- 呕吐哕下利病脉证治第十七
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夫呕家有痈脓。不可治呕。脓尽自愈。
痈脓。胃中有痈。脓从呕出也。是因痈脓而呕。脓尽痈已。则呕自愈。不可概以止吐之药治之也。
先呕却渴者。此为欲解。先渴却呕者。为水停心下。此属饮家。呕家本渴。今反不渴者。心下有支饮故也。此属支饮。
呕家必有停痰宿水。先呕却渴者。痰水已去。而胃阳将复也。故曰此为欲解。先渴却呕者。因热饮水过多。热虽解而饮旋积也。此呕因积饮所致。故曰此属饮家。呕家本渴。水从呕去故也。今反不渴者。以宿有支饮在心下。愈动而愈出也。故曰此属支饮。
问曰。病患脉数。数为热。当消谷引饮。而反吐者。何也。师曰。以发其汗。令阳微膈气虚。脉乃数。数为客热。不能消谷。胃中虚冷故也。脉弦者虚也。胃气无余。朝食暮吐。变为胃反。寒在于上。医反下之。令脉反弦。故名曰虚。
脉数为热。乃不能消谷引饮而反吐者。以发汗过多。阳微膈虚所致。则其数为客热上浮之数。而非胃实气热之数矣。客热如客之寄。不久即散。故不能消谷也。脉弦为寒。乃不曰寒而曰虚者。以寒在于上。而医反下之所致。故其弦非阴寒外加之弦。而为胃虚生寒之弦矣。胃虚且寒。阳气无余。则朝食暮吐而变为胃反也。读此知数脉弦脉。均有虚候。曰热曰寒。盖浅之乎言脉者耳。
寸口脉微而数。微则无气。无气则营虚。营虚则血不足。血不足则胸中冷。
此因数为客热。而推言脉微而数者。为无气而非有热也。气者营之主。故无气则营虚。营者血之源。故营虚则血不足。营卫俱虚则胸中之积而为宗气者少矣。故胸中冷。
合上二条言之。客热固非真热。不可以寒治之。胸中冷亦非真冷。不可以热治之。是皆当以温养真气为主。真气、冲和纯粹之气。此气浮则生热。沉则生冷。温之则浮焰自收。养之则虚冷自化。若热以寒治。寒以热治。则真气愈虚。寒热内贼。而其病益甚矣。
趺阳脉浮而涩。浮则为虚。涩则伤脾。脾伤则不磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。
脉紧而涩。其病难治。
此因胃气无余。变为胃反。而推言其病之并在于脾也。夫胃为阳。脾为阴。浮则为虚者。胃之阳虚也。涩则伤脾者。脾之阴伤也。谷入于胃而运于脾。脾伤则不能磨。脾不磨则谷不化。而朝食者暮当下。暮食者朝当下。若谷不化。则不得下。不得下。必反而上出也。夫脾胃、土也。土德本缓。而脉反紧。
则肝有余。土气本和。而脉反涩。则血不足。脏真不足。而贼邪有余。故曰难治。
病患欲吐者。不可下之。
病患欲吐者。邪在上而气方逆。若遽下之。病气必与药气相争。而正乃蒙其祸矣。否则里虚邪入。
病气转深。或痞或利。未可知也。故曰不可下之。
哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之愈。
哕而腹满者。病在下而气溢于上也。与病患欲吐者不同。故当视其前后二阴。知何部不利而利之。
则病从下出。而气不上逆。腹满与哕俱去矣。
呕而胸满者。吴茱萸汤主之。
胸中、阳也。呕而胸满。阳不治而阴乘之也。故以吴茱萸散阴降逆。人参、姜、枣补中益阳气。
吴茱萸汤方
吴茱萸（一升） 人参（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚）
上四味。以水五升。煮取三升。温服七合。日三服。
干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。
干呕吐涎沫。上焦有寒也。头者诸阳之会。为阴寒之邪上逆而痛。故亦宜茱萸汤。以散阴气而益阳气。呕而肠鸣。心下痞者。半夏泻心汤主之。
邪气乘虚。陷入心下。中气则痞。中气既痞。升降失常。于是阳独上逆而呕。阴独下走而肠鸣。
