- 黄胆病脉证治第十五
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一条 寸口脉。浮而缓。浮、则为风。缓、则为痹。痹非中风。四肢苦烦。脾色必黄。瘀热以行。
后贤辨黄症者。纷纷不一。而终未有确解。愚按内经。及伤寒本经之旨。大概由于湿热相搏。中宫脾土之气。郁滞而不流贯四脏。则浮横如天地之雾。而其黄色。散漫于皮肤诸窍者也。但先从湿因、水因起。而后生热者。则湿水为本。而热为标。故名湿黄、水黄。先从阴虚病热。其后因热而生风聚湿。及积水者。则热为本。而风湿与水为标。故名疸。其意以治其本。而黄自已。故症同而名异耳。犹之水门之先病水。而后经断者。名水分。先经断而后病水者。名血分之例也。故除却十一、十三、十八、二十四。四条泛论诸黄及黄家。另行方治外。其本门所列谷、酒及女劳、三疸。所主诸方。凡茵陈汤、硝矾散、栀子大黄汤、膏发煎、茵陈五苓散、大黄硝石汤。大概俱咸寒苦寒之品。则其用意在去热者。可见矣。若夫水湿生热而病黄者。其治例。宜发汗者。十之七。而宜利小水者。十之三。此本篇各条。有但曰诸黄及黄家者。有直名某黄胆者。不可不细察也。首条、从脉而总言诸黄之所由发也。头面皮肤之症。法当先诊寸口。以寸口上应头目。外应皮肤故也。若寸口脉浮而缓。浮、为真阴不足。而邪热生风之诊。故浮、则为上行外骛之风。缓、为真阳不充。而亢火食气之诊。故缓、则为正气卑弱之痹也。夫平常之所谓痹者。原以外中风邪。卫气沉削之症。此为内热生风。故非中风之比。但以水不胜火。而四肢惟觉燥热而苦烦。于是内干。则召外湿。湿热相蒙。而热化偏发。有如亢旱之天。雨露不滋。土气不摄。浮尘满空。黄埃飞布之象。故脾色之黄气。随瘀热而周行于躯壳间矣。
二条 趺阳脉紧而数。数则为热。热则消谷。紧则为寒。食即为满。尺脉浮。为伤肾。趺阳脉紧。为伤脾。风寒相搏。食谷即眩。谷气不消。胃中苦浊。浊气下流。小便不通。阴被其寒。热流膀胱。身体尽黄。名曰谷疸。
趺阳、主中土。脉宜优柔和平以象土德。若体紧而至数。数为热。趺阳热。则火邪盛而善于杀谷。故热则消谷。紧为寒。趺阳寒。则真气衰而食气压火。故初食则满也。夫消谷则不宜满。满则不宜消谷。其所以互见者。盖肾中精足。则火尝畏伏而不敢自见。尺脉浮。则精虚。而肾气有不固之象。故知伤肾。肾伤。故趺阳以数见矣。又脾阳德健。则气尝温畅。而不致退出。趺阳脉紧。则阳衰。而脾气有凝敛之象。故知伤脾。脾伤。故趺阳以紧见矣。二句。是自注上文之所以寒热互见也。风寒。非指外感。谓风、生于热。寒、生于虚之候。热风虚寒。两相搏击。于是热风之性。喜于上炎。虚寒之气。力不下运。故食即晕眩。谷气不消。与上文热则消谷。非矛盾也。盖消谷。就形质之易于腐化而言。不消。就谷气之不能分消而言。以邪火所杀之谷气。堆贮胃中。则胃不空灵。而以秽浊为苦矣。浊气下流。则热瘀而化机壅滞。故小便不通。夫脾寒之气。内被少厥两阴。则分运谷气之权愈微。胃热之邪。下流膀胱诸腑。则留闭水饮之候兼作。热湿交蒸。身体尽黄。名曰谷疸者。其因如此也。
