。其体常短。故曰形如转索。转索者。以中缩而紧也。弦脉之紧。因阴弛阳急。脉从两头扯拔而紧。其体较长。故曰状如弓弦。弓弦者。以绷急而紧也。胸膈上虚下吸有力。以致中焦之气奔之。吸张乘两就之势。故其脉数也。小紧数。犹言略略紧数之谓。盖终不比有余者之上射也。关上小紧数。故知胸病虚痹。胃以阴弛阳急之气赴之。而致痛矣。夫胸膈象天。常喜轻清。薤白气味俱薄。而性辛温。薄则应在天之气而走胸分。辛温则能迎导其阳气而发越之。佐以蔓生甘润。而善于通窍之栝蒌。蔓生则走经络。甘润而通窍。则又能入络脉。而行其阴中之气矣。然后以浮缓之酒托之。取气味俱薄之白酒者。一则以轻清应天。再则以少火生气。将阳回春满。从胸温络。而痹自愈矣。薤独取白者。以白具上行之性故也。且南方种之以供蔬。尝留白而就地刈之。不数天而苗长如故。则尤见其上行之最速者矣。此胸痹之正病正方。单责胸分之阳虚。而未责中下者也。
四条 胸痹不得卧。心痛彻背者。栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实（一枚） 薤白（三两） 半夏（半升） 白酒（一斗）
上四味。同煎。取四升。温服一升。日三服。（以四升日三服计之。当缺夜一服三字。）
胸痹二字。包上条之脉症在内。后仿此。前条之症。因胸中自虚。下吸胃气。胃家本无上犯之意。犹胸中之谩藏冶容。诲其淫盗耳。故以填阳通气之外。略无余议下及者。此也。本条之症。胸中之虚未甚。却以胃家之浊邪方实。以盛凌衰而贯注之。浊气上浮而不下伏。故不得卧。且胸分虚而客气上乘。犹之盗贼所经。于墙垣门径之低小残缺者。则一往趋之。心后之络。外通于背。阳虚而痹。墙垣之低小。门径之残缺是也。浊气从胸之心后而贯痹。故痛如在心。又从痹之络脉而贯背。故痛彻背矣。于前汤中。减辛温填气之薤白过半。故知胸中之虚未甚。君平胃降气之半夏而用至半升。故知以盛凌衰。为胃中之邪过实也。是此汤即第一条太过不及而两责之者。盖以栝蒌薤白本汤。责胸分之阳虚者十之三。加半夏为君。而责胃中之气实者十之七也。岐黄论卧与不卧。明明说是气伏于阴分。则神明收藏。故得卧。气出于阳分。则灵醒发越。故不得卧。半夏粳米汤治之。覆杯即卧者。以半夏乘春发生。入夏将半。即归根复命而苗便枯。故名。是圣人取半夏之性降。能伏其气以入于阴分故也。佐粳米者。滋胃中之阴液以覆庇阳神。犹之衣被之用而已。李氏旧注。引甲乙本灵枢之意。而以半夏治不眠。谓半夏入少阳经。已乖仲景用在阳明之旨。至其谓为转运阴阳之药。阴阳得通。其卧立至。则平人之白日不欲卧者。其阴阳俱不通者耶。冤哉。
五条 胸痹。心中痞。留气结在胸。胸满。胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方
枳实（四枚） 薤白（半斤） 桂枝（一两） 浓朴（四两） 栝蒌实（一枚捣）
上五味。以水五升。先煮枳实、浓朴。取二升。内诸药。煮数沸。分温三服。
人参汤方 人参 白术 甘草 干姜（各三两）
上四味。以水八升。煮取三升。温服一升。日三服。
胸分之阳虚。而下阴上凑。故心中痞。但痞之为病。常随阳气之起伏以为消长。故腹满时减者。痞之候也。今其气逗留而结在胸。以致胸满不减者。此留气也。譬之天地。寒云断脚。冷雾横拖。逗留于太虚。而不收不散之象。是从胃脘中路上浮。而已据胸中矣。加之胁下以肝胆之逆。从旁抢心。而争趋空处。此虽胸中阳虚之所招致。填膈之品。固宜首重。以降逆阴。然其留气结胸。犹之贼据城郭。扫除之法。不得不与抚绥兼施矣。故以散气之枳实。开痞之浓朴为主。而先煮之者。其意以微风荡云雾而去留气也。然后以薤白、桂枝之辛温而甘者。填胸阳以引其气。以栝蒌实之甘寒而润者。走络脉以入其痹。犹之人尿、猪胆及柏叶等之反佐也。于是留气散而胸阳上复。则不治逆而逆将自靖矣。至于枳实、浓朴。欲并用其苦味以泄土邪。故久煮之以取其重浊。薤桂二味。欲单用其温阳以通天气。故略煮之以取其轻清耳。人参汤亦主之者。盖人参补气。白术填胸。干姜散结开痞。甘草浮缓上托。使一团太和之气。氤氲胸中。上则旁导阳气而治痹。下则照临阴氛而消逆。其于留气之结胸者。舞干羽而有苗格化矣。或曰。前汤是治全症之方。后汤是单治胁下逆抢之方。又曰。服前汤而留气已散。痞结已开。后汤所以愈痹。而为善后之剂也。二说虽与仲景一条。而主两汤之文例不合。然皆近理。故俱存之。以俟有识者之鉴定焉。
六条 胸痹。胸中气塞。短气。茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳生姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤方 茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味。以水一斗。煮取五升。温服一升。日三服。不瘥。更服。（以煮五升。服一升按之。则日三服之下。当缺夜二服一语。盖不瘥更服。是更作一服之谓。若谓即服此二升。金匮前后诸汤。并无一剂分作数服。今日服一半。至明日服完。为更服之例也。）
