- 辨厥阴病脉证并治
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[概说]
厥阴病一般是继发的,直中的比较少,大多从少阴病传入,或者用凉药误治传入。古人说”两阴交尽,名曰厥阴”。两阴就是太阴和少阴,两阴交尽,到了极点了,最后才叫厥阴。”厥”就是阴之极也。从疾病发展上来看,它的阴盛又强于少阴,所以叫厥阴。
厥阴既是疾病发展的一个阶段,又是一个变化的开始。
古人说:”阴之极也,阳之始也。”疾病发展到了极盛的时候,阴寒之邪的总体势力发展到了一定的极限,它就衰。
盛极必衰,这是一个辩证的客观规律。这时候衰的阳气往恢复的方面发展,是阳由衰而复,阳气就复了,复就是恢复。阴寒到盛之极就会变衰,阳气到衰的程度就变恢复。
厥阴属于肝,厥阴的阴气极盛了,一定有一个小阳之气在里孕育着。厥阴与少阳为表里,就是在最阴寒的极点里已经伏藏着少阳。少阳就是小阳,很幼稚的小阳。阳气来复,也就是少阳之气的来复。按一年四季来讲,冬天寒冷,等到冬至似后,见到甲子,甲子夜半起少阳,阳始生谓之少阳,也是先从少阳之气开始的。这是从理论上解释阴阳表里的关系。
同时,厥阴本身就有火。古人把肝和肾里的火叫龙雷之火,肝火叫雷火,肾火叫龙火。朱丹溪把它们叫相火。
因为心火叫君火,所以三焦、肝、肾的火叫相火。相火是属阴的,君火是属阳的。厥阴有寒的时候,相火郁而不伸,等到了少阴阴寒之气衰的时候,它的相火郁极就要发作了,出现热证。
厥阴病是个寒至极点的病,又是一个变化的条件。阴至极点就要生阳,就是和它相表里的少阳。它本身的相火有时候也要发作。厥阴病就有阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的一系列的发病情况,这就构成了厥阴病发病的特点。
它和少阴病不一样。少阴病本身就有水火,阴虚的有火,阳虚的有寒。到了厥阴,它就有两极转化,由寒能变热,由热还能变寒。阳气的恢复也不一样,有强有弱,这就构成了厥阴的病态。阳气恢复太过,就变成热证,叫复而太过。也有阴寒还挺盛,阳气太弱的。当然也有阴阳平和,病不治而自愈的。阴寒是和阳气互相影响的,此消彼长,此长彼消,如影随形。正因为它有这样的一个特点,厥阴病就有一个寒热错杂的证候出现,有寒有热,寒是真寒,热是真热。
厥阴病里也有死证,就是阴盛阳亡。厥阴病可以寒和热、阴和阳同时出现,这是由它的病机所决定的。因为它既有阴盛而衰,也有阳虚而来复,集中在病人身上就出现两极的转化,既有寒证,也有热证。这个寒热和少阴病阴盛格阳不一样,它不是什么格阳、戴阳的问题。阳就是阳,热就是热,真热,非得用凉药不可。寒就是寒,非得用附子不可。
从厥阴病本身的角度来说,它是个寒证,有一些阴寒的证候,如下利、手足厥逆,也有些由于阳气恢复太过出现的热证,还有寒热错杂证。厥阴病的预后和少阴一样,也怕阴盛亡阳,同样有死证。厥阴肝的生理是疏泄,肝有病,疏泄不利,对于六腑就不利。所以厥阴篇里有呕、吐、哕、下利等很多肠胃病。
厥阴病的治法很简单,单纯的寒证用四逆汤之类”;单纯的热证用凉药;寒热错杂证则寒热兼而治之。古代的注家对厥阴病争议很多。
326厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。C340这一条是厥阴病的提纲证,是寒热错杂证。
厥阴病的热证表现为”消渴”、”气上撞心”、”心中疼热”,因为厥阴属于风木之脏,有相火,有少阳之气,这时候阳气要浮,阴火要郁极乃发,一下子就上来了。”气上撞心”,这个”撞”是形容词,不是咱们过去之中的”气上冲胸”,”气上冲咽喉”,撞就是很厉害的上来了。因为寒至极了,肝的风木之气和少阳相火郁极乃发。热则伤津液,就会口渴。口渴求救于外,就会饮水自救。口渴能喝,喝了以后还渴,叫做消渴,但小便没有问题,说明没有蓄水,不是五苓散证。
足厥阴肝和手厥阴心包都属于厥阴,”心中疼热”,反映阳气来复,郁极乃发。这是厥阴的热证。它的病理,就是肝的木火之气、相火之气由下向上发作。
脾胃虚寒,没有腐熟水谷的能力,所以饥而不欲食。
勉强吃就会”食则吐”。这个人要是肚子里有蛔虫,连那个虫子都能吐出来,就是”食则吐蛔”。这是厥阴的寒证。中焦脾胃虚寒之证。
不了解它是个寒热错杂证,在治疗上就会犯片面性的错误。如果只看到”消渴,气上撞心,心中疼热”的热证,用苦寒泻下之药治热,脾胃更寒了,就会”下之利不止”。
反过来,如果只看到”饥而不欲食,食则吐”的中焦寒证,单纯的给他用热药,消渴和心中疼热就更严重。因此,既要用寒药,又要用热药,寒热兼治之法,才能够解决这个问题。
关于这一条,争论很大。有人认为这是热证,根本就没有寒证,比如尤在泾《伤寒贯珠集》认为下之利不止,是由于肝旺脾虚引起的。但大多数人都维护寒热错杂证的观点。
327厥阴中风,脉微浮,为欲愈;不浮,为未愈。C341这一条以脉象辨厥阴病欲愈和未愈。
《伤寒论》中不带治疗和方子的条文都是讲理论的,有纲领性的意义。
厥阴病阴寒证,如果见阳证或见阳脉,那都是好的。
这反映厥阴的寒证是喜阳而恶阴。厥阴中风就是厥阴受了风寒之邪。凡是阴经受了邪气,脉都是沉而微的,因为它是脏病阴寒,这反映它是阴寒之证。如果沉微之脉变为微浮之脉,”为欲愈”。阴属于里,阳属于表,阴病见阳脉之浮,”大浮数动滑者,阳也;沉涩弱弦微者,阴也”,由沉微的阴脉而变成微浮的阳脉,这就叫阴病见阳脉者,为欲愈也。说明阴寒之邪就有点儿衰了,人身上的阳气有些恢复了,所以脉才可能由沉微而变成微浮。
“不浮,为未愈”,如果脉仍然沉微而无力,不见微微而浮,这还是厥阴的寒证,还是厥阴的阴寒之邪未解,所以就”为未愈”,病还没好。
三阴病有个规律性,太阴是脉”阳微阴涩而长者,为欲愈”;少阴是”脉阳微阴浮者,为欲愈”;厥阴是脉由沉微变成”微浮,为欲愈”。三阴病的阴寒证,在阴脉当中要是出现了阳脉,反映正气得势,这都是好现象,提示邪退正复,病快要好了。如果阴证还见阴脉,那就”为未愈也”。
阴阳消长,进退之机,往往先反映于脉,脉就是病变的一个灵敏指标。
比方说,一个人得了寒性脓疡,是个阴证。其脉象以前是个阴脉,现在它出现阳脉了,或者见数,或者见浮,或者见滑,症状有往阳的方向发展,那么就可以说这个病往好的方向发展了。
328厥阴病,欲解时,从寅至卯上。C342这一条论述厥阴病欲解的时间。
厥阴属肝,与少阳为表里。寅、卯、辰这三个时辰,正是少阳之气得旺的时候,也是厥阴病欲解时。”欲解时”不是说”已解时”,而是说这个病倾向于要好了。这是个商榷的话,不是一个必然之词,只是具备了这个条件了。因此,不要把这个欲解时看成是一个必然的东西。六气对于人是有影响的,不是臆造的,是经过长期的观察得来的。
329厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。C343这一条论述厥阴病阳气来复的口渴证治。
这一条从字面上讲很简单,往理论上发挥包括两个方面:其一,厥阴病寒热错杂证会出现消渴,喝点儿水是不会好的,”少少与之,愈”就排除了寒热错杂证。其二,厥阴寒证如果阴退阳复,就乐意喝水了。稍稍喝一点儿水,起到和胃润燥作用,病就好了。
330诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。C344这一条论述虚寒厥逆之证禁用攻下之法。
“诸”字是发语的开头的一个词,不当”诸多”讲。
“四逆”就是四肢厥冷,既是一个病理的反映,又是一个症状的表现。厥是阴阳偏极,阴阳不相顺接所致。结合第C350条”前热者,后必厥,厥深者,热亦深;厥微者,热亦微;厥应下之”分析,四逆厥者要分虚实,如果属于虚性的,不论阳虚也好,气虚也好,都不可下之,因为”虚家亦然”;如果属于实性的,”热深者,厥亦深”,”厥应下之”。
331伤寒先厥,后发热而利者,必自止。见厥复利。C345这一条论述厥热与下利的关系。
“伤寒”说明病的来路。”先厥”,先出现手足厥逆的厥阴寒证,”后发热”,由于厥阴阳气来复,以后又发热了。
“而利者,必自止”,厥冷的时候有下利,这是个倒装句,现在又发热,是阳气恢复了,这时候阴寒退却,下利必然就”自止”。厥和利代表寒,发热代表阳热。有了厥利,那就没有发热;有了发热,那就没有厥利。
“见厥复利”,厥和利是一致的,如果阴阳消长进退,发热后阴邪还占主导地位,就会又出现手足厥冷,腹泻。
我们把这样的一个现象,厥、发热,又厥,又下利,叫做厥热胜复、阴阳消长、阴阳进退。我在临床上没见过这样的病。张仲景就是通过说理,反映寒热消长的大小、长短关系而已。方药中老师认为有的是从方说证的,有的是从证说方的,有的是从脉说证的。这一条是说病理,以及证候的阴阳消长关系。
332伤寒始发热,六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。C346这一条论述以厥热胜复判断疾病的进退的方法,以及除中的辨证。
病是从伤寒来的,开始是发热六天,以后手足厥冷九天,在厥冷的时候还有下利。张仲景就给出了阴阳两个方面,发热是代表阳,六天了;手足厥冷还下利,代表阴,九天了。厥比热多三天。”凡厥利者,当不能食。”大凡人手足厥冷还下利的,里阳虚而有寒,应该是不能吃东西。
“今反能食者”,那么”恐为除中”。
“除中”是古人的一个名词,中者就是胃气,除者减也。人在临死之前,胃气要完的时候,都会想吃东西,这个现象叫做除中。这个人厥利,手脚又冷又下利,还想吃东西,是不是那个除中证啊?”恐为除中”,不见得准是除中。于是就想个办法,”食以索饼”,古人把面食做的东西都叫饼,索饼就是面条。绐他吃烂面条看到底是不是除中。
“不发热者”,这个”不”字恐怕是一个错字。吃了面条以后,这个人身上也不发热了,”知胃气尚在”,那就知道这个人胃气尚在,不是除中,”必愈”,这个人必然要好。
“恐暴热来出而复去也”,恐怕他吃了这个面条以后暴然间出热,浑身发热,这个发热出来的也挺快,去的时候也挺快。因为它是除中病,胃气是一个假象的兴奋,吃完了索饼以后出现了浑身的暴热,热完了以后就去掉了,人身上就厥逆,这时候人就死了。这叫昙花一现,不能持久。”后三日脉之”,以后三天又给他切脉,又看病,”其热续在者”,发热还存在,这是从哪儿说的?前边是”不发热者”,这个”其热续在”跟前边就联系不起来了。
尤怡在《伤寒贯珠集》中把”不发热者,知胃气尚在”的”不”改为”若”字。我认为这个字改得好。”食以索饼”,给他吃了面条,”若发热者”,倘若这个人还发热,”知胃气尚在”,因为发热,胃气还在,”必愈”,这个病要好,但是”恐暴热来出而复去也”,但是又恐怕这个热不持久,暴然间而热,来一阵子以后就不来了,不能持久,那是假热,”后三日脉之”,等到吃完了的时候,经过三天,再给他号脉的时候,”其热续在者”,这个发热还仍然存在,不是说是暴热来而复去,还是继续存在着。”期之旦日夜半愈”,因为夜半起少阳,阳气就恢复了,所以第二天夜半的时候,这个病就要好了。
