- 卷十三上 辨不可发汗病脉证并治
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夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。
自此以下，可与不可诸篇，汇病由体变之例，示汗下妄施之戒，教后贤以通贯活法，随证消息。所谓疾病至急，仓卒寻按，其要难得者，明检方不足以应病变，学者当于读论之时，每一病必综合各证（如各经皆有头痛，各经皆有发热之类。病者总名，证者分候），析其异同；每一法必参稽诸变（如同一误汗，而汗后之病变不同）,揣其源本（《脉法》曰：本之不齐，在人体躬，必揣本乃得知源），有同名而异病，有同经而异脉，其形相象，根本异源，源之不知，触途成误。此师所以重集可与不可方治，乘示医律，比之分系于三阴三阳篇中者，此易见也。又时有病象繁杂，不可归经，今亦出于可与不可中，又不止是三阴三阳之正病也。读论之法，必当以脉变证变，参伍错综，臂之头痛项强，皆罗列于目前，举一脉浮，而各种之脉浮，皆仿佛于指下，因熟得精，因精见巧，则料度府藏之明，独见若神之妙，庶可循规矩以求之矣。
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
此寒热内陷少阴之证。少阴为精气性命之源，误汗则下厥上竭，故禁汗以少阴为首。
脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。
浮紧为表实当汗之脉，兼尺迟则里虚血少，肾气内微。故凡当汗之证，必先审尺中应指有力，乃为脉气内充，根蒂牢固，发汗始无亡阳之虑。若尺迟则下焦虚，不可汗也。
《内经》举疝脉大急沉，尺涩而不应者，便当温里，知相对斯须，按寸不及尺者，凶凶嘻嘻之祸，有不胜言者矣，假令尺迟而表证又急，不可汗又不可不汗，则当权衡于标本轻重之间，相体消息，以求实里达表之法，俾阴阳和而濈然汗解，是在制方之化裁云尔。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。
脉微则气血上下俱虚，不可发汗，较为易见，故系之前例之末，但世有舍脉从证之论，则脉微发汗亡阳之变，当亦不胜指数，此医律之所以宜申戒于谆谆也。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅；微反在上，涩反在下，微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦；涩则无血，厥而且寒，阳厥发汗，躁不得眠。
此示宗气外泄，不可发汗之例。巅之部在寸口之上，脉气泄于鱼际者是也。凡[juzhuo校注：原作凡凡]脉势之升坠，曰升[juzhuo校注：据后文补升字]坠；脉象之上下曰覆溢。
气有余则脉溢而升，气不足则脉覆而坠。今脉举濡而按弱，濡为气衰，弱为血少，气衰血弱，不当升溢，故曰濡反在巅。关为升降之枢，濡在巅则关部应强，气乃上举，今关上更弱，故曰弱反在关。气血虚而脉气反升，故知为宗气泄也。微反在上者，上指寸口；涩反在下者，下指尺部。合审诸部，其人当寸微、关弱、尺涩，而濡象上巅，此素秉血虚中风之证。以寸微知阳气不足于上，以尺涩知阴血虚弱于下（尺脉弱涩者，不可汗，亦不可下，见《少阴篇》）。尺为根而寸为叶，血虚不能涵气，故阳气反微而上泄，所以谓之反微者，以血虚化热者为常，无血阳微者为变，故曰反。脉濡在巅，阳微气泄，皮毛不固，易感外风，风邪中肤，腠开自汗，外证见阳虚气弱之象。阳衰者当从寒化，今其人反见躁烦，故亦曰反。所以反躁烦者，因尺涩无血故也。阳气上泄于表，阴亡化热于里（此属虚热），故外虽自汗，复厥冷而恶寒，以外厥内烦，故当属之阳厥。阳厥发汗者，指自汗而言，非医发其汗之谓。发汗因令躁不得眠者，以阳厥汗出必亡阴故也。综合脉证，以寸微、关弱、尺涩之脉，辨身热，恶风，自汗（既曰中风汗出，自当见身热恶风之证），手足厥冷，时且恶寒，躁烦不得眠之证，见濡反在巅，决其为血虚中风，宗气外泄。既不可汗发其阳，复不可凉陷其表，此必由中风迁延，为治不早，汗多亡阳，阴血素弱，初病宜桂枝汤加人参、当归主之，久则宜加黄芪五味，躁甚宜[juzhuo校注：原作至]加枣仁、阿胶、龙骨、牡蛎之属。服汤汗止仍厥者，宜四逆汤加当归救之（汗不已止而厥亦可用）。
若庸工不辨在巅之诊，复不明揣本之治，斯发汗清热，两无措手足矣（此非阳厥之正病也）。
动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。
