- 第九讲 试论承气汤类的加减证治
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承气汤类，指的是大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、麻子仁丸、桃仁承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、黄龙汤、增液承气汤等十三个方剂。这十三个方剂，以大承气汤为代表。其余十二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而成。
一、大承气汤
大承气汤是治疗阳明病腑气实而燥屎已成的病变。必须具有腹部痞满、大便燥坚的证候特点方可使用。
我认为：“大便硬”是小承气汤的主证，而“大便燥”方是大承气汤的主证。两证虽皆有大便不通，但程度而有轻重之分。正如第215条所说：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳”。从这段文字可以着出，“燥屎”与“大便硬”的概念并不相同。“大便硬”指的是大便干硬，而犹能成条；“燥屎”指的是大便成球，而不是成条，所以才叫“燥屎五六枚也。”它反映了燥热灼津，糟粕凝结，形同羊屎，嵌顿于肠而不得排出体外。此证燥热已深，腑气阻塞，故可五六日，甚至十余日而不大便，以致腹满疼痛，或见绕脐作痛，腹满不减，虽减亦不足道。此证肠实而胃满、腑气受阻，故反不能食，燥热内焚，除伤自身津液而见汗出、潮热、谵语以外，还要下劫肝肾之阴，出见“目中不了了，睛不和”等伤阴证候。大承气汤证范围为广，限予篇幅，不能列举，请参照前面的《试论六经病提纲证的意义》，互相对参，则庶几近之。
大承气汤在《 伤寒论》中凡十九见，所以，它比调胃承气汤、小承气汤的治疗范围宽广。为此，要掌握了大承气汤证的辨证知识，而对于阳明病的各种胃实之证，就会起到触类旁通、举一反三的功效。
大承气汤由大黄（酒洗）、厚朴（炙）、枳实（炙）、芒硝组成。方用大黄泻下热结，荡涤肠中燥屎，芒硝成寒；软坚润燥，协大黄以泻下燥屎，厚朴理气除胀，枳实破气消痞，并相互配合，以推动硝、黄的泻下作用。此方泻热破坚，荡涤肠胃、攻逐六腑，其力甚大，故名为大承气汤。
调胃承气汤及大、小承气汤均以承气命名。“承气”即承顺胃气下行而制其过亢的意思。因为腑气不得通顺在于胃肠的燥热内结，而三承气汤均有泻下实热，以使腑气舒顺、胃气得以下行的作用，故以“承气”而名汤。
解放前治一李性患者，年35岁，以卖布为生。夏日干热，走街串巷，不停地叫卖，而辛苦非常。一日病下痢，腹痛而肛门似烙，而又下重难通。其母乃以“十滴水”与服。服后当时腹痛似有减轻，下痢已控制不发，乃认为病愈、至第四天，而腹痛又发，较前为重，下痢皆为红白粘液，胶中窘急而又有排泻不尽之感。切其脉沉而有力，视其舌苔黄而厚，以手压其腹则叫痛。
辩证：为胃肠积热，又误用“十滴水”热性药物，反便邪热凝结不开，以致腐化气血，为红白之痢。腑气凝聚，秽物不出，故腹痛为甚。治应通因通用，以荡涤肠间滞结为法。
处方：大黄1O克元明粉10克（后下）枳实6克 厚朴6克 滑石10克
青燕3 克 甘草3克
服一剂，大便泻下数次，为枯秽粪便。从此腹痛不发，神疲思睡而下痢因愈。
二、小承气汤
小承气汤是治疗阳明病大便已经成硬，尚未达到燥屎的程度。所以，它比调胃承气汤的燥热之邪而为深重。据胡希恕老大夫的意见，认为小承气汤的燥热病变应在于小肠阶段，其说可供参考。
形成小承气汤证，概括地讲，可有两种情况．一是太阳病经汗、吐、下等法治疗，伤了津液，邪热入里，胃肠干燥失于濡润，而使大便成硬。胃肠燥热很盛，劫迫津液而从小便旁渗，不能调节胃肠之燥，故以大便燥结、小便却反频数为其特点。另一种情况是阳明病里热盛，通津外渗则汗出偏多，汗出多则津愈伤，以致胃肠干燥则大便成硬。