“所以然者”,张仲景就注解了,”本发热六日,厥反九日”,厥比热多了三天,吃了索饼以后,”复发热三日,并前六日亦为九日”,这不也是九天了吗?”与厥相应”,热和厥相应,也不多也不少,”故期之旦日夜半愈”,所以这就说明阴气无能为力,阳气恢复了,等到第二天夜半的时候,阳气恢复,病就好了。”后三日脉之而脉数”,等到了九天以后了,脉还挺数,”其热还不罢”,发热还不退的,这是阳气来复太过,”此为热气有余”,这个就叫做热气有余。”必发痈脓也”,因为肝经的热都在血分,肝主血,所以热在血分者,要长疮,长疖子。
病到厥阴的阶段,它是两极转化,阴极生阳,阳气来复,所以它发病的特点就有一个厥热胜复的问题。厥代表寒,代表阳气的不利,所以四肢厥逆而大便作泻,这是一致的。如果他发热了,那就是阳气来复,阴寒退却,这时候手足厥逆和下利也随之而去。根据这个医理,我们在临床上就要辨别厥热的对比和两者势力孰大孰强。
张仲景从厥几日,热几日,从时间、日期上做了一个比较。如果厥和热相等,而厥寒又不能上升,病就要好了。
如果到厥热相平时候还不平,厥逆、腹泻又出现了,病就还没好。如果热少厥多,则不但病还没好,反倒重了,是厥寒占有优势,正气有些不足,这是要掌握的第一个问题。
要掌握的第二个问题,就是从饮食和胃气来检验人的正气、邪气。第三个问题,就是阳气恢复是好事,但是也有恢复太过的时候。
333伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热。
脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食;今反能食,此名除中,必死。C347这一条论述伤寒脉迟下利,禁用寒凉药物的原则,及对误服寒药变成”除中”的原因分析。
张仲景在这里举了个例子。”伤寒脉迟”,迟指寒湿之脉,属于阳虚有寒之脉。迟脉主寒,数脉主热。迟脉就要见腹痛下利,”六七日”,那么脾胃阳气就更虚,寒邪就更甚了,应该用四逆辈补阳止泻。”反以黄芩汤彻其热”,医生把这个寒性的、属于理中汤证、四逆汤证的下利,错误地认为是少阳太阳合病的下利,没有用四逆辈,反而用黄芩汤来除实热。他没有热,无热可彻,无热可除,则必然使脾胃阳气受损伤。”当不能食”,当者应当,他应当不能吃。”今反能食”,吃了黄芩汤之后应该不能吃东西,现在反倒能吃东西,这不是一个相反的情况吗?”此名除中”,这个现象就叫除中,是胃气将绝,饮食自救,”必死”。
对于三阴的寒证,我们不光要看到阳气的问题,还要看到脾胃、先天后天的问题。因为人以胃气为本,胃为水谷之海,它能够营养脏腑气血,胃气一败,正气一散,就聚不住了,所以有胃气就能活,无胃气就会死。人以胃气为本,提出胃气的重要性,因为胃是三阴的屏障,是后天的根本,是气血之源,这是第一层意思。
寒证下利出现的热象都是假象。不要错误地认为是阳证的问题,居然就用了寒冷之品,那就损伤了脾胃之气,导致除中的发生。治寒证的时候,不能用寒凉之药伤脾胃的阳气,否则后果不堪设想,这是第二层意思。
334伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗而利必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。C348这一条论述先厥后热,阳复太过的变证。
这一条与上一条要联系起来理解。厥热胜复,阳气恢复,这是个好事。如果阳气太过,也要发生疾病,有在上、在下的部位不同。第C346条”其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也”,痈脓在于周身。这一条属于病位在上、在下。厥阴病阳气要是太过,伤及阴血,可以出现浑身长疮、长疖子,也可以出现喉痹、便脓血。伤寒出现手足厥冷,这是厥阴的寒证。怎么知道它是厥阴的厥逆,而不是少阴的厥逆?因为少阴厥逆没有续后的发热,只有厥阴的厥逆后有发热。厥阴为阴之极、阳之始,中见少阳,所以厥和下利必然能自己止住。
“伤寒先厥”,厥的时候就有下利,”后发热”,发热的时候厥也就好了,下利也自止了。”而反汗出,咽中痛者,其喉为痹”,如果阳气恢复得太过了,逼阴外泄,就会汗出。
如果阳热之邪上行,就”其喉为痹”。喉痹是古代的一个证候名,指的是咽喉肿了。”发热无汗,而利必自止,若不止者,必便脓血,便脓血者,其喉不痹”。阳气太过向上向外,所以有汗出、喉痹,这是一种趋势。还有一种趋势,虽然发热,但是没有汗,邪向下行,而”利必自止”,下利就止住,是阳气恢复,寒邪退却;若下利还不止,这种性质就变了,以前的下利是寒性下利,现在是在发热以后的下利不止,阳热下行,所以”必便脓血”。”便脓血者,其喉不痹”,便脓血了,热下行而不往上行,所以咽喉部位就不发生喉痹。实际上这一条阳气恢复是一个好现象,厥和下利就自止了。
335伤寒一二日,至四五日而厥者,必发热,前热者,后必厥,厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。C349这一条论述热厥的证治及病势轻重的推断与禁忌。
这一条实际上包括后世的温病。伤寒的来路是由于外感病引起的,从一二天开始到四五天”而厥者”,出现了手足厥冷,”必发热”。这是个倒装句,是说”伤寒一二日至四五日”这个期间已经发热,厥冷是从发热得的。”前热者,后必厥”,先前见发热的,其后出现厥,热在前,厥在后,它的特点是周身发热、手足反而厥冷,这叫热厥。
“厥深者,热亦深,厥微者,热亦微”,厥和热总体上是一致的。深者重也,手足厥冷越深的,热也重;厥要是微,热也微,这里面包括证候也包括病机,两者兼而有之。
为什么发热就出现了厥逆?为什么热深者就厥亦深,厥深者热亦深,厥微者热亦微?为什么说它是个热厥?这个病属于阳郁于内,阳气和阴气不相顺接,也有的注家说这个叫阳郁而拒阴于外。阳气越郁,手足就越厥;阳气郁得轻一点儿,手足厥逆就轻一点儿,阳热的郁积程度和厥逆成正比。
厥应下之,这样的热性阳郁在治疗上就不应该问了,是厥应温之?是厥应下之?就不应该用温药了,应当用破阳行阴之法,破阳气之郁极,使阴阳二气能互相维系、互相通达,使阴阳相合。阳气得伸,阴阳协调了,这个病才能好。因此,我的体会就是要破阳郁,就得用点儿凉药,包括泻下之法和苦寒清热之法。《内经》说”酸苦涌泄为阴”,所以从广义上来讲,凡是苦寒药都能泻下。所谓清热之品,不见得非要局限于大黄、芒硝等泻下之药。
“而反发汗者”,如果不用苦寒清热之法,反倒认为发热属于表邪而用桂枝、麻黄辛温发汗,这一发汗解决不了阳气之郁,相反地增加了热邪,所以阳气借着发汗的辛温药物,化为热气、热邪上攻而口伤烂赤。这个厥不像过去讲的厥,这是先发热而后有厥逆,容易犯发汗的错误。如果误用了汗法,就要口伤烂赤。
第二点,我们就来体会,连发汗都不能了,用四逆汤可不可以啊?这种厥属于热厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,是阳气郁而不达,这样的一个热厥,用四逆汤治疗,那是不行的。如果误用了,那就更助热,手足厥逆就更加厉害,甚至出现神昏、谵语这些症状。既不能够用辛温之药发汗,也不可以用辛温之药回阳,这个厥应下之,得用苦寒药,如果大便燥结,还得用点儿大黄、芒硝,或用大柴胡汤。在临床的时候,首先对手足厥冷的厥,要分清是寒厥还是热厥,这是治疗的先决条件。从外感病来说,热厥一般是先发热,而后厥冷,当然这种厥的指甲是红的,舌质是红的,苔是黄的,脉也是见阳脉而不是见阴脉,有的时候阳郁脉也出现沉,但沉而有力,或是沉滑,沉滑而数的。根据舌诊、脉诊,这个人可能还有心烦、口渴、大便秘结,小便黄赤等热象。寒厥就有下利清谷、微寒、脉沉微、舌质淡、但欲寐等一派寒象。只有分清是寒厥还是热厥,治疗才有所依据,才不犯错误。
336伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者,自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。C350这一条讲厥热胜复的关系。
伤寒病的来路是厥阴,因为厥阴才有寒热之厥。手脚厥逆五天,而发热也五天,”设六日当复厥”,设是假设,假如说到第六天,如果阴寒盛,应当又复厥;不厥者,自愈。因为”厥终不过五日”,以厥五日,热也五日,厥热相平,阴气退了,寒邪退了,阳气恢复也没有太过,不治自愈。
337凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也。C351这二条是论述厥的病机。
阴阳之气是有次序的,一个一个相衔接,它是有物质基础的。出现手足逆冷,阴阳气不相顺接,就为厥。”凡厥者”,包括所有之厥,寒厥、热厥、阴厥、阳厥、气郁厥,只要是手足厥冷的,尽管病性不同,病机都是阴阳之气不相顺接。什么叫做厥?”厥者,手足逆冷是也”,就是手脚逆冷,不相顺接就逆,阴阳气相逆了,手脚就冷了,所以逆是相对而言的。
为什么阴阳气不相顺接了?拿热厥来说,是阳气内陷而不与阴相接。拿寒厥来说,是阴盛阳衰,阳气不达于四肢。阴阳之气的顺接通过手足十二经,都在手足互相顺接、互相联系。如果阴阳偏盛偏衰,那么阴阳不相顺接了,或者阳盛阻阴,或者阴盛阻阳,不能够沟通,不能够顺接了,这时候就出现手足逆冷。因此,病的来路虽然很广泛,但是从病理上来讲,就是三阴三阳手足经络的气血不相顺接了。
这是用阴阳的道理来概括厥逆发生的病理。《伤寒论》对阴阳有三个高度的概括:第一个是”发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。第二个是”若发汗、若吐、若下、若亡血亡津液,阴阳自和者,必自愈”。第三个是 “阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷是也”。
338伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。今病者静,而复时烦,此为藏寒。蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利方。C352乌梅丸方六两柏参桂附辛 黄连一斤寒热呈椒归四两梅三百 十两干姜要分清乌梅苦酒渍一宿 五升米下去核蒸米梅药蜜杵为丸 先食饮服禁生冷乌梅三百个 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 当归四两 附子六两,炮 蜀椒四两,去子 桂枝六两 人参六两 黄蘖六两上十味,共捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五升米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜,杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮,服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
这一祭论述蛔厥病的证治。
乌梅丸是治蛔厥的。张仲景为了加深人们对蛔厥的了解,采用了脏厥与蛔厥对比的方法。开头就把厥阴的脏厥描述出来,和蛔厥加以鉴别。