是虽三焦俱病。而中气为上下之枢。故不必治其上下。而但治其中。黄连、黄芩苦以降阳。半夏、干姜辛以升阴。阴升阳降。痞将自解。人参、甘草则补养中气。以为交阴阳通上下之用也。
半夏泻心汤方
半夏（半斤洗） 黄芩 干姜 人参（各三两） 甘草（三两炙） 黄连（一两） 大枣（十二枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。
干呕而利者。黄芩加半夏生姜汤主之。
此伤寒热邪入里作利。而复上行为呕者之法。而杂病肝胃之火。上冲下注者。亦复有之。半夏、生姜。散逆于上。黄芩、芍药。除热于里。上下俱病。中气必困。甘草、大枣合芍药、生姜。以安中而正气也。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩 生姜（各三两） 甘草（二两） 芍药（一两） 半夏（半升） 大枣（十二枚）
上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再夜一服。
诸呕吐。谷不得下者。小半夏汤主之。
呕吐谷不得下者。胃中有饮。随气上逆。而阻其谷入之路也。故以半夏消饮。生姜降逆。逆止饮消。谷斯下矣。
小半夏汤方（见痰饮）
呕吐而病在膈上。后思水者解。急与之。思水者。猪苓散主之。
病在膈上。病膈间有痰饮也。后思水者。知饮已去。故曰欲解。即先呕却渴者。此为欲解之义。
夫饮邪已去。津液暴竭。而思得水。设不得。则津亡而气亦耗。故当急与。而呕吐之余。中气未复。
不能胜水。设过与之。则旧饮方去。新饮复生。故宜猪苓散以崇土而逐水也。
猪苓散方
猪苓 茯苓 白术（各等分）
上三味。杵为散。饮服方寸匕。日三服。
呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者难治。四逆汤主之。
脉弱便利而厥。为内虚且寒之候。则呕非火邪。而是阴气之上逆。热非实邪。而是阳气之外越矣。
故以四逆汤救阳驱阴为主。然阴方上冲。而阳且外走。其离决之势。有未可即为顺接者。故曰难治。
或云。呕与身热为邪实。厥利脉弱为正虚。虚实互见。故曰难治。四逆汤舍其标而治其本也。亦通。
四逆汤方
附子（一枚生用） 干姜（一两半） 甘草（二两炙）
上二味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。强人可大附子一枚。干姜三两。
呕而发热者。小柴胡汤主之。
呕而发热。邪在少阳之经。欲止其呕。必解其邪。小柴胡则和解少阳之正法也。
小柴胡汤方
柴胡（半斤） 半夏（一升） 黄芩 人参 甘草 生姜（各三两） 大枣（十二枚）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。
胃反。呕吐者。大半夏汤主之。
胃反呕吐者。胃虚不能消谷。朝食而暮吐也。又胃脉本下行。虚则反逆也。故以半夏降逆。人参、白蜜益虚安中。东垣云。辛药生姜之类治呕吐。但治上焦气壅表实之病。若胃虚谷气不行。胸中闭塞而呕者。惟宜益胃推扬谷气而已。此大半夏汤之旨也。
大半夏汤方
半夏（二升） 人参（三两） 白蜜（一升）
上三味。以水一斗二升。和蜜扬之二百四十遍。煮药取二升半。温服一升。余分再服。
食已即吐者。大黄甘草汤主之。
经云。清阳出上窍。浊阴出下窍。本乎天者亲上。本乎地者亲下也。若下既不通。必反上逆。所谓阴阳反作。气逆不从。食虽入胃。而气反出之矣。故以大黄通其大便。使浊气下行浊道。而呕吐自止。不然。止之降之无益也。东垣通幽汤治幽门不通。上冲吸门者。亦是此意。但有缓急之分耳。
再按、经云。阳气者闭塞。地气者冒明。云雾不精。则上应白露不下。夫阳气、天气也。天气闭。
