第十二讲 试论四逆汤类的加减证治
    四逆汤类是以四逆汤为代表的加减方类。它包括了四逆加人参汤,通脉四逆汤,通脉四逆加猪胆汁汤,白通汤,白通加猪胆汁汤,干姜附子汤,茯苓四逆肠,附子汤八个方剂而言。
    一、四逆汤
    四逆汤是治少阴病阳虚寒化证的。少阴病的阳气为一身阳气之总司。阳气有腐熟水谷,蒸化输布水液的作用。少阴阳虚,不能腐熟水谷,不能气化津液,因而或见下利清谷,或致寒饮停聚于膈上,使人干呕欲吐而又无物吐出,阳虚不达四末,故手足发凉,甚则出现四肢厥逆等证。《伤寒论》第281条说:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。所以,少阴病人往往出现精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之证。夫六经为病,惟少阴病证最难辨。仲景所述少阴病的脉微细,但欲寐,小便数而白,背恶寒.四肢厥冷等证,此皆人之易知而易辨。其所准者是,虽有恶寒,甚者反不觉寒,或但喜厚衣近火,问之则不言怕寒,殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者,实即“但欲寐”之渐,稍不留心,也极易造成误诊、漏诊,故临床切不可疏忽大意。
    四逆汤由生附子、干姜、炙甘草组成。方中的生附子温少阴以回阳,干姜温中以散寒,炙甘草和中补虚,三药配伍,共奏回阳救逆之功。因其可治四肢厥逆,故名之以四逆汤。四肢厥逆,乃因真阳衰微,阴邪势盛,阳气不充于四肢,阴阳不相顺接而致。
    罗××,男,50岁。夏日天热,汗出颇多,自觉躁热而渴。夜又行房,口渴更甚。乃瓢饮凉水甚多。未几,觉小腹窘痛,阴茎也向里抽缩,手足发凉。自觉病情严重,乃邀余诊。切其脉沉而弱,视其舌淡嫩而苔白。此乃少阴阳虚而复受阴寒之重证。
    处方:附子12克 干姜1O克 炙甘草10克 小荷香6克 草澄茄6克
    服一剂则痛止而病安。
    二、四逆加人参汤
    四逆汤治阳虚阴盛而见恶寒、脉微、下利为甚之证。若因下利津液内竭,无物可下,而下利自止的,则以四逆加人参汤治疗为宜。四逆加人参汤由炙甘草、生附子、干姜、人参四药组成。方用四逆汤补阳虚以胜阴寒,加人参生津益气,以补下后之虚。正如魏荔彤所云:“于温中之中,佐以补虚生津之品,凡病后亡血津枯者,皆可用也,不止霍乱,不止伤寒吐下后也”。
    曹德裕男妇,二月初病伤寒八九日,请罗治之,脉得沉细而微,四肢逆冷,自利腹痛,目不欲闭,两手常抱腋下,昏嗜卧,口舌干燥。乃曰:前医留白虎加人参场一帖可服否?罗日:白虎虽云治口燥舌干,若执此一句亦未然。今此证不可用白虎者有三:《伤寒论》云:立夏以前,处暑以后,不可妄用,一也;太阳证,无汗而渴者,不可用,二也,况病人阴证悉具,其时春气尚寒,不可用,三也。仲景云,下利清谷,急当救里,宜四逆汤。遂以四逆汤五两,加人参一两,生姜十余片,连须葱白九茎,水五大盏,同煎至三盏,去渣分三服,一日服之,至夜利止,手足温,翌日大汗而解。继以理中汤数服而愈。
    引自《名医类案》
    1962年,我曾就《伤寒论》 中的理论和实践的有关问题,拜访过山西省中医研究所所长李汉卿先生,李老认为在临床用四逆汤时,不论是否“亡血”,都应以加人参为好。因人参大补元气而能加强四逆汤的治疗功效,所以,比单纯用四逆汤为优。谨录其说以供参考。