“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时,此为脏厥,非为蛔厥也”,这是一段。病的来路是伤寒,”脉微而厥”反映阳虚而阴盛,所以手足厥冷。到了七八天,寒邪增加,阳气也更虚衰,不但手足厥冷,皮肤都发冷。
“其人躁无暂安时”,躁就是自己躁动不安,”无暂安时者”,指躁的程度没有片刻安宁的时候。”此为脏厥”,这个就属于厥阴的脏厥,”非蛔厥也”。
“其人当吐蛔”,这一条有两个”当”字。关于”当”字有两种说法,一个是作”常”字讲,常常,这个人不是得病的时候才吐蛔,过去也经常吐;一个是作应当讲,说是蛔厥,这个人应当吐蛔虫。蛔厥的厥和脏厥的厥不同,脏厥的厥主要在手足的厥逆,蛔厥的厥在吐逆之厥,往上吐得厉害。另外,蛔厥的手脚也有厥逆,但这不是必然的、经常的。结合近代的胆道蛔虫症来看,蛔厥疼得厉害,手足也厥冷,但是主要在吐。
“令病者静,而复时烦,此为脏寒,蛔上入膈,故烦”。
“令”,《玉函经》上作”今”字,赵本上也作”今”字。
病人有时候烦躁,有时候安静,和脏厥的躁无暂安时者不一样。”此为脏寒”,这个”脏”指胃肠。蛔是一种寄生虫,有喜温畏寒的习性,为避寒就温而”上入膈,故烦”。”须臾复止”,”须臾”就是短暂的时间,时间不长它就止住了,人就不烦了。”得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出”,如果吃东西又呕,又出现心烦不安,这是蛔闻到食物的味道,又活动起来,所以”其人当自吐蛔”,人又烦、又呕、又想吐。
针对蛔厥,要用乌梅丸来治疗,这个方子又主久利。
久利就是长久的下利不止。乌梅丸由乌梅三百个,细辛六两,干姜十两,黄连一斤,当归四两,附子六两,蜀椒、桂枝、人参、黄柏各六两,共十味药物组成。这个方子以乌梅为主,就叫乌梅丸。它有两个作用,一个是治厥阴病的寒热错杂证,由肝的阳气抑郁到一定的程度,郁积而发”消渴,气上撞心,心中疼热”,即第一条的证候;另一个是治蛔厥。肝体阴而用阳,肝体阴是说肝藏血,血为阴;用阳指肝主疏泄。它在寒邪的抑郁之下,木火之气上冲,病发为”消渴,气上撞心,心中疼热”。肝体阴不足,所以用乌梅味酸入肝,保肝阴,敛肝气;当归甘润微香,补血养阴,同乌梅一起养肝阴,补肝之体。黄连、黄柏苦以泄之,泄肝之用。黄连、黄柏都是苦寒之药,能够泻火,能治”气上撞心,心中疼热”,这和少阴病治法不一样。少阴病阳虚绝对没有用苦寒药的,厥阴病可以用,为什么?一个是在肾,一个是在肝。附子、细辛、桂枝都是辛温之药,炮附子补阳而有守,不像生附子补中有发。厥阴病阳气是虚的,桂枝和细辛有散寒作用。附子以补阳,桂枝、细辛以散经中之寒邪,人参补中益气。厥阴病是个寒热错杂证,重点在肝经,所以加一些热药,补阳的,散寒的,兼而有之。
在过去五经病中,从太阳到少阴,药里都没有当归。
只有到了厥阴经,乌梅丸里有当归,下面还有一个当归四逆汤也加上当归了。这不是一个偶然的现象,因为当归甘润,有点儿香味,能够养血,入肝,所以至厥阴肝经才有这个证药。
我个人认为乌梅丸远远不止于伏蛔、安蛔,还能够杀蛔。蜀椒和细辛通过麻痹而起到杀虫的作用是很显著的,不光是蛔虫,就是地上爬的蜈蚣也有效。据说中医有些救急的方子,譬如蛇入嘴里,尾巴在外头,往外拔不出来,就在蛇尾巴上拉一个口子,撒上花椒,塞进花椒粒,蛇就退出来了。买了好人参后的储藏方法一个是用硫黄熏,再有一个就是在周围放上细辛,夏天人参就不生虫子了。现在中西医结合用乌梅丸不那么复杂,大都就用四味药,乌梅、黄连、川椒、甘草,治胆道蛔虫,效果挺好的。
“上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿”,苦酒就是醋,用苦酒要泡乌梅一宿。为什么用苦酒?因为乌梅都是干巴在核上头,光有乌梅核,所以必须要用苦酒泡乌梅,这肉就脱下来,才能去核。”蒸之五升米下”,饭熟了,连饭带药都捣成泥,所以乌梅丸里有饭。”和药令相得,内臼中,与蜜”,还得放上蜜,杵”三千下,丸如梧桐子大,先食饮”,空肚子吃,”服十丸,日三次,稍加至二十丸。
禁生冷,滑物,臭食等”。古人说要放饭、放蜂蜜,因为蛔在里面,得给点儿饭、蜜等香甜之品,诱而杀之。饭还可和中养胃气。乌梅丸治厥阴病的寒热错杂之证很好,调理肝胃不和。效果也是挺好的,常用来治疗肝胃不和所致的呕吐、胃痛、下利。
乌梅丸又主久利。乌梅有酸敛的作用,又有附子、人参,所以久利不止,寒热错杂,脏腑冷暖,下焦不约,适合用乌梅丸。
脏厥是指厥阴的脏寒证,阳气将要亡了,所以脉微、厥冷,甚至皮肤发冷,有躁而无烦,这个病是很危险的。
蛔厥也烦,但它是有时烦,有时候不烦,蛔厥也手足厥冷,但不是很严重的,主要有呕吐,有吐蛔,同时这个病有一吃东西,”蛔闻食臭出,其人当自吐蛔”的特点。《伤寒论》”蛔闻食臭出”这句话给后世治蛔虫病提供了一个治疗的方法,譬如《普济方》治蛔虫的药有的用猪头肉送的,有的用果子送的,有的用点儿香油,这样”投其所好”,给一些诱饵,蛔才能把药吃下去。
《儒门事亲》里有一个医案,说农村打疯狗,把脑浆喷在树上头。这时候天还很热,有一个妇女有虫病,要回娘家,虫子闹腾,她就走来走去,离这个树就很近了,狗脑叫太阳一晒,就有一种味道,她闻见了很难受,就晕厥了,觉得有个东西在往上爬,叫”蛔闻食臭出”,爬出一条虫子来,据说还是红色的,就奔狗脑子去了。她赶快起来把虫子踩死。这样的记载很多,古人的治疗是丰富多彩的。
339伤寒,热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。
C353这一条论述热厥轻证及厥热胜复的转归。
手足厥冷比较轻微,发热也少,叫热少厥微。厥微是什么样子?”指头寒”,手指头发冷,意在言外,手掌就不厥了,只有手指头凉。”默默不欲食,烦躁数日”,厥阴和少阳是表里的,少阳病里有默默不欲食,为什么厥阴也有?因为肝胆相连,所以肝胆气郁有热,也默默不欲食,有点儿烦躁,烦躁是有热的现象。”小便利,色白者,此热除也”,这就意味着”默默不欲食,烦躁数日”的时候小便是发黄的,反映有热。”指头寒”是反映厥微,”默默不欲食,烦躁数日”,小便发黄是反映有热。如果小便也利了,颜色也不黄了,变白了,这个人的热也除去了。
“欲得食”,愿意吃东西了,胃气和了,”其病为愈”,病就要好了,因为他厥微,只是指头寒;另一个是出现小便利,色白,热也去了,这个病就好了。因此,我们在治三阴病时,关键看能不能吃东西。
“若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血”,倘若不是这样,又是推理了。”若厥而呕”,厥是手足厥逆,呕是胃气上逆。”胸胁烦满者”反映邪气郁结于肝胆,气机不舒。肝主藏血,邪热郁在肝胆不解,所以”必便血”。厥阴病和少阳证有些关联,如胸胁满、呕、默默不欲食,体现了与少阳为表里的关系。凡是出现少阳证都有热,这是一个规律,因为少阳是阳经的病,阳经的病属阳,有热,”默默不欲食,烦躁数日”,说明有热。”厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血”,也说明有热。如果厥阴病出现了少阳的症状,就是化热了。
340病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。C354这一条论述冷结膀胱关元,厥阴经脏皆寒的证候。
“言我不结胸”,就是说医生见到手足厥冷当问心下疼不疼,按结胸的一些证候去问,患者可能”言我不结胸”。
“小腹满,按之痛”,也没有蓄水或蓄血这样的证候。汉朝的文字很简洁,言我不蓄血,我也不蓄水,就是这些证都除外了,没有这样的实证、热证、蓄血、蓄水。手足厥冷,小肚子胀满,按之疼痛,脉见沉微,”此冷结在膀胱关元也”,这就是寒邪凝结在膀胱和关元了。
对于这一条也有争论,有人说张仲景的六经辨证根本就是无所凭的,厥阴是肝经,现在冷结在膀胱关元了,膀胱是足太阳膀胱,肝经怎么会出来足太阳膀胱的名词来了?所以就拿这句话来否定六经的事实。这种说法是很机械的,因为厥阴是从底下往上走小腹,所以肝经有寒就会出现小腹疼,咱们现在叫寒滞肝脉,张仲景叫冷结在膀胱关元,也可以说是经脏都有寒。
以前我们说的手足厥冷都指下利而言的,一般都和脾胃的虚寒有关。惟独这一条指出来”冷结在膀胱关元也”,说这种手足厥冷,小腹发胀满,属于冷结在膀胱关元,是寒冷滞结于肝经。张仲景没说治法,下面的当归四逆汤或者当归四逆加吴茱萸生姜汤,可以治疗这样的病。脉细欲绝的可用当归四逆汤,小腹冷寒的可以加吴茱萸生姜。
341伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日,热不除者,其后必便脓血。C355这一条论述厥阴病阳复而病愈及阳复太过而不愈的变证。
阳复是好的,但要是复而太过就是出现病态。”伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日,热不除者,其后必便脓血。”这就看厥热的胜复和日数计算,这里三日、四日、七日都只是一个概数,我们要体会它的精神,重点在体会阴阳消长、阴阳胜复的机制。伤寒发热是四天,厥是三天,复热,等厥三天完了发热又是四天,那么这是四比三,这就叫厥少热多,阳气复了。厥是代表寒,寒邪就无能为力了,所以其病当愈。如果四天到七天热不除者,发热不退,又继续下去,四天、五天、六天,到七天头上还发热。这就是阳复太过,热要不减除,影响肝的疏泄,就会伤阴,出现便脓血的痢疾。
342伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。C356这一条与上条对比,论述厥阴病阴盛阳衰则为病进。
和上一条恰恰相反,这一条是说阴寒太盛,阳气不足。
“伤寒”,这个病是从伤寒来的;”厥四日”,手足厥冷四天,然后热应该也是四天,”热反三日”,热反而少了一天。发热三天后,手足又厥冷,复又厥冷五天。”其病为进”,这个病就发展了,往重的方向变化了。为什么?张仲景就说”寒多热少”,厥冷之寒多了,发热的时间少了,这就反映阳气退寒邪进,”故为进也”,这病要加重。这两条,一个是热多寒少,一个是寒多热少,互相比较起来看。
343伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。C357这一条论述厥阴病阴盛阳亡的死证。
从这一条开始,张仲景从不同的角度,不同的证候来举例分析说明有六条死证。”伤寒六七日,脉微,手足厥冷”,伤寒六七日了,如果病到厥阴,阳虚寒盛,就会脉微。微脉主阳虚,细脉主营虚,微为阳弱细阴弱,阳虚寒盛,故手足厥冷。”烦躁”,烦是精神上的一个症状,躁是身体上的一个证候,就是精神和身体烦躁不安。热性的烦躁属于阳气有余、阳气亢奋,代表阳盛的热证,现在这一条是脉微、厥冷的烦躁,属于阳虚。
脉微、手足厥冷的烦躁,是阳虚阴盛,阴来夺阳发生的烦躁。热病见烦躁,反映了阳气有余,热邪盛。太阳篇的干姜附子汤证:”昼夜烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”也是烦躁。烦躁见于阴寒的证候之下,往往有亡阳的危险,必须加以注意。手足厥冷,脉微而烦躁,是阳气非常之虚,阴寒非常之盛,吃药是来不及了,灸厥阴,以补厥阴的阳气,消厥阴的阴寒。厥还不还者,病就危险,就会死。所以脉微,手足厥冷是阳虚而寒盛、烦躁而亡阳、阳亡而阴夺的危险证候,要积极地灸厥阴。
