妇人产后病脉证治第二十一
    问曰,新产妇人有三病,一者病痉,二者病变冒,三者大便难,何谓也
    师曰,新产血虚多汗出,喜中风,故令病痉,亡血复汗,寒多故令变冒,亡津液胃燥,故大便难。
    妇人怀孕周身血及水液尽资养胎之用,至于临产养胎之血及水液,载胎以出,譬之顺水行舟,随舟下,产后血液虚耗下不待言,阴亡于内,则阳张于外,阴耗阳张,故令肠胃内燥,肌腠外疏,营魄弱而汗液泄,风乘其虚始则中风,风燥伤筋因转为痉,此即栝蒌桂枝汤证也,脾为统血之藏,血虚则脾精不行,肠胃燥而大便难。此即脾约,麻仁丸证也,血分与阳气合则温,与阳气离则寒,西医谓血中无气者妄也,但内含而不外散耳(血中无气安有热度)产后妄血,而阳浮于上,阳浮则表虚而汗出,阴寒袭虚,内藏微阳逆不能支,因致变而上冒,若暴厥状,此桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证也。以上三证,并为亡阳伤津要其为大便之难则一,设不大便无所苦不妨徐俟,津液之复,大便自通,虽不治亦可也。
    产后变冒其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出以血虚下厥,孤阳上出故头汗出,所以产妇喜汗出者,亡阴血虚阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复,大便坚呕不能食,小柴胡汤主之。
    此申上节变冒大便难出而发明,其病理非谓小柴胡汤可通治,变冒大便难也,仲师所以不出方治者,正以证有轻重,剂量可随时增减也,至不明病理而妄治之,则殆矣。证情由于血虚自当以养血为主,是故产后血虚,不惟桂枝去芍药加龙骨牡蛎为治标之法,而初非正治,即仲师小柴胡汤亦为大便坚呕不能食而设,亦非通治变冒,变冒之脉所以微弱者,亦由血虚,血虚则肝阴亏而胆液生燥,少阳之气上逆,则呕不能食,呕则胃燥,津液不能下溉大肠而大便坚,故治此者,但需小柴胡汤以平胆胃之逆,使 膈上津液足以下润大肠,诸恙可愈,若夫虚阳上浮则但头汗出,阴虚阳越,则卫不与营和,但令助营气之弱便与卫气相接,其病自愈,曰冒家欲解,必大汗出乃愈者。此即藏无他病,先其时发汗则愈宜桂枝汤之例也。如营气过弱异于血实不行,即当去芍药,阳气上盛,吸水不降,即当加龙骨牡蛎,可以片言决也,陈修园乃谓小柴胡汤通治变冒及便难,有是理乎,予当治湖南曹姓妇产后冒风恶寒泄泻之证,经前医两进小柴胡汤,泄泻虽止,而壮热头晕,多汗而喘,一身尽疼,恶露不行,予谓产后百脉空虚,风寒易入,此即恶寒泄泻所由来,此时不用温中补虚,反用解外之小柴胡汤张发其阳气,因有发热头晕之变,瘀血为阳气,吸引 不得下行,故身痛,阳气变冒于上,故多汗而喘,予即认定虚寒,用潞参三钱,炙黄芪三钱,熟地黄二两,归身五钱,附子三钱,麦冬四钱,外加姜枣一剂而浮阳减,继以胶艾汤而恶露通,夫小柴有心汤能致变冒,岂有本变冒而反用小柴胡汤之理,早间见仲师此方,专为大便坚呕不能食而设,尽以止少阳之呕逆,留胃液而润肠燥,并欲下行之腑气,不为浮阳吸引也,仲师恐人误为变冒方治,故于节末另担大便坚,呕不能食两层,二者之中又以呕不能食为主,然非好学深思心知其意,固未易为浅见寡闻道也。
    病解能食,七八日更发热者,为胃实,宜大承气汤主之
    病解能食,则胆胃气平而呕吐止,胃中津液得以下润大肠矣,(小柴胡汤重用黄芩,令人大便泄,屡验)乃至七八日更发热者,此必非阴虚生热可知也,但按其脉而滑大,便当乘胃气之强,用大承气汤以攻之,所谓曲突从新也,独怪近世医家,遇虚赢之体,虽大实之证,不敢竟用攻剂,不知胃实不去热,势日增及其危,篇而始议攻下,有惜其见几不早耳。