橘枳生姜汤方 橘皮（一斤） 枳实（三两） 生姜（半斤）
上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。
胸痹上虚而中下之逆邪有二。湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒。湿则肺滞。寒则肺敛。俱能使膈膜之痹处作痛外。而又能令其气塞且短也。湿气上逆者。以茯苓之温胸燥湿者为主。佐杏仁以利肺窍。而以浮缓之甘草。托之上行而留恋之。则湿去滞通。而气之塞且短者可愈矣。故主之。寒气上逆者。以辛温之橘皮为君。温则暖膈。辛则散结也。生姜祛寒止逆。而性复宣通。与犀利之橘皮相济。则成和风爽气之象。然后佐以破留气之枳实。则寒去而肺畅。气之塞且短者亦愈。故曰亦主之。然二汤皆微弦两责之方也。
七条 胸痹。缓急者。薏苡附子散主之。
薏苡附子散方 薏苡仁（十五两） 大附子（十枚炮）
上二味。杵为散。服方寸匕。日三服。
此即前条茯苓杏仁。及橘枳汤之合症合方也。缓急统胸痹之全症而言。凡喘息咳唾。背痛短气。及不得卧等候。有时而缓。有时而急者。以其人之脾胃。素有客湿客寒之邪。上冲下伏之所致也。夫阴阳五行。生扶囚谢之化。人身之脏腑。与天地准。故火土之气衰。而水木为妖者。得丙丁戊己而持。得壬癸甲乙而甚。持则病缓。而甚则病急者。一也。且湿气浸淫。寒气劲迫。是湿邪为害尚缓。而寒邪为害则急者。又一也。故其谓病痹之人。其诸痹症。或缓或急。此湿寒之气在中焦。以上窥胸阳之往复。而为更迭入寇之象。故主祛湿利水之薏苡者。即上条茯苓甘草杏仁汤之义。配温中行阳之附子者。即上条橘枳生姜汤之义。而进之者也。至杵为散而连服其渣质。则留连胃中。使寒湿既去。而其干温之化。还浮于太虚。则填胸贯络。而痹自愈。此虽似乎单责阴弦之脉。注意在讨贼一边。不知荡平之后。阳微大振。而贺太平者。却正在朝廷也。噫、神矣哉。
八条 心中痞。诸逆。心悬痛。桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤方 桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）
上三味。以水六升。煮取三升。分温三服。
痞及诸逆之由于胸阳虚馁者。详已见。心之所以如有根据辅者。真气为之旁薄故也。真气上虚。则心无凭借。有如空悬之状。故曰心悬。胸为阳位。阴邪留之。则阴阳不相宜。而阴沁作痛。故曰心悬痛也。以辛温之桂枝生姜填真气者。所以治其心之虚悬。以苦温开痞之枳实破留气者。所以除其痛耳。大概即五条枳实薤白之汤意而变易之者也。此及下文二条。又就胸痹之症而推展言之。盖谓胸痹者。见种种等候。固宜主此。然不必执定胸痹。凡上虚而下气上犯。以致留而不散者。俱主之。故于条端。既不冠胸痹字。而且曰诸逆云尔。
九条 心痛彻背。背痛彻心。乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方
乌头（一分炮） 赤石脂（一两） 附子（半两炮） 干姜（一两） 蜀椒（一两）
上五味。末之。蜜丸如梧子大。先食服一丸。三服不知。稍加服。（梧子大者服一丸。恐有误。）
细按症治。其脉亦当阳微阴弦。但微脉固在寸口。而阴弦之脉。当在关以下之尺中耳。人身心胸中之真阳。外为周身卫气之根。内为中下二焦之主。真阳上虚。而脾胃之邪。就近犯之。则为四、五、六、七等条之症。若夫肾为牡脏。肝居至阴之下。其虚寒之邪。比之吴楚诸夷。周室既衰。而泽国蛮荆。亦来远窥王室矣。然肝肾之阴邪上犯。较之中土之逆为尤甚。故心痛彻背。与四条之症既同。而胸阳内亏。卫气衰薄。寒从背入。且与下阴之逆。起而贯痹者。同类而两相感召。故背痛而又内彻于心也。夫三焦之化。阳从底生。盖以命门之温热。蒸熟水谷。而化悍气。然后上熏如雾。而贮为胸阳者也。况本症又属下焦之寒逆乎。是非温下以温上不可也。故以乌头之老阳。壮先天之元气。以附子之生阳。发后天之化气。取蜀椒之辛敛者。所以补其阳而封之固之也。取干姜之辛散者。又所以种其根而升之举之也。总交于气重色赤之石中脂髓。以为使者。气重、易致下行。色赤、偏宜阴脏。石中之脂髓。岂非欲其入精血中。而温资始之化源乎。丸非汤散之仅行上中者可比。且先食服之。故知其责在下焦也。弦脉主痛。今心痛彻背。背痛彻心。皆由于肝肾之邪。故知其阴弦在尺中。而非三条之所谓关上脉云云者也。凡胸无痹病。而乍中寒者。亦有心背彻痛之症。并主此丸。故曰。此与上条俱就胸痹之症。而推展言之者。
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