灸什么地方?有的说是灸太冲,也有的说是灸大敦,也有的说是灸气海、关元的,不外乎这几种说法。灸小腹的气海、关元,灸足背的太冲,灸大脚趾头三毛之际的肝经开始点大敦。灸以从阳,灸以补之,刺以泻之。学了这一条,我们要提高认识,在临床上看见阳虚寒盛的手足厥冷,如果出现烦躁,病就严重了。
344伤寒发热,下利,厥逆,躁不得卧者,死。
C358这一条论述厥阴病阴极阳亡的死证。
先是厥而下利,后又出现发热,阳气来复,这是阴病见阳证,是好现象。阳气恢复,厥和利都随之而解。也有相反的,先有发热,而后出现厥逆下利,或者说是下利厥逆,这就和先下利厥逆而后出现发热不一样。这是由阳变阴,见阴寒之证。另一方面,发热的同时厥逆下利又止不住的,为里寒外热。里寒,一个是脉微,一个是下利厥逆,这就是格阳,阳气浮游于外。这种发热从阳转阴也好,或者说是下利厥逆而出现发热也好,都属于阴寒很盛而阳气虚微,这个病就很严重了。如果在这样的严重的局面下,又出现了”躁不得卧”,躁是四肢躁动不安,”不得卧”,也不能睡下。躁是一个证候,不得卧是一个程度,是说躁到不得卧的程度了,这是躁的非常之重,反映阳气已绝,阴气无偶,所以阴就要躁,躁不得卧,这是个死证。
发热有阳复和阳亡的不同。阳复的发热是好现象,厥和下利必自止。亡阳的发热是下利厥逆不止,这是里寒而外热,如果又出现躁不得卧,那就是阴气独盛,阳气已绝,阴不得阳气之偶。这种躁叫阴躁,无阳了,是死证。所以,厥逆怕躁,见烦躁就是恶候。
345伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。C359这一条论述了阴盛亡阳而下利至甚的死证。
“伤寒发热”不是阳气复,而是阳气外越,也就是里寒外热的外热,这个热是无根之阳。阳在外,谓之无根之阳。里寒太盛,阴寒格阳,所以发热。”下利至甚,厥不止者”,是说厥利还发热,这是死证。”下利至甚”,一是反映阴寒到了极点,二是反映脏气不固。”厥不止者”,手脚是不停的发凉,一点儿温热感都没有。厥不止,就是不还了,不止和不还意思是相等的,也就是说阳气不续了,活人长了个死人手,一摸总是冰凉的,这就是死证。少阴病篇的里寒外热不是也有这个证候吗?最后用白通加人尿、猪胆汁治疗,”脉暴出者死,微续者生”,那不也很严重吗?那条还轻,还可以治,这条一个是”下利至甚”,一个是”厥逆不止”,更重。
亡阳有两种情况,一种是亡失,一种是灭亡。阳气亡失还可以治,用四逆汤;阳气灭亡了,就没法治了。这里的亡阳就是阳气的灭亡。这一条提示我们,临床看见脉微,手足厥冷,下利,还有阴盛格阳的现象,就已经有亡阳的危险了,是格阳、戴阳的危险证候。
346伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。C360这一条论述阴盛亡阳汗出不止的死证。
“伤寒六七日,不利”,六七天前还没有下利,六七天以后出现发热和下利,就是里寒外热的意思,发热属于格阳,下利属于里寒,对这样一个症状的概括,叫做”便发热而利”。本质是里有寒,发热是假象,是阴盛格阳,阳气无根而浮游于外,如果这时候”其人汗出不止者,死”。
在临床上观察,有人临死的时候出了一身的汗,叫泄尸汗,因为亡阳了;也有人临死前排大便,因为大气下陷了;也有人一喘就死了,因为阳气上越了。”不知其生,焉知其死”。这一条告诉我们,凡是格阳之病均怕出汗,一出汗就有性命的危险。我学徒的时候见过一个老医生,他在看病的时候,属于老人阳虚的,就问出汗没出汗,有的时候用手摸一摸,他最怕病人出汗,为什么?出汗亡阳。就得用参附汤、四逆汤、六味回阳饮,赶快保护阳气之根,使阳气不要飞越。
347伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此为亡血,下之死。C361这一条论述厥阴病血虚致厥的脉证及治疗禁忌。
这一条和”诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然”的意思相同,不过提到了亡血的问题。不但阳气虚的不可以下,亡血也不能下。
厥证在临床时有用下法的,是实性热厥。”厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反汗之,必口伤烂赤。”热厥者必有便秘、尿赤、腹胀疼痛等一些阳热内结的症状,是可下的。如果既不结胸,肚子也摸着软,脉还虚,这种厥是一种虚证,有气虚、血虚、阳虚,就不可用下,一下就虚其虚,愈后不良,甚至可以致死证。张仲景再三叮咛,厥证有可下的,有禁下的,凡是虚证,不论气虚也好,血虚也好,阳虚也好,都不能泻下,只有阳气阻隔于里的热厥,才可以下。
不结胸,就没有心下硬,疼痛拒按的症状,肚子不是硬的,而是软的,说明没有实质性的瘀结,没有水热的凝结,这些都除外了。”脉虚,复厥者”,厥属于本身阴阳气血不足的虚损,所以”不可下”。”诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”就是指着虚人说的,为什么下之死?因为气血已虚,所以他脉虚。若误以为是热厥、是实性的厥逆,给他泻下,那就虚其虚,更伤中焦、下焦之气。同时,汗则亡阳,下则亡阴,不但伤阳也伤阴,不但亡气也亡血。这一条和”诸四逆厥者,不可下”意思相同,但是这一条指出了血虚的亡血问题。不但是泻下能亡血,就是人的手足厥逆也有属于血虚的。
348发热而厥,七日,下利者,为难治。C362这一条论述厥阴病厥热下利的难治之证。
病的发展趋势是先有发热而后出现了厥逆,是不是热厥?不是热厥,是阴邪盛于阳气。这个病是从外感来的,先有发热,在发展当中忽然间就手足厥冷了,这是阳证变阴寒证。阳气虚,所以就手足厥冷,没有热深厥亦深的问题,只有厥冷了,是阴邪胜阳气。这个厥延迟到了七天就下利了,就是说寒邪逐步地升级,逐步地发展,阳气逐步地消减,逐步地虚衰,所以叫阳退阴进,阳虚阴盛,为难治。
这一条对临床有什么指导意义?凡是治病,不论什么病,皆是用阴阳寒热纲领来说明道理,不论看什么病,要看它的发展,要看正邪的关系,什么病都有正邪的问题,都有发展趋向的问题。医生要辨出方向,是邪气占上风还是正气占上风?在病邪发展变化中是有利于正气还是不利于正气?什么叫顺?什么叫逆?什么叫正气恢复,什么叫邪气进展?要把这些情况做到心中有数,然后心里就知道了这个病是好治还是不好治。
拿寒热阴阳来做比较,实际上每一个病、每一个证候无不具有这样的情况,所以我们要很好的理解,很好的运用,用这种思想来分析问题。譬如阴虚和阳虚,阴虚病脉见细数,舌红少苔,心烦失眠,咽喉干燥,于是就给以滋阴的药如生地黄等,并不立竿见影,反而腹泻了,不大吃东西了,脾又不好了。阳虚就得补阳,一吃了牙疼,阳虚对啊,那怎么一吃就上火了?因此阴虚的时候还得考虑有热,阳虚的时候还得考虑有寒。如果阳虚有寒,以寒邪为主了,你得先祛其寒,后扶其阳;阴虚有火,你得先祛其火,后治其阴。为什么六味地黄丸还加知柏啊?知柏地黄丸证就有相火,火动了,不用点儿知母、黄柏,光六味地黄丸就不行,加上点儿知柏就行。睡不好觉的心烦、不得卧寐,不加上点儿黄芩、黄连,你就不能把他的火杀下去。
因此正气虚是一个原因,随着正气虚,邪气又发生些问题,这些东西都得考虑进去。
349伤寒脉促,手足厥逆者,可灸之。C363这一条论述阳虚脉促而厥逆的可灸之法。
脉促,就是脉搏跳得很快,有数脉的意思。促脉属于阳,有两种情况,脉促有力为阳实,脉促无力为阳虚。如果脉促无力而手足厥冷,这就属于阳虚,不属于实热,有亡阳的危险,要积极地用灸法,灸大敦,灸太冲,灸气海,灸关元,回阳通阳,来预防其亡阳之变。
350伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。
C364这一条论述热厥的脉证与治法。
伤寒先有发热而后出现手足厥冷,脉数而流利,同时还按之有力,这是”里有热也”。阳气闭塞于里,郁热在里阻绝,阳气不达于四肢,所以要发生厥逆。里有热是阳明经有热,用白虎汤来清里,可以推出这个人还有烦渴、高烧等症状。
热厥有下法,有清法。”白虎烦渴热阳明”,这实际上也是一个热厥,是热厥的清法,用辛凉重剂来清解郁热之遏。白虎汤还有生津养液的作用,把阴阳协调了,手足就不厥冷了。白虎汤治热厥在临床上是比较常见的。小孩高热,渴,伤阴了,往往就出现手足厥冷。脉促也是数,数而无力,那就属于寒厥,当灸之。脉滑而数,但滑数有力,那就属于热厥,用白虎汤治疗。
351手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。
C365当归四逆汤方三两归辛桂芍行 枣须廿五脉重生甘通二两能回厥 寒加吴萸姜酒烹当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 大枣二十五个 通草二两 甘草二两,炙上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
这一条论述血虚寒厥的当归四逆汤证的证治。
手足厥寒是证候,如果脉微欲绝属于阳虚,用通脉四逆汤、通脉四逆汤加葱白都可以,是四逆汤类证。因为微为阳微,”微脉主于阳气微”。脉细欲绝者,”细脉萦萦血气衰”,就像摸着一个细线,甚至就像蜘蛛丝。细主血虚、阴虚,和脉微主于阳虚就不一样,所以这种手足厥寒属于血虚。血虚脉细,同时受风寒之邪,经脉血虚受寒,阴阳气不相顺接而出现寒厥,叫血虚寒厥。
“当归四逆汤主之”。四逆汤主手足厥逆,冠以当归是与四逆汤相区别,这个方子不以附子扶阳,而以当归补血。
“脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,把关键的问题点出来了,脉细、手足厥寒用当归四逆汤治疗。方中有当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草,实际上这个方子就是桂枝汤去生姜,加上当归、细辛、通草组成的,一共七味药。
“细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖。”当归辛温而润,还有点儿甜昧,是补血药,当归、芍药补血,也体现桂枝汤加当归的意思,加当归以补血通脉。肝脉血虚受寒,寒滞肝脉,所以必须加桂枝、细辛、通草通阳以散寒,与当归、芍药相配还有调和营卫、调和气血的作用。这个方子大枣用得最多,用二十五枚,赵本作十二枚;细辛祛寒止疼,能治骨节疼,能开痹气。脉细欲绝,所以用细辛以祛其寒邪,同时又怕它伤血,所以多用大枣补津液,补脾胃,使细辛不会发生流弊。
当归四逆汤只是治手足厥寒,脉细欲绝吗?现代医学的雷诺病,女性多见,就是手指头特凉,颜色变青了,有的还变紫色,特难受,到夏天还带大手套。这个病不好治,当归四逆汤是有效的,至少能减轻症状。还有冻疮病,在暴露部位紫色发青,又痒又破,当归四逆汤的疗效就很好。
一方面吃药,一方面用药渣子趁热敷在外面。当归四逆汤也可以治疗年轻妇女月经期的时候感受风寒。