三条 额上黑。微汗出。手足中热。薄暮即发。膀胱急。小便自利。名曰女劳疸。腹如水状。不治。女劳疸。固因房室太过。精虚生热。为本候。然单系精虚。则常见血痹虚劳等症。而不得成疸也。惟多欲而兼勒精者。始有此病。以多欲则膈气过劳。而火浮于上。勒精则肾气摇动。而火郁于下。邪火内炎。则真阳不布。真阳不布。则中土之气、浮横散漫。而发为黄症。如本条及十六条之候矣。若谓单系精虚生热所致。则当不主犀利之硝矾散。并散后不列滋阴补精之药者。概可思矣。额上。内应胸分。黑为肾色。肾火冲炽胸分。有烟煤之象。故黑。邪热内蒸。故汗出。手足之心属少阴。少阴火盛。故手足中热。薄暮属阴分。阴火盛。故薄暮即发。热势下流膀胱。故急。小便自利。故知系干热而非水也。名曰女劳疸。其意以腹不胀者为可治。脾胃尚有滋息之源故也。倘非水。而腹如水状。是脾阳衰败而作胀。将真阴无精悍以奉之。而邪火不可息矣。故不治也。
四条 心中懊 而热。不能食。时欲吐。名曰酒疸。
酒性、热湿而浮。热湿浮于膈上。故心中液伤而懊 。热湿浮于中焦。故胃中气伤而不欲食。热湿浮于中焦。而且欲上冲膈上。故时欲吐也。谓非因酒而致疸之症乎。故名酒疸。
五条 阳明病。脉迟者。食难用饱。饱则发烦。头眩。小便必难。此欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟。故也。
此言谷疸之变脉变症也。阳明病。指阳明之腑病而言。如病风寒暑湿燥火之后。皆是。盖谓谷疸之脉。不止趺阳紧数一种。凡阳明腑病之后。其脉迟者。以脾胃之阳气内虚。故其至也。不能连珠鱼贯。而见迟迟慢发之状。倘减谷自节。则其气犹能胜食而渐化。故食难用饱。饱则食滞而生热。且将胃脘中之残液。渗入食中。不能腐化以自还。故烦。烦热之气。浮于中者。必炎于上。故头眩。气机不下运。则水谷混停。故小便必难。夫热烦湿滞之邪。团结胃中。脉虽异于二条之紧数者。而其胃中之苦浊。则同。故知亦欲作谷疸也。下之。指后文十五条茵陈汤之谓。盖茵陈汤、虽下其热烦谷滞。而腹满如故者。以脉迟阳虚、而作虚胀也。愚鄙拟之。或于本汤加干姜。以为反佐。则寒热标本。针锋互对。而无弊矣。
六条 夫病酒黄胆。必小便不利。其候心中热。足下热。是其症也。
病酒热而小便利。则热随便减。而不得成疸。故病酒黄胆者。必先以小便不利为候也。酒性热而浮且湿。热从浮见。浮则上炎。故其候。心中热。热从湿见。湿多下趋。故其候。足下热。此三者。为酒疸之确症也。
七条 酒黄胆者。或无热。静言了了。腹满。欲吐。鼻燥。其脉浮者。先吐之。沉弦者。先下之。
此言酒疸之初症变症也。酒于酸、苦、甘、辛、咸中。无正味。其味屈曲。而性从木。故先入肝胆。肝胆受热而乘其所胜。故脾胃为酒黄胆之总根。但脾通于肺。胃浮于脘。而症从上见。故有上条之心中热。及本条之腹满、欲吐、鼻燥等候。脾热满而还注少厥二阴。胃热满而下注大小肠、膀胱。故有上条之小便不利。及足下热。并二十条之茵陈五苓散。十七条之栀子大黄汤等方。此条。特揭其总法耳。盖谓因酒而黄胆者。其上下固多热候。然又有一种阳衰阴盛之人。伤酒之热湿。堆中土。因无阳气以搏之。故其初症。竟或上而心下。下而足下。俱无热者。夫心下病热。则液短而生烦。烦则语言必冒突而急错。今静言了了。故知其无热也。湿自胜。故腹满。热自胜。故欲吐、鼻燥。此皆上炎之症。上炎者脉必浮。脉症俱高。