    产后腹中疠痛,当归生姜羊肉汤主之,并治腹中寒疝,虚劳不足(疠音较急也,陈修园以为缓痛,殊谬误)
    产后下血过多,其人水分不足,则因虚生燥而大便难,水分过多则因虚生寒而腹中疠痛,当归生姜羊肉汤,当归以补血,生姜以散寒,羊肉以补虚,而疠痛可止,惟治腹中寒疝虚劳不足,宜于本方中加生附子一枚,非惟去病兼能令人有子,予于赵振声妻张氏亲验之,尽前此所以不孕者,以其有痛淋也(每痛必下白物一滴)服此方而痛淋止矣。
    产后腹痛,烦满不得卧枳实芍药散主之
    枳实芍药散方
    枳实烧令黑勿太过,芍药各等分
    上二味,杵为散,服方寸匕,日三服,并主痈脓,大麦粥下之
    产后腹痛有三,一为虚寒之痛,上节所谓疠痛是也,一为蓄血之痛,后节枳实芍药散治之有愈者是也,一为胃实血不流行之证,即此烦满不得卧者是也,血少而不能交会于心则烦,胃气顿滞则满,胃不和则胀满而不得卧,方用芍药以通血分之瘀,枳实以导胃之滞,并用大麦粥,以调养肝脾,但使血分通调中气疏畅,烦满自止,烦满止然后营卫调适,卧寐坦然矣。
    师曰,产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有瘀血著脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利
    下瘀血汤方
    大黄一两,桃仁三十个,庶虫三十枚去足熬,按此即地别虫
    上三味,末之,炼蜜和为四丸以酒升煮丸,取八合顿服之,新血下如豚
    前证为血少不能流通兼胃浊失降之故,故其腹痛,虽与虚寒有别要犹未为实证也,惟用前方不效者,乃可决为产后瘀血,而利用急攻胞中之血,由冲任吸引而上者,经脐下为冲要,故血瘀必著脐下,按下瘀血汤方治,大黄桃仁与抵当同,惟用庶虫而不用邙虫水蛭则与抵当异,此二方所以不同者,要不可以不辨也,产后血去既多,不同经闭之证,故不用吮血之虫类,恐兼伤及新血也,庶虫生于废秽之中,善于攻窜,而又不伤新血,故于产后为宜,虽亦主经水不利,气体虚赢者,或宜之,要末可去坚癖之干血也。
    产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽,热在里,结在膀胱也(二句旧认为节末,今校正)不大便,烦燥发热,切脉微实,日晡时更们烦躁发热,(此句旧认在日晡句上,无理今校正)不食,食则谵语,至准夜即愈,大承气汤主之
    产后七八日,无太阳证,则不病痉乃变冒,可知,若少腹坚痛则为产后恶露不尽,外虽无热,正以热结在里而血瘀胞中,此节尽借热入血室,引起阳明实证,故热在里二语,当在恶露不尽下。今在节末,则传写之误也,设证情为热入血室,则营气夜行于阳,当得夜分谵语,设但见不大便烦燥发热,犹难断为阳明实证,惟切其脉滑大而实,乃可断为胃家实,加以日晡所太阴湿土当王,阳气衰而地中水气上行,此时不能稍抑其阳气,反见心中烦乱而手足无所措,热势倍于日中,即可断为阳明亢热,且不食则已,食即谵语,至准备中阴盛之时,谵语反止,其不为热入血室而为阳明实证明矣。仲师言宜大承气汤者,恐人误认为桃核承气证也,曾记戊辰年高长顺女病此二十余日,已更数医矣,其证能食,日晡所必发壮热,脉大而实,予用生大黄四钱,厚朴二钱,枳实四钱,芒硝三钱,一剂热余,即系此证,愚按更倍发热四字,当在日晡时烦躁下,伤寒论以日晡所发热属阳明可为明证,反在日晡句上亦误特订正之
    阳旦汤方
    桂枝三两去皮,芍药三两,甘草二两炙,生姜三两切,大枣十二枚劈,附子一枚,牡桂四两