则地气干矣。云雾出于地。而雨露降于天。地不承。则天不降矣。可见天地阴阳。同此气机。和则俱和。乖则并乖。人与天地相参。故肺气象天。病则多及二阴脾胃。大小肠象地。病则多及上窍。丹溪治小便不通。用吐法以开提肺气。使上窍通而下窍亦通。与大黄甘草汤之治呕吐。法虽异而理可通也。
大黄甘草汤方
大黄（四两） 甘草（一两）
上二味。以水三升。煮取一升。分温再服。
胃反。吐而渴欲饮水者。茯苓泽泻汤主之。
猪苓散治吐后饮水者。所以崇土气。胜水气也。茯苓泽泻汤治吐未已。而渴欲饮水者。以吐未已。
知邪未去。则宜桂枝、甘、姜散邪气。苓、术、泽泻消水气也。
茯苓泽泻汤方
茯苓（半斤） 泽泻（四两） 甘草 桂枝（各二两） 白术（三两） 生姜（四两）
上六味。以水一斗。煮取三升。内泽泻。再煮取二升半。温服八合。日三服。
吐后。渴欲得水而贪饮者。文蛤汤主之。兼主微风。脉紧头痛。
吐后水去热存。渴欲得水。与前猪苓散证同。虽复贪饮。亦止热甚而然耳。但与除热导水之剂足矣。乃复用麻黄、杏仁等发表之药者。必兼有客邪郁热于肺。不解故也。观方下云。汗出即愈。可以知矣。曰兼主微风脉紧头痛者。以麻、杏、甘、石。本擅驱风发表之长耳。
文蛤汤方
文蛤（五两） 麻黄 甘草 生姜（各三两） 石膏（五两） 杏仁（五十粒） 大枣（十二枚）
上七味。以水六升。煮取二升。温服一升。汗出即愈。
干呕吐逆。吐涎沫。半夏干姜散主之。
干呕吐逆。胃中气逆也。吐涎沫者。上焦有寒。其口多涎也。与前干呕吐涎沫头痛不同。彼为厥阴阴气上逆。此是阳明寒涎逆气不下而已。故以半夏止逆消涎。干姜温中和胃。浆水甘酸。调中引气止呕哕也。
半夏干姜散方
半夏 干姜（各等分）
上二味。杵为散。取方寸匕。浆水一升半。煮取七合。顿服之。
病患胸中似喘不喘。似呕不呕。似哕不哕。彻心中愦愦然无奈者。生姜半夏汤主之。
寒邪搏饮。结于胸中而不得出。则气之呼吸往来。出入升降者阻矣。似喘不喘。似呕不呕。似哕不哕。皆寒饮与气。相搏互击之证也。且饮、水邪也。心、阳脏也。以水邪而逼处心脏。欲却不能。欲受不可。则彻心中愦愦然无奈也。生姜半夏汤。即小半夏汤。而生姜用汁。则降逆之力少。而散结之力多。乃正治饮气相搏。欲出不出者之良法也。
生姜半夏汤方
半夏（半升） 生姜（汁一升）
上二味。以水三升。煮半夏。取二升。内生姜汁。煮取一升半。小冷分四服。日三夜一。呕止。
停后服。
干呕哕。若手足厥者。橘皮汤主之。
干呕哕非反胃。手足厥非无阳。胃不和。则气不至于四肢也。橘皮和胃气。生姜散逆气。气行胃和。呕哕与厥自已。未可便认阳虚而遽投温补也。
橘皮汤方
橘皮（四两） 生姜（半斤）
上二味。以水七升。煮取三升。温服一升。下咽即愈。
哕逆者。橘皮竹茹汤主之。
胃虚而热乘之。则作哕逆。橘皮、生姜。和胃散逆。竹茹除热止呕哕。人参、甘草、大枣。益虚安中也。
橘皮竹茹汤方
橘皮（二斤） 竹茹（二升） 大枣（三十枚） 生姜（半斤） 甘草（五两） 人参（一两）
上六味。以水一斗。煮取三升。温服一升。日三服。
夫六腑气绝于外者。手足寒。上气脚缩。五脏气绝于内者。利不禁。下甚者手足不仁。
六腑为阳。阳者主外。阳绝不通于外。为手足寒。阳不外通。则并而上行。为上气脚缩也。五脏为阴。阴者主内。阴绝不守于内。则下利不禁。甚者不交于阳。而隧道痹闭。为手足不仁也。
下利脉沉弦者下重。脉大者为未止。脉微弱数者为欲自止。虽发热不死。
沉为里为下。沉中见弦。为少阳之气滞于下而不得越。故下重。大为邪盛。又大则病进。故为未止。徐氏曰。微弱者。正衰邪亦衰也。数为阳脉。于微弱中见之。则为阳气将复。故知利欲自止。虽有身热。势必自已。不得比于下利热不止者死之例也。
下利手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。少阴负趺阳者为顺也。
