- 辨太阳病脉证并治上
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[概说]
现在我们讲太阳病上篇——《辨太阳病脉证并治上第五》。在讲这一篇前，先把太阳病总的内容介绍一下，使大家有一个总体的认识。
太阳病就是外感病的初期阶段，正气和邪气的斗争部位是在体表。什么叫做体表？就是皮毛、腠理、肌肉，这些都叫做表。邪气客于体表，正气抗邪也在体表，所以一般把它叫做表证。主管体表这一范围的是太阳经。太阳有它的经，有它的腑。经就是足太阳经，腑就是膀胱。这个经为阳经之长，和足少阴肾为表里。太阳之气能卫外而为固，所以邪气客于体表的时候先伤太阳之经。
另外，太阳之气作为膀胱的腑气来说，有气化津液的作用，因为”膀胱者，州都之官，津液藏焉”。经和腑是互相联系、互相沟通的。太阳的生理有经、腑之分，所以发病的时候就有两种情况，一个叫做经证，一个叫做腑证。
经证就是邪在体表发生的一些病变；腑证就是太阳之邪不解，随经入腑，使膀胱气化不利发生的病变。经证就是太阳的表证，腑证就是太阳的里证；经、腑是相联系的，所以太阳经之邪往里就能传到太阳之腑。
太阳经的阳气虚了，邪气就可以内传于少阴，这是因为少阴和太阳是表里的关系，这两经互相支援，互相沟通。
正因为太阳和少阴两经有联系，所以在发病过程中有这么两种情况，一种情况就是太阳和少阴两经同时为病，这个叫两感，就是阴阳两感。这里的阴阳两感和《内经》稍微有点儿不同。《内经》的两感都是热盛，《伤寒论》的两感往往是阳气虚。第二种情况，太阳是人身体表的第一道防线，是抗邪的最表层，如果太阳气衰，邪气可以飞渡少阴。
加”飞渡”俩字就是快的意思。从太阳到少阴，中间隔了阳明、少阳、太阴三个经，这种快法叫做飞渡。临床的时候要知道疾病的来龙去脉，在太阳经之邪就有少阴病的机转在内。这是太阳和少阴的关系。
我们现在就说一说太阳病的经证。太阳病的经证是”太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这不仅是一切太阳表证的共同证候，还是表证的总纲，包括中风、伤寒，也包括其他外感病在内的表证总纲。在总纲底下又分了两条，一个叫太阳中风，一个叫太阳伤寒。在这两类以外，又说了一个类证，叫太阳温病。”太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温”，提出了温病、风温的概念。
太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤。太阳上篇主要讲桂枝汤，中篇讲麻黄汤、葛根汤。对于风温、温病，提了提证候，但是没有给出治疗的方法，从此以后就没加以叙述。因此，太阳病的中风、伤寒是《伤寒论》的重点内容。温病、风温是作为类证提出来的怎么传变，怎么治疗，预后又怎么样都没说。之所以提出类证，是强调要鉴别诊断表证里还有温病，还有风温，与中风、伤寒是一类的病，但不能用桂枝汤、麻黄汤。要是错用了，就发生了误治。
腑证也提出了两个。一个是气分的蓄水证。邪气传到下焦，影响气分，膀胱的气化不利，会出现小便不利，这叫做蓄水证。再一个就是血分的蓄血证。表邪入里化热，热瘀血结，这叫做蓄血证，也叫热结膀胱。后世一些注家认为，蓄水在膀胱好理解，蓄血也在膀胱就不好理解。从证候来看，”少腹急结，其人如狂，血自下，下者愈”，在鉴别诊断时还提出”小便利者，血者谛也”，所以这就不是在膀胱。既然不是在膀胱，热和血究竟在哪儿瘀塞住了呢？说法就很多，清代有一个医学家叫舒驰远，他认为蓄水是蓄于足太阳膀胱，蓄血是蓄于手太阳小肠（《伤寒集注》）。
他提的理由比较充分，在临床上蓄血患者还排出一些黑色的像漆的大便，同时因为小肠又和心为表里，心主神志，所以会发狂、如狂。这种说法有一定道理，所以大家比较倾向于舒驰远的意见。不过，在这个问题上是有争论的。
热邪一入里就容易和体内的一些物质凝结，包括水、血、痰、食物等等，一凝结就变成致病的因素，发生一系列的证候。
除经证、腑证以外，太阳病还有一些变化。一个变化是太阳表邪传入胸中。胸中是上气海，心肺所居之地，心肺又是敷布营卫的脏器，所以太阳的营卫之气受邪，往里稍微一传就到胸中。张仲景把这种病分为两类：第一类是虚烦证。邪热到胸中，人就发烦，但只有热而没有实质性的物质，就叫虚烦证。所谓的虚是指邪热没有和水、痰搏结，只是邪热的蕴育而已，所以叫虚烦证，也就是栀子豉汤证。第二类是热与水结的结胸证。同样也是热到了胸中，其原因很多，有继发的，有原发的，有误下的。邪热到胸中以后，和胸中的一种水液互相结合，也就是所谓的热与水结。它的范围有上中、有下之分。开始的时候先到胸中，所以头一个方证就是大陷胸丸证；然后是心下硬满，或者从心下至少腹硬满而痛不可近者，就要用大陷胸汤治疗。
这两个方证就叫结胸证，很类似现在的胸膜炎、腹膜炎一类疾病。
结胸以后就是讲心下痞，有五个心下痞证。为什么出现心下痞塞？由于误治，汗、吐、下治疗的不得法，伤了脾胃之气，影响了脾胃升降的功能，就会造成痰水的停留，发生心下痞，可以用大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治疗。
然后就讲变证。误治以后，就会发生虚实、寒热、五脏六腑等种种的变化。这些变证很多，治法内容也很丰富，补充了六经辨证的不足。对于变证，张仲景给我们指出了具体的原则，就是”观其脉证，知犯何逆，随证治之”；另外又告诉我们一条，就是”凡病，若吐、若下、若发汗，亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。疾病的本质是阴阳不和。怎么样才能阴阳自和呢？不外乎两个方面，一是培养体内阴阳自和的条件，如果不行的话，不得已而为之，就要用药物帮助它。
在治疗的方法里，主要是讲汗法。针对经表之证就是发汗之法，用方有麻黄汤，有桂枝汤，有大青龙汤，有小青龙汤，有葛根汤。对于腑证，一个就是通阳行水之法，用五苓散治疗；一个就是破血逐瘀之法，用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸这些攻逐之方。对于太阳和少阴两感，用温经解表之法；已经形成少阴虚寒证，就用急温之法，以四逆汤治疗。至于误治所发生的种种变证、坏证，治法或温，或清，或补，或泻，根据具体的情况而制定。
《伤寒论》总共十卷二十二篇，我们接下来要学的”辨太阳病脉证辨治法上第五”。辨就是归纳综合、辨别分析。
要辨清它是太阳病，要通过脉和证。脉在中医辨证里地位是很重要的，不能等闲视之；证就是这个病的证候，每一个病都有它的客观证候。有了脉和证，就可以制定出相应的治疗原则和方法。下面我们学习原文。
1太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。C1这一条是太阳病的提纲，也是表病的总纲。”太阳之为病”，从提法上来看，就反映了张仲景六经分证是依据脏腑经络的，不仅仅是一个病名。有了太阳才有”太阳之为病”。
所以，首先就应当先向大家交代一下什么叫太阳，什么叫太阳病，什么是太阳的脉证，脉证的特点反映了什么。
太阳，就是太阳经，足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连的，太阳之腑居于下焦，但是它的气是通过太阳之经外行于体表，温暖肌肤，抗御外邪，保护体表。因为有这样的生理功能，因此就把它叫做卫气。不要把卫气和太阳之气分开。卫气是中医特色性的概念，古代的医学家对于营气、卫气是非常重视的。
卫气在人体的运行有一个规律，白天和夜晚加在一起，卫气在人体运行五十周，就是五十圈。这五十周里，卫气在白天行于阳二十五周，夜晚行于阴二十五周，然后天就亮了，就到了”平旦”了，人就醒了，眼睛就张开了，所以说”开目为阳，闭目为阴”。阳气一活动，卫气就上头循项而下于太阳，就是说卫气这时候就要交于太阳经了。这时候由阴转阳，卫气行于阳道，就先从足太阳开始。这些内容在《内经》和《难经》上都有，大家可以看一看。为什么讲脏腑经络？为什么讲营卫气血和津液？这是人身上一些生理物质的运动，不计这个中医就空了。太阳之气也就是卫气。太阳之气总六经而统营卫，温分肉，肥腠理，司开合，卫外而为固也，实际上就是和卫阳之气分不开。
因为太阳之气有这么重要的作用，所以叫做巨阳或太阳。
太者，大也，太阳就是很大的一个阳气。周身体表的阳气都受太阳之气所管辖。
关于太阳主表，《灵枢·营卫生会》说：”太阴主内，太阳主外。”外就是表。《灵枢·本脏》说：”肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”肾为阴阳之根，所以人的阴阳不和之病，穷必及肾。肾既合于三焦，又合于膀胱。膀胱叫做水府；”三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，三焦又叫做水的道路。
三焦出气以温肌肉，因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。”腠理毫毛其应”，就说人体腠理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的肾阳之气。应是外应，外应于腠理毫毛，是气和水根于内，应于外的意思。因为膀胱、三焦都是带有津液的，所以到腠理毫毛的气不是单纯的气，里面还有水分。外感风寒之邪一旦闭塞了阳气，就意味着腠理毫毛里的水液也闭郁住了，因此要发汗才能把风寒之邪去掉。日本的医学家就认为麻黄汤发汗就解水毒。
人是一个整体，脏腑的功能是互相协助的。《灵枢·本输》说：”少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，这也是说肾往上属于肺，合于膀胱，经过三焦的上下沟通，”故将两脏”，所以说太阳主表和少阴阳气的支援是分不开的。为什么太阳要和少阴相表里？不达成阴阳表里，太阳主表就很困难了，它没有那么大的力量。只有借助于少阴肾气，先天的元阳之气，才有那样一个大阳之气。
另外，我们再看一看《灵枢·决气》讲关于气的问题。
何谓气？”上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。我们刚才介绍过，太阳之气要通过三焦，得到肾的支援，才能主表。但是，只有先天的肾气，没有后天的水谷之气、呼吸之气也是不行的。《灵枢·决气》篇就指出：”上焦开发，宣五谷味”，人只有呼吸了天阳之气，天阳之气和水谷之气结合在一起，变成能量，然后才能”熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”。因此，太阳的温分肉、肥腠理、司开合，卫外而为固的阳气，既包含有先天肾气，也包含有水谷之气、呼吸之气。
按照以前的说法，有天气就是呼吸之气，有地气就是水谷之气，有人气就是先天禀赋的肾气，这是天、地、人三气会合的协同作用。因此，没有肺的宣发、胃的滋养，太阳之气就没有来源和接续，就不能发挥作用。为什么在太阳病表证里有喘？因为太阳之气里包含有肺气，邪气影响了肺气的宣降，导致肺气不利。为什么在太阳病里有干呕，有呕逆？因为太阳之气里包含有胃气，邪气影响了胃气的通降，导致胃气不利。为什么在太阳病里有”发热而反脉沉者”？因为太阳之气里包含有少阴肾气。因此，我们要有一个整体观念，人体在生理功能方面是有联系的。
太阳主表和肺主皮毛、三焦温分肉都是一致的，不要看成各自为政、互不相关的。