我在余家庄看过一个妇女,小肚子疼得很严重,怎么得的?就是劳动的时候,出了一身汗,解个小便,正赶上例假的时候,风也大,她就觉得小肚子冰凉冰凉的,肚子疼,腰也疼,吃了小茴香、益母草以后好一点儿,但不解决问题,脉细,还有点儿弦。我就给她开了当归四逆汤。
你可不要轻看,这里面有细辛,细辛通经活络止疼的效果是很好的。她吃了几付就好了。
下部受寒和肝脉有关,女性小腹疼痛,男性小腹疼痛或疝气牵扯睾丸的,用这个方子都有效,因为它既能补血,又能温通经络。当归四逆汤还治头疼,因为厥阴肝经和督脉会于巅顶,血虚有寒也会头疼,尤其连着眼睛目眶都疼,脉弦而细,舌质淡。还能治痹证,血虚有寒的关节疼痛、全身疼痛,当归四逆汤效果是很好的。
352若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。C366当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归二两 芍药三两 甘草二两,炙 通草二两 桂枝三两,去皮 细辛三两 生姜半斤,切 大枣二十五枚,擘吴茱萸三升上九味,以水六升,和煮取五升,去滓,温分五服。一方水酒各四升。
这一条是当归四逆汤的加减证,论述血虚寒厥兼内有久寒的治法。
联系上一条,当归四逆汤证是肝经有寒,如果患者又内有久寒,出现呕吐、胃疼,就得用当归四逆汤加上吴茱萸、生姜。这是经脏两温之方是很有必要的,因为经脏是有联系的,经有寒和脏有寒是互相影响的,这一条补充了当归四逆汤的加味,加吴茱萸、生姜以温肝胃之寒的治法。
从方证来看,也有使人深思之处,为什么加味不用咐子、干姜这些热药,而用吴茱萸、生姜、桂枝、细辛这些药?因为虽然都是寒证,但是经的特点不一样。少阴以阳虚为主,阳虚的寒证是水中的火不足了,可以用干燥之药如干姜、附子;厥阴是个体阴而用阳的脏,肝藏血,所以它怕燥药劫阴,虽然是有久寒了,也只用吴茱萸、生姜,不用附子这一类药。为什么乌梅丸里有附子?因为乌梅丸是以酸敛的乌梅为君药,可保肝之体,是个有制之师。临床治肝经之寒的时候,要注意燥药的运用。如果血虚有寒,光知道祛寒,不知道血虚,用燥药就伤血,这就得不偿失了。《伤寒论》六经为病的治疗各有特点,和相关的生理病理是分不开的。
353大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利,厥逆而恶寒者,四逆汤主之。C367354大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。
C368这两条论述阳虚厥利的证治。阳虚有寒和血虚有寒不同,这两条的四逆汤证应与当归四逆汤证相鉴别。
第C367条”大汗出,热不去”是亡阳的表现。如果是实证、热证,大汗出以后热就要减去,大汗出而热不去就意味着阳气不能潜藏于内,反亡失于外。凡阳之亡于外者,必然是阴之亡于内,里寒外热,所以有内拘急。肚子里拘急,腹肌往里拘挛,拘挛就带有疼痛难受的表现,反映寒邪盛,寒性收引。因为阳虚而寒盛,四肢是诸阳之本,阳虚寒盛,寒邪浸淫于内外,所以不但内拘急而且四肢也疼痛。”又下利,厥逆而恶寒者”,这也是阳虚的症状。以上这些症状反映了阳虚寒盛,寒邪浸淫于内外,阳虚而外浮,有亡阳的危险,得用四逆汤,不能用当归四逆汤。当归四逆汤证只有厥冷脉细,四逆汤证就多了,主要有下利、恶寒。同时,少阴的阳虚寒盛就隐藏亡阳的危险,所以寒盛的同时还有热不去,还有发热,这是四逆汤的特点。
第C368条是大汗或者大下利以后而厥冷者,属于阳气微,所以它没有发热,没有阳气外浮的表现,也用四逆汤。有的注家提出,无热则阳气更微。经过大汗、大下后阴邪更胜,大汗、大下是病本身的一个症状,也是阳气不能固密,阴寒内盛的反映,应当固阳以消阴,用四逆汤。
因为有手足厥冷,应该和当归四逆汤证做比较,一个是血虚而厥,一个是阳虚而厥。
355病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。
心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。C369这一条论述胸中痰实致厥的证治。
胸中实的瓜蒂散证可以出现四肢厥逆,胃里有水饮也可以出现四肢厥逆,都是属实证的,和血虚、阳虚之厥就有医别。张仲景告诉我们在临床上看见手足厥冷,也不都是阳虚而厥、血虚而厥,也有胸中实的,也有胃中有寒饮的,要加以区别。
“病人手足厥冷”,上面也没说什么厥阴,也没说什么太阳,就说”病人”,就是已病之人,什么病?就是手足厥冷,在手足厥冷发作的时候,给他切脉的话,脉乍然而紧;手足不厥冷,脉就不紧,偶然出现的,乍紧乍不紧。”乍”不是持续性的,紧是寒实之脉,紧为脉实有力,反映实邪。
脉紧的病人手足厥冷,这是有形实邪凝结在胸中。胸为阳气出入的部位,胸为阳位。所以有形之邪凝结于胸,阳气不达于四肢,就会出现手足厥冷。有形实邪阻遏阳气的时候,脉就乍紧,是什么邪?张仲景没说。因此,这一条要同第C174条联系在一起,”病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,瓜蒂散主之。”这种病是属于痰饮之邪为病,可以互相参考。
总之,这是实邪为患,所以就出现胸中满而烦,满者满闷,是由于胸中阳气阻塞。烦有两种意思,一种是胸中闷得厉害的就叫烦,也有说是胸中闷而又心烦的。日本一些大家如山田正珍持前一种看法,中国一些注家持后一种看法。病在胸中,在高位(人有胸、心下、腹,上中下三个部位)。”其高者,因而越之”,当须吐之。吐就能将凝结的实邪一涌而吐除之,胸中阳气得以通达,手足厥逆、胸满而烦就迎刃而解,病就好了。这一条的手足厥冷不是阳虚,脉乍紧,胸中满而烦,有胸中的症状。四逆汤证是下利多一些,和实性的胸中凝结不同。手足厥逆有应当用白虎汤清法的;有厥深热亦深,厥微热亦微,厥应下之的,可以用承气汤、大柴胡汤;有病在胸中当吐之,用的是瓜蒂散。这些用的都不是四逆汤。这些厥逆的病机同样是阴阳气不相顺接,但是有虚和实的不同。张仲景层层深入,阳虚的、血虚的、胸中实的、热的,一个一个地比较,提高辨证论治的水平。
356伤寒厥而心下悸者,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃,必作利也。
C370这一条论述水停心下而致厥的证治。
“伤寒”,就是这个病从伤寒来的。”厥”’,就是手足厥冷,同时有”心下悸”,心下就是胃的上面悸动,是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过,现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水,水气相搏,所以作悸。
悸者筑筑惕惕,惕者欲捣也,就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足,故手足发凉。邪在胸之下,偏于下。既有水邪,也有阴寒,所以和瓜蒂散证还有些不同,瓜蒂散证完全是实邪,实邪凝滞,胸阳不达;茯苓甘草汤证虽然也有水邪,也是阻碍阳气,但是还有阴寒,阳气偏于虚衰的问题。
有寒也有水,怎么治?是先用四逆汤扶阳以消阴,还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸?这有一个程式的问题,一个是有寒厥,一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水,不应当先治寒,当服茯苓甘草汤来治水,为什么先要治水?是”水渍入胃,必作利也”,水虽然是标,阳虚是本,但是水不去则下利,下利既伤阳也伤阴,阳气就会更虚,所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤,水治好了,”却治其厥”,然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤,厥好了,心下悸也好了,不必用另外的方子治其厥,这和原文精神不大符合。
这两条合起来看,一个是胸中实,一个是胃中有饮。
胸中实是阻遏阳气不达于四肢,所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题,比较复杂,既有阳虚之厥,也有胃中之水,要先治其水后治其厥。病都是互相影响的,水饮对于厥冷也是有影响的,因为水也是寒,水寒之邪也是阻碍阳气的,所以得把水饮去了,不但是预防下利,对手足厥逆也有好处。
357伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。C371麻黄升麻汤方邪深阳陷脉沉迟 姜术麻黄升桂枝芍归天冬苓石草 葳蕤润肺佐芩知麻黄二两半,去节 升麻一两一分 当归一两一分 知母 黄芩 葳蕤各十八铢 石膏碎,绵裹 白术 干姜芍药 天门冬去心 桂枝 茯苓 甘草炙,各六铢上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。
这一条论述寒热错杂,唾脓血泄利的证治。
这一条寒热错杂证,不大好讲,一些有名的注家就把它删掉了,日本人也删掉了。我个人认为不要删掉,因为寒热错杂证一共没几条,删掉是个损失。首先,麻黄升麻汤证的寒热错杂是由于阳气郁遏,治疗偏于宣发。相比而言,乌梅丸的寒热并用偏于收敛,干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆,麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发,黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用是偏于和中的。寒热并用就包括这四个方面。如果把麻黄升麻汤宣发阳郁这方面给删掉了,光有降而没有宣了。其次,《千金方》有个治阴虚外感的千金葳蕤汤,就是从这个方子发展而来,说明这个方子是可用的。千金葳蕤汤证是什么病?”葳蕤桂枝参白虎,一逆引日再命终。风温原自感春风,误汗灼热汗津生”,这是《医宗金鉴〃伤寒心法要诀》的概括。其三,临床实践证明麻黄升麻汤治疗大叶性肺炎、下利的效果很好。因此,不能把它废了。为什么要说这个?因为一些大家如柯韵伯都说这条不行了,就产生了一种不良影响。我们不要受他的影响,要全部继承下来。
这个病是由伤寒而来。伤寒六七天了,风寒之邪化热但未成实。医生误用大下,就带来一个后果,”寸脉沉而迟,下部脉不至”。未下以前因为有热可能是脉数而急,下后阳热之邪遭到抑郁,寸脉为阳在上,所以寸脉沉迟。沉脉不是寒,是阳气郁积的一个反映。大下之后,阴气受伤,同时上焦阳邪内郁,所以下部脉就不起了,这样阴阳之气就不相顺接,手足厥逆。厥逆既有阳郁的问题,也有下后伤正的问题,阳郁之热在上,故脉沉而迟,咽喉不利而唾脓血;下面有寒,故下利不止。上热下寒中气虚,治寒则碍热,治热则妨寒,补虚则碍实,泻实则碍虚,所以张仲景说”为难治”。