    三、通脉四逆汤
    通脉四逆汤,治少阴病阳虚寒证,不利清谷,手足厥逆,脉微欲绝等证。由于阴寒内盛,而拒阳于外,又可出现里寒外热的身反不恶寒,面色赤的“格阳”、“戴阳”证。凡少阴阴证,人皆可识,及至反常,则易混淆诊断。《伤寒六书》说:“如身不发热,手足厥冷,好静沉默,不渴,泄利腹痛,脉沉细,人共知为阴证矣。至于发热面赤,烦躁不安,揭去衣被,饮冷脉大,人皆不识,认为阳证,误投寒药,死者多矣。必须凭脉下药至为切当,不问浮沉大小,但指下无力,按至筋骨全无者,必有伏阴,不可与凉药,脉虽洪大,按之无力者,重按全无,便是阴证”。以脉辨阴阳证之真伪,其说大可借鉴。
    通脉四逆汤的药物与四逆汤相同,惟剂量则比四逆汤为大。如生附子用大者一枚,干姜的剂量也增加了一倍。另外通脉四逆汤还附有加减之法,如“面色赤者,加葱九茎;腹中痛者,去葱,加芍药二两;呕者,加生姜二两;咽痛者,去芍药,加桔梗一两;利止脉不出者,去桔梗加人参二两”。从其加减之法,可见本证之“面色赤”,则应加葱白,而“脉微欲绝”,则又应加人参。方中虽未涉及,据理而推,亦所必然矣。
    徐国桢伤寒六七日,身热目赤,索水到前,置而不饮,异常大躁,将门牖大启,身卧地上,展转不快,更求入井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉洪大无伦,重按无力。余曰:阳欲暴脱,外显假热,内有真寒,以姜附投之,尚恐不能胜回阳之任,况敢以纯阴之药,重劫其阳乎?观其得水不欲咽,情已大露。岂水尚不能咽,而反可咽大黄、芒硝乎?天气懊热,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣。于是以附子、干姜各五钱,人参三钱,甘草二钱,煎成冷服。服后寒战嘎齿有声,以重棉和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始著,再与前药一剂,微汗热退而安。
    引自《寓意草》
    四、通脉四逆加猪胆汁汤
    通脉四逆加猪胆汁汤,治疗“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝”的阴阳两虚之证。此证原为少阴寒证,因吐利交作不止,最后反体液大伤,而至吐无可吐而自止,下无可下而自断,津液匮乏之情,已一目了然。故单用通脉四逆汤,则达不到既扶阳而又滋液之目的。仲景于此时巧妙地在原方加上猪胆汁半合,于扶阳之中,而加入沃阴增液之品,妙在以有情之物,不假造作而直补人之体液,故能药后即效,而远非草木之药所能及。吴人驹说:“汗出而厥,阳微欲绝,而四肢拘急,全然不解,又兼无血以柔其筋,脉微欲绝,固为阳之欲亡,亦兼阴气亏损,故用通脉四逆以回阳,而加猪胆汁以益阴,庶几将绝之阴,不致为阳药所劫夺也”。吴氏之说,不但说出了“亡血,之治,又说出了“将绝之阴,不致为阳药所劫夺”的两层意义。
    据友人谈,程门雪先生治因食蟹为病而吐利交作,以致足胫筋脉拘急不伸者,先生每用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。凡有猪胆汁者,则多可获救。如一时无胆汁而服通脉四逆汤者,则疗效很不理想。由此看来,猪胆汁这味药是决不能缺少的。如果没有猪胆汁,亦可用羊胆汁代替使用。