下利厥冷无脉。阴亡而阳亦绝矣。灸之所以引既绝之阳。乃厥不回。脉不还。而反微喘。残阳上奔。大气下脱。故死。下利为土负水胜之病。少阴负趺阳者。水负而土胜也。故曰顺。
下利有微热而渴。脉弱者令自愈。下利脉数。有微热。汗出。令自愈。设脉紧为未解。下利脉数而渴者。令自愈。设不瘥。必圊脓血。以有热故也。下利脉反弦。发热身汗者愈。
微热而渴者。胃阳复也。脉弱者。邪气衰也。正复邪衰。故令自愈。脉数、亦阳复也。微热汗出者。气方振而势外达。亦为欲愈之候。设脉紧则邪尚盛。必能与正相争。故为未解。脉数而渴。阳气已复。亦下利有微热而渴之意。然脉不弱而数。则阳之复者已过。阴寒虽解。而热气转增。将更伤阴而圊脓血也。弦脉阴阳两属。若与发热身汗并见。则弦亦阳也。与脉数有微热汗出正同。故愈。
按、上数条。皆是伤寒邪气入里之候。故或热或渴。或汗出。或脉数。阳气既复。邪气得达则愈。
若杂病湿热下利之证。则发热口渴脉数。均非美证。内经云。下利身热者死。仲景云。下利手足不逆冷。反发热者不死。盖内经所言者。杂病湿热下利之证。仲景所言者。伤寒阴邪内入之证。二者不可不分也。
下利气者。当利其小便。
下利气者。气随利失。即所谓气利是也。小便得利。则气行于阳。不行于阴而愈。故曰当利其小便。喻氏所谓急开支河者是也。
下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必圊脓血。
寸浮数者。阳邪强也。尺中涩者。阴气弱也。以强阳而加弱阴。必圊脓血。
下利清谷。不可攻其表。汗出必胀满。
清与圊同。即完谷也。是为里虚气寒。乃不温养中土。而反攻令汗出。则阳气重虚。阳虚者。气不化。故胀满。
下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。
其面戴阳。下虚故也。
喻氏曰。下利脉沉迟。而面少赤。身微热者。阴盛而格阳在上在外也。若其人阳尚有根。其格出者。终必复返。阳返而阴未肯降。必郁冒少顷。然后阳胜而阴出为汗。阴出为汗。阴邪乃解。自不下利矣。阳入阴出。俨有龙战于野。其血玄黄之象。病患能无微厥乎。
下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。
下利后脉绝。手足厥冷者。阴先竭而阳后脱也。是必俟其 时经气一周。其脉当还。其手足当温。
设脉不还。其手足亦必不温。则死之事也。
下利后腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。
下利腹胀满。里有寒也。身体疼痛。表有邪也。然必先温其里。而后攻其表。所以然者。里气不充。则外攻无力。阳气外泄。则里寒转增。自然之势也。而四逆用生附。则寓发散于温补之中。桂枝有甘、芍。则兼固里于散邪之内。仲景用法之精如此。
四逆汤方（见上）
桂枝汤方
桂枝 白芍 生姜（各三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚）
上五味。 咀。以水七升。微火煮。取三升。去滓。适寒温。服一升。服已须臾。啜稀热粥一升。
以助药力。温覆令一时许。遍身 微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病瘥。
停后服。
下利三部脉皆平。按之心下坚者。急下之。宜大承气汤。下利脉迟而滑者实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。下利脉反滑者。当有所去。下乃愈。宜大承气汤。下利已瘥。至其年月日时复发者。
以病不尽故也。当下之。宜大承气汤。