小承气汤在《伤寒论》中凡十八见。它以治疗阳明病大便成硬造成的腹部胀满、谵语、心烦而脉滑数等证为主。小承气汤由大黄（酒洗）、枳实（炙）、厚朴（炙）组成。方中大黄苦寒以泻下阳明燥热之结。厚朴苦退以消腹满，枳实苦寒以泄痞气。两药合用则能导滞下行，有推动大黄的挥下作用。本方的治疗是走而不守，故泻下之力比调胃承气汤为强，但较大承气汤为缓，故取名曰小承气汤。
陈小明、男、12岁。端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，啼哭不止。其父在药店购买“一粒丹”成药服之不应，且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻。解衣观其腹膨胀如合瓦，以手按之叫哭不已。问其大便，知已三日未行。
辨证：食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。
处方：大黄9克 厚朴9克 枳实9克 藿香梗6克 生姜6克
服药后不到两小时，则腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭。连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸方加减而愈。
三、调胃承气汤
调胃承气汤是治疗阳明燥热初结，燥热在胃而肠犹未全实的病变。它的主要证候是大便不通，而又见心烦、躁动不安、蒸蒸发热，或腹中胀满，或发生谵语等证为特点。
调胃承气汤是由大黄（酒洗）、甘草（炙）、芒硝组成。方中用大黄苦寒泄热，芒硝咸寒润燥软坚，甘章甘缓和中，使大黄、芒硝的作用缓恋于胃，起到载药于上的作用，又可补养胃气，以扶汗下之虚。徐忠可说：“仲景用此汤凡七见，或因吐下津干，或因烦满气热，总为胃中燥热不和，而非大实满者比，故不欲其速下而去枳朴，欲其恋膈而生津，特加甘草以调和之，故曰调胃。”
此方有两种服法，亦不可不知。如第29条的调日承气汤的服法，则是“少少温服之”，意在取其调和胃气，而不欲其速下；而第70条的调胃承气汤是“煮取一升，去滓… 顿服”，意在既和胃气，而又泻下大便，所以必须“顿服”而力始全，《 卫生宝鉴》 根据调胃承气汤治疗上焦燥热的特点，于本方加黄连、犀角，以治阳明火热上熏于面的“燎面”证，颇有疗效。余师其说，用以治疗牙痛龈肿、口臭头痛、鼻衄心烦而大便秘结的也有效。
其中还有一段医话：我于1960年曾治一个心烦少寐的患者，其脉滑数，舌苔黄厚。我辨为火热扰心、心神不安之证。屡投苓连等清热药物而病不愈，舌苔仍不退。偶忆《金匮》有“舌黄未下者，下之黄自去”的记载，乃用调胃承气扬。服药后，大便泻下，味极臭秽，然心烦顿解，夜睡甚酸。以镜照舌，则黄苔已去。
四、麻子仁丸
麻子仁丸是治疗“脾约”证的。阳明与太阴相表里，脏腑之气相通，脾为胃行其津液，而使燥湿相济，以维持脏腑的阴阳平衡。若阳明胃气强，而太阴脾阴弱，则由相互平衡合作而变成相互凌劫，则胃之强阳反凌脾之弱阴，使脾阴受约而不能为胃行其津掖，津液不能还入胃中，胃肠失于润濡而发生干燥，大便因此成硬；胃气既强，燥热迫津偏渗而从下夺，故小便反数多。这种证候，多见于习惯性便秘患者，所以不能用承气汤泻下，而当以麻子仁丸润肠燥和脾明、兼泻阳明之实，其病方愈。
麻子仁丸由大黄、炙枳实、炙厚朴、麻子仁、芍药、杏仁组成。方中用大黄、厚朴、枳实（即小承气汤）以泻阳明胃气之强，用麻子仁润肠滋燥，杏仁润燥通幽，芍药养阴和血，蜜制为丸，每服十丸，取其缓上润下之意。
曾治病人刘×× ，男，28岁，大便燥结，五六日一行；每次大便，困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨。口唇发干，以舌津舐之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔黄，
辨证：是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。
处方，麻子仁丸一料。