故宜吐以越之也。此句是主。若腹满诸症虽具。加之足下热。小便不利。则热湿下逼。脉必以沉弦下应。脉症俱深。又宜导而下之之为便矣。曰先吐、先下。则吐后再下。下后再吐。其随症施治之意。又在言外矣。但下药。则有栀子大黄汤。而吐药不列方者。其意。或以吐惟瓜蒂一散。故不复赘耶。旧注。谓宜栀豉汤。若论主酒疸之本汤内。两用栀豉。主谷疸之茵陈汤。并从主黄胆之大黄硝石汤。俱单用栀子。则主栀豉汤。似于本门为近理。殊不知栀豉。非吐剂。辨详伤寒本汤注。岂服此而探以为吐乎。是有待于高明之鉴定焉。
八条 酒疸。心中热。欲呕者。吐之愈。
心中热。欲呕。为热湿上冲之应。故亦宜吐以越之。承上文。言不特无热而腹满、欲吐、鼻燥者。宜用吐法。即有热而下部之症未见者。其例亦同。且与但见下部之症。而不见上症者。其当遵攻下之例。交相互发也。
九条 酒疸下之。久久为黑疸。目青面黑。心中如啖蒜齑状。大便正黑。皮肤、爪之不仁。其脉浮弱。虽黑微黄。故知之。
此言酒疸所变之黑疸。与三条及十六条之女劳疸。黑虽同。而症自悬绝之辨也。酒疸。有宜吐、宜下两症。热湿在心下者。当吐。而先下之。则徒伤其阴。而心下之热湿仍在也。且热邪以阴伤而愈炽。热极则血欲枯。而其色渐黑。故久久则为黑疸。目为胆之果。胆热则蒸其汁于上。故目青。面为胃之应。胃热如焦其土于中。故面黑。心中如啖蒜齑者。阳液不足供热邪之暴残。而刻削嘈杂似之。故借以为状也。大便正黑者。亢火夺中土之化。故其所下者。有草灰木炭之象也。皮肤不仁者。热逼少阴。心主之神灵。中阻而不外贯也。其脉浮弱。浮为热。为在上。浮而弱。为阴虚。夫阳分上热而阴分下虚。岂非宜吐之酒疸。而误下之所致乎。但额黑便黑。分明女劳疸之候。而谓成于酒疸之变症者。以黄为酒疸。今虽黑而微有黄色。故知其非女劳也。
十条 师曰。病黄胆。发热。烦喘。胸满。口燥者。以病发时。火劫其汗。两热所得。然黄家所得。从湿得之。一身尽发热而黄。肚热。热在里。当下之。
此言黄胆之治例。以汗为逆以。下为顺也盖。疸症之热俱在内。故从内而蒸其黄于外。未有作表热者。今发热。则非其症矣。加之心中热干而烦。肺中热湿而喘。湿热鼓塞于膈间。则胸满。津液不布于廉泉。则口燥。此因病初发时。误认汗可解热。而火劫其汗。既伤其阴。而内外之两热交煽。且里热因汗而提之在表在上。故得此发热等候矣。然单热不能成疸。故黄家必从热、而生湿得之。今一身尽发热而黄。是热湿在肚内。夫热湿在里者。法当下。与湿黄在经表之宜汗者。不同也。
十一条 脉沉。渴欲饮水。小便不利者。皆发黄。
沉为水脉。内水拒饮。本不当渴。乃渴欲饮水。是其水饮化热。内烫上熏之所致也。然令小便自利。则热饮下泄。其势不聚。若再不利。则湿热两胜。故皆发黄。此因疸、而泛论水饮之黄也。
十二条 腹满。舌萎黄。躁不得眠。属黄家。
此与谷疸相似。而实非谷疸者。以谷疸者。先热后湿。此则。先湿后热故也。腹满为湿。舌黄为实。湿而热实。则津液下掣。故胞精短。而其舌且萎顿而黄也。又热实。则神机不能内伏。故躁不得眠。湿热相蒙。此发黄之可必也。故属黄家。叙症。从腹满起。故知先湿后热。同是脾家寒湿。胃家热实。故曰与谷疸相似。而实非者也。
十三条 黄胆之病。当以十八日为期。治之十日以上瘥。反剧者。为难治。