麻黄升麻汤寒热并用,偏于宣发升散邪气。这个方子有两个特点,一个是药味多,由十四味药组成,是张仲景在《伤寒论》中用药最多的方子。张仲景的方子以5~8味药居多。一些大家就此认为这不是张仲景的方子。要以这个作为逻辑推理就不好讲了,薯蓣丸、大黄廑虫丸、鳖甲煎丸的药就更多了,不能以药多药少来下结论。
另一个特点是药物的剂量都很小,”一反仲景之长,其剂量何其之小也”,说这个药剂量怎么这么小?有点儿像桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤,一两六分五,一两一分,十八铢。药的剂量很小,也是从客观的证候出发的,因为有阳郁,寒药重了有碍于热,热药重了又有碍于寒。上面唾脓血,咽喉不利,干姜、桂枝能重吗?重了就伤咽喉了。
知母、葳蕤、石膏太重了,下面还下利,上面还有阳气压抑在里出不来。学的时候要体会,要以方测证,从方的剂量来考虑证的需要,可以得到一些启发。
在药味多、剂量少的前提下,麻黄二两半,升麻一两一分,麻黄、升麻在众药之中剂量还稍微偏大一点儿。其他的都是十八铢,石膏只有六铢,剂量都忒小了。由此可见,麻黄、升麻在寒热错杂这样的一个治疗原则之下偏于发越阳郁。
古代用升麻清热,就像现在用犀角,它有解热去温毒的作用,是个宣透的药。黄芩、石膏清肺胃之热,桂枝、干姜温中通阳气,当归养血,知母、天冬、葳蕤滋养肺胃津液,甘草、白术、茯苓能健脾,止下利,补中焦,同时还能交通上下、阴阳。为什么不用人参?因为有阳郁,加人参就不利于解郁。苓、术、草配上干姜又能温中,全方有宣上、温下、温中、宣透阳郁的作用。
我们在临床上遇到大下之后,如果属于外感热病,阳郁于心胸,而下焦又有寒的,手足厥逆,上面有吐脓血,上部脉沉而迟,下部脉不至的,属于阳郁不伸而阴阳不和,可考虑这个方子。实际上,这个方子还是偏于凉的,热药不是太多。
358伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也。C372这一条论述寒性下利的前驱证候。
内有寒要发作寒利,在发作以前有一个证候,就是”转气下趋少腹”,伤寒之邪传里化寒,腹中疼痛,脾阳衰,脾阳之气不升,就感觉腹中有一股气,带有转气的声响,到小腹没下去,小腹一疼,”此欲自利也”,就要自下利了。
寒性的腹痛有这样的感觉,写得很现实。这是寒邪伤了中焦的阳气,中气下陷,就出现气往下走。这是在腹中痛的前提下产生的,和阳明病胃家实,转矢气有燥屎不同。这是转气少腹,属于寒邪的问题。
359伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。
C373干姜黄连黄芩人参汤方芩连苦降藉姜开 济以人参绝妙哉四物平行各三两 诸凡拒格此方该干姜 黄连 黄芩 人参各三两上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
这一条论述寒格的证治。
“伤寒本自寒下”的”下”字,根据《医宗金鉴》的见解作”格”。
病是从伤寒来的,由于有寒而发生了格拒,当然有吐,有胃寒而格,吃东西下不来。既然有寒就要治寒,”医复吐下之”,医生反用吐下之法,原来的寒格就更逆于吐下。逆者就是不顺于理,使症状更重,”食入口即吐”,比过去更厉害,用干姜黄芩黄连人参汤来治疗。也有把这一条分两段来解释,”伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下”是虚寒性的,应当用理中汤或四逆汤等热药来治。”若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”,是作对比的,是属有热,是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、热也。干姜黄芩黄连人参汤里有黄芩、黄连,能清热降逆。为什么用于姜?火格加点儿干姜辛辣之药,有顺其热性而使芩连有清热下降的作用。
总之,干姜黄芩黄连人参汤是治吐的,是寒热并用之法,干姜是辛药,黄芩、黄连是苦药,既辛开又苦降,兼而有之;因为吐伤了胃气,所以要加人参以养脾胃之气。
临床上,如果是寒性的呕吐,干姜黄芩黄连人参汤可不可以用?因为干姜黄芩黄连人参汤有干姜配人参,有一半的理中汤的作用,我认为也可以。芩连就不要用三两,少用一点儿。陈修园有个方歌:”芩连苦降藉姜开,济以人参绝妙哉。四物平行各三两,诸凡拒格此方赅。”就是说凡是格逆,寒的热它都能治。虽然是这么说,但是在治疗上要有所侧重。如果是寒格,干姜剂量大一点儿,芩连的剂量小一点儿;如果是热格,芩连苦降的剂量大一点儿,干姜的剂量小一点儿;如果脾寒胃热,上面有吐下面还有腹泻,那干姜和芩连的剂量就得相等,所以这个方子就看怎么样来加减化裁。寒性的格逆没有热的,可以用丁萸理中汤,就是理中汤加丁香、吴茱萸。这种寒性呕吐就不是食入即吐了,而是时间比较长的,”数为客热不能消谷,朝时暮吐,暮时朝吐”,属于寒性的,吐得晚。食入口即吐而有热象的是火热之格,干姜黄芩黄连汤是可以用的,为什么加上干姜,因为有热格,加上点儿辛味药投其所欲,使其不发生格拒,这也是中医治疗的策略。当然,胃热脾寒,脾胃不和,干姜黄芩黄连人参汤寒热并用也是可以的,要活用。
360下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。C374361下利,脉数,有微热汗出,今自愈。设复紧,为未解。C375362下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。C376362少阴负趺阳者,为顺也。C377这四条都是从下利开始的,下利都是指厥阴的寒性下利,反映里寒。
第C374条”有微热”,微微的有些轻热,不是大热,也不是壮热。”而渴”,这个人还有些口渴。下利是阴证,微微有口渴,这是阳气来复的一个苗头,也可以说是阴证见阳的现象。”脉弱者”,脉是无力的,反映邪气不盛。下利以后正气略虚,脉证契合,病就要自愈了。微热而渴和脉弱联系起来看,才能显示出阳气恢复不是太过,而是恰如其分的。
第C375条的下利和上条一样,也是阴寒之证。”脉数”,是阴证而见阳脉,”有微热,汗出”,这是阳气破阴,阳气已经恢复了,能够布于体表,所以微热而汗出不是格阳戴阳的那个意思,而是阴证阳气恢复的一个表现,关键在”微”字。”今自愈”,这样的脉数,阴证见阳脉,而且有阳气恢复的微热汗出的良好现象。假设脉复紧,紧脉就带有数脉的意思,也有注家说”设复紧”就是见了阴脉了,因为紧也是阴脉,阴证还是见阴脉,紧主里寒内盛,”为未解”,这个病还没有好,所以下利要见阳脉才为治愈。
第C376条”下利,手足厥冷,无脉者”,寒邪很盛,阳虚故手足厥冷,血气不续故无脉,病很急。在张仲景那个时代,急救只有灸法,灸气海、关元、大敦、太冲,”灸之不温”,手足还是厥冷。”若脉不还”,倘若脉还是不至,就是气血不续;不但是肾阳虚,而且心阳也不足了。”反微喘者”反而加上微喘,这是元气上脱,是死证。
第C377条”少阴负趺阳者,为顺也”,赵本是把这一条和上一条连在一起的成为一条。成本就把它分开了。对这一条的解释也有两种:一种是成无己的观点,他认为少阴是肾水,趺阳是脾土,下利为肾邪干脾,如果水不胜土,则为微邪,故为顺也。按照五行学说,少阴属于水,趺阳是个胃脉,属于脾胃,脾胃属土,所以水之邪犯于脾胃,这个就为顺了,为什么?因为土能克水,水来犯土是个微邪,所以为顺,理由还是有的,但比较牵强。
第二种观点认为,少阴是先天的,脾胃是后天的,三阴为病主要是阳气虚,寒气盛。负者死也,这时候的少阴阳气就不振作了,这是必然的。因为阴阳为病到一定程度都要影响到肾,而肾是阴阳的根本,所以无论阴虚也好,阳虚也好,到最后到肾就有亡阴、亡阳的危险,从伤寒病来说就有亡阳的危险,在温热病就有亡阴的危险,亡阴、亡阳都是凶相。趺阳指胃气,少阴阳气虽然虚衰了,但是后天的胃气相对还没有像少阴一样同归于败,胃气尚存,也就是说后天的脾胃阳气、水谷之气还存在,”为顺也”。
人以胃气为本,得谷者昌,绝谷者亡。五脏之脉得讲胃气,人的生存得有胃气,得胃气则生,无胃气则死,所以有了胃气了就叫顺。
厥阴病里提出了趺阳的问题,也提出了除中的问题。
“反予黄芩汤欲彻其热”,就容易变除中,预后不良。如果还没到除中,胃气还继续存在,那这个病虽然是重,为顺也,还是好的。所以在厥阴病篇里,三阴之末尾,提出”少阴负趺阳者,为顺也”,是一个总结的意思。
我同意第二种解释,因为后汉的文字可能会有错落。
这一条有很强的临床指导意义。中医一贯的思想,就是在治病的时候要时刻不忘胃气,所以陈修园总结《伤寒论》就六个字,一个叫”保胃气”,一个叫”存津液”。
363下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。C378这一条论述厥阴热利的脉证。
这种下利是寒是热?如果”寸脉反浮数”,浮数是阳脉,”大浮数动滑者阳也”,都是阳脉。阴寒的下利而见到浮数的阳脉,是阴证而得阳脉。”尺中自涩者”,关以下的脉属于阴,涩就是迟,来得很细很涩滞,这种下利还是没好,不是阳气回、阴气退的自和之脉,就不能好。”必清脓血”,这个人的大便要变成脓血。寸脉为阳的部位,又见了浮数的阳脉,反映阳气有余,就变成致病的因素;尺中滞涩,反映了阴虚。强阳加于弱阴,阴阳不相平衡了,阳热下伤阴络,就要出现便脓血了,变成厥阴热性的下利脓血。
寸脉反浮数和尺中滞涩既概括脉象,也概括病理的变化,以脉代病因,代病机,这是张仲景的一个论病特点。
《伤寒论》中这样的句子很多,”阳浮者热自发,阴弱者汗自出”,这都是既言其脉,也言其病理,一举而两得。
364下利清谷,不可攻表,汗出,必胀满。C379这一条论述阳虚里寒证,不可攻表发汗。
寒性下利属于阳虚,阳虚就不能发汗。阳虚而里寒,阳气不能腐熟水谷,所以下利清谷。这时候即使有表病不解,也不可攻表发汗。如果攻表,汗一出,不但下利清谷不除,而且腹部就要胀满了。
第C95条有过类似表述,”伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”张仲景说了要急当救里,吃了四逆汤以后,清便自调了,然后再急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。两条联系起来看,这一条如果攻表,想给他发汗,会出现什么样的问题?汗出必胀满,这就补第C95条所不足的地方。
365下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。C380这一条论述厥阴病下利的几种不同脉证及预后。
厥阴病下利,脉出现沉而弦,是一个病理症状。厥阴主里,脉见沉弦,弦是肝的脉,为什么下利又有下重?由于肝的疏泄不利,湿邪代谢不出去,化热而致厥阴的湿热下利,下利有黏液,下重难通。下重难通憋得难受,靠着肛门上面那一块特别不舒服,这是因为它有热,热性急,来了大便就憋不住,就得往下排泄。湿性缓,排泄的不利,又加上肝气不疏泄,气机也不达,所以就出现下重难通的这样一个特点。后世治痢疾往往加上木香、槟榔、枳壳等利气的药,这是有关系的。