    五、白通汤
    白通汤治疗少阴病下利,脉微而沉伏之证。此证乃是寒邪直中少阴,阴盛抑阳,以致阳气既不能固其内,又不能通于脉,而处于既虚且抑的状态,而比一般寒证为甚。故以白通汤扶阳破阴。
    白通汤由葱白、生附子、干姜组成。方中干姜、附子温经回阳以散寒,葱白辛滑性热,能通阳气破阴寒,用于温阳剂中,可疏通被郁之阳气,故名曰“白通汤”。
    钱璜说:“盖白通汤,即四逆汤,而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之急,和姜附,面调护中州。葱则辛滑行气,可以通行阳气,而解散寒邪,二者相较,一缓一速,故其治也颇有缓急之殊也”。
    林×× , 60岁。因食冷物病泻,每日四五次。腹中冷痛幽幽,脉沉而伏,极不易辨,而手足亦厥冷。先给四逆汤方,服后腹痛似少减,而脉仍如故,泻亦未止。因思仲景有“少阴病,下利,白通汤主之”之说,想正为此证而设。
    处方:附子15克 干姜1克 葱白5茎
    服一剂,即脉起手温,再服一剂,则泻止而病愈。
    徐水县某女,患“雷诺氏病”,十指青紫,冷痛如冰,前医用当归四逆汤等效不显。切其脉极沉,而舌质亦淡。
    处方:附子10克,干姜6克,葱白4茎。
    服一剂而手指冷痛见缓,又服一剂而痛见止。然咽喉因之肿疼,因此不敢再用白通汤以治指端冷痛。因而停药。对该方远期疗效,尚待观察。
    六、白通加猪胆汁汤
    白通加猪胆汁汤治疗服白通汤后,不但未奏效,反见下利不止,厥逆无脉,干呕而烦等证。这种现象一方面说明阴寒太盛,对大热之药拒而不受,并更加激发寒邪而变本加厉,另一方面也说明下利之后,不仅阳气受伤,而且阴液也耗损。白通汤只能扶阳不能育阴,阴不复则脉不出,阴不敛阳,虚热浮于上,故干呕而烦。基于上述两个原因,本证的治疗就不是单纯的温热回阳剂所能胜任,而应于白通汤中加入人尿和猪胆汁,扶阳中且育阴,用苦咸寒反佐,使同气相求,引阳药直入阴中。
    白通加猪胆汁汤,即白通汤加人尿、猪胆汁。人尿(一般用童便)咸寒益阴,猪胆汁苦寒滋液兼清虚热。两药皆取之有情之品,既能续已竭之阴、滋将涸之液,又能借其性寒反佐,引阳药直入阴分,使阴阳不发生格拒,这就是 “甚者从之”治法的具休运用。
    必须注意的是,服白通加猪胆汁汤以后,若脉从无到有,从弱到强,说明正气逐渐恢复,阴邪逐渐消退,为向愈之象,即“脉续者生”;若脉暴然而出,或见浮散而大,或见急促无根,则是无根之阳暴脱的征象,预后多不良,因而仲景说:“脉暴出者死”。
    喻嘉言曾说:“寒中少阴,行其严令,埋没真阳,肌肤冻裂无汗,而丧神守,急用附子、干姜,加葱白以散寒,加猪胆汁,引入阴分,然恐为药力不胜,熨葱灼艾,外内协攻,乃足破其坚凝,少缓须臾,必无及矣,此一难也。若其人真阳素扰,腠理素疏,阴盛于内。必逼其阳亡于外,魄汗淋滴,脊项强硬,用附子、干姜、猪胆汁,即不可加葱及熨灼,恐助其散,令气随汗脱,而阳无由内返也。宜扑止其汗,陡进前药,随加固护腠理,不尔,恐其阳复越,此二难也。用附子、干姜以胜阴复阳者,取飞骑突入重围,搴旗树帜,使既散之阳望而争趋頃之复合耳。不知此义者,加增药味,和合成汤,反牵制其雄入之势,必至迂缓无功,此三难也”。喻氏“温补不可少缓”之说,颇能道出治阴寒病的关键,实有参考价值。