黄胆为火土病。期者。生死之期也。土气分旺各十八日。官旺之时。真气犹在。故可乘其胜而攻去其亢热。则愈。否则至其所不胜而死之理也。故以之为期。火生于二。而成于七。是九为火之合数也。治之十日以上。则火为退气之候。故当瘥。反剧。则邪火成燎原之势。而反常矣。且真阴有不支之惧。故难治。然则中宫之土气。惟恐其或衰。而亢烈之火威。但虞其不熄。是为治疸之要义也。
十四条 疸而渴者。其疸难治。疸而不渴者。其疸可治。发于阴部。其人必呕。阳部。其人振寒而发热也。
疸而渴者。热甚。一也。阴虚。二也。湿重。三也。故难治。不渴之可治者。可想见矣。阴部。指中焦脾脏及下焦肾脏而言。阳部。指上焦胸中而言。发于脾肾。则热邪从中下而上冲胃脘。故其人必呕。发于胸中。则热邪从胸膈而外犯卫气。故其人先振寒。而后发热也。此与上文二条。统论三疸之死生微甚。及其所发之上下不同也。
十五条 谷疸之为病。寒热、不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄。为谷疸。茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方 茵陈蒿（六两） 栀子（十四枚） 大黄（二两）
上三味。以水一斗。先煮茵陈。减六升内二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。（以栀子大黄利小便。真是奇制。）
此申言谷疸之症候治例也。寒热。注见上条。发于阳部。盖中焦胃浊。蒸于胸分。故其邪热先发于此。夫宗气与卫外之气相贯。邪热逼伤宗气。则其卫气有自败之象。故寒。继则卫从热化。故寒而复热也。不食及食即头眩。详二条注。心胸不安。即六条酒疸心下热之义。茵陈味苦性凉。而气最重。味苦。入心胸。性凉、除邪热。气重。则为气分专药。以之主阳部之疸。是欲其走心肺之夹空。而消散其气分之瘀热也。但因热从膻中而上蒸。故配苦寒降润之栀子。又因热从脾胃而中发。故加苦寒攻下之大黄。至栀子、大黄。本为溏泻之品。得茵陈之走气分者。重用而先煮之。则栀黄俱从茵陈之性。而以清凉之气为化矣。故不利大便。而黄从小便去。三味药中。恍如一天酷热。恰逢秋气半空。金风翼翼。玉露垂垂。而烦襟顿涤之象也。方药云乎哉。
十六条 黄家。日晡所发热。而反恶寒。此为女劳得之。膀胱急。少腹满。身尽黄。额上黑。足下热。因作黑疸。其腹胀如水状。大便必黑。时溏。此女劳之病。非水也。腹满者难治。硝矾散主之。
硝石矾石散方 硝石 矾石（烧各等分）
上二味。为散。以大麦粥汁。和服方寸匕。日三服。病从大小便去。小便正黄。大便正黑。是其候也。此申言女劳疸之症候治例也。言发黄之家。但凡薄暮而日将晡时。便发热者。大似阳明胃实之症。然胃实者。法当恶热。而此则反恶寒者。此为阴虚于阴分。至其时而相火以无附而充炽。真阴不支亢烈。故发热。卫气不胜邪火。故恶寒。谓非得之女劳。不至此也。膀胱急十二句。所言诸症。见三条注。硝石咸寒降润。矾石酸凉敛抑。以之主火气飞扬之候。允为至当。但酸咸之性。易于趋下。故以填心益气之大麦。作粥汁而和服之。欲其少为留恋。俾矾石刮垢磨光之性。徐徐澄彻而下。则热随黄黑。从大小便而俱去矣。但三条曰腹如水状不治。此条曰腹满者难治。是女劳疸病。诸症具而腹不满者。生。满甚而如水肿状者。死。腹若已满。虽不甚。而生死即相半矣。此仲景论女劳疸之深意也。