服之而愈。
五、桃仁承气汤
桃仁承气汤是治太阳在表之郁热随经入里，与血相结，从而形成下焦蓄血初结的病变。因为热与血结，其证属实，故少腹拘急，甚至硬痛拒按。少阴心主血脉而藏神，若血中浊热上扰少阴，心神不宁，故见烦躁。但未达到狂乱的程度，所以谓之“其人如狂”。
桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝组成。方中大黄、芒硝泻热、软坚、破结；桃仁破瘀以生新血，协同硝、黄攻逐瘀血，桂枝通阳行气，以利血脉之滞，甘草调胃和中，以护正气。此方含有调胃承气汤的作用，所以，仍为承气汤的加减方。服后使瘀热从大便出，故方后注有药后“当微利”。
刘×× ，女，天津人。患病已两年。自称在产后受风，从此眼疼、少寐、视力开始下降。先从右眼开始，视力从1.2 降至0.1 。西医眼科诊为“中心性视网膜炎”，眼底水肿，黄斑区呈棕黑色病变。除眼病外，其人经常背部作痛，小腹右侧疼痛；每届经期，则两腿发胀，且记忆衰退、善忘，每日惊怕不安。切其脉弦滑有力，视舌质绛而有瘀斑。
辨证：下焦蓄血，肝失所禀，肝开窍于目，故视力降低而善忘。
治法：活血化瘀、逐旧生新。
处方：桃仁15克 大黄10克 丹皮l0克 室虫6 克 炒水蛭6克 赤芍6克
甫服一帖，而发生后脑疼痛，且伴有跳动之感。然后，小腹作痛、大便泻下、小便溺出血样物甚多。顿感头目清晰，记忆好转，喜出望外。转方用血府逐瘀汤加石决明、茺蔚子。服六剂，视力恢复等于常人。经眼科检查，黄斑区的棕黑色病变已变浅变小。其功效之捷，出人意料。
六、厚朴七物汤
厚朴七物汤是张仲景的方子，见于《 金匮·腹满寒疝宿食篇》 。这个方子具有表里两解的作用，所以治疗腹满便秘而发热脉浮者有效。厚朴七物汤由厚朴、甘草、大黄、大枣、枳实、桂枝、生姜七药所组成。从药味上不难看出，此方是小承气汤与桂枝汤减芍药合为一方。尤在泾注解此方有“枳朴大黄，所以攻里；桂枝、生姜，所以攻表；甘草、大枣则以其内外并攻，故以之安脏气，抑以和药气也”。
我认为：此方虽表里两解，但厚朴原方为半斤，桂枝则仅为二两，此方善治腹胀而偏于里证则不言而喻。
余曾治一男孩，年8岁。外感风寒，内挟食滞、腹中胀疼，大便不利，而头痛发热、脉来浮紧，舌苔则白黄杂腻。
辨证：伤寒挟食之证。
处方：厚朴9克 枳实6克大黄6克 桂枝3克 麻黄3克 杏仁3克 甘草3克
服一剂即大便通达，汗出热退而安。
七、厚朴三物汤
厚朴三物汤，出自《 金匮·腹满寒疝宿食病篇》。这个方子是治疗腹痛便闭，而六腑之气不行之证。它的药物组成与小承气汤同，唯剂量上有差别。小承气汤的厚朴为二两，而厚朴三物汤的厚朴则为八两，因而就决定了两方的治疗不同。尤在泾有两句精辟之言：“三物汤与小承气同。但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”为此，若腹胀为甚，而大便闭者，应以此方为宜矣。
八、厚朴大黄汤
厚朴大黄汤是《金匮·痰饮咳嗽病篇》的方子。仲景用治支饮为病而胸满为甚之证。此方即小承气汤，唯大黄为六两，而厚朴一尺为异。尤在泾认为：“胸满疑作腹满。支饮多胸满，此何以独用下法？厚朴、大黄与小承气同，设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也”。
我认为支饮当有寒热之分。若支饮属于热者，饮与热凝而气塞不利，故胸满为甚。而用此汤泻热以逐饮、理气以消满，亦不无可取也。
九、大黄硝石汤
大黄硝石汤，出自《金匮·黄疸病篇》。仲景用治黄疸、腹胀满、小便色赤而不利、而自汗出的，此为表和里实证，当以此汤泻下湿热之滞结。
大黄硝石汤由大黄、黄柏、硝石、栀子四药所组成。不难看出，它是调胃承气汤的加减方。据尤在泾注：“腹满小便不利而赤为里实，自汗出为表和。大黄、硝石亦下热去实之法，视栀子大黄及茵陈蒿汤较猛也。”余在临床治黄疸而大便闭、小便黄赤而短、腹胀满而汗出者，则不用茵陈蒿汤而用此方，一次顿服，每多有效。
十、大黄牡丹皮汤