    七、干姜附子汤
    干姜附子汤,治疗太阳病,下之后,复发汗,而使表里阳气受伤,阳气伤则阴气盛。阳主昼,阴主夜,也就是白天阳气旺盛,夜晚阴气旺盛。此证在自昼阳旺之时,因阳能与阴邪相争,故“昼日烦躁不得眠”;入夜阴盛,阳虚无力与阴邪交争,故“夜而安静”。阳虚阴盛,病入三阴,故不见少阳病的喜呕,阳明病的口渴,以及太阳病的头痛、脉浮等表证。脉见沉微:脉沉主里,微主阳虚。此证是“脉沉微,身无大热”而见微热,反映了阳虚阴盛,格阳于外。证情危重,当急救回阳,用干姜附子汤。
    干姜附子汤用干姜、附子大辛大热之剂,以复脾肾之阳。附子生用,取其力更猛。与四逆汤比较,本方不用甘草之恋缓,有利于使姜附迅速发挥消阴回阳的作用。此方要求煎汤一次顿服,使药力集中,收效更快。
    本方治疗阴寒盛的阴躁证有效。所谓阴躁证,每见手足厥冷、脉沉微,坐立不安,而四胶躁动为甚。此证如不急温,则有亡阳的危险。然烦为阳,躁为阴,如见但躁不烦,则为有阴无阳的反映,有阴无阳,人岂能生耶?此证为“昼日烦躁不得麟,夜而安静”,是烦、躁同时并在,阳尚能与阴争,故病虽重但不主死。
    八、茯苓四逆汤
    茯苓四逆汤,治疗由于汗、下误施,而使阴阳俱虚,水火阴阳不能互相交济,以致阳不得阴则烦,阴不得阳则躁。本证的烦躁不分昼夜,故与阳虚阴盛的干姜附子汤证有别,也不同于阴虚阳亢的烦躁证。治疗用获等四逆汤,扶阳兼以救阴,凡阳虚而阴液不继者,多取此法。
    茯苓四逆汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草,干姜组成。方中用四逆汤以扶足少阴之阳,用人参、获荃以扶手少阴之阴,阴阳双补,则水火既济,阴阳相交,而病可愈矣。
    段××,素体衰弱,形体消瘦,患病一年余,久治不愈。证见两目欲脱,烦躁欲死,以头冲墙,高声呼烦。家属诉初起微烦头痛,屡经诊治,因其烦躁,均用寒凉清热之剂,多剂无效,病反增剧。面色青黑,精神极惫,气喘不足以息,急汗如油而凉,四肢厥逆,脉沉细欲绝。拟方如下:茯苓一两,高丽参一两,炮附子一两,炮干姜一两,甘草一两。急煎服之。服后烦躁自止,后减其量,继服十余剂而愈.
    引自《 中医杂志》 1965 年第1 期
    九、附子汤
    附子汤是治疗少阴病,得之一二日,不发热而见背部恶寒等证的。背为阳之府,背部恶寒是阳气衰,阴气盛的征象。寒邪入里,病发于阴,阳虚而阴盛,故口不渴,而“口中和”。四肢为诸阳之本,阳虚不达四肢,所以手足发凉。阳虚阴盛,寒邪凝滞,故见身疼,骨节疼痛。
    太阳伤寒,见发热、恶寒,无汗、身疼、骨节疼痛,脉必浮,属麻黄汤证;若见无热、手足寒、身疼、骨节疼痛,脉不浮而沉,则属少阴阳虚寒证。治疗可先用炙法通阳,然后以附子汤温阳益气,固本培元。
    附子汤由炮附子、茯苓、人参、白术,芍药组成。方中用附子温肾以扶真阳之本,用人参大补元气,获冬、白术配附子可温化寒湿之凝滞,又可佐人参健脾益气。芍药敛阴和血,既可缓身痛,又可制温热不伤阴。本方脾肾双补,先天后天兼顾,为扶阳固本的代表方。


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