“脉大者,为未止”,脉大属于邪热盛。热性下利,邪热正是很盛的时候,所以脉搏的幅度很大。《脉诀》上讲”大为病进”,大主病还在发展,所以它的这种下利就”为未止”。
“脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死”,脉微弱而数和脉大互相做对比,说明邪气要退了,下利欲自止了。”虽发热不死”,古代文献的记载,下利怕发热,下利还发烧不退的便是下利的恶候,很险恶。这里虽然有点儿发热,但脉是微弱的,意味着正气逐渐恢复,阳进阴退,所以不但死不了,而且病就要好了。
366下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微厥。所以然者,其面戴阳,下虚故也。C381这一条论述戴阳轻证有郁冒作解之机。
脸稍稍的红一点儿,红得不是太厉害,叫”少赤”,身上有点儿发热,发热也不很厉害,叫微热。这是一个好现象,代表阳气还在,阳气虽虚还有点儿来复的苗头。下利,或者下利清谷,脉沉而迟,这是代表寒邪一方面。寒邪虽然是盛,但是它是由盛往衰的方面发展。这样,医生就要权衡,把正气和邪气两个方面的势力对比、权衡一下。从发展上来看,阳气要破寒而出,寒邪要阳出而消退,那么”必郁冒汗出而解”。因此,这个人就头目郁冒,然后汗就出来了,汗出来了,寒邪就退了,病就好了。阳气恢复,阴邪退却,就是阳胜阴负,阳进阴退。在这个过程中,寒邪和阳气还得稍微有一个斗争。它有个郁冒,寒邪发作,有个郁冒,头目眩晕,到了汗出,阳气恢复,阳气势力外达,出了一身汗,病就好了。郁冒汗出我们过去讲过,”伤寒,应下之,而反汗之,表里俱虚,其人因自冒,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。”那个指的是表邪的问题,这个指的是阴阳的问题。
厥阴篇讲了好几个出汗,包括这个郁冒的汗出,我们讲了几个出汗了?第一个是”有阴无阳故也”,就是亡阳,阳气绝灭的汗出,”伤寒六七日,不利,便发热而利,其人汗出不止者死”。
为什么?张仲景说了,”有阴无阳故也”。就是有了阴了,没有阳了,这是死证。
第二个是”大汗,又大下利而厥冷者,四逆汤主之”,先出大汗,大汗后就手足厥冷了,这个汗是阳虚,阳虚不能固表了,所以就大汗;阳虚而阴寒盛,所以手足厥逆,这个不是死证,所以用四逆汤主之。
第三个是”下利脉数,又微热汗出,今自愈,设复紧,为未解”,下利就是腹泻,寒性的下利见了脉数,有点儿微微的发烧,有点儿微微的汗出,张仲景说这个病要好了,”今自愈”,为什么?因为,寒性下利出现了微热,出现了微汗出,这是阳气恢复、阴邪退却了,这是一个阳气自愈的一个汗出,阳气恢复的一个汗出。你看看,这个出汗有死证,有可治的四逆汤证,也有微热汗出,就自愈的。
接着我们刚才讲的是第四个,这个人也是阳气要恢复,但是他阳虚,要恢复的时候阳气和阴寒要背水一战,所以张仲景底下说是”所以然者,其面戴阳,下虚故也。”为什么又好,又是郁冒,然后才汗出而解?因为这个人的阳气是处在一个虚损不足的情况,和第三条的”有微热汗出,今自愈”不一样。这是阳气虚,抗邪不利的反映。
总之,厥阴的阴证出汗有四种情况,两个是不好的,两个是好的。头一个不好,那是亡阳,汗出不止就亡阳了;第二个大汗以后手足厥冷,那也是亡阳,不过不是死证,可以用四逆汤。这两个都是凶兆,不好。第三个微热汗出,病要自愈,阳气恢复,阴寒退却,那就好了。如果面色还有点儿微红,身有微热,手足微厥,还下利清谷,这时候阳气恢复,阴寒退却,还要经过郁冒的这样一个阶段,然后这个病才解。
成无己的注解是从有表邪来理解,这个不好解释。你看他怎么说的,”下利清谷,脉沉而迟,里有寒也。面少赤,身有微热,表未解也。”这是表未解。他把这一条结合了我刚才念的那个”伤寒,医反下之,已下之而反汗之。表里俱虚,其人因自冒,冒家汗出自解。”他把那一条与这一条等同起来了。这是不行的。这是讲阴阳,那个是表里皆虚,讲表邪,是在太阳篇上的。这样一注解就不好理解了,怎么不好理解?张仲景说了,”所以然者,其面戴阳,下虚故也”。并没说面少赤是表邪不解,表邪不解和下虚戴阳是两个证型,所以他注的逻辑性是不够的。
367下利,脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。C382这一条论述厥阴寒利由于阳复太过而转为热利便脓血之证。
下利要见了”脉数”,要见了”而渴”,就是阴证转阳。
阴证转阳就意味着阴邪退却,阳气恢复。阴邪为病,就是伤了阳气,现在阴邪去了,阳气恢复了,这个病不就好了吗?所以”今自愈”。”设不瘥”,假设这个病还不好,阴证已经见了阳了,已经是脉数而渴,还继续不好,那就不是阴邪的问题了,那属于阳气太盛,阳热太过,所以”必圊脓血,以有热故也”,因为他有热。因此厥阴病有一个两极分化的问题,以前是寒,寒得还挺厉害;这回是热,热得过头了,就要伤阴,又要圊脓血。
368下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。C383这一条论述下利脉绝的预后。
下利后,脉绝了,绝者就是不续了,不能够接续了。
同时,手足还厥冷,这是阳气虚。脉绝就不是单纯的阳虚问题了,因为脉为血脉,这就是阴阳都虚,阴阳不能相续了。如果属于暂时性的,由于下利,正气虚衰,阴阳不能相续了,这个气血一时的接续不上而脉绝了,”啐时脉还”,啐时就是周时,就是经过一个对时,我们现在说是二十四小时以内,脉又跳了。”手足温者”,手足温暖了,说明气血、阴阳还能够恢复,所以这个就”生”。要是经过一天一夜,摸脉还是没有,而且手足厥冷,这样就危险了,就是”死”了。张仲景观察人没有脉了,有一个时间的限制,这个时间限制就是啐时。什么叫啐时?陶弘景说:”啐时者,周时也,周者,周遍也”,就是满了十二时辰。譬如今天早上到明天早上,这就叫啐时。不要一看到病人没有脉了,就说这病不行了,这也不见得,他有一时性的脉绝,过一会儿也可能就又恢复了,心脏也跳了,血压也上来了,手足也不凉了,他又转好了,这种情况也有。
369伤寒下利,日十余行,脉反实者死。C384这一条论述虚证见实脉者死。
“伤寒下利,日十余行”,是说下利很厉害,不是一般的下利,一天泻十多次,十五次,十六次,这都叫十余行。
这样的腹泻,正气当然是虚衰了,这人一泻肚子,眼眶都塌下来了,那最容易消耗人的气血津液。他的脉应该是脉弱、脉微,或者说是脉沉,这是对的。”脉反实者”,为什么加个反字,就是这不符合下利日十数行的这样一个病证,脉反实而有力的,这就是死证。为什么?因为证是个虚证,虚证应该见脉沉微,脉沉迟,脉微而弱;他反倒见了实脉,这说明正虽然虚,而邪气又旺盛,这是一个反常的现象,反映邪气太盛了,正气又极虚。人以正气为本,正气虚而邪气又这样的盛,这样病就不好办,这是愈后不良的一种现象。这个和前面”脉大者,为未止”还要联系起来,脉大还有点儿中虚的现象,脉实就不是大了,所以就更危险了。
370下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。C385这一条论述阴盛格阳的证治。
这一条和少阴篇的”少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不恶寒”的意思一样,所以治疗也是用通脉四逆汤。
371热利下重者,白头翁汤主之。C386白头翁汤方三两黄连柏与秦 白头二两妙通神病缘热利时思水 下重难通此药真白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。
373下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。C388这两条论述厥阴热利的证治。
第C386条”热利下重者,白头翁汤主之”,和下面第C388条”下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之”要联系到一起看。
热利和寒利迥然有别。厥阴有热利有寒利,这是热利。
怎么知道它是热利?—个是下利黏液,有脓血便;另一个是有下重,有口渴,乐意喝水。湿热之邪伤了肠道,大便黏秽,或者杂见脓血,脉见沉弦,舌苔黄腻,小便发黄,这个就是肝不疏泄,湿热下排,所以有里急后重这样一个特点。脉见沉弦,或者沉弦而滑,这种利就叫厥阴热利,要用白头翁汤治疗。白头翁汤是专治之法,不是通治之法。
王孟英就善用白头翁汤治痢疾。
白头翁汤由白头翁二两,黄柏、黄连、秦皮各三两组成,方子很简洁,”三两黄连柏与秦,白头二两妙通神,病缘热利时思水,下重难通此药真”。黄连厚肠胃,善治痢疾。
黄柏寒以清热,苦以燥湿,在清热的同时还能够滋养肾阴。
秦皮也是入肝经的,稍微有点儿涩,清肝胆之热,去湿热里还稍微带点儿收敛的意思,还能治目疾。白头翁是白头翁汤的主药,善治毒痢,是治毒热痢疾的专药。
临床上用白头翁汤治痢疾,例子很多,不胜枚举。不过,属于温病下利伤阴,下焦不约的,就是一甲煎证,只能用生牡蛎敛阴,不能用白头翁汤。大家在临床上要是遇到阴虚性的下利,舌头红红的,没有苔,舌头上尽是些裂纹,还腹泻,必须加上点儿牡蛎,用点儿石斛,用点儿生山药,得给它养胃阴,养胃肠之阴,固下焦,那就好了。
千万不要用苦寒的药。
372下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里四逆汤,攻表桂枝汤。C387这一条论述虚寒下利兼有表证的治疗法则。
腹胀满与下利并见,多属于虚。《灵枢经〃经脉》说”胃中寒则胀满”,脾肾阳虚,温运失职,寒凝气滞则下利,完谷不化,腹胀满。”身体疼痛”,说明表证未解。里虚又兼有表证,所以要”先温其里,乃攻其表”,即先用四逆汤温里扶阳,等里气恢复,清便自调,抗邪能力增强之后,再拟桂枝汤以攻表。这是治疗表里同病而里气虚的一个法则。
如果不遵循这个法则,先攻表,误发虚人之汗,就会造成亡阳虚脱的严重后果。张景岳对这一治疗法则作了很精辟的分析:”此一条乃言表里俱病而下利者,虽有表证,所急在里,盖里有不实、则表邪愈陷,即欲表之,而中气无力亦不能散,故凡见下利中虚者,速当先温其里,里实气强则表邪自解,温中可以散寒,即此谓也。”374下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。
C389这一条是讲燥实内阻,热结旁流的证治。
这是通因通用,是治热结旁流的。热结旁流,有轻有重。我们讲的少阴三急下证,”少阴病,自利,清水,色纯青,必心下疼痛,口干燥者”,那是用大承气汤。这个下利和谵语,谵语是阳明胃家实,那么胃家实这个下利,当然是热结旁流了。因为旁流,所以就下利;因为热结,所以就谵语。关键在热结,而不在旁流,所以说”有燥屎也”。
那么,肚子痛不痛?胀满不胀满?有没有腹部症状啊?意在言外,这人一定有腹部症状。腹胀满、疼痛这些症状,属于有燥屎,”宜小承气汤”,应当用小承气汤,通因通用,把燥屎给泻下去,就不说胡话了,下利也就止住了。