我们再讲讲太阳经的问题。根据中医的理论，经络在人体是客观存在的。针灸家是按经取穴的，针刺这个穴就治这经的病。我以前在汉沽农场（西七分场）搞教育革命，天天到贫下中农家去给人看病，一个姓陈的孩子，十四岁，高烧。我去的时候没有带药，就仿照《伤寒》的方法，给他刺了风池、风府，还有大椎、曲池。出乎我意料之外，扎完以后脑门就出汗了，烧就退了。怎么能说太阳主表和经没有关系？张仲景说刺大椎第一间、肺俞、肝俞、期门，都是有道理的，是要讲脏腑经络的。太阳之经是阳经之长，少阳和阳明都不如它。因为太阳之经行于阳道，人体前为阴，后为阳，而太阳之经就是行于背后。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。它不仅行于后背，而且还是最长的一条经，穴道也最多。另外，太阳经和督脉并行，督脉为阳经之总督。因此，只有太阳经能胜任通行阳气、主表的作用。同时，膀胱又是水之府，水能化气，气能行水，因此它才能够主表。
太阳之经是不是就这一条线的问题？现在有一些人对于《伤寒论》中的六经依据的是经络学说是持反对意见的，他们会说：”哪有这个道理？太阳经的病就那么一条线有病啦？”其实，那一条线是它的主干，譬就像铁路线的干线。
大者为经，小者为络，络中还有孙络，网维于周身呢！因此，太阳分而言之有三，叫体之太阳、经之太阳、腑之太阳。体之太阳就是主表的太阳，表面的都是太阳；经之太阳就是说它的经脉，头项强痛就是它的经脉不利；腑之太阳就是膀胱气化功能的问题。体之太阳、经之太阳、腑之太阳，概括起来就叫太阳。从各个注家的解释来看，有的时候从腑之太阳提，有的时候从经之太阳提，实际上是整体的东西。《医宗金鉴》为了使《伤寒论》容易懂一些，提出了体之太阳、经之太阳、腑之太阳的概念。正因为有腑之太阳，所以经邪可以传到腑，因为经腑相连，像树根和树枝，是一个整体。
因为太阳是主表的，所以外来的邪气要客人体表的时候，先从太阳开始。正气抗邪气于体表，病位就在体表。
这一系列的病理变化就叫做表证。表证的第一个证就是”脉浮”。把脉象摆在头项强痛、恶寒、脉浮这三个证的第一位，说明了它的重要性。为什么脉浮？因为正气抗邪于表，营卫气血就向外，所以脉就浮。这一个”浮”字有好几个意思。其一，是从脉象来说的。浮脉如水漂木，”浮脉惟从肉上行”。其二，是从病理来说的。为什么脉浮啊？在这里反映的就是太阳表证。由于邪气初客于体表，正气开始抵抗，气血向外，所以脉浮。也就是我们经常强调的”有一分浮脉就有一分表证”！无论病的时间有多长，只要还是浮脉，就反映气血向外，也就意味着邪气在表还没有解，”浮脉为阳表病居”，就不能用承气汤之类泻下啦。
如何判断是浮脉？切脉之法有举，有按，有寻。人体的层次从表到里分为皮肉脉筋骨，叫做五体。轻手叫举法，也就是浮而取之，再往下按到肌肉，再按到筋，再按到骨，叫举按寻。应该选用举法。”脉有其真，曰浮中沉，上竟下竟，左右推循”，必须按着规矩来。
表证的第二个证就是主证。其一是头痛项强，头痛和项强是有机联系的两个证候。头为诸阳之会，是阳经都会于头，但是每一个经有它的侧重，阳明在头额，少阳在头角，太阳在头项。头为三阳之通位，而头项则为太阳之专位。虽然三阳经病都可以出现头痛，但是只有头痛项强属于太阳所专有的，这是它的一个特殊性。这个项强（jiàng），念项强（qiáng）也可以。什么叫强？就是说太阳之经脉不利了。因为经脉有疏通的作用，所以叫经输。《灵枢经〃本脏》有这么几句话：”经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉是行血气的，是濡筋骨而利关节的，以流通为宜。
因为太阳表受邪，必然影响它的经受邪，所以太阳表证也叫太阳经证。太阳经一受邪，主要的反映部位就是项，再往下紧背，再往下紧腰。太阳经输不利了，后项就有一些发强，就是说活动、顾盼、俯仰有些不自如了，觉得发紧。有的注家认为”强者，强直也”，那就错了，就成了痉病啦。
其二是”而恶寒”，这个”而”字是一个承上启下的连接词，不仅把上面的证候都连接在一起了，而且还有强调的意思。凡是张仲景描写”而”字以后的这些症状，诸如”不汗出而烦躁者”，”无汗而喘者”，都有一定的重要意义。
为什么会恶寒？因为邪气伤了太阳之气，卫气不能正常地温煦肌表，所以才恶寒。
《伤寒论》表证的提纲没提到发热，只提到了恶寒。
表证也应该发热，因为阳气被郁。太阳之气被邪气所伤，阳气要抗邪于表，开合不利，阳气闭郁，应该有发热的证候。为什么《伤寒论》提纲这一条没说发热？邪气伤人的时候先伤卫阳，因此恶寒是一定会出现的。从自觉症状来说，恶寒一定出现在发热之前。表阳被伤以后，人身上的阳气、营卫、气血要积极地抗邪于体表，发生了阳气郁遏以后，就会出现发烧。但是，临床也有恶寒的同时就已经发烧了。古代没有体温表，只能根据患者的主诉来记载，所以强调恶寒。因此，表证除了恶寒以外，应当有发热。
这就是太阳病的提纲，也是表证的提纲。以后凡是提到太阳病，无论是在太阳篇也好，还是在其他的篇章也好，就应该具备表证的主脉、主证。也就是脉浮、头痛、项强、恶寒、发热。
2太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。C2在太阳病总纲之下又分出两个证，一个是太阳中风证，一个是太阳伤寒证。总纲是讲共性的，中风和伤寒则是讲个性的。中风的”中”字念重（zhòng）。承第一条的描述，既然是”太阳病”，脉缓是脉浮而缓。中风就是风邪伤了太阳之表。”中”字相当于”伤”字，和伤寒的”伤”字意思相同。不过，中风比伤寒轻一些。风为阳邪，伤人以后病位比较浅，在卫分而没到营分。因为是太阳风阳之邪伤了卫阳之气，就是以阳邪而伤阳气，以阳并阳，所以发热的证候比较突出。
卫和营在生理上是互相协调，互相支援的。卫行脉外，营行脉内，卫属阳而营属阴，卫在外而为固，营在内而为守，两者是互相支援的。风邪客居在卫阳，卫的邪气就强了，就叫卫强。从正气来说，卫的邪气一强，本身的功能就受到了影响，就不能保护和固密营阴。从邪气来说，风邪的特点是善行数变，有开泄作用，迫使营阴不能内守，因而汗出。发热和汗出这两个症状是相互衔接的。风阳之邪伤了卫阳之气，以阳并阳，因此发热要快一些，不像伤寒是寒邪闭郁了卫阳之气，闭郁到一定的程度才发热。由于发热、风的邪气、阳邪的开泄，再加上卫气的不固，因此就汗出。根据临床观察，中风的汗出不太多，和阳明里热证的汗出濈濈然、大汗不能相比，它的汗只是到皮肤湿润的程度。作为一个临床医生，如果遇到感冒发烧的患者，一定要进行切诊，用手要摸一摸他的皮肤是干燥还是湿润的。如果皮肤灼热而干燥，这是发热而无汗；如果发热而皮肤潮湿有汗，这是发热、汗出。发热、汗出都是中风的特点。
“恶风”，就是怕风，也包括恶寒。中风的恶风比伤寒的恶寒程度要轻，是当风则恶，如果多穿衣服，盖上被子，体表加以保护的话，是可以缓解的。伤寒就不是这样，即使采取以上措施，其恶风、恶寒也不能缓解。为什么会恶风？其一，被风邪所伤，中风则恶风，伤寒则恶寒；其二，被风邪所伤，风邪在表，卫气不利，就会恶风。
“脉缓者”，就是脉来的比较迟缓，不是紧张有力的，和伤寒的脉紧不同。为什么会出现缓脉？因为有汗出，营阴外泄。综合来说，脉浮反映病在太阳之表，脉缓反映营卫不和，营阴外泄。后人就把这种病叫做中风表虚证。
根据发热、汗出、恶风、脉缓这些证，就可以诊断是太阳病的中风。那有没有头痛呢？有，因为第一条已经说了。
从临床观察来看，张仲景对这几条证候的排列很科学。
凡是太阳病中风的患者都是先发热，在发热的时候就会有汗，浑身潮润。这时候患者觉得湿热难受，就会把被子掀开，或者把衣服扣子解开，但一见凉的空气，就会出现恶风。
因为有汗出，后世的医学家为了和伤寒作鉴别，把中风病叫做太阳病的表虚证。现在有些人念得过于简略了，说表虚证就是桂枝汤证，那可不行。它不是简单的表虚，不是用黄芪实表的杂病表虚，而是被风邪所伤的，有汗出的太阳中风的表虚证，概念不要混淆。
3太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。C3这一条是讲太阳病的伤寒。”太阳病”还是接第一条说的。”或已发热，或未发热”，”或”字是未定之词；”必恶寒”，”必”字是定然之词。一个是未定的，一个是一定的。
“体痛”，就是浑身疼痛；”呕逆”，就是严重的干呕，不是呕吐。”脉阴阳俱紧”，阴阳代表寸关尺，寸为阳，尺为阴，关就概括在内了，也就是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。
伤塞这个病是在太阳病提纲证的基础之上又出现了以恶寒为甚，所以提法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面，而伤寒是”必恶寒”，把恶寒放在第一位。至于发热，伤寒当然也有发热，但是”或已发热，或未发热”，是不一定的口气。
为什么必然要恶寒？因为寒邪属阴，最伤阳气，卫阳之气被伤，卫外失护，所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒，但它的程度比较轻，可以缓解，而伤寒的恶寒不能缓解，即使屋子里暖和，盖的被子厚，穿的衣服多，依然还是恶寒。相比而言，太阳伤寒的病位比中风深，太阳中风的风邪只伤于卫，进而影响了营气，导致营卫不和；太阳伤寒的寒邪不但伤了卫，而且还伤了营，程度比太阳中风重，因此恶寒也就重。
正因为太阳伤寒是营卫俱伤，加上寒性收引，能使营卫气血凝滞，所以会有身体疼痛，而且疼痛症状比较明显。
“脉阴阳俱紧”，伤寒的脉是脉见浮紧。浮主太阳之表。
紧主三种病，一是主寒，伤寒应该脉见紧；二是主痛，伤寒有浑身疼痛，下边还有一条”头疼，身痛，腰痛，骨节疼痛”，更是以疼为主的，应该脉见紧；三是主实，”邪气盛则实”，伤寒符合这一特点，应该脉见紧。
“阴阳”，指寸脉、尺脉，关脉也就概括在其中了。”脉阴阳俱紧”，寸、关、尺脉都应该见浮紧脉，缺一而不可。
因为伤寒是一个表实证，它的脉才反应为浮紧，这是符合表实证情的。如果尺脉不紧，或是迟，或是弱，或是微，因为尺宜候里，这些脉象就反映了里虚，可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤寒，如果尺脉不起，不见浮紧，就是伤寒夹虚证，那就不可以用麻黄汤。有关这些问题，在以后的条文里还要介绍。只有出现了典型的表实证的脉，才可以用麻黄汤发汗。
古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲”平脉辨证”，辨证的时候对于脉要有凭据。”按寸必及尺，握手必及足”，手指按到寸脉的时候，必须和尺脉作比较；看了手脉，还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。
以上这两条，一个是太阳的中风证，一个是太阳的伤寒证，在总纲之下又分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。第一，太阳中风以发热为主，太阳伤寒以恶寒为主；太阳伤寒是”必恶寒”，中风是先有发热；太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重，不能缓解。第二，太阳中风有汗出，在发热的同时会出汗，皮肤潮润；太阳伤寒也有发热，不过是灼热而无汗，皮肤干燥。第三，太阳中风是脉浮而迟缓；太阳伤寒是脉浮紧，而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧，紧主寒、主痛、主实。
