- 太阳阳明证治第十一
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阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。
脉迟。中寒也。食难用饱。饱则微烦者。胃寒不化。强饱则满闷而烦也。头眩者。谷不腐化而浊气郁蒸也。
必小便难者。寒邪在里。下焦无火。气化不行也。食既不化。小便又难。则水谷壅滞。所以欲作谷疸。谓之欲作。盖将作未作之时也。
谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能运。谷食壅滞。中满发黄也。通评虚实论云。黄胆暴痛。五脏不平。
六腑闭塞之所生也。此虽下之。腹满如故。不为少减者。皆以脉迟而寒邪在里。所以寒下无效也。
阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生 胀。若不温中散寒。徒下无益也。
阳明病。若中寒不能食。小便不利。手足 然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。
水谷不别故也。
若字不必作如字解。若中寒不能食者。言阳明若为寒邪所中而不能食者。即前不能食者为中寒之义也。
小便不利者。寒邪在里。三焦之气化不行也。 然汗出。邪入阳明之本证也。手足 然汗出。则又不同矣。
阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。灵枢终始篇云。阳受气于四末。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。如下文阳明脉迟。有潮热而手足 然汗出者。为大便已硬。此胃气实而手足 然汗出也。此所谓手足 然汗出者。
以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能禀气于胃。阳气不达于四肢。卫气不固。故手足亦 然而冷汗出也。
寒邪固结。中气不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹坚。虽非石瘕肠覃。月令所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者。胃未中寒之时。中州温暖。尚能坚实。自中寒之后。胃寒无火化之功。三焦无气化之用。水谷不分。
胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。
辨误 注家以前人坚固积聚为谬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。
阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕然如有热状。奄然发狂。 然汗出而解者。
此水不胜。谷气与汗共并。脉紧则愈。
初者。阳明本经受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食为中风。不能食为中寒。曰初欲食者。
谓阳明受病之初。寒邪在经。尚未深入。胃气犹在。故欲食也。胃无邪热。小盒饭利。今小便不利。故曰反也。
寒邪固闭。三焦不运。气化不行。故小便反不利也。若阳明热邪归里。大盒饭硬。今反自调。尤知无里热也。
骨节疼者。在经之寒邪未解也。翕翕如有热状。寒气衰而阳欲复也。奄然发狂。郁伏之阳迅发。汗欲出而烦躁如狂也。翕然有热。奄然发狂。则阳回气润。阳蒸阴而为汗。故 然汗出而寒邪得解也。水不胜。谷气与汗俱并。
未详其义。或曰水者。津液也。谷气者。胃气也。水不胜者。津液不足以作汗也。脉紧则愈者。在太阳则紧为寒邪在表。在阳明则紧为里气充实。脉浮为邪气在经。紧则浮去而里气充实也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滞。无阳气以蒸腾。则津液不得外达而为汗。故曰水不胜也。胃阳之谷气。既不能蒸津液而为汗。故谷气与汗共并而不得发泄也。素问评热论云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者。是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者。邪气也。汗者。精气也。以此推之。则人身之汗。皆生于胃中之谷气。精者。津液之谓也。谷生于精者。言津液乃谷气所化也。谷气者。胃中之阳气也。阳气胜。则能蒸津液而为汗。故为邪却而精胜。若寒邪胜。阳气不能蒸津液而为汗。故谓之水不胜也。（谷气说见太阳上编火劫第四条）
阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。
不能食。阳明中寒也。攻其热者。以寒药治之也。哕。呃逆也。其所以然者。盖以阳明中寒。胃中虚冷故也。
以其人平素胃气本属虚寒。而粗工浅智。妄拟为热。而以寒下之药攻之。致苦寒伤胃。令胃阳败绝而成呃逆难治之证也。
若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。
言胃中虚冷而不能食者。胃脘之阳大衰。非但以寒攻热而致哕也。即以冷水饮之。则哕矣。
脉浮而迟。表热里寒。下利清谷。四逆汤主之。
此与少阴厥阴里寒外热同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆汤祛除寒气。
恢复真阳也。若以为表邪而汗之。则殆矣。
阳明病。反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。
阳明本经受病。固当自汗出。即从太阳转入阳明者。亦当 然汗出矣。此以无汗。故曰反也。其所以无汗者。
寒在阳明之经也。小便利者。里无热邪也。二三日呕而咳。则知无汗在二三日之前矣。二三日前。即称阳明病。
尤知其为阳明本经自入之邪。非太阳传经之邪矣。然邪由营卫而入。必假道于太阳而入。所以无汗也。一日无汗而小便利。至二三日呕咳手足厥者。寒邪入里也。呕者。寒邪深入而犯胃也。咳者。有声无痰之称。阴盛迫阳于上。
肺气上逆而咳也。四肢为诸阳之本。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。寒邪入胃。则阳气不充于四肢。致阴阳不相顺接而厥也。呕咳而厥。则阴邪纵肆。格阳于上。故虚火上浮而必苦头痛也。若不呕不咳不厥。则无阴盛格阳之病。故头亦不痛也。
