- 发斑
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【纲】仲景曰。阳毒之为病。面赤斑斑如锦纹。咽喉痛。唾脓血。五日可治。七日不可治。
鳌按。仲景伤寒论。无发斑明文。而伤寒发斑症极多。历代名家言及斑症者。皆据金匮阳毒面赤斑斑如锦纹。阴毒面目青黑以为说。但阴毒面目青黑。虽亦斑纹之类。毕竟伤寒发斑是阳盛之症。
当以赤色如锦纹者为主。若赵氏以此症谓皆热毒伤于阴阳。颇有理。（其说详载于后）然只存参可也。兹但录金匮阳毒条以为纲。
【目】李杲曰。阳症发斑。有因下之太早者。有因失下者。有因胃热胃烂者。得之虽殊。大抵皆邪助手少阴心火入手太阴肺也。故红点如斑。生于皮毛之间耳。白虎汤、承气汤。从所当而用之。
当以肺脉别也。
赵嗣真曰。活人云。发斑有两症。有温毒。有热病。又云。表虚里实。热毒乘虚。出于皮肤。
所以发斑疮瘾疹如锦纹。素问谓之疹。愚详仲景论。无此症治。但华佗云。热毒未入于胃而下之。
胃虚热入。烂胃。又热已入胃。不以时下之。热不得泄。亦烂胃。其斑如鸡头大。微隐起。喜着两胁。王仲弓云。下之太早。热气乘虚入胃故也。下之太迟。热留胃中。亦发斑。服热药不当。或多。亦发斑。微者色赤。五死一生。剧者色黑。十死一生。皆用化斑汤及阿胶大青汤。又索氏新书云。阳毒病患出斑。皆如炙迹。指面大青黑。并不免于死者。古人云胃烂。如此可信矣。世之人或谓斑有生者。非斑也。皆疹耳。其状如蚊虫咬。小点而赤是也。故其生多矣。今此瘾疹如锦纹者。疹也。非斑也。以斑即是疹。亦非也。谓表虚里实者。亦非也。如上所言。岂独两症而已乎。
吴绶曰。凡发斑有六。一曰伤寒。二曰时气。三曰温毒。四曰阳毒。五曰内伤寒。六曰阴症。
一曰伤寒发斑者。盖因当汗不汗。当下不下。热毒蕴于胃中。乃发斑也。千金方云。红赤者为胃热。
紫赤者为热甚。紫黑者为胃烂也。故赤斑五死一生。黑斑十死一生。大抵鲜红起发者吉。虽大亦不妨。但忌稠密成片。紫赤难治。杂黑尤难也。凡斑既出。须得脉洪数有力。身暖足温。易治。脉沉小足冷。元气弱。难治。凡斑欲出未出之际。且与四味升麻汤。先透其毒。若脉弱。倍加人参。
食少大便不实。倍用白术。若斑已出。则不宜再申发也。又不可发汗。汗之更增斑烂。又不宜早下。
下之则斑毒内陷也。如脉红数。热盛烦渴者。人参化斑汤。若欲消斑毒。犀角元参汤、大青四物汤。如斑毒内甚。心烦不得眠。错语呻吟者。黄连解毒汤。加元参、升麻、大青、犀角之类。热甚。
烦渴喘咳者。解毒合化斑汤。若斑势稍退。内实不大便。谵语。有潮热者。大柴胡加芒硝。或调胃承气。如未可下。有潮热。烦渴者。且与小柴胡去半夏。加山栀、黄连、黄柏、花粉。或加大青。如无。代以青黛。大抵解胃热胃烂之毒。必以黄连、大青、犀角、元参、升麻、石膏、知母、黄芩、山栀、黄柏之类。要在审察病情。合宜而用之。二曰时气发斑者。乃天行时疫之气也。感之则憎寒壮热。身体拘急。或呕逆。或喘咳。或胸中烦闷。
或躁热。起卧不安。或头痛鼻干。呻吟不得眠。此皆斑候也。先用纸燃灯照看病患面部胸膛四肢背心有红点起者。乃发斑也。易老曰。凡大红点发于皮肤之上者。谓之斑。小红靥行于皮中不出起者。
谓之疹。疹轻而斑重也。大抵一发鲜红稀朗者吉。若一发如针头稠密紫黑者凶。杂黑者不治。有来势急者。发热一二日便出斑。来势缓者。发热四五日方出。凡治。必察病患元气虚实。脉之有力无力为主。若脉微弱元气虚者。必先以三白汤加人参以助真气。次察斑欲出未透者。升麻葛根汤。如胃弱人虚者。升麻解毒汤、四君子汤合用。名曰升君汤也。若斑不透者。直指方加紫草茸。若疹斑初出。有表症。憎寒壮热。头痛骨疼。四肢拘急。胸中满闷者。用三因加味羌活散。或加紫草。若斑稠密。咽喉不利。犀角消毒饮、元参升麻汤。