通过证候的对比，我们可以得出以下的结论：从邪气性质来说，寒邪是属阴的，风邪是属阳的。但是，不仅要强调外因的不同，还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别，被外邪所伤也有强弱之分，弱者就容易患中风，即所谓的表虚证；强者就容易患伤寒，即所谓的表实证。
两者之间的关键鉴别点，就是一个有汗，一个无汗，有汗的为中风，无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点，但最主要的还是有汗、无汗。
中风和伤寒，一个是表虚证，一个是表实证。只有把它们分清楚了，在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗，本来就有汗出，还要用麻黄汤峻烈地发汗，就容易汗出亡阳；如果麻黄汤证误用了桂枝汤，本来就没有汗，桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药，就会导致闭郁更甚，可能会演变成”不汗出而烦躁者”的大青龙汤证。
4伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。C45伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。
C5以下介绍传经和不传经的辨证。邪气客表以后不是静止的，它要变化。正邪斗争的结果，有的邪气就不传，有的邪气就传。如何知道是传经还是不传经？这是临床上很重要的一个诊断，可以帮助医生掌握主动权，更能积极主动地想办法来进行治疗。
“伤寒一日”，”伤寒”是包括中风、伤寒表病而言的；”一日”就是开始阶段，外来的风寒之邪初犯体表。这时候哪一经首当其冲？”太阳受之”。
太阳受邪以后，它是就在太阳一经，还是往阳明、少阳，或往其他经发展呢？这是必须要知道的问题。”脉若静者，为不传”，”脉数急者，为传也”，”脉若静”和”脉数急”是对照的词句。”脉若静者”就是脉不数急。这是判断传与不传的第一个方法——平脉辨证。
“颇欲吐，若燥烦”，如果颇颇地欲吐，或者出现了烦躁（《注解伤寒论》作”燥”），就是传的征兆。”欲”和”若”字是审其将然，与”脉数急者，为传也”的口气是不一样的，就是它将来要有这些证候出现。
“燥烦”是阳热的反映。在表的风寒之邪入里化热了，就会出现烦躁。根据六经分证来看，”燥烦”往往反映阳明经有热。”颇欲吐”，就是喜吐、多吐的意思，往往见于少阳证。总之，”燥烦”也好，”颇欲吐”也好，不论将来发现哪一个，邪气都已离开了太阳，不是到少阳就是到阳明，往里传了。”脉数急者，为传也”，”脉数急”是已然之脉，就是已经出现了脉数急。浮脉变成了数急之脉，说明风寒之邪化热，已经向里传变了，所以说”为传也”。从这一条来看，传经的表现主要是脉象的交化，以及随之而来的症状。
“脉若静者，为不传”，这也是一种可能，往往是好事情。一种可能是太阳病虽然没往里传，但是依然存在；另一种可能是邪气已经衰微，往里传没有力量了，可以作解，有痊愈之机。
下边这一条接着”伤寒一日”而来，是说伤寒开始的时候是”太阳受之”，如果经过”伤寒二三日”而阳明证和少阳证都不出现的话，”为不传也”。这里的”伤寒二三日”只是示例，并不局限在第二和第三天。阳明证是什么？少阳证是什么？这就要和上一条”颇欲吐”、”若燥烦”联系起来理解。少阳证就是”颇欲吐”，阳明证就是”燥烦”。
对于传经、不传经的诊断，主要从辨证上理解，这是科学的。绝对不能机械地认为一日就是太阳、巨阳，二日阳明，三日少阳。如果出现了传经之证、传经之脉，那就是传经；如果”脉若静者”，也不见阳明病的”燥烦”、少阳病的”颇欲吐”，不管过了多少天，都是”不传”。
体表受邪以后，中风也好，伤寒也好，病势的发展、正邪斗争的情况，可以通过传经、不传经体现出来。为什么不传经？因为正气抗邪有力，邪气不能传变。为什么出现传经？因为正气抗邪无力，邪热较盛。
6太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。C6以下讲两个类证，一个是温病，一个是风温。《伤寒论》是论狭义伤寒的，主要讲风寒外感。这里提出风温和温病，来作太阳病的一类，有很重要的鉴别诊断意义。
第6条讲温病。温病和太阳的风寒外感不同。中风也好，伤寒也好，这些太阳表病都没有口渴，如果到了口渴的程度，一定是传到阳明，或者是传到少阳了。也就是说，只有邪气入里化热而出现传变，才会出现口渴。
温病就不是这样了。温病是由一种温热之邪所致，在”太阳病”这个开始阶段，也可以说是在卫分阶段，就会出现口渴这些热邪伤阴、伤津液的症状，这是它的特点。
另外，因为它是温热之邪，不是风寒之邪，所以不恶寒。
根据临床观察，温病初期的时候也会有轻微恶寒，但恶寒的时间很短，症状也很轻。
中医学对于温病的认识有这么几个方面：第一，”冬伤于寒，春必病温”，温病是由伏邪所致。也就是说，虽然在冬季感受了寒邪，但是没发作，而是潜伏在里，随着春季的阳气外引，或者一些外因的诱发，人身的阳气就化热了，出现一些温热的现象。第二，”冬不藏精，春必病温”，就是人体内阴精不足，必然导致阳热有余，感受了邪气就会化热，出现一些温热的现象。第三，”先夏至日为病温，后夏至日为病暑”。夏至以前化热的病叫做温病，夏至以后化热的病叫做署病。到了清朝，对于温病的认识更进步了，认为温病是”温邪上受，首先犯肺”，是伤了手太阴肺经所致，叫做太阴温病。热邪势必伤阴，以太阴为主。
总之，虽然说法不同，但是认识是一致的。温病是温热之邪所致，最能伤人的阴气、津液。张仲景就是持这种看法。因为温邪耗伤津液，化热最快，所以出现”发热而渴”。因为热势较甚，所以恶寒为轻，甚至不恶寒。将温病与伤寒混淆，往往会造成对温病的误治，譬如用麻黄、桂枝治疗温病发生错误的医案记载还是很多的。温病是温热伤阴之病，用麻黄、桂枝这些辛温之药不但治不了温邪，还会助热伤阴，后患无穷。
在旧社会，大约是四月份，我在大连看过一个温病病人，前一位医生给他开了九味羌活汤，吃下去以后，脸上出汗如油，头疼欲劈，高烧不退，说胡话。显然是治错了。
因此，温热伤阴和风寒伤阳是截然不同的。张仲景在论风寒以后要提出来温病和风温，是因为这种病有一些像太阳病，是太阳病的类证，也可能有头疼、发热，开始的时候也可能有轻微恶寒，但是它是温邪所致，会出现口渴这些伤阴的症状，所以千万不能够昆淆。
若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。C7这一条是讲风温。风温比温病更严重，因为温热还加风，就叫风温。风温之邪也是造成温病的一种邪气。
“若发汗已”，”已”，已毕，发汗已毕，说明之前一定有表证。风温也有类似太阳病的证候，譬如发热、头疼之类。如果属于风寒外感，发汗以后，烧就退了，表就解了。
如果把风温病也当作一般的风寒外感而用发汗之法，就会出现”身灼热者”，身热更重了，像火烤一样。说明用辛温发汗法治疗风温病，不但不能退热，反而能增热。
“风温为病”的证候有哪些？首先是脉象变化，”脉阴阳俱浮”，因为风温合邪，所以浮而不紧，和太阳伤寒有所区别。”自汗出”，风温之邪迫使津液外泄，就会有汗出。
“身重”，是热邪壅盛的反映。伤寒是浑身疼痛的，因为寒邪伤阳，气血凝滞。风温之邪壅遏阳气，使阳热之气盛，就会”身重”。以后要讲到的大青龙汤证也有身重，与此道理相同。”多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，是风温之邪影响心肺所致。心神被扰，就会出现昏睡，精神昏聩，”多眠睡”实际上有神昏的倾向。心主言功能受到影响，就会出现”语言难出”。这都是热邪伤心的反映。肺气被遏，就会出现”鼻息必鼾”，呼吸粗重。这些症状都很严重。
对于风温病，只有采用甘寒辛凉之品来清热滋阴，别无他法。如果不这样治疗，”若被下者，小便不利”，泻下就会伤阴，就会出现小便不利。肝肾之阴受伤，就舍出现”直视”，眼球转动不灵。这都是危险的征兆。”失溲”，”溲”指的是二便，大便为大溲，小便为小溲。《伤寒论》的二版教材持这一观点，但庞安时的《伤寒总病论》认为”失溲”就是遗尿，不包括大便。这里有没有矛盾？前边说小便不利，后边说遗尿失溲，实际上这两种情况都有。误下以后，伤了津液，应当小便的时候会出现小便不利。同时，已经出现了神昏、多眠睡，下焦的肾失去了主宰小便的作用，在不应小便的时候反而会遗尿。
“若被火者，微发黄色”，古代经常用艾灸、瓦熨之类的物理疗法使人出汗退烧，叫做火疗。风温病本来就是热邪所致，如果误用火疗，就是火上加火，皮肤就会出现轻微发黄，就像是烟熏的一样。”剧则如惊痫，时瘛疭”，如果热邪伤了心肝之阴，就更为严重了，会出现类似惊痫的”时瘛疭”，就是阵发性的抽搐。惊痫是古代儿科的一种证候，主要见到搐、搦、掣、颤、反、引、窜、视”八候”。
“若火熏之”，这就是错上加错了。火熏也是古代的一种发汗法，又叫劫汗法，一般是在地上挖一个坑，用火把这个坑烧得很热，填上桃树叶子，铺上席子，再在上面洒上水，人躺在上面，就会出汗了。或者把窑洞里面烧热了，把火拿出去，人到里面去熏烤。我曾经给朝鲜留学生讲过课，他们说朝鲜还有这个风俗。”一逆尚引日，再逆促命期”，一次误治尚且可以迁延时间，还有挽救的机会。伤阴已很重，如果再加上火熏，就是一误再误，会促短人的性命，导致死亡了。
补充说明一点，后世用银翘散治疗太阳温病，在认识上是继承自《伤寒论》。”银翘散治太阳温，脉数发热口渴频。”温病和风寒是不同的，在治疗上也是一寒一热，千万不能混淆。我们伤寒教研组以前有一个陈慎吾老大夫，他对我们讲过一个出麻疹的孩子因为误用了桂枝汤而致死的例子，真是应了”桂枝下咽，阳盛则毙’，这句话。同样，风寒外感如果误用了银翘散、桑菊饮等辛凉之药，就会郁遏阳气，使表邪不解进而传经。
《伤寒论》的条文看起来很普通，其实内涵很深刻，希望大家在学习的时候要前后联系，细细品味，学会”于无字中求之”。
7病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。C8这一条是辨阴阳寒热的。《金匮玉函经》把这一条放在太阳病前面，作为《伤寒论》六经辨证的一个总纲。《伤寒溯源集》也这样排列。去年我们在湖北参加几个兄弟院校编的全国教材《伤寒论讲义》，也是把这一条列在前面了。
为什么要这样排列？因为这一条是讲大纲的。六经辨证实际上就是阴阳辨证，由三阴三阳构成，以阴阳两纲统摄六经。阴阳不是抽象的东西，反映在六经为病上就是寒热。
这一条简明扼要地抓住了六经的阴阳寒热纲领。
“病有发热恶寒者，发于阳也”，病人既有发热，又有恶寒，就是阳证，也就是阳经的证候。也可以说发于阳就是发于太阳。太阳病的表证就是发热恶寒，恶寒是阳气被邪气所伤，发热反映阳气抗邪有力。在这两个证候中，一个代表邪气，一个代表正气，但正气处在一个积极的地位，阳气能抗邪才会发热。这就知道病发于阳而不是发于阴。
依此类推，阳明病有蒸蒸发热，少阳病有往来寒热，三阳经病皆以发热为主证，所以才叫阳经病。
“无热恶寒，发于阴也”，阳虚而有寒邪，阳气不能积极地和邪气做斗争，所以就没有发热，只有恶寒，这个病发于阴经。少阴病有没有恶寒呢？”恶寒身蜷”，不但是恶寒，而且到了屈蜷的程度；”手足厥逆”，手足都凉了。