辨误 此条与阳明中风之但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之条。一寒一热。
恰相对待。盖示人以辨证之法也。奈何注家以为无汗呕咳。手足厥者。得之寒因而邪热深也。不知厥阴条内之厥者必热。前热者后必厥。因是阴阳相半之经。故有厥深热亦深。厥微热亦微之论。所以又云反发其汗者。
必有口伤烂赤之患。此条虽属阳明。实阳明中寒之证。并无热邪在里。岂可亦作此论。且又云若不咳不呕不厥而小便利者。邪热必顺水道而出。窃恐既有邪热在里。小便未必顺利。即使能利。邪热亦未必肯从小便而出。
若曰不从汗少。偏从水道而出。吾不信也。成氏以伤寒寒邪内攻立论。方氏以寒胜为解。当亦不甚相远也。
阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。
邪在阳明。于法当多自汗。今反无汗。而身如虫行皮中状者。皆由寒邪郁于肌腠之间。不得发泄故也。此无他。不过因元气素虚。无阳气以鼓泄其阴液以为汗。使邪气欲出而不得之所致也。
食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。
此所以辨太阳阳明之疑似也。食谷欲呕。似乎阳明中寒之不能食。故曰属阳明也。胃寒不纳。故以吴茱萸汤温胃。若得汤反剧者。非胃寒也。仍是太阳之表邪在胸而呕。犹未入胃。故为属上焦也。娄氏谓得汤反剧者。
火也。当用生姜黄连治之。其意因得热反剧。故以苦寒为治。而加生姜止呕。不知仍是太阳呕逆。尚属表邪。仲景虽未立方。若发热无汗。尚未发表。外邪将次入胃而呕者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。
x吴茱萸汤方 x 吴茱萸（一升洗） 人参（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚）
上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。
吴茱萸一升。当是一合。即今之二勺半。人参三两。当是一两。即宋之二钱七分。生姜六两。当是二两。
即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观小承气汤止用水四升。调胃承气只用水三升。
此方以辛热补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。铢两升合法见卷首。
阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足 然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。
脉迟。阳明中寒之脉也。表邪未解。当恶寒而无汗。今虽汗出而不恶寒者。是邪气已入阳明之里。然终是脉迟。
为阴寒邪气。脾胃以膜相连。故有其身必重。短气腹满之太阴兼症也。邪实中焦。所以腹满身重。满则胃中填胀。
故短气而喘也。既汗出不恶寒而又潮热。乃外证欲解。邪已入胃。可以攻里之候也。然四肢皆禀气于胃。胃气实则手足 然汗出。此为大便已硬。然后可以大承气汤主之。若其人汗多微发热而恶寒者。则又不然。汗多则知邪气已在阳明。发微热恶寒。则又知太阳之表症未罢。故曰外未解也。凡邪实于胃。至申酉阳明气旺之时。必发潮热。
若其热不潮。则阳明里邪未实。大便犹未硬也。故未可与承气汤。然虽未可下。若腹大满不通者。不得已而欲下之。可与小 承气汤。微和其胃气。勿令大泄下。何也。终以脉迟之故。胃中无大实热。所以不可大下也。
x大承气汤方 x 大黄（四两酒洗） 厚朴（四两炙去皮） 枳实（五枚） 芒硝（三合）
上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上火微一两沸。
分温再服。得下余勿服。
热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之。必致热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。故必咸寒苦泄之药。逐使下出。则热邪随宿垢而泄。犹釜底抽薪。薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也。胃中之热邪盛者。亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君。咸寒软坚下走之芒硝为臣。又以辛温下气之厚朴为佐。破气泄满之枳实为使。而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁。热邪不甚者。未可轻用也。
辨误 成氏谓承。顺也。邪气入胃。胃气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。以汤荡涤。
使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。故曰承气也。愚谓此解犹未足以发仲景立方之义。谓之承气者。盖承其邪盛气实。而以咸寒苦泄。荡涤攻下之也。但热实气盛者可用。无实热而正气虚馁者。不可攻也。若胃气已败。
正气将绝。虽力攻之。亦不得下矣。此无气可承之故也。即内经亢则害。承乃制之义。谓热邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒顺其正气之谓也。观太阳阳明脾约之治。以无大实热。但胃中津液枯燥。故仅以小承气及麻仁丸和润其胃燥。不令大泄下。则晓然矣。
x小承气汤方 x 大黄（四两，既名之曰小当是二两汉之二两即宋之五钱外分二次服耳） 厚朴（二两当是一两） 枳实（三枚）
以上三味。以水四升。煮取一升二合。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者勿服之。
小承气者。即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。但胃中津液干燥而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之 剂也。以无大坚实。故于大承气中去芒硝。又以邪气未大结满。故减厚朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重而增损之。使无太过不及。适中病情已耳。若不量虚实。不揆轻重。不及则不能祛除邪气。太过则大伤元气矣。临证审之。
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