十七条 酒黄胆。心中懊 。或热痛。栀子大黄汤主之。
栀子大黄汤方 栀子（十四枚） 大黄（一两） 枳实（五枚） 豉（一升）
上四味。以水六升。煮取二升。分温三服。
此申言酒疸之症候治例也。心中懊 而热。见四条注。痛则热气 炙。而腔内悬强拘急之应。然即六条注中。所谓热从浮见。浮则上炎之应。故以苦寒之栀子。降膻中之热。苦寒之枳实。散胸中之滞。重用香豉者。所以滋胃液也。佐以大黄者。所以下胃热也。但亦凭高润下之剂。热黄从大小便去者居多。旧注。谓为吐剂。则失之远矣。按前人误谓栀豉汤能吐者。因瓜蒂散中重用香豉。遂认吐为香豉之性。殊不知吐由瓜蒂。赤小豆特引瓜蒂。少为下行之使。香豉。用以滋阴安胃。恐吐后致烦。故预为伏案耳。详瓜蒂散本注。愿天下同志。留神试用。同为剥正。不令仲景叫冤。栀豉抱屈。则幸甚矣。
十八条 诸病黄家。但利其小便。假令脉浮。当以汗解之。宜桂枝加黄 汤主之。（方见水门。）
自此。至篇终。凡七条。因疸、而广论诸黄之治例也。诸病黄家。皆系湿热。小便利。则湿去而热亦随之。故以利小便为法也。假令脉浮。则湿热在上在表。又当以汗解之。为便道矣。盖桂枝本汤。泄汗以解热。加黄 、以助卫气。而送湿出表。故宜主之。利小便。不特十五条之茵陈蒿汤。十九条之膏发煎。二十条之茵陈五苓散。凡水饮门之渗泄诸方。俱在其中。门人问曰。黄症俱由热湿。故疸病诸方。多用苦寒咸寒。及克削之品。既闻其义矣。本条曰诸病黄家。则疸症似亦在内。而独主辛温而热之桂枝汤。并加补气之黄 。以主脉浮者。不虞其热以济热者。敢问何说耶。答曰。仲景之书。每条各有主症主见。苟不求其立言之旨。与方治针锋逼对处。则问津无路矣。盖本条以卫气外虚。而先招湿水之候。湿水生热。湿热郁于皮肤经络而发黄者。是卫虚、为第一层病。湿、为第二层病。热、为第三层病。请问卫气虚者。有不宜桂枝之辛温。及黄 之补益者乎。且热在湿中。湿为本而热为虚假之标病。则遵汗例以去湿者为本治。而热自无所容矣。下文十九条。为津血虚而生热之黄。二十条、为胸先热而招内水。及久蓄化热之黄。二十一条、为中焦热实。上冲下结之黄。二十三条、为中焦热实。不冲中路胃脘。而冲两旁胁下之黄。二十二、二十四、两条。上焦之宗气虚劳。不能传送。因而便难。渐致下结上浮之黄。病因不同。故其主治亦别也。
十九条 诸黄。猪膏乱发煎主之。
猪膏乱发煎方 猪膏（半斤） 乱发（如鸡子大三枚）
上二味。和膏中煎之。发消药成。分再服。病从小便去。
诸黄中又有一种津血短少。而阳气偏胜者。夫津血短少。则勾留水气而生湿。阳气偏胜。则郁蒸火气而生热。是湿热又以津血虚竭为本病矣。则滋津血以替湿。而湿自下行。养阴血以润气。而气自流转。湿热去。而黄将自散也。猪膏、生津。乱发、补血。其主之也宜矣。
二十条 黄胆病。茵陈五苓散主之。
茵陈五苓散方 茵陈蒿末（十分） 五苓散（五分）
上二味。和。先饮食。服方寸匕、日三服。
诸黄中。又有一种先因热而致水。后又积水。而更化热者。先因热起。故从黄胆之病例而曰黄胆。亦从黄胆之治例而主茵陈。此热黄、水黄相兼之症。故从两治也。茵陈及五苓散义。各别见。