“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”，意义不大，其原理是阳数七、阴数六。作为三阴三阳的提纲，如果加上这两句话，反倒把它的意义变狭小了。
原文中没有提出相应的治法，《外台秘要》给予了补充：
“夫病发热而恶寒者发于阳，发于阳者宜攻其外”，要攻它的表邪；”无热而恶寒者发于阴，发于阴者宜温其内”，当用温热药温其内。”发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤”。把这个材料提出来供大家参考。
8太阳病，头痛至七日已上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
C9这一条应当和第C4、C5条所讲的传经结合起来看。
“太阳病”，说明是表证，就会有头项强痛。这里是以头痛症状作为例子。病到了七日以上了，”自愈者，以行其经尽故也”，邪气在太阳之经已经是行尽了，所以病就好了。
“行其经尽”和”头痛至七日以上自愈者”要联系起来看，要不就容易发生错觉。有的注家认为这个病第一天邪气在太阳，第二天到阳明，第三天到少阳，第四天到太阴，第五天到少阴，第六天到厥阴，第七天又到太阳，转了个大圈，又回到太阳了，病也就好了。这种注解是不对的。从”头痛至七日以上自愈者”来看，表证一直存在，邪气也始终在太阳一经。从”以行其经尽故也”来看，这个”行”不是传，是邪气在太阳经的行动已经尽了，”其经”指太阳经而不是指的阳明、少阳。这七天邪气还在太阳本经，没往他经传变。为什么到七天病就好了？这也不是很好理解。因为过去有个说法，叫七日来复，人的正气每过七天就有一个来复期。医学上很多病都是以七天为一个疗程。也有注家认为太阳病是阳气受病，七是个阳数，得了阳气了，病就好了。这是实践当中积累出的一种经验。”若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”，如果过了七天太阳病还不好，要过经，从太阳经传于其他的经，怎么办？要采取既有治疗意义又有预防意义的措施，用针刺疗法针刺足阳明胃经的穴位，使太阳经的邪气不往另一经传，这个病就好了。
邪气传到哪一经，就要扎足阳明？为什么不说扎足少阳？注家对这个问题说得都笼统。其实，这里有两层意思。
其一，太阳之邪有传于阳明的倾向，针足阳明就是在传经的时候迎而夺之，使经不传则愈。其二，凡是太阳之邪要往其他经传的，传阳明也好，传少阳也好，都要针足阳明。
常用的穴位就是足三里，在膝眼下三寸两筋间，是一个强壮穴。足三里属胃经，胃为后天之根本，”有胃气则生，无胃气则死”，观色、切脉都要看是不是有胃气。”邪之所凑，其气必虚”，太阳经邪不解，还要向里传，通过针刺足阳明，振奋胃气，使正气抗邪有力，就可以预防传经。
9太阳病欲解时，从巳至未上。C10这一条是说人和自然界的阳气有相互统一的关系。”太阳病，欲解时，从巳至未上”，这句话要活看。”欲解时”不是说太阳病解时，带有商榷的口吻，但这个时间对于太阳之气是有利的。太阳为诸阳之长，巳午未午时正是自然界阳气最旺的时候，人身上的阳气随之也旺盛，邪气就要退却，对于太阳病缓解有利。太阳病作解，如果有可能的话，往往在这时候。我年幼时学中医，就见过有些老大夫诊病水平很高，对于疾病什么时候加重、什么时候痊愈，有一定预见性。说明这些理论还是比较科学的。
10风家，表解而不了了者，十二日愈。C11这一条比较简单。”风家”，就是太阳病表证，不仅包括太阳病中风，也包括太阳病伤寒'。”表解”，由于治疗得当，表邪已经解除了。”而不了了者”，还有遗留证候，譬如打喷嚏、流清鼻涕、身体酸困，表证没完全的好。这时候就不要吃药了，因为大邪已解，只是正气未复。”十二日愈”，再过十几天，正气恢复，这个病就可以好了。至于”十二日”，只是一个大致的数字。
11病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。C12这一条是辨证寒热的真假，涉及到现象和本质的关系问题。要通过现象看清本质，这样才不会被病的现象所迷惑，作出正确的诊断。
这一条和病发阴阳要联系起来看。”病人身大热”，就是已病之人身上热得很厉害，是说病象。我们不能单凭一个现象就说这个病是阳证，是病发于阳。”反欲得近衣者”，是说病情。”反”字用得很好，就是说这个人既然身大热了，应当恶热喜凉，却相反地出现”欲得近衣者”，反映出了阳虚的真情。病人的喜恶往往能反映出本质的东西。因此，张仲景认为这是”热在皮肤，寒在骨髓也”。”骨髓”是说人体之里。”寒在骨髓”也可以说是少阴的寒盛，此时阳气被强大的寒邪格拒、排斥，浮露于体表，就会出现身大热。
中医学把这种现象叫做格阳。因为这种大热由阳虚所致，所以”反欲得近衣者”，出现喜热喜温的真实情况。当然，这些症状只是张仲景举出的例子，临床上所见的阴盛格阳症状还有脉大无根、面红如妆、烦渴而不欲饮水等等。同样的道理，”身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，就是阳盛格阴了。阳盛于内，格阴于外，病象是”身大寒”，病情是”反不欲近衣”。其成因是”热在骨髓也”，阳热太盛，格阴于外。
后世一些医学家对于这一条还提出了治疗的方案，针对”热在皮肤；寒在骨髓”这样的格阳证，治疗用通脉四逆汤；针对”热在骨髓，寒在皮肤”这样的格阴证，治疗用白虎汤。
这一条体现了中医辨证的抓要点，不能单凭现象看问题，要透过现象看本质。关于格阴格阳的问题，以后在少阴篇、厥阴篇还要讲。
12太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。C13桂枝汤方项强头痛汗憎风桂芍生姜三两同枣十二枚甘二两解肌还籍粥之功桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘上五味，口父咀。以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
这一条讲太阳中风的治疗方法、病理变化，并补充了证候，要和第C2条”太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”合在一起来看。
太阳病中风的脉象是”阳浮而阴弱”，”阳”是指浮取，”阴”是指沉取。太阳中风是风邪伤于卫，所以脉见浮脉，是阳浮。营阴不足，所以沉取脉就是迟缓无力的，是阴弱。
“阳浮而阴弱”是太阳中风脉浮缓的一个具体描写。”阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，两个”自”字说明中风的发热和汗出都比较快，和伤寒的阳气闭郁以后发热不同。”阳浮”就是卫受邪，风阳并于卫阳，所以发热很快。卫强，卫有风邪而强，营阴得不到卫的保护而外越，加上风阳之邪的开泄，所以在发热的同时自己就出汗。从描述中又反映出太阳中风的发热、汗出是有次第先后之分的。
“啬啬恶寒，淅淅恶风”，是微恶风寒的互辞，不要割裂开来体会。太阳中风发热汗出以后，毛窍开泄，会出现微恶风寒。”啬啬”指怯冷貌，是对恶寒的形容。”淅淅”是形容恶风的程度就像冷水浇身一样。”翕翕发热”，卫阳被风邪所伤，虽然发热快，但是热在表，不是蒸蒸发热，而是像穿衣盖被过厚所捂出来的发热，所以叫翕翕发热。
“鼻鸣干呕”，风邪上行，影响肺胃，肺气不利就会”鼻鸣”，胃气上逆就会”干呕”。
针对这种病情，应该用”桂枝汤主之”。”主之”的意思就是审证无疑，方证吻合，可以放手用之。桂枝汤由五味药组成，包括桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其中，甘草要炙、生姜要切、大枣要擘；桂枝和白芍的剂量必须是相等的。
煎服方法很有讲究。”上五味，口父咀”，在赵本中口父咀后有”三味”两字，比较合理。也就是说，生姜要切，大枣要擘，口父咀的只有三味，就是桂枝、芍药、甘草。”以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐（zhézhé，也有念zhízhí的），微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若不汗出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。
服用桂枝汤，总的精神要抓住两点：其一，服桂枝汤一定要发汗，不出汗就达不到解肌祛风的治疗目的。”若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间”；”若汗不出者，乃服至二三剂”。总之，一定要出汗。其二，对于汗出的程度有要求，”遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，就是遍身和润如有汗貌。”遍身漐漐”，就是在出汗以前，遍身很温很润，像是要出汗的样子。然后，汗出的特点是”微似有汗”，”似”字当继续讲，汗要微微地、连续地周身都出来。不能把汗出到像”如水流漓”的程度，否则就”病必不除”，那个病好不了。
与麻黄汤较为单一的辛温发汗法不同，桂枝汤是以桂枝配芍药，芍药是酸敛之品，因此它的发汗力量很微弱。
如果想发出汗来，在服用桂枝汤的同时还要给予它一些条件：”服已须臾”，”须臾”就是不久的时间，”啜热稀粥”，”啜”就是大口而喝，热粥能振奋胃气，”以助药力”，帮助桂枝汤发汗。然后，”温覆令一时许”，”温覆”就是保暖，”一时许”就是两个小时，等着发汗。通过喝热稀粥，盖上被子温覆避风，才能”遍身漐漐，微似有汗者益佳”。以上就是桂枝汤的汗法。
同时，服完桂枝汤后有的时候出汗，有的时候就不出汗，要”周时观之，一日一夜服”，”周时”就是一天二十四个小时，白天可以服，晚上也可以服，务必要出汗。服这个方子还要忌口，”禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是对胃气有损伤的食物都不能吃。桂枝汤是辛甘温的方子，鼓舞胃气，喝热稀粥帮助出汗，如果又吃生冷、粘滑、奶酪，那就会影响胃阳之气，也就会影响桂枝汤的效果。
下面看一下桂枝汤的组方特点。桂枝配生姜，都是辛味药，发汗解肌，能解卫分之邪。芍药配大枣，芍药味酸，有养营的作用，大枣味甘，有养津液的作用。《神农本草经》说大枣”气味甘平无毒……补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药”，可以看出大枣有补津液的作用。
为什么十枣汤用大戟、芫花、甘遂峻泻水邪之后要用十个大枣？因为大枣不但有健脾的作用，还有补津液的作用。
大枣在这里可以加强芍药固护营阴的作用。太阳病中风的病机是卫强而营弱，卫分强，故用桂枝生姜以发之；营分弱，故用芍药大枣以补之。甘草能调和阴阳，与桂枝生姜相合，辛甘发散卫阳；与芍药大枣相合，酸甘化生营阴。
同时，甘草还有一些补中益气的作用，有扶正祛邪的作用。
同时，桂枝汤中的五味药都是生活中所用的调料，也都有不同程度的健胃作用。
桂枝汤在外就能够调和营卫，在内能调和气血、调和脾胃，归根到底是能调和阴阳。小建中汤是在桂枝汤的基础之上倍芍药加饴糖而成，治疗虚劳腹痛。以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有调和脾胃、调和气血的作用。《金匮要略》中的桂枝加龙骨牡蛎汤是在桂枝汤的基础上加龙骨、牡蛎而成，治疗男子失精，女子梦交，心肾不能交通。
以桂枝汤为基础方，就是因为桂枝汤有交通心肾，调和阴阳的作用。