下利有里虚脏脱者。亦有里实腑闭者。昔人所谓利者不利是也。按之心下坚。其证的矣。脉虽不实大。而亦未见微弱。自宜急下。使实去则利止。通因通用之法也。脉迟为寒。然与滑俱见。则不为寒而反为实。以中实有物。能阻其脉行之机也。夫利因实而致者。实不去则利不已。故宜急下。病已瘥而至其时复发者。陈积在脾也。脾主信。故按期复发。是当下之。令陈积去。则病本拔而愈。
大承气汤方（见痉）
下利谵语者。有燥屎也。小承气汤主之。
谵语者。胃实之征。为有燥屎也。与心下坚脉滑者大同。然前用大承气者。以因实而致利。去之惟恐不速也。此用小承气者。以病成而适实。攻之恐伤及其正也。
小承气汤方
大黄（四两） 枳实（三枚） 浓朴（三两炙）
上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。得利则止。
下利便脓血者。桃花汤主之。
此治湿寒内淫。脏气不固。脓血不止者之法。赤石脂理血固脱。干姜温胃驱寒。粳米安中益气。崔氏去粳米加黄连、当归。用治热利。乃桃花汤之变法也。
桃花汤方
赤石脂（一斤一半全用一半筛末） 干姜（一两） 粳米（一升）
上三味。以水七升。煮米熟去滓。温服七合。内赤石脂末方寸匕。日三服。若一服愈。余勿服。
热利下重者。白头翁汤主之。
此治湿热下注。及伤寒热邪入里作利者之法。白头翁汤苦以除湿。寒以胜热也。
白头翁汤方
白头翁 黄连 黄柏 秦皮（各三两）
上四味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。不愈更服。
下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。栀子豉汤主之。
下利后更烦者。热邪不从下减。而复上动也。按之心下濡。则中无阻滞可知。故曰虚烦。香豉、栀子。能撤热而除烦。得吐则热从上出而愈。因其高而越之之意也。
栀子豉汤方
栀子（十四枚擘） 香豉（四合绵裹）
上二味。以水四升。先煮栀子。得二升半。内豉。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐则愈。
下利清谷。里寒外热。汗出而厥。通脉四逆汤主之。
挟热下利者。久则必伤脾阴。中寒清谷者。甚则并伤肾阳。里寒外热。汗出而厥。有阴内盛而阳外亡之象。通脉四逆。即四逆加干姜一倍。所谓进而求阳。以收散亡之气也。
通脉四逆汤方
附子（一枚生用） 干姜（三两强人可四两） 甘草（二两炙）
上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。
下利肺痛。紫参汤主之。
赵氏曰。大肠与肺合。大抵肠中积聚。则肺气不行。肺有所积。大肠亦不固。二害互为病。大肠病而气塞于肺者痛。肺有积者亦痛。痛必通用。紫参通九窍。利大小肠。气通则痛愈。积去则利自止。喻氏曰。
后人有疑此非仲景之方者。夫讵知肠胃有病。其所关全在肺气耶。程氏疑是腹痛。本草云。紫参治心腹积聚。寒热邪气。
紫参汤方
紫参（半斤） 甘草（三两）
上二味。以水五升。先煮紫参。取二升。内甘草。煮取一升半。分温三服。
气利。诃黎勒散主之。
气利。气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气。粥饮安中益肠胃。顿服者。补下治下。制以急也。
诃黎勒散方
诃黎勒（十枚煨）
上一味为散。粥饮和顿服。
附方
千金翼小承气汤 治大便不通。哕数谵语。（方见上）
外台黄芩汤 治干呕下利。
黄芩 人参 干姜（各三两） 桂枝（一两） 大枣（十二枚） 半夏（半升）
上六味。以水七升。煮取三升。温分三服。
此与前黄芩加半夏生姜汤治同。而无芍药、甘草、生姜。有人参、桂枝、干姜。则温里益气之意居多。凡中寒气少者。可于此取法焉。其小承气汤。即前下利谵语有燥屎之法。虽不赘可也。
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