凡斑出。脉数大。烦渴者。人参化斑汤。发热。或潮热不解者。小柴胡随症增损。或人参败毒散。皆可出入用之。斑出呕逆者。必用陈皮、半夏、生姜、黄连之类。喘咳不止者。必用二母、栝蒌、黄芩、石膏之类。咽痛者。必用连翘、牛蒡、元参、升麻、桔梗、甘草之类。斑出而毒盛者。必用犀角、大青、元参、山栀、石膏、黄连、黄芩、黄柏、知母之类。北方谓之红眼儿疮气。又避忌香臭。恐触之也。凡斑已出未出。切不可便投寒凉之剂。以攻其热。并饮凉水等。恐伤胃气。先作呕吐也。又不可发汗攻下。虚其表里之气。其害尤甚也。若脉弱者。必先有房事。要在审问之。如有夹阴者。必先助真气为要也。三曰温毒发斑者。活人云。初春。病患肌肉发斑。瘾疹如锦纹。而咳。心闷。但呕者是也。冬时触冒寒毒。至春始发。
初病在表。或已汗吐下。而表症未罢。毒气未散。以此发斑。宜用黑膏。又有冬日温暖。人感乖戾之气。冬末即病。或春被积寒所折。毒不得泄。至天暖。温毒始发斑疹如锦纹。而咳。心闷。呕清汁。宜葛根橘皮汤。大抵冬应大寒而反大暖。人感此不正之气而为病者。名冬温。若发斑。即名温毒。治例与时气同。但温毒发斑尤甚耳。黑膏、元参升麻汤、犀角大青汤、人参化斑汤。选用。凡温病发于春。热病发于夏。若出斑者。治与伤寒同也。此由怫郁之热自内发外。亦非轻也。四曰阳毒发斑者。其候狂言下利。咽痛。面赤斑如锦纹者。阳毒升麻汤、大青四物汤、人参化斑汤、栀子仁汤。选用。五曰内伤寒者。因暑月得之。先因伤暑。次食冷物。并卧冷处。内外皆寒。逼其暑火。浮游于表而发斑也。海藏治完颜小将军病寒热间作。有斑三五点。鼻中微血出。
两手脉沉涩。皮肤按之无大热。此内伤寒也。与调中汤数服而愈。凡夹暑者。加香薷、扁豆。六曰阴病发斑者。略例曰。阴症发斑。亦出胸背手足。但稀少而淡红也。此人元气素虚。或先因欲事。
内损肾气。或误用凉药太过。遂成阴症。伏寒于下。逼其无根失守之火。聚于胸中。上独熏肺。传于皮肤而发斑点。但如蚊虱咬伤。非大红点也。与调中温胃。加白芍、茴香。寒甚脉微者。大建中汤。则真阳自回。阴火自降而愈。此治本不治标也。大抵发斑。身温足暖脉数大者。为顺。身凉足冷脉微弱者。为逆也。凡治斑不可专以斑治。必察脉之浮沉。病之虚实而治之。则为善治斑也。
张介宾曰。发斑之由。虽分数种。然总由寒毒不解而然。如当汗不汗。则表邪不解。当下不下。
则里邪不解。当清不清。则火邪不解。当补不补。则无力不解。或下之太早。则邪陷不解。或阳症误用温补。则阳亢不解。或阴症误用寒凉。则阴凝不解。凡邪毒不解。则直入阴分。乃致液涸血枯。斑见肌表。此实毒邪固结。营卫俱剧之症也。但斑有微甚。势有重轻。轻者只在四肢。重者乃见胸腹。轻者色淡而隐。重者色赤而显。若见黑斑。或大便自利。或短气。或二便不通。则十死九矣。凡病伤寒而汗下温清俱不能解。及足冷耳聋。烦闷咳呕者。便是发斑之候。
凡伤寒之邪。本自外而入。深入不解。则又自内而出。此其表里相乘。势所必至。原非表虚症也。但使内外通达。必由表而解矣。即如犀角地黄汤。乃治斑之要药。人知此汤。但能凉血清毒。
而不知此汤。善于解表散邪。若用之得宜。则必通身大汗。热邪顿解。何为不可汗耶。由此言之。
则凡脉数无汗。表症俱在者。必须仍从解散。
凡治发斑。须察表里。如瘟疫不解。热入血室。舌焦烦热发斑者。犀角地黄汤。内外俱热。阳明狂。躁。大渴发斑者。白虎汤。阳毒赤斑。狂言见鬼者。阳毒升麻汤。疫疠发斑。大热而躁者。
三黄石膏汤。火郁于经。寒邪不解。脉仍滑数而发斑者。一柴胡饮。阳明外邪。阳毒不解者。升麻汤。
脾肾本虚。外邪不解而发斑者。五柴胡饮。阳明表邪不解。温热发斑者。柴胡白虎煎。温热毒盛。
咽痛发斑者。元参升麻汤。阴虚水亏。血热发斑者。玉女煎。阴虚血燥。大热大渴发斑者。归芍饮。