桂枝汤是《伤寒论》的第一张方子，所以柯韵伯就说桂枝汤为群方之冠。我个人体会，桂枝汤这个方子能滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，调和阴阳，治疗范围广泛。这部书叫《伤寒杂病论》，桂枝汤既治伤寒，又治杂病，兼而有之，因此张仲景把桂枝汤列为第一张方子。
无论是什么病，作为治疗也不外乎”阴平阳秘，精神乃治”，桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，可以体现张仲景治疗诸病的指导思想。
桂枝汤的发汗有以下几个特点：其一，发汗以止汗。
在发汗的同时能起到止汗的作用。太阳中风本身就有汗出，是卫强营弱所致，服了桂枝汤以后温覆啜粥，随着汗出就把卫分之邪解除了，使营卫调和了，在发汗的同时就有敛营止汗的作用。其二，发汗而不伤正，止汗而不留邪。桂枝汤外能解肌祛风，内能调和气血、调和脾胃而调和阴阳，外感也好，内伤也好，以及气血营卫不和等病，都可以用这个方子进行治疗。
通过加减法，我们也可以看出来桂枝汤治疗范围的广泛性。桂枝汤的加味方，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤；桂枝汤的减味方，如桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药汤，不只是治太阳病中风，而是适用范围很广。
13太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。C14第C14条的描述和第C13条类似，但绝不是简单的重复，而是扩大了桂枝汤的治疗范围。第C13条的桂枝汤证开头说”太阳中风，阳浮而阴弱”，治疗的只是太阳中风。
这一条是”太阳病”，太阳病就是表病，并没说是中风、伤寒还是其他。因此，凡是太阳病，中风也好，伤寒也好，其他病也好，如果出现了头痛、发热、汗出、恶风，就可以用桂枝汤主之。这样来看，桂枝汤就不局限于太阳中风一证，它就有广泛的意义了。
邪气伤人是很复杂的，随着人体状态的变化，就会出现不同的情况，如果完全用风、寒这两法来衡量表证是不足的，也是不符合客观病理变化的。因此，在中风、伤寒以外另立一条，就是太阳病，头痛、发热、汗出、恶风的，我们就可以给他用桂枝汤。汗出、恶风是什么？这是主证。
桂枝汤的主证已经出现了，无疑就是表虚的营卫不和证，就可以用桂枝汤。
下面我举一个用桂枝汤治疗发热、汗出、恶风的例子。
有一次，我看一个老年人，浑身出很严重的荨麻疹，越到夜晚痒得越厉害，睡不好觉。虽然是个小病，上了年纪的人了，也是影响健康的。找过很多大夫，凉血、清热、疏风、解湿毒的方子都服过，白鲜皮、地肤子、苦参、荆芥、防风也都用过，就是不好。我一看，他的脉浮而缓，就问他：”你这个疹子除了浑身痒，还有没有其他的病证啊？”他说：”我怕风，有时候还发热，发热的时候就出汗，出汗的时候就怕风。”这就和桂枝汤证发热、汗出、恶风、脉浮缓的主证吻合了，所以我毅然开了桂枝汤的原方，并嘱咐他吃药以后喝点儿热粥，盖上被子出点儿汗。果然，他吃药以后汗出了，疹子就退了，后来就掉疹子的皮屑，病就好了。从这个病例，我们可以看出抓主证的重要性。柯韵伯很有经验，他说疟疾、下利，只要出现太阳病的发热、汗出、恶风，用桂枝汤效果很好。
14太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。C15桂枝加葛根汤方葛根四两走经输 项背几几反汗濡只取桂枝汤一料 加来此味鼓应桴葛根四两 桂枝三两，去皮 芍药三两 生姜三两，切甘草二两，炙 大枣十二枚，擘上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。
这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加葛根汤证。
太阳病中风的病机是风邪伤了太阳之经，本证有头项强痛。
如果邪气在太阳经由项及背，出现项背强几几，就比头项强痛要严重了。这个”几几”的”几”啊，没有钩，有钩就念几几（jǐ jǐ)了。什么叫”几几”？”几几”是一个形容词，形容项背拘紧、强急，活动不能自如的症状。古人认为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子向前引，这种现象就叫”几几”。还有一种鸟叫凫，就是现在所说的水凫，其名称当中就有”几”的意思，这种鸟在水里不论怎么游，脖子都不动，既不左顾也不右盼。
太阳经的受邪部位从头项延长到了后背。由于太阳经脉的运输不利，就出现了项背强几几的症状，脊背和头部的、项部的活动受到了限制。出现这些症状，一般都有寒邪为患，寒性收引，发生项背强急的同时应该无汗，但是还有汗出恶风的症状，所以加个”反”字，说明这是风邪而非寒邪伤了太阳的经络，肌腠不舒。
针对这种病情，应该用”桂枝加葛根汤主之”。因为有汗出、恶风的主证，所以用桂枝汤解肌祛风；因为有项背强几几，所以加葛根解表舒经。”葛根四两走经输，项背几几反汗濡”，合现在的大约12g。具体而言，在桂枝汤中加入葛根有三种作用：第一，葛根也有解肌祛风的作用，能辅助桂枝汤解表；第二，葛根能疏通经脉的凝滞，主治项背强几几；第三，葛根能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用，使津液上潮。
举一个我应用葛根的例子。我以前到门头沟带领学生实习，看过一个女性患者，嘴张不开了，吃东西就很困难，只能吃稀的食物，在北京积水潭医院确诊为颞颌关节炎。
我一看，她有些口渴、心烦，脉弦长，稍微偏浮。根据中医辨证，病位是在足阳明胃经。”胃足阳明交鼻起，下循鼻外入上齿，还出夹口绕承浆，颐后大迎颊车里”。正是颊车的位臵。因此，我用了六钱葛根以疏通经脉，半两石膏以清气分热，又加了三四味其他的药。吃了三付，嘴能张开了，也能吃一些东西了。吃了六付，完全好了，吃东西一点儿不受障碍了。
另外，《伤寒论》记载本方有麻黄，据宋朝林亿等人的校订，认为有麻黄是错误的。因为有汗出，就不能用麻黄。
这种看法是正确的。
15太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。
方用前法。若不上冲者，不可与之。C16这一条是讲太阳病误下后，应根据正气抗邪的能力及表证存在与否来决定治法。”太阳病”就是表病，中风也好，伤寒也好，都应当发汗，而不应该泻下。”下之后”，出现”其气上冲者，可与桂枝汤”，从文意来看，”其气”是指太阳之气，”上冲”则是和内陷做对比的。《伤寒论》里有的时候讲内陷，有的时候讲上冲。例如，太阳病篇里有这样一条，”太阳病，脉浮而动数……，医反下之，动数变迟……，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。”这是太阳之邪内陷变成结胸了。当然，太阳病误下以后阳气内陷的，也可以变成其他的病。
太阳之气为什么会上冲？这和太阳的生理特点有关系，太阳之气来自于下焦，和邪气斗争于表是由内向外的，所以会出现”其气上冲”。邪客于表，太阳之气还能上冲，说明其气还能和邪气斗争。《伤寒论》中关于气上冲的描述还有几处，都有具体的部位。例如，苓桂术甘汤证是”心下逆满，气上冲胸”；桂枝加桂汤证是”从少腹气上冲心者”；瓜蒂散证是”气上冲咽喉”。但是，惟独这一条没说出具体的部位，意在言外，这个气上冲是说明邪气在表，没有内陷成为结胸。太阳之气是主表的，所以太阳之气上冲不会上冲于胸、心、咽喉，或其他部位，而是气行于表。就意味着表邪还没内陷，正邪斗争还是在体表。也有个别的医家认为，所谓的”其气上冲”是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。因此，虽然是误下了，阳气没有内陷，表还是没解，故还可以发汗。
太阳病下之后，中风也好，伤寒也好，邪气虽然没有内陷，正气不能不受一番挫折，这时候给他发汗就不要用麻黄汤了，”可与桂枝汤”。
《伤寒论》用方的提法不同，有”主之”，有”宜”，有”可与”，意义也就不同。”主之”是临证决定的意思，也就是非此方不可。”宜”和”主之”较为接近，是应该的意思。”可与”和”主之”、”宜”就大不相同了，是设法预变的意思，带有一定商榷的口吻。”可与桂枝汤”就带有一定的商榷口吻。”若不上冲者，不可与之”，倘若没有上冲的症状，那就意味着表证已罢，而另有新的问题，就不可服柱枝汤了。那么，出现了什么问题了呢？内容就在下一条。
16太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。C17这一条指出了治疗坏病的原则。”太阳病三日”，对于这个时间不要太机械。在这段时间里，已经用过汗法，或者吐法，或者下法，或者温针之法，”仍不解者”，虽然太阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。
“此为坏病”，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。什么叫做坏病？就是说它的正证已经治坏了。正证就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。当然，并不是所有的误治都会形成坏痴。上一条说：”太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。
第C17条紧接着第C16条而言。如果正证已经不存在，而另有其他的证候出现，那么”桂枝不中与之也”，也就是说”若不上冲者，不可与之”，那用什么方子来治疗和善后呢？张仲景提出了一个原则：”观其脉证，知犯何逆，随证治之”，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，所以只能提出一个原则。
“观其脉证”的”观”字很重要，就是观察、审视。
只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能”知犯何逆”，知道是犯了哪种错误，，出现了哪些问题，然后”随证治之”。”随”，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡如其分地进行治疗。
《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此，这一条的指导意义自不必说了。
16桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。C18这一条和下面的第C19条、第C20条，都是说桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。
这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。
“桂枝本为解肌”，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。
“脉浮紧，发热汗不出者”是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。
“常须识此，勿令误也”是叮咛之语。”识”念智(zhì)，知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。另外，关于”常须识此”的”常”字，有的医家认为是”当”字。
桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。
17若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。C19”酒客”就是嗜酒之人。关于”酒客病”，有两种不同的看法。有的注家认为这一条是解释桂枝汤证的，就是说酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候，就要考虑酒客的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热，有人认为在酒客应用桂枝汤的时候，应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳棋子等清利酒邪的药。如果不这样做，就会”得汤则呕，以酒客不喜甘故也”，甘味药对于湿热是有害的。
有的注家认为这一条的”酒客病”并不是太阳中风病。
酒客病是长期饮酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证，会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘草、大枣，还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。
相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到，所以上述两种意见都是可取的。
19凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。C21如果有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。
这是什么病？患者也许患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。
内痈之人气血不利，营卫不和，会出现类似伤寒桂枝汤证的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内痈，出现吐脓吐血。
总结以上几条，桂枝汤的禁忌证包括：表实的不能用桂枝汤；酒客病有湿热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲的不能用桂枝汤；某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不论是肺热、胃热，、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。
当然，以上几条只是示例，推广开来，不仅限于此，如温病、风温也都不能用桂枝汤。
18喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。
桂枝加厚朴杏子汤方下后微喘及喘家 桂枝汤外更须加厚朴二两杏五十 此法微茫未有涯于桂枝汤方内，加厚朴二两，杏仁五十个，去皮尖，余依前法。
这一条是介绍太阳中风兼证之一的桂枝加厚朴杏子汤证。”喘家”就是素有气喘病之人。如果喘家又患了太阳中风，就是新病里又有旧病了。这种情况在临床还是比较多见的。气喘的患者本有肺气不利，肌表容易受邪。一旦患了太阳中风，又会加剧气喘。出现这种情况，在用桂枝汤解决太阳中风的同时，如果用厚朴、杏子（杏仁）平肺定喘更”佳”。”佳”字还包含一层意思，就是用厚朴、杏子只是对症疗法，并不能从根本上解除喘病。
临床上治喘有两个常用方，一个就是麻杏甘膏汤，现在用得较多，另一个就是桂枝加厚朴杏子汤，应用得不太普遍。临床上经常有误用麻杏甘膏汤治疗桂枝加厚朴杏子汤证之喘的情况。蒲辅周老大夫在其医案中记载有一例，他诊治过一个孩子，就是风邪作喘误用了麻杏甘膏汤，结果服药后高烧不退、大便腹泻，后来请蒲老去了，先用的是桂枝加厚朴杏子汤，接着用射干麻黄汤，就把这个病治好了。这个医案很说明问题。
20太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
C22桂枝加附子汤方：
于桂枝汤方内，加附子一枚，炮，去皮，破八片，余依前法。
这一条是讲过汗伤阳而表未解的证治。太阳病本来是应该发汗的，但如果发汗太过，出现”遂漏不止”，也是误治。”漏”，就是不可控制地出汗。中医把这种汗称为漏汗。
卫气有司开合的功能，控制腠理、玄府的开合。如果卫阳之气不能合了，就会出现漏汗。关于本条漏汗的原因，一些注家认为是太阳中风证误服了麻黄汤。因此，本条和第C18条的”桂枝本为解肌”是互相对照的。桂枝汤证误服了麻黄汤，就是虚其虚，因为原来就有汗，还用峻烈的麻黄汤发汗，卫气就更虚了，营气也更弱了，所以汗出就遂漏不止。
桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，就会汗漏不止。根据桂枝汤的煎服法来看，表证也没解决，汗越出的多，它反倒没解决，正应了桂枝汤后所说的”微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。由于汗漏不止，卫阳受损，加之风邪又未解，因此恶风就比没出汗以前更重了。
“小便难，四肢微急，难以屈伸者”，由于汗发的太多了，既伤阳又伤阴，作为”州都之官，津液藏焉”的膀胱所藏的津液也少了，气也冷了，就会小便困难；”四肢者，诸阳之本也”，”阳气者，精则养神，柔则养筋”，既有阳气虚，又有津液少，肌肉、筋脉失于温煦濡养，就会四肢微急，难以屈伸。
针对这种情况，应该以”桂枝加附子汤主之”。这个病的主要矛盾在”汗漏不止”，所以用桂枝汤调和营卫，解肌祛风，并加入辛温大热、能补少阴元阳的附子，加强扶阳温经固表的作用，使汗先止住。阳气能够固密津液了，汗不出来了，小便难、四肢微急、难以屈伸自然也就解决了。
这一条体现了张仲景治病抓主要矛盾的特点。虽然患者也有阴液不足，但只要阳气固密了，阴液借助于饮食水谷自然而然也就可以化生了，就可以补充上来了，就会”得小便利，必自愈”。
需要强调的是，表阳虚的漏汗非用附子不可。虚证的出汗既有因于气虚，也有因于阳虚的。针对气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。针对肺气虚的出汗，还可以用黄芪止汗。针对阳虚的汗漏不止，属于太阳的卫阳之气不能固密津液，用黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类都是无效的，非用附子不可，因为漏汗已经有了亡阳的苗头。
我有一个同事的家属就是自汗证，由于汗出得很多，人很虚弱，还容易感冒。我这位同事一看是虚证，用了黄芪、党参之类的补气补血的药，甚至黄芪用到了一两，问题就是解决不了。后来，我给开了桂枝加附子汤，汗就不出了。
21太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。C23桂枝去芍药汤方桂枝去芍义何如 下后胸满与脉促脉微恶寒阳不振 更加附子一枚足桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘于桂枝汤方内，去芍药，余依前法。
22若微恶寒者，去芍药方中，加附子汤主之。
C23桂枝去芍药加附子汤方附子一枚，炮，去皮，破八片 桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘于桂枝汤方内，去芍药，加附子一枚，余依前法。
这一条也是介绍太阳中风的兼证。”太阳病，下之后”，误下就可能导致太阳之邪由表入里。”脉促胸满者”，”满”字要读去声，读”闷”。胸满提示邪气已到了胸中。当然，临床上出现胸满并不都是由太阳病误下所致，不要教条地看待误下这个问题。
人身上有两个气海，胸中是宗气所聚之处，被称为上气海；脐下三寸是丹田之气所聚之处，被称为下气海。中医学认为，”胸为阳位似天空”（陈修园语），”胸是心肺之宫城也”。肺之气谓之卫，心之气谓之营，营卫的开发都是从胸中出来的，”上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”因此，太阳之表和胸是邻近的，”邪气入里首先胸”。
促者，速也，迫也。促脉在这里不是指”数脉跳六至一止”，而只是指脉跳得很快，实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉？促脉属阳脉，邪气已经由表到胸了，心胸阳气就会起而抗邪，脉来的就快。”大、浮、数、动、滑，阳也”，反映阳气还能和邪气作斗争。另外，也应当看到正气不足的一面。如果邪气不陷于胸中，怎么会胸满？这就不是其气上冲的问题了。胸虽然是邻近于表，但是胸并非是表。此时胸阳之气处在不利的地位，虽然还能抗邪，脉来的还挺快的，但已经是力不从心了。
针对这种情况，应该以”桂枝去芍药汤主之”。为什么要去芍药？有两方面的原因：其一，芍药味酸，入血分和阴分，对于胸阳之气不利，因此要减去。根据张仲景用药的法度，胸为阳，凡胸阳不利出现胸满，都去芍药；腹为阴，凡脾阴不利出现腹满，都加芍药。”所以去芍药者，乃避阴以救阳也”。其二，芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气的作用。把芍药减去以后，桂枝汤中剩下的都是辛甘之药。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草汤，有补心阳的作用。补心阳即所以振奋胸中之阳，因为胸是心肺的宫城，心是阳中之太阳，通于夏气。大枣和生姜可调和营卫，兼能扶正，起到辅佐作用。通过这些辛甘之药的应用，可以使邪气由胸还表。
“若微恶寒者”，去芍药方中要加上附子。有的注家认为”若微恶寒”是脉微而恶寒，那是不对的。微恶寒说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰了。如果出现了阳虚恶寒，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸阳气的力量就大了。
临床中对于胸病，包括《金匮要略》中的胸痹病，如果出现了胸满，或者胸痛彻背，背痛彻心，或者气短，或者咳逆，只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的，桂枝去芍药加附子汤都是有效的。
我以前在东直门医院的时候，带学生在门诊看病，看过一个王姓的建筑公司职工，其主要证候就是胸满憋气，越到晚上越严重，同时还有咳嗽，畏寒。我一看，脉弦缓而沉，舌质淡嫩，是一个典型的阳虚证，就用了桂枝去芍药汤，效果很好。
23太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。C24桂枝麻黄各半汤方桂枝一两十六铢 芍姜甘麻一两符杏廿四枚枣四粒 面呈热色身痒除桂枝一两十六铢，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄去节，各一两 大枣四枚，擘 杏仁二十四个，汤浸，去皮尖及两仁者上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。