大黄牡丹皮扬，见于《金匮·疮疡肠痈浸淫疮病篇》 。它能治疗肠痈的少腹肿痞疼痛、小便自调、时时发热、汗出复恶寒、舌苔黄厚而脉弦紧有力。
大黄牡丹皮汤由大黄、牡丹皮；桃仁、冬瓜仁、芒硝五药组成。方用大黄，芒硝泻热破结，使脓毒从大便排出，桃仁、冬瓜仁排脓逐瘀，以利血分之滞；又配牡丹皮凉血清热，消炎解痛。此方有脓则下脓，无脓则下血，故勿论脓成与否，皆可使用。
徐××，男，44岁。因作痔疮手术，后又用药灌肠，因而引发左小腹（结肠部位）有一索状物，上抵胁胃，胀疼不堪，腹痛下利，带有粘液与烂肉样粪便，每日排泻五、六次，而又排泻不爽；饮食减少，体疲无力。脉弦而滑，舌绛苔黄。
辨证：肠有痈脓，与湿热之邪胶结而腐蚀血气，成为“肠痈”证类。
治法。排脓泻热、疏肝利湿。
处方：大黄12克 桃仁12克 丹皮10克 冬瓜仁30克 生苡米 30克败酱草l0克 青陈皮各6克 柴胡12克
此方连服三剂，泻下秽物甚多，面小腹之疼胀以及上抵胁胃之痛势，均大有减轻。
转方改用桂枝茯苓丸，另加大黄、海藻、贝母、柴胡等药。服后则大便越泻而秽物反越少，终于治愈。计服药二十余贴云。
★十一、三一承气汤
三一承气汤，见于刘河间的《伤寒直格》 。他说：“活人书，大承气最紧，小承气次之，调胃承气又次之。而缓下急下，善开发而难郁结，可通用者，大承气汤最为妙也。故今加甘草，名曰三一承气汤，通治三承气汤，于效甚速，而无加害也。
三一承气汤，治大承气证腹满实痛，调胃证谵语下利，小承气证内热不便。故治伤寒、杂病、蓄热内甚、燥实坚燥而皆有效。然成无已认为：本方寄缓、峻于一方之中，非仲景之意，用之亦恐有失。可参考。
★十二、黄龙汤
黄龙汤，见于陶华的《伤寒六书》。用治里实而正虚，如自利清水，色纯青、谵语，腹痛拒按、口舌干操、身热、神倦、或大便秘、腹满硬痛，神昏肢厥、循衣撮空、舌苔焦黄或焦黑、脉虚。
黄龙汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、当归、人参、桔梗、生姜、大枣所组成。方中用枳朴硝黄的大承气汤泻热通便，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气；人参、当归双补气血，甘草扶养胃气；桔梗开肺以通便；姜枣和中以调荣卫，并监硝黄之峻。以成攻补兼施之治。
何秀山说：“此方为失下证，循衣撮空，神昏肢厥，虚极热盛，不下必死者立法。故用大承气汤急下以存阴，又用参、归、草、枣气血双补以扶正。此为气血两亏，邪正合治之良方。”
★十三、增液承气汤
增液承气汤，是吴瑭《温病条辨》 的药方。它能治疗阳明温热之邪凝结胃肠，燥屎不下，阴液匮竭，正虚邪实，邪无出路的病证。
增液承气汤由玄参、麦冬、细生地、大黄、芒硝所组成。方中的玄参、麦冬、生地叫增液汤，能滋阴增液，润肠通便，又配合芒硝、大黄的软坚泻结、泄热通便，合成增液以扶正、承气以逐邪的作用。
孙×× ，女，67岁。右侧面颊连及颞颥（nieru）作痛，痛的很重，有时哭叫之声闻于四邻。痛急则以手摑其颊，亦无济于痛。因掣及牙齿疼痛，拔掉的牙齿几乎殆尽。血压为190／l20 毫米汞柱。两寸脉弦，关则滑大，舌红无苔。问其大便，则称干躁难解，小便则黄赤而短。
辨证：胃燥津亏，而肝胆郁火上走胆胃两经而为疼痛。然燥热非下不去，胃阴非滋不复，而佐以平肝之品，则庶能有济。
处方：玄参30克 生地12克 麦冬30克 大黄6克 元明粉（无水硫酸钠、无水芒硝）6克（后下） 丹皮10克 白芍10克 甘草6克
服药两剂，泻下黑色干便数块，而疼痛见缓，夜间得睡。转方减去芒硝，加羚羊角粉1克（冲服）、石决明30克、夏枯草10克。从此，疼痛不发，而血压已逐渐下降而接近正常。
以上列举了承气汤类治疗阳明胃实之轻重不同的方剂，以及后世医家在承气汤基础上的发展。虽不能概括无余，若能一隅则三反，则可触类而旁通。
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