内虚外热。阴盛格阳发斑者。大温中饮。太阳阳明恶热。大便秘结。邪毒在腑发斑者。调胃承气。
凡本非阳症。妄用寒凉者。每令人泄泻。邪陷不解。余尝用大温中饮、理阴煎之类。解寒托邪。
始得大汗。汗后邪解。多有见赤斑风饼随症而出。随出随没。顷刻即愈。活者多人。凡寒毒为斑。
即此可见。使内托无力。则此毒终无出期。日深日甚。难乎免矣。此理甚微。不可不察。
陶华曰。发斑者。大热则伤血。血热不散。里实表虚。热乘虚出于皮肤而为斑也。轻则如疹子。
重则如锦纹。或本属阳。误投热药。或当汗不汗。当下不下。或汗下未解。皆致此。
陈士铎曰。伤寒发症。死症也。然而斑亦不同。有遍身者。有止心窝者。遍身。症似重而反轻。
心窝。症似轻而实重。盖遍身。内热已尽发于外。心窝。热存于心中而不得出。必须用化斑药以解其热毒之在中。一方最神。名起斑汤。元参三两。当归一两。荆芥、花粉各五钱。升麻、黄连、茯神各三钱。甘草一钱。煎服。火毒结于内。必须尽情发出。然内无血以养心。则心中更热。火毒益炽。而不能外越也。故用元参、当归滋心中之血。黄连凉心中之火。花粉消心中之痰。然不开关以散之。则火内藏而不得泄。故又用升麻、荆芥以发之。甘草、茯神以和之。自然引火外出。而不内蓄。火既外越。斑亦渐消。又何至于丧命哉。
鳌按。发斑症。或因温毒。或因热病。皆由阳邪内蕴热毒之气。不得宣泄。病至五六日。或七八日。必大发热。无汗。面赤。烦渴。心闷。（心闷尤切要）然后斑出。大约头面胸腹间先发。
肌肤内。或细如蚊迹。或大如米豆。便隐隐于皮肤之间。一半日便出皮肤之外。甚者浮肿相连。如云片。如锦纹。其色以红润鲜明者为佳。紫色者热毒较重。黑色邪毒内陷。便为九死一生之症。治法于初发皮肤之时。急用化斑汤透发之。以解毒清热。邪毒内陷者。羚羊角散、大青汤、元参解毒汤、犀角解毒汤。选而用之。如或天气暄暖。兼用防风解毒汤。天气酷热。兼用黄连解毒汤。
此其大法。芦根、石膏。亦可斟酌加用。
凡伤寒发斑。虽大约从头面胸前起。但必手足背心。一齐透露为妙。凡有一处不透。毒必内陷。
遂有棘手之肤。故前提纲虽引仲景阳毒条论。其实论中只言面赤斑斑如锦纹。并未尝及遍身上下。
然只引以为缘起。而非伤寒发斑正文。参看诸前贤议论。自得精详。
附录：三阳治法总要
缪希雍曰。太阳病。其症发热。恶寒。恶风。头痛项强。腰脊强。遍身骨痛。脉虽浮洪而不数。
多不传经。烦躁。脉数急者。是欲传经。宜先发汗以解表邪。其药以羌活汤为主。羌活三钱。前胡、葛根各二钱。甘草八分。生姜三片。枣一枚。杏仁九粒。秋深冬月应用此方。亦可量加紫苏、葱白。如冬月严寒。感邪即发。服此药不得汗。本方加麻黄一钱。生姜四片。共前七片。得汗。勿再服。如病患自觉烦躁。喜就清凉。不喜就热。兼口渴。是即欲传入阳明也。若外症头疼。遍身骨疼不解。或带口渴。鼻干目疼。不得卧。即系太阳阳明症。羌活汤中加石膏、知母、麦冬。大剂与之。得汗即解。如自汗。烦躁。头疼。遍身骨疼不解者。羌活一钱。桂枝七分。石膏一两二钱。
麦冬六钱。知母三钱。竹叶一百二十片。白芍二钱。甘草八分。如冬月即病太阳症。恶寒畏风。头疼。遍身骨疼。自汗不渴。宜用桂枝八分。白芍二钱。甘草一钱。枣三枚。姜一片。太阳病不解。
热结膀胱。其人如狂。血自下。下之愈。其外症不解者。不可下。当先解表。表症罢。少腹急结者。
乃可下之。桃仁承气汤。无蓄血症。大承气汤。正阳阳明病者。胃家实热是也。其症不大便。自汗。潮热。口渴。咽干。鼻干。而呕。或干呕。目 不得眠。畏人声木声。畏火。不恶寒反恶热或先恶寒。不久旋发热。甚则谵语狂乱。循衣摸床。脉洪大而长。宜急解其表。用竹叶石膏汤。
大剂与之。不呕无汗。与葛根汤。亦须大剂。若表症已罢。脉缓小。小便利。是病解矣。若表症解后。