以下介绍三个小汗法，以及服桂枝汤过程中出现的一些问题。
这一条可分为三段，分别是太阳病演变的三种情况。
“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也”是一种情况；”脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”是一种情况；”面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”是一种情况。可以看出来，有的会不治而自愈；有的会发展为表里俱虚；有的是小邪在营卫之间留恋而不去，必须小发其汗，才能解决问题。
“太阳病得之八九日”，是这三段前边的一个”帽子”。
这个时间比较长了。”太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，到七天就是一个来复期，病当好却没好；”若欲作再经者”，病当传经也没传经。在这个前提下，出现”如疟状，发热恶寒”，就是一阵发冷一阵发热，而且”热多寒少”，就有辨证意义了。在太阳病的过程中，如果恶寒多，发热少，说明邪气是占上风的，表证比较重；如果发热多，恶寒少，说明表邪较轻，抗邪能力较强。热代表阳气，寒代表邪气。
“一日二三度发”应当接在”热多寒少”之后，就是说这种发热恶寒，热多而寒少，像疟疾一样一天也许发两三次。这是汉代的文法，叫兜头笔法，这样的句子就叫倒装句。这说明表邪较轻，太阳之气占优势。除了观察表证的情况外，还要看看有没有里证。”其人不呕，清便欲自可”，”不呕”反映胃气和；”清便欲自可”，有的注家认为”欲”字应当改成”续”字，就是大便经常保持得不错，反映里气和。”脉微缓者”，脉虽然略显软弱，但是很缓和，说明体内也是调和的。这样的话，”为欲愈也”，说明病就要好了，正气处于恢复阶段。
“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”太阳病得之八九日，脉浮紧变成了脉微。这个”微”字指的是微脉，不像”脉微缓中的”微”是作形容词用。
“微脉轻微瞥瞥乎，按之欲绝有如无，微为阳弱细阴弱，细比于微略较粗”，微脉比细脉还要微弱，反映阳气亏虚、气血不足。这种脉搏似有似无，非常地微弱，古人经常把它比喻成羹汤上的肥油。在脉微的同时，又出现了恶寒，也反映太阳阳气虚而有变少阴病的倾向了，所以说”此阴阳俱虚”。
关于”阴阳俱虚”，有两种解释。一种是太阳、少阴之气俱虚。这个病原本是太阳病，又出现了少阴之微脉，”少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，所以太阳、少阴的阳气都虚了。另一种是表里俱虚。其实，这两种解释在本质上是一致的。针对这种病情，应该用温补之法治疗，有注家认为当用芍药甘草附子汤，也有注家认为当用四逆汤，而”不可更发汗、更下、更吐也”，要以扶正固本为急，不可再祛邪了。
“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”太阳病得之八九日，还略有发热，是太阳之气闭郁所致，意味着还有表邪。一发热，就会出现”面色反有热色者”，也就是面色潮红。”未欲解也”，这个病还没好。为什么没好？”以其不能得小汗出”，没能解决表证的问题。为什么要小发汗？因为太阳病已经到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳气。”身必痒”，就是皮肤痒。邪气较盛，通常会出现身疼。阳气闭郁较重，通常会出现身重。只是阳气闭郁不得小汗出，则只是身痒。
针对这种情况，”宜桂枝麻黄各半汤”，将这两个方子的剂量各取一半。桂枝麻黄各半汤是小汗之法。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方，这样既可发汗，又可养正。
桂枝麻黄各半汤实际上就是桂枝汤加麻黄、杏仁，不过分量小了，根据书上记载的剂量，”桂枝一两十六铢，甘芍姜麻一两俱，杏廿四枚枣四粒，面呈热色痒均驱”。这两方合为一方，变制大剂服而为制小剂服，其目的是使药不过于病。这就是小汗之法，也沟通了桂、麻的发汗之法。
24太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。C25这一条是讲病重药轻的时候可以用针药并用之法。
对于太阳中风，应该用桂枝汤治疗。”初服”就是服第一次药，服完以后仍然是啜粥，温覆取汗。如果没有发出汗，风邪不解，就应当按照前法服第二次药。现在服第一次药后，不仅没有见到汗出病减，反而出现了烦热更重的症状。烦者，热也。”反烦不解”，就是说反而热势更重。，既然是太阳中风，用桂枝汤治疗本来是正治之方，为什么吃了桂枝汤后病势反而加重了呢？这是因为在经之风邪壅盛，而桂枝汤的药力比较轻，服药以后不仅没有发出汗，反而增加了风邪的势力。
针对这种情况，就不能再照原法给药，而应该在服药之前先针刺风池穴与风府穴。这两个穴位对于疏通经脉，发散风邪有非常卓越的疗效，刺之可开太阳经气之闭塞，泄太阳经中的风邪，削弱在经邪气的势力。然后再服桂枝汤，啜粥，温覆取汗。
这一条提出的针药并用之法，可说是法中之法。在论述了药后不汗出之后，下一条接着论述药后大汗出。
25服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。C26桂枝二麻黄一汤方服桂汗出形如疟 一日再发汗出解宜服桂二麻一汤 缓缓散解荣卫邪一两六铢芍与姜 麻铢十六杏同协桂枝一两铢十七 草两二铢五枣结桂枝一两十七铢，去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢，去节 杏仁十六个 生姜一两六铢，切 甘草一两二铢，炙 大枣五枚，擘上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升，日再服。
这一条论述服桂枝汤大汗出后出现两种不同情况的证治。
服桂枝汤后，发汗应该”遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。如果汗不得法，造成大汗出，不仅病不能消除，还可使疾病发生变化。”脉洪大者”，指脉由浮缓变成洪大。如果脉虽变但证未变，提示太阳中风证仍然存在。如果脉变洪大，证见烦渴，则属大汗后阳明津伤，表热入里。现在是证不变而脉变，说明这种洪大脉是药后大汗，阳气仍盛于外，即所谓”其气上冲”的表现，故仍可用桂枝汤如前法。太阳中风，大汗出，脉洪大，容易被误认为是白虎汤证，误就误在只见脉而不见证，片面地看问题。当太阳中风证候未变之时，过早地使用白虎剂，可以使太阳风邪郁遏而发生坏病。故临证一定要脉证合参，全面掌握病情，才能克服片面性。
还有一种情况，病人服桂枝汤大汗出后，出现有如疟疾一样的恶寒发热，一天发作两次的证候，也就是所谓的”一日再发”，这说明营卫之间尚有小邪未解，但是比桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和营卫，兼祛小邪。
从这个方子的组成可以看出，它与桂枝麻黄各半汤的药味相同，只是剂量更轻，取桂枝汤原剂量的十二分之五，麻黄汤原剂量的九分之二。方中调和营卫力大而发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤在临床都可治表有小邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。
下一条讨论服桂枝汤大汗出后的第三种情况。
26服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。C27白虎加人参汤方服桂烦渴大汗顷 液亡肌腠涸阳明膏斤知六参三两 二草六合粳米成于白虎汤方内，加人参三两，余依白虎汤法。
这一条论述服桂枝汤太汗出后伤津耗气而邪热内传阳明的证治。
太阳中风，服桂枝汤是正确的，但服汤后因汗不得法而导致大汗出。前一条大汗出虽脉变洪大，但证不变，故其治法亦不变，仍用桂枝汤如前法。这一条脉变洪大而证见”大烦渴不解”，说明表证已无，却由于大汗后伤了胃中津液，导致胃中干燥，阳邪内陷于阳明气分。胃热扰心，故大烦；气津两伤，气不化津，故口渴严重而且喝水不得解其渴；里热蒸腾，”阳明脉大”，故脉见洪大；如兼热盛而且气阴受损伤，故洪大之脉按之反出现芤象。针对这种情况，应该用白虎汤清阳明气分之热，加人参益气生津以治烦渴。
这一条是由于服桂枝汤助热伤津，导致大汗出而大烦渴，转为阳明里热，气阴两伤的白虎加人参汤证。相比而言，桂枝加附子汤证是因为误服麻黄汤大汗出后，导致漏汗不止，阳虚不固。一般说来，用桂枝汤发大汗后多易伤阴；用麻黄汤发大汗后多见亡阳。临床虽不绝对如此，但也应该加以注意。如果我们把”初服桂枝汤，反烦不解”；”服桂枝汤，大汗出，脉洪大”；”服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”这三条联系起来对比分析，就可以从所列举的服桂枝汤后出现的病情变化，以及所提出的辨证要点及处理方法中，体会出张仲景的辨证论治精神，这是值得我们很妤地学习和研究的。
27太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。C28桂枝二越婢一汤方桂芍甘麻十八铢 二十四铢石膏入姜两二铢四粒枣 脉微无阳少阴殊桂枝去皮 芍药 甘草各十八铢 生姜一两三铢，切大枣四枚，擘 麻黄十八铢，去节 石膏二十四铢，碎，绵裹上七味，口父咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。
这一条论述表郁生热轻证的证治。
太阳表证，发热多而恶寒少，表明寒邪束表日久，邪气已有化热之势。如果完全化热，就会出现但热不寒而反恶热的阳明里热证。现在它还有恶寒，因说明还没有完全化热。”脉微弱”是与脉浮紧相比较而言的，也就是脉的浮紧之势已略有减轻，也反映寒邪已有化热之势。
“此无阳也”，成无己在对第C16l条”无阳则阴独”作注时说：”表证罢为无阳”。可见，”无阳”在此指已无伤寒表实证而言，故不可再用麻黄汤发汗。后世不少注家把这一条作了语句上的调整，改为”太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤。脉微弱者，此无阳也，不可更汗。”还把”脉微弱”当作极微的阳衰之脉，把”无阳”解作亡阳。不过，这一条讨论的是表郁里热证治，与亡阳并无关系，作亡阳解释与张仲景的原意不符，还是应该遵从成无己的注解，断为表郁而生热之轻证，用桂枝二越婢一汤来洽疗。
桂枝二越婢一汤即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，加石膏清阳郁之热。因为它的用量较轻，发汗解热之力较弱，所以仍属小汗方的范畴。当表寒部分化热，出现热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不适合应用的时候，只能选此方辛以透表、凉以解热，也即辛凉解表之法。方名”越婢”有两种解释：其一，”越”有发越之意；”婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指发越之力如婢，不如大青龙汤发汗清里作用大。其二，《外台秘要》把越婢汤称为”起脾汤”，认为这个方子有发越脾气，通行津液的作用。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都是发小汗的方剂，用于营卫之小邪不解者。营卫小邪不解，都有寒热交作如疟的情况，或一日二三度发，或一日再发，或热多寒少，或身必痒，与典型太阳表证的发热恶寒不同。临床遇到这些情况，要注意是不是这三个小汗方的适应证。这三个方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而轻，不可失了张仲景的原意。