二十一条 黄胆。腹满。小便不利而赤。自汗出。此为表和里病。当下之。宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方 大黄 硝石 黄柏（各四两） 栀子（十五枚）
上四味。以水六升。煮取二升。去滓。内硝更煮。取一升。顿服。
但凡黄家。俱是毛窍闭塞。小便不利。湿热交盛于上下内外之所致。然惟湿黄、水黄如此。以汗出。则水湿之势。泄于上与外。小便利。则水湿之势。泄于下与内故也。若夫疸病。起于热因。内热既盛。则虽有汗。而在内之热不减。故仍作黄候也。盖谓疸病。又有一种不横传于表。其热但在中焦。因而上侵胸膈。下彻肝肾。而作直竖之症者。如腹满、为里湿之应。小便不利而赤。为里热之应。是里病矣。里病湿热。法当外传于表。今自汗出。则其经络皮毛。无郁热而表和。夫表和里病者。当以下之、为正治矣。主本汤者。因实热在中焦。故以苦寒之大黄。咸寒之硝石。从承气攻下之例。且中热者。必上熏阳位。故加善走膻中之栀子以降之。又中热者。必下贯至阴。故加阴沁肝肾之黄柏以坚之。至咸以胜热。苦以燥湿。又其余蕴也。
二十二条 黄胆病。小便色不变。欲自利。腹满而喘。不可除热。热除必哕。哕者。小半夏汤主之。（方见痰饮。）
此言黄胆。又有一种下焦无热。故小便不变色而淡白。中焦无热。故大便欲自利而不实。但以脾气湿重而腹满。膈气劳热而肺喘者。以劳热与湿气相蒙。久亦成疸故也。但此为因劳而神火浮动。故生虚假之热。与彼热实者不同。故不可用攻下以除其热也。热除。则膈虚胃寒。以寒犯虚。故知其必哕矣。哕者主小半夏汤。以其能填胸温胃。降逆除寒。而哕可平。故主之。汤意详饮门注。
二十三条 诸黄。腹满而呕者。宜柴胡汤。（大小柴胡汤方。俱别见。）
诸黄、是兼黄胆、黄家而言。宜柴胡汤。是兼大小柴胡而言。此总言先热后湿之疸。先湿后热之黄。流贯少阳之症治也。腹满已见。少阳得热。则从胁下而上逆。故其症善呕。但热疸湿黄。二者俱有此症。盖因热召湿之疸症。脾胃率多热实。脾胃热实之气。偏从腹之两旁而上熏于胁。便是少阳之部。因湿生热之黄家。胸膈率多湿热。胸膈湿热之气。偏从胸之两旁而横溢于胁。亦是少阳之部。故皆能致呕。但曰宜柴胡汤、而不指明大小柴胡者。因疸、以热为本。而湿为标。治热。宜攻下。则主大柴。黄、以湿为本。而热为标。治湿。宜发汗。则主小柴。欲俟人之神而明之耳。大小柴胡汤意。俱别见。
二十四条 男子黄。小便自利。当与虚劳小建中汤。（方见虚劳。）
此因前二十二条。但立救误之方。而无正方。故补言之也。小便自利。即前条色不变之义。盖膀胱得热。则癃闭。而其色黄赤。利、则不变者。即在其中矣。但小便自利。则热泄湿减。安得发黄。故知此黄。为宗气因虚致劳。幻生假热者所致。是宜以辛温之小建中汤。填其在天之气。则太阳朗照。而龙雷之阴火。岚气之阴湿。自当伏藏消散矣。女子黄。小便自利。大概产后及崩漏者多。故不得以虚劳为诊。此症之黄。淡而不焦。俗名乏力黄者、即是。妇人无用力之任。故无此病也。
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