    产后之证,肌表空虚,中风较易续,续云者,以其虚而易受,故时乘而续受也,续而复续,因致数十日不解,头微痛,恶寒时时有热,此皆太阳中风,桂枝汤的证,太阳中风,肌腠闭而皮毛开,故汗出,湿痹肌肉,内困脾阳,故心下闷,伤寒论所谓紧在太阴也,湿在心下,胃不能受,则为干呕,皮毛之浮汗,但泄水气而肌理之营气不得,故虽至数十日,阳旦证依然不减,仍当用桂枝加桂并加炮附子一枚之阳旦汤,以助里阳而发肌理之汗,其病方愈,所以加牡桂附子者,桂枝汤治其水病
    病久而里阳虚,非加桂附以助之,肌理之汗不出也
    产后中风发热而正赤,喘而头痛,竹叶汤主之
    竹叶汤方
    竹叶一把,葛根三两,防风,桔梗,桂枝,人参,甘草各一两,附子一枚炮,生姜五两,大枣十五枚
    上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,覆使汗出颈项强,用大附子一枚,皮之如豆大,前药扬去沫,呕者加半夏半升洗
    产后中风发热起于血去过多而营气虚寒,风本阳邪易于发热,不似寒邪外薄皮毛之内,水气生寒,必待营热内抗然后发热也,但发热而面色赤,则阳变于上,与恶寒时时有热者异,喘而头痛则与头微疼者亦异,夫面正赤为胃热上薰,痰饮篇可证也。然产后体虚,岂宜胃家未实,加大黄以利之,此一难也,中风表证未罢,固不应急攻其里,但在表之浮阳,吸阳明浮热上升,于清热一层,岂宜置之不论而本体又甚虚寒,此二难也。惟喘而头痛,究为风热相搏,竹叶汤方治,竹叶葛根以清胃热,防风,桔梗以散风而定喘,余则仍从阳旦汤意,去芍药而加入人参,所以去芍药加人参者,则以阴虚不任苦泄而急于营养之故,伤寒少阴下利,真武汤去芍药吐下后液亏,桂枝白虎二汤加人参,此其例也,予早年闻北京产妇三日后即服吉林参汤,一月后,产妇气体如未产时,此其明证,又按本方清太阳阳明风热,温脾藏之虚寒与桂枝加葛根汤,栝蒌桂枝汤用意略同,不使阳邪内陷经输,发为柔痉,倘亦上工治未病之旨乎。
    妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气竹皮大丸主之
    竹皮大丸方
    生竹茹,石膏各二分,桂枝,白薇各一分,甘草七分
    上五味,末之,枣肉和丸,弹子大,饮服一丸日二夜三服,有热倍白薇,烦喘者加枳实一分
    妇人乳汁为精血所脂,常见乳子之妇,终年月事不行,可为明证,乳中虚者,或产妇体本虚赢,纳杀减少,或因小吮乳过多,乳少不能为继,于是营阴不足,心中烦乱,胃纳既少,生血之原本自不足,加以无压之吸吮,引动胆胃之火,发为呕逆,仲师出竹皮大丸方治,竹茹,石膏以清胆胃之逆,三倍甘草以和中气,减半桂枝白薇以略扶中阳而清里热,更用枣和丸,以扶脾而建中,但令胃热除而杀食增,则生血之原既富,胆胃之上逆自平矣。
    产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之
    白头翁加甘草阿胶汤方
    白头翁,甘草,阿胶各二两,秦皮,黄连,柏皮各三两
    上六味,以水七升,煮取二升半,内胶令消尽,分温三服
    产后下利,寒热不同,今胆云下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之,此仲师之失辞,不可为训者也。夫热利下重,则为白头翁汤证,加甘草以补中,阿胶以养血,亦第为热利虚极而设,夫产后血瘀不行,腐败而下利为热,血去过急因而受凉而下利为寒,予当于丙午六月治梁姓妇人,因产后纳凉下利腹痛,予用附桂炮姜,略加白头翁秦皮,一剂而利止,所以用白头翁秦皮者,以新产不无血热也,所以去黄连柏皮者,以暴受新凉不胜苦寒也,若必执成方以治病,与乡愚用单方何以异哉。


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