28服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。C29桂枝去桂加茯苓白术汤方术芍芩姜三两均 枣十二枚效堪珍炙甘二两中输化 水利邪除立法新于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。
这一条论述汗下后水邪内停的证治。
对于这一条文，注家争论较多，焦点在于有无表证，以及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为”去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不说去桂枝还是去芍药，提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。
这一条开头说”服桂枝汤，或下之”，可知前医认为”头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤证，可以发汗，又或者认为”心下满，微痛”为可下证。但经过了汗下以后，前述诸证仍然存在，这是什么原因呢？因为他们不知道”小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。
太阳之气的气化作用与水液代谢的关系非常密切。水邪内留，导致太阳腑气不利，气化失司，可出现小便不利之证；郁遏太阳经中之阳气，经脉不利，可出现头项强痛和翕翕发热之证，似表证而非表证；导致里气不和，可出现心下满、微痛之证，似里实而非里实。因此，汗下两法都不适宜，只有用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术以健脾利水。
水邪祛了，太阳经腑之气不郁了，病也就好了。
方后注说”小便利，则愈”，说明本方的作用不是发汗，而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专门利小便，为何不用五苓散呢？五苓散的方后注说”多饮暖水，汗出愈”，其证是小便不利、微热消渴、脉浮，用发汗利水的方法，使外窍得通，则里窍自利，是为表里两解之法。相比而言，本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说：”五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。
然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。
陈慎吾先生曾治一数年低热患者，主要证候就是翕翕发热、小便不利。他用本方原方治疗，只用了两三剂，就热退病愈了。可见，经方只要用的得当，效果是很好的。
陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，就不再说了。
总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂枝为是。方中芍药可助疏泄以治心下满，苓术走里以健脾利水，姜枣健脾和中，调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。
29伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。
若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。C30甘草干姜汤方心烦脚挛阴阳虚 误行攻表厥吐成二两炮姜四两甘 温复中阳奏功宏甘草四两，炙 干姜二两，炮上口父咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方白芍炙甘四两均 两脚拘挛病在筋阳旦误投热气烁 酸甘化阴即时伸白芍药四两 甘草四两，炙上二味口父咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。
调胃承气汤方阳明燥热初结胃 心烦腹满谵语生二甘四大半斤硝 调胃承气少顿行大黄四两，去皮，清酒浸 甘草二两，炙 芒硝半斤上三味口父咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。
四逆汤方生附一枚两半姜 炙甘二两少阴方建功姜附如良将 将将从容藉草匡甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片上三味口父咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
这一条以举例示范的形式论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。
阴阳气血俱虚之人复感外寒，阳不摄阴，故见自汗出、小便数；阴血不足，心神失养，故见心烦；表有寒邪，故见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛，也即”脚挛急”之证。
针对这种情况，可考虑使用桂枝加附子汤，解表兼以固阳摄阴。但是，医生误认为是”卫强营弱”的太阳中风证，反以桂枝汤发汗，那就犯了虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷、阴伤之咽中干燥、虚阳扰动之烦、阴液亏耗之躁，以及里气不和之吐逆，遂使病情更为复杂，只能随证施治了。
在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。
阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险。因此，先用甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，尚有脚挛急未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者，可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。
如果本来阳气不足，在治疗中又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针劫汗，即”重发汗，复加烧针”，可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等等，救治之法当急用四逆汤回阳救逆。对于这种阳虚重证，甘草干姜汤已经不能胜任了。
这一条的误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常，治疗上或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在这里对”观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则作了典型示范，启发意义很大。
甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》，一处在《金匮要略》，《金匮要略》用此方治疗虚寒肺痿。本方用量必须是甘草之量大于干姜，一是用来扶脾胃之阳，二是因为此证除阳虚外还有脚挛急，咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳的药多刚燥，故不仅要避免用燥烈的附子，还要倍用甘草监制干姜的峻烈之性，以护其阴。这里要用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳又能摄阴。
芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有”去杖汤”的美称。
我曾经治过一个曹姓患者，五十三岁，主证是腓肠肌痉挛，而且多在晚上发作，脉弦而舌红，我就用了芍药甘草汤，四剂就痊愈了。还治过一个周姓的女孩，十二岁，主证是左臀受外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸展，而且还有发热，体温37.8℃，脉弦细数。西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，表明是肝血不足，筋脉不利而且有郁热之证。我先开了芍药甘草汤三剂，服完以后左腿就可以活动了。又服两剂之后，左腿竟然就伸直了，髋部的胀痛也减轻了。考虑局部仍有红肿和热感，于是就换了仙方活命饮，连着吃了几剂，病逐渐就好了。
调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成，方中硝黄可泄胃肠之燥热，甘草能缓硝黄之力，使它作用在于胃。
因此，本方既能调和胃气，又能通肠下便。一方而具两法，陈修园称其为”法中之法”。因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求”少少温服”，使胃中不燥，胃气调和，则谵语自止。后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥，如《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的”燎面症”，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑之证，效果都是很好的。
四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆，方中附子是生附子。同时，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。本方常被用于阳脱、亡阳的急救。有关其主治及适应证，可与少阴病篇的论述合参。
30问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。C31这一条为进一步解释上条而设。解析从略。
我们给这一篇做一下小结。本篇共三十一条，从第C1条至第C12条是全书的纲领，也是太阳病的纲领，有指导全书与统领辨证的深远意义。这十二条的内容除论述了太阳病的提纲证以外，还有辨病发阴阳、辨真假寒热、辨中风伤寒、辨是否传经、辨类证的异同、辨欲解的时间，虽有论而无方，但却反映了辨证论治的宗旨，是太阳病的总论。从第C13条起，则有论、有证、有方，属于太阳病的各论，主要论述了太阳中风证的桂枝汤证，以及桂枝汤的加减证和禁忌证。最后，张仲景又为”随证治之”的精神做了具体的说明。
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