我曾在临床治疗过这么一个病人,那是在和平里医院,有一个进修生跟着我,有一个人下利,舌苔有点儿发黄,里急后重,下利黏秽,脉沉滑。我头一个方子就给他开的白头翁汤。白头翁汤吃完了,他又来了。问他怎么样,他说见点儿好,泻的次数好一点儿。我们又给他看病,舌头比没吃白头翁汤以前黄得还更重了。不但没减少,黄的还厉害了。跟着我进修的那位同志就说,刘老师我们再来一付白头翁汤吧。白头翁汤不能吃了。什么道理?我说你看舌苔黄了,色比较老了。舌头黄没下去,这里有积滞,再给他用白头翁汤,不但不行,而且恐怕要出点儿问题。我说给他开小承气吧,厚朴,枳实,大黄。通因通用,泻一泻,泻完了以后,下利就止住了。肠管里的糟粕不去,利是止不住的,在临床的时候要注意这些问题。
为什么这两条要相连?前面一个白头翁汤,后面一个小承气汤?就是说在临床有这样一些情况,吃了白头翁汤以后不行的时候,如果他有燥屎,表现也许是谵语,也许是腹痛,也许是舌苔黄而不去。下之则黄自去,一泻下,舌苔的黄就掉了。
375下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。C390这一条论述邪热蕴结心胸的证治。
这一条和前一条小承气汤证要联系起来看。这人下利后心里更发烦。这不是实烦,是虚烦。按之心下软者,心下不硬。肚子还柔软的,这是个虚烦。如果按之心下痛,或者心下硬,那就不是虚烦。虚烦,大便还比较正常。如果是实烦,大便恐怕也有问题。针对虚烦就不要泻了,用栀子豉汤。因为虚烦是个火郁,是热邪蕴郁在胸,所以要用栀子豉汤。
376呕家有痈脓者,不可治,呕脓尽自愈。C391这一条论述因内有痈脓而呕者,当治其内痈。
厥阴病影响肠就下利,影响胃就哕。实际上,这是把一些杂病的问题,一些杂病的呕吐也给拉进来了,和厥阴没有什么关系的内容也拉进来了,所以也不能强求都是厥阴病。
呕家,就是经常有呕吐的人。这个呕的原因是什么?胃里有痈脓。胃里有痈脓,他就得吐出来。人体上就有这样一种功能,体内有一些坏东西非得要吐出来。痈脓的呕,”不可治”,就不要给他治了,”呕脓尽自愈”,把脓吐完了,自然而然就好了。如果你治疗,治之也无功。因此,内脏生痈,肺痈、胃里有痈脓而作呕作吐的,他是把痈脓往外排出,和一般的呕吐的情况不太一样,就不要给他治呕了。
治之不但是无功,反倒使他的病机不能够向外了。这一条给我们这么一个启示,就是说治病必求其本,它本是在痈脓,痈脓引发的呕吐,要治痈脓,不要治呕吐,脓尽自愈。
377呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者难治。四逆汤主之。C392这一条论述呕而手足厥冷属阴盛格阳,为难治。
呕是胃气不和,”呕而脉弱”,就意味着病在里了。”小便复利”,这是一个鉴别诊断,说明水的代谢还是很好的,不可能有些停水、蓄水的症状。呕而脉弱,”身有微热”,身上还有点儿微微的发热,如果这样的情况没有什么发展,这也不算是一个难治之病,问题不大。”见厥者难治”,如果出现手足厥冷,这个就难治了。为什么难治?先有身微热,而后又出现手足厥冷,这是阴邪胜于阳气。阴邪占了主导地位也就是说阳气不能胜阴,阴寒内盛。这个发展的趋向是阴邪盛的趋向,是阳气不利的趋向,就是正虚而邪盛,所以这个病难治。不过也不是一个不治之证。”四逆汤主之”,要急速的用四逆汤,扶阳以消阴,扶阳以去阴寒之邪。
我们讲到少阴篇的时候介绍过郭雍的《伤寒补亡论》,其中关于用四逆汤、通脉四逆汤和吴茱萸汤,介绍了这么几个原则。要是呕吐下利而且烦躁的,不论他是什么情况,先用吴茱萸汤。要是呕吐下利厥逆,脉微欲绝者,那就用通脉四逆汤。呕吐下利,如果出现厥冷、厥逆,赶快用四逆汤。这条就是见厥了,所以要用四逆汤治疗。
378干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
C393379呕而发热者,小柴胡汤主之。C394这两条是作对比的。一个是寒性的,一个是热性的;一个是在厥阴,一个是在少阳。
“干呕,吐涎沫”,干呕就是没吐出食物了,不吐食叫干呕。那么干呕能是一点儿东西没有吗?他也吐一点儿,吐的是什么?不吐食,而吐一些涎沫。涎沫不是食物,涎沫就是水,水液的那种东西就叫涎沫。同时还头痛,是典型的头顶痛。干呕吐涎沫,头顶痛者,是吴茱萸汤的典型症状。
吴茱萸汤证在《伤寒论》中见于这么几个方面。首先见于阳明病变,”食谷欲呕者,吴茱萸汤主之”。其次就是”少阴吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”这一条是见于厥阴篇,”干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”以前讲这个吴茱萸时,我们就强调了一个问题,吴茱萸汤亦治吐,亦治下利。吐利,但是它以呕吐为主,为什么要提到这样的一个论点?就是在厥阴篇上就说干呕吐涎沫,就不谈下利了,阳明篇说食谷欲呕者,也是讲呕。因此,吴茱萸汤在少阴病篇是治吐利的,但是以吐为主,那么理中丸、理中汤治吐也治下利,它是以治下利为主。干呕吐涎沫,头痛者,这是足厥阴的肝寒,肝的阴寒之邪逼迫胃,”见肝之病,知肝传脾”,肝有邪,要影响到脾胃。
胃气一上逆,就吐涎沫。脏寒就容易生水,脏热就容易动风,这是阴阳、寒热变化的趋势。厥阴之邪的寒逆,它要吐涎沫,涎沫是水饮,也是一个水液。不但是吐涎沫,还有一个特点,就是临床你要看到吴茱萸汤证,这个人还总是干呕,总有涎沫,吐之不完,你要拿一个痰桶,一会儿吐一大堆,有的就像鸡蛋清。吐涎沫,同时头还痛,有的时候头不但痛,还有点发晕。脉一般都是弦缓,弦迟,那么用”吴茱萸汤主之”。
吴茱萸汤治疗肝寒影响胃气上逆的呕吐,吐涎沫而头痛者,非常有效。我就根据这个道理,看了几个病。有个姓严的地质工作者,被西医诊断为十二指肠球部溃疡,每天夜晚十一点到十二点钟,先开始发冷,就像发疟疾,胃口就痛得很厉害,然后就吐。县医院建议动手术,他不太乐意,就到我们那儿去看病。我一看他脉弦而迟,舌质也淡,舌苔有些水滑,吐涎沫,这是吴茱萸汤证。就给他开了吴茱萸汤,吃了就好了。
第C394条”呕而发热者,小柴胡汤主之。”如果也呕吐,但是发热,甚至有低热不退的,这就是阳证了。在太阳病篇就讲小柴胡汤证,小柴胡汤证有发热,”呕而发热”,包括低热不退的。在临床上有很多这样的病人,尤其是妇女同志。恶心,口苦,发热顶多38℃,总恶心,脉弦出于寸口,像一条线,直上直下,好生闲气,胸满,打咯,小柴胡汤可好使了。”呕而发热,小柴胡汤主之”,肝和胆相表里,出现少阳证了,少阳阳证就有发热,相火郁了,所以就发热。要恶寒的,夜里恶寒的,头痛吐涎沫的,那个是吴茱萸汤证;要口苦,喜呕,胸胁苦闷,还有低热,发烧不退,那个是小柴胡汤证。一个是阴证,一个是阳证;一个是寒证,一个就带有热象。同时,在厥阴篇中提出小柴胡汤了,就说明了肝胆表里的问题。肝与胆是一个表里的关系的问题。实,实在少阳;虚,虚在厥阴。
380伤寒大吐大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。C395这一条论述伤寒误用吐下,胃阳虚而致哕。
伤寒大吐大下后,”极虚”指胃阳之气虚。”复极汗出者”,因为胃阳之气虚了,阳虚就不固,所以就汗出。这个汗出是个证候,不是医生给发的汗,是自己出的汗。这样就造成人的外气佛郁,因为阳气不固了,阳虚于外了,所以这人有点儿热,这是个虚阳,是胃虚的阳气浮越在外。
如果医生还用水疗,”与之水以发其汗”,叫他多喝点儿开水,要给他发汗,这样一来一出汗,”因得哕”,就得了一个哕,这个哕是”胃中寒冷故也”。这是由于胃寒,再给他发汗,胃阳更虚了。胃寒,所以作哕。胃虚可以作哕,六腑实也可以作哕。后者要是前后不利,就要泻下,要通利;前者就必须要补胃气,补阳虚,用丁萸理中汤,吴茱萸汤,甚至四逆汤。
381伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。C396这一条论述哕而腹满的辨证与治法。
哕就是呃逆,就像膈痉挛。同时,肚子还胀满不消。
如果遇见这样病,张仲景就说要”视其前后”,视就是观察,前后就是大小便,”知何部不利”,观察以后经过调查,经过了解,是小便不利还是大便不利,”知何部不利,利之则愈”。为什么?因为这属于六腑的实证,所以小便不利就是蓄水,大便不利就是腑气不通,哕而腹满,就和腹满联系起来了。
小结厥阴病篇共五十六条。厥者极也,厥阴是阴之极,它比少阴病的阴气阴寒之邪还要重,所以叫阴之极。由于它的阴寒极盛,所以它也有一个阳气来复的条件,也就是中医常说的阴极生阳、寒极生热的转化。因此,厥阴篇就和少阴篇是不同的,这两篇的内容不能相混。由于厥阴寒极生热,阳热来复,所以它有寒热错杂之证。少阴病则没有,少阴病只有寒极的格阳、戴阳,没有寒极生热,也没有阴极生阳。
厥阴病的寒热错杂证,体现在厥阴篇里就有三个方面,一个是乌梅丸证,一个是干姜黄芩黄连人参汤证,一个是麻黄升麻汤证。这三个方证虽然都是寒热并用,但是又有各自特殊的方面。乌梅丸寒热并用,它主要在酸收,所以它能够治蛔厥,能够治气上撞心,心中疼热。干姜黄芩黄连人参汤寒热并用,它主要在苦降,所以它治呕吐,是治呕吐的一个最理想的方药。麻黄升麻汤虽然也是寒热并用,但它能够宣发郁遏的阳热,所以它治寸脉沉迟、下部脉不至这样的一个厥利,吃这个药要出汗,汗出再解。这是寒热错杂证,是少阴篇所没有的。这是它的第一个特点。
在这样的一个前提之下,厥阴病又讲究阴阳进退,寒热胜复。由于它是两极分化,有的时候寒极就生热,热复就有一个太过不及的问题。同时,寒是代表邪气,热是代表正气,寒、厥和热相互出现,厥多热少,或者是厥少热多,实际上也有点儿像寒热往来。因此,厥阴篇最大的一个特点,它的厥和热的对比,厥与热的趋向何多何少、何盛何衰,可以辨证阴阳消长的情况。这是它的第二个特点。
第三个特点,厥阴病讲究厥,厥就概括了寒热、虚实等等的不同情况。张仲景用阴阳气不相顺接这样一个病机来解释厥的机制。因此,在复杂多变的情况下,只要你找出阴阳两个方面盛衰的问题,那么就可以掌握住厥病的病机,从而得出治疗的方法。在厥阴篇里有三个厥,第一个是寒厥,以四逆辈治疗为主的,如四逆汤、通脉四逆汤,与少阴病的厥基本是一致的。在这个基础上,它又提出来血虚而有寒的厥冷,这个在少阴病是没有的,只有厥阴篇有,如当归四逆汤证。第二个是热厥,一个就是白虎汤证脉滑的热厥,再一个是”厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反汗之,必口伤烂赤也”,那个厥就属于阳气阻隔于内,它带有一定的湿热证候出现,不能用白虎汤,而要泻下,所以有清法、有下法,这是热厥。第三个就是寒热错杂之厥,一个是包括了蛔厥在内的乌梅丸证,一个就包括伤寒大下之后的麻黄升麻汤证。总之,厥阴病篇以厥为主,它有寒厥,寒厥里又分阳虚的寒厥,血虚的寒厥;它还有热厥,热厥里有清法的热厥,下法的热厥;它还有寒热错杂的厥,一个是乌梅丸证,一个是麻黄升麻汤证。
第四个特点是下利。下利也分寒热、阴阳、虚实。寒性下利用四逆辈,热性下利用白头翁汤。热性下利的特点一是口渴,一是下重。厥阴篇还有实性下利,呕、谵语、腹满、下利,用小承气汤。寒热错杂下利用麻黄升麻汤和乌梅丸。
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