邪结于里。大便秘。小便短赤。宜用调胃承气汤。或小承气汤下之。下后。按其腹中。不作痛而和。
病即已解。如作痛。是燥屎未尽也。再用前药下之。以腹中和二便通利为度。阳明病。不能食。
若其人本虚。勿轻议下。阳明病。头眩。咳而咽痛者。用葛根、甘草、桔梗、麦冬四味浓煎。数数与之。阳明病。无汗。小便不利。心中懊 者。当发黄。急用栀子、麦冬、淡豆豉。大剂浓煎与之。
如已见身黄。急加茵陈为君主之。阳明病。衄血。此缘失于发汗。宜用荆芥、蒲黄、侧柏叶各二钱。葛根、生地各三钱。麦冬五钱。丹皮钱半。茅根二两。浓煎与之。兼饮童便。阳明病。心下硬满者。此邪未入于腹中。慎勿下之。用竹叶石膏汤。加栝蒌一个捣碎。桔梗二钱。黄连一钱。阳明病。邪结于里。汗出身重。短气腹满而喘。潮热。手足 然汗出者。此大便已硬也。六七日以来。
宜下之。用小承气不行。换大承气。勿大其剂。若大便不硬者。慎勿轻下。阳明病。发汗不解。腹急者。亟下之。伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表症。大便难。承气汤下之。阳明病。下之早。外有热。手足温。不结胸。心中懊 。不能食。但头汗出。栀子豉汤。阳明病。但潮热。大便溏。胸满不去者。小柴胡汤去人参加黄连、栝蒌。阳明病。自汗出。或发汗后小便利。津液内渴。
大便难硬。不可攻之。须候其自欲便。或用蜜导胆导通之。大下后。六七日。不大便。烦不解。腹满痛。本有宿食。宜再用承气汤下之。食谷欲呕。属阳明。非少阳也。胸中烦热者。竹茹汤主之。
竹茹三钱。麦冬五钱。枇杷叶三大片。芦根三两。内无热症者。小便利。口不渴。此为阳明虚也。
吴茱萸汤主之。吴萸二钱。人参三钱。生姜钱半。枣三枚。水煎。日三服。凡阳明病。多汗。津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤。若一服谵语止者。勿再服。阳明病。谵语。发潮热。脉滑而数者。小承气汤。服药后。腹中转气者。更一服。若不转气。勿更与。若服后。次日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。勿再下。阳明病。下血谵语者。此为热入血室。汗止在头。
用荆芥、葛根各三钱。黄芩、丹皮各钱半。麦冬五钱。生蒲黄二钱。浓煎。童便对饮之。阳明病。
脉浮紧。咽燥。口苦。腹满而喘。发热汗出。恶热。身重。若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊 。舌上苔者。栀子豉汤。若渴欲饮水。舌燥者。白虎加人参汤。若脉浮。发热口渴。小便不利者。猪苓汤。阳明病。协热下利者。六一散。心下痞者。以黄连栝蒌汤调服。脉浮迟。表热里寒。下利清谷。四逆汤。趺阳脉浮而涩。小便数。大便硬。其脾为约。麻子仁丸。每用十丸。日三服。阳明实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。发汗多。若重发其汗。谵语。脉短者死。脉和者不死。若吐若下后不解。不大便五六日。
或至十余日。日晡发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。
微喘直视。脉弦者生。涩者死。（涩者阳症见阴脉也）微者。但发热谵语。大承气下之。利勿再服。
阳明病发狂。弃衣而走。登高而歌。此阳明实也。以承气亟下之。如便不结。大剂白虎汤灌之。
石膏四两。麦冬二两。知母两半。加大青一两。甘草七钱。太阳阳明病。协热下利者。六一散。黄连汤调服。太阳阳明并病。六七日表症仍在。其人发狂者。以热在下焦。小腹当硬满。小便自利。
下其血乃愈。桃仁承气汤。又二阳并病。太阳症罢。潮热。汗出。大便难。谵语者。大承气汤。少阳病。其症口苦。咽干。目眩。往来寒热。胸胁痛。胸满或痛。耳聋。脉弦细。头痛。发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。胃和者自愈。不和则烦而悸。伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。
凡太阳病不解。传入少阳者。胁下硬满。干呕。不能食。往来寒热。未经吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。日三服。柴胡二钱四分。人参、黄芩、甘草、生姜各九分。半夏钱半。大枣二枚。加减法。
若胸中烦而不呕。去半夏、人参。加栝蒌实一枚。若心下痞满。去大枣。加牡蛎二钱半。若渴者。
去半夏。加人参、花粉。若腹中痛者。去黄芩。加白芍三钱。若心下悸。小便不利。去黄芩。加茯苓二钱。若不渴。外有微热者。去人参。加桂一钱。夏勿用。温覆取微汗。愈。若咳者。去参、枣。加五味一钱。少佐干姜。阳明少阳并病。必下利。脉滑而数。有宿食也。承气汤下之。若吐下发汗温针。谵语。柴胡汤症罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。三阳合病。脉大。上关上。但欲睡眠。目合则汗。药用百合一两。麦冬五钱。炙草一钱。知母、白芍、花粉各二钱。制龟甲三钱。竹叶五十片。三阳合病。腹满身重。谵语遗尿。白虎汤。加百合。伤寒六七日。无大热。其人烦躁者。此为阳去入阴故也。伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪之故也。
附录：理伤寒条论
朱 曰。养生至宝书云。近秽气。触真气。近死气。乱生气。深有旨哉。孙真人云。乘马远行。
至暮。当沐浴更衣。方可近婴见处所。若感其气。则为急惊风搐。又曰。步践粪秽之履。勿使近婴儿。若感其气。则为天吊。伤寒大汗将出。当以艾灸席隅。以避其气。不然。感其汗气。则传染矣。所以多染侍奉劳役之人者。由其神虚气怯。易为扰乱故也。如剥死马者。感其毒气。而为马气之疾。其理同焉。（以上汗气传染）或曰。伤寒只传足经。不传手经。何也。曰。伤寒之邪。多于足经。而其病甚。少于手经。而其病微。故不特言手经。但寄于足经而已。（手足经辨）外有风寒暑湿。内有饥饱劳逸。或曰。劳役。非也。劳、倦也。逸、闲逸也。西山记曰。久劳则安闲以保极力之处。久逸则导引以行积滞之气。（内外伤辨）
夫寒者。天地杀厉之气也。秋之雾露。冬之霜雪。
皆寒邪也。是以辛苦之徒。起居不节。饮食不时。感雾露之气。则邪浅。感霜雪之气。则邪深。
感而即病。名曰伤寒。不即病者。寒邪藏于肌肉之间。伏于荣卫之内。至春因温暖之气而发。名温病。至夏因暑热之气而作。名热病。一理而已。若疫疠。稍有不同者。盖因春宜温而反凉。夏宜热而反冷。秋宜凉而反热。冬宜寒而反温。四时不正之气也。感春夏不正之气为温疫。感秋冬不正之气为寒疫。其经络传受。表里受症。与伤寒同。俗云时气病。经总之曰伤寒。所以谓大病者。害人甚速也。轩岐后。得其治法之秘者。仲景一人。守真先生。
不遵桂枝发表之法。自制双解通圣辛凉之剂。非不同也。时有异也。五运六气有所更。世态居民有所变。天以常静。人以常动。动属阳。静属阴。清平之世。同水化也。虽有辛热之药。不生他症。
扰攘之世。同火化也。若用辛热。则发黄出斑。成坏病矣。盖人内火既动。外火又侵。所以辛热发汗。不如辛温。辛温发汗。不如辛凉。以辛热发汗。轻者必危。重者必死。可不慎哉。（理伤寒总论）
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