动气者，血痹于外（此以血统诸液），气动于中，上下左右，病有分部，气立无形，血流有质。假令外无血阻，气行本自周流，虽奔驰亦无气动之象，故知血凝而气力未负，则为动气；血阻而气行已惫，遂成藏结，进而为瘕为聚，莫不由是生。但气之动也，其主在冲；血之结也，其司在任。故论动气之因，宜求冲任之治，乃上下左右之分部，则仍不外肝心肺肾之主气也，所以列举四方而独遗中央者，以中央属于脾土，凡内见血气之阻，悉关运化之失，故四方见证，无不与脾藏有关，且中府结则大气不运，气亦无由动矣。今曰动气在右者，乃肺气之内动也。动气之证，多见于腹部脐之四旁，有气筑筑然冲动而痛，各有畔界，各有形状，或大如覆杯，或小如李实（亦有不甚痛者），时聚时散，乍缓乍剧，聚则有形，散则无迹。盖由津液汁沫，乍而结聚，气涩不行，迫欲强通，冲激于聚沫之界，因见气动奔驰之象。其动皆在藏府之外，胸腹之郭，荣为乍留，卫乃标疾，亦真邪相攻，两气相搏之所为也。发汗则动经，经动则脉动，脉动则血动，其变证无穷，各随藏气所主之畔界而异。故发动气在右之汗，必引肺气上冲，气动迫血，出鼻为衄。鼻者肺之窍也。肺津以发汗而伤，故上见口渴，心液以津亡而燥，故内为苦烦。
虚热在上而不在中（中，指胃府），化燥在血而不在气，病责心肺而胃家本寒，故渴欲引水，复饮即吐水。饮水即吐者，胃逆而脾寒也。动气之脉，当应指数动微弱。气动则脉动，各见于上下左右。治动气宜敛纳气冲，调达荣郁，而佐以本藏报使之剂，相体定治，随证消息，盖无方可执也（动气在右，宜仿肺藏结之治，加沉香、当归、牡蛎之属。误汗后，宜百合、阿胶、丹皮、茯苓、半夏、白芍、五味之属进退）。
动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕肉瞤。
动气在左，肝之部也。误汗必引肝气上逆而外越。肝气上逆，则内风干脑，故为头眩。肝气外越，则肾阳随动，卫气外泄，故汗出不止。汗漏不止者，肾气之失纳也。汗发其阳，津亡气泄，筋惕肉瞤者，阳不养筋，血不维气，真气不能外温分肉，致内风浮动于肤表之间，故筋脉掣惕而肌肉瞤动。未发汗，当脉象沉弦，时一动数，位见于左；汗后，必虚弦大散，去来不匀。宜以养荣纳肾和肝之剂，进退消息（大抵用桂枝法加附子、当归、龙牡之属。阳偏衰者佐以干姜，阴偏衰者佐以阿胶之类）。发厥阴之汗而不至动血者，以经为阴尽，血动无由外溢，非气动而血独安也。
动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。
动气正在脐上，心之部也。误汗必引心气上逆，合冲阳而内动，则气上冲而正在心端。盖冲脉之浮而外者，下主腹气之街，上合呼吸之府，故冲动于外，必逆气烦冤。冲动于里，则心气跳动。气冲正在心端者，今所谓怔忡之候。未发汗，脉当来微去大，头大本小，寸口时动，汗后，必数动微弱，去来微见参舂之象。治当寻心阳下交，相体消息，其寒热阴阳之偏，病随体异，所谓交通心肾者，盖责效仍在于知源也（如心气浮热，则当清而敛之；心血虚动，则当润而补之。有补脾而心气自敛者，有温肾而心火下交者。大抵交通心肾，所重在脾，故道家有黄婆之喻，亦转中府则上下交之意也）。
动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节苦疼，目运恶寒，食则反吐，谷不得前。
动气在下者，位在脐下，少腹之中，肾所治也。血痹而肾气下结，冲动于少腹之间，病属少阴，法当禁汗。若强发之，虽无下厥上竭之变，而动气在下，气为血阻，不能外合太阳（卫气起于下焦），故虽发汗，亦必无汗，以肾气沉则卫阳亦陷，不能外布合精皮毛故也。但发汗则动经，经动则脉动，脉动则血动。发汗虽不得汗，必令肾气上逆，心中大烦（凡肾气上逆，必见烦冤之象），血痹气冲，故骨节苦疼，疼者掣痛之谓。骨节者，神气之所游行，而肾之外合也（此即今所谓神经性之疼）。肾气以发汗而虚浮，故上为目运，运者目系自转，更甚于眩（头稍动则感天地翻覆），加恶寒则卫阳外惵，此阴不能维阳，真气浮越，上下俱虚之候（上盛下虚，但为眩晕，不至目运之甚。眩晕有风火之证，目运则悉属虚）。
肾寒而胃气上逆，故令食则反吐。谷不得前者，食入不能纳之谓也。脉象未汗时当沉结（结即结滞，非一止之结）而弦，时一搏动。误汗不得汗，必转浮涩而微，头大本小。治宜先复胃阳，使能纳谷（如甘草干姜汤及理中汤之类），续以四逆法加枣仁、龙骨、牡蛎之属救之。必阳复而后养阴，恐滋补转伤中府之化（若先用养阴，必食入即吐，阴未复而胃阳先告匮矣）。后先法度之用，又学者所当辨也。
咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血，气微绝，手足厥冷，欲得踡卧，不能自温。
此示肺津枯，法当禁汗之例。盖气以津行，津为气运。肺中津枯，则气出阻塞，故令咽中闭塞（咽中闭塞者，出息纳唾皆阻，而实无所窒，自觉咽喉内缩小者是也）。发汗则肺津愈竭，真气自微，浊气上逆，迫血妄行，故令吐血，甚或声嘶咳血，其证益剧。以本为津枯而非阳盛，故误汗津竭，亦令阳亡。气微绝者，言汗后气息暴微，且似欲绝。所以骤至气绝者，因咽中本苦闭塞，更加发汗，则气逆浊升，痰凝息短，喘呼之力既微，咽路之间又窒，故见气微欲绝之象，暴脱血令气不周于四末，因见手足厥冷，欲得踡卧。不能自温者，形容病者怯寒欲近衣被之象，本证咽中闭塞时，宜用麦门冬汤法治之。不急治，便因气微而令手足厥冷，发汗后便成危证，宜附子、人参、杏仁、石膏之属，作汤救之。未发汗前，脉当浮短而涩；发汗后，手足厥冷，脉必沉涩而迟，加细数则阴枯，证为难治。一汗之误而夺人长命，学者可不慎乎。
诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干（一云小便难，胞中干），胃燥而烦，其形相象，根本异源。
此示脾阴竭，法当禁汗之例。诸脉数动微弱者，谓应指时而数动，时而微弱，一时之间，变无常经，此间至异相法也（此数动与微弱四象，交互而见）。数动微弱，则象势时变，诊得此脉，知为胃中津枯，脾中液竭，以脾液竭则脾阴虚而阳动，脾阳动故时而数动，胃津枯则胃阳衰而气馁，胃气弱故时而微弱。四象间至，一时并见，即证具化热之象。亦当以养脾阴滋胃燥之法为主（人参、白术、阿胶、地黄、白芍、麻仁之属是也）。参本病引经之剂，不可误其汗，发汗则脾胃津液，益致内竭，阴竭于里，阳越于表，大便则肠枯而转难，腹中则津干而化燥，自感腹中发热（此腹虚发热之证，腹内热而实不甚热也），甚则胃燥而烦，躁扰呓语，其病形大似阳明胃实之象，而病因实由脾阴之竭，与胃实根本异源者也（本证误汗之后，再误下则必死矣）。庸工不解间至异象之法，及象势迭变之理（象势迭变，皆为中气之衰），则阴阳不辨，误施汗下以死者，何可胜数。举脉而不备证象者，示平脉为辨证之本云尔。
脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温。微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。
此亦示宗气外泄之证。脉濡而弱，乃举按之总象。弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，合释之，即寸弦、关弱、尺微，而濡上鱼际之义。脉濡而弱，乃阴阳俱虚之候，弱在关而濡在巅者，胃阳虚而宗气上溢也。弦在寸而微在尺者，血凝气而上实下虚也。关既弱矣，不当气溢于巅。尺既微矣，不当血实于上，故统谓之反。以寸弦知肝阳之上越，以尺微知肾气之下寒。肝邪乘心，上干于脑，必为目运，故曰：弦为阳运（即肝阳上越而目运之义）。肾气下寒，阴邪自盛，故曰：微为阴寒。肝阳上实，肾气下虚（此言成上实下虚之因），即外见身热虚烦，必病人意欲得温，喜近衣被，此虽名上实下虚，究竟一弦一微，均为虚象，皆在禁汗之例。故曰微弦为虚，不可发汗。尺微即为寸弦之因，下虚乃成上实之变，发汗则阴阳两伤，气随液散，故令身为寒栗，不能自还。自还者，即自温之谓也，下条复承此推演病变，学者当参合而论辨之。
咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗，咳而发汗，踡而苦满，腹中坚，命将难痊（通行本此句误在下条目眩者死下）。
此承上推演同一脉变，而证象不同，则同一治逆，亦病变各异。假令得巅濡，寸弦、关弱、尺微之脉，加以宿有咳嗽之证，则误汗之后，必致肝邪乘肺，咳嗽益甚，故曰：
咳者则剧。肝郁则络不渗水（此指脾络），故数吐涎沫。涎凝则津不化气，故咽路上干，此寸弦之所致也。肾气不化，则小便不利；心气不降，则心中饥烦，此尺微之所致也。
饥而虚烦，复不能食，乃厥阴为病之象。血痹气涩，荣卫争胜，晬时而发（晬时而发，亦可释作骤然发作，又晬时即俗称对时，如今日发于日早，则明日亦日早而发是也。以一日分为四时，虽藏气各有应时之义。但气有衰亡，邪有干移，则时亦无定，故但曰晬时，而不别曰早晏也），其形似疟，凡内伤杂病之发寒热，莫不悉同此理。本证所以有寒无热者，以阳气衰微，荣弱卫陷，气迸于里之时，而心中饥烦，及咳甚动气，郁而外发，因咳发汗（此言自汗），寒栗渐退，汗出津越，阳气又微，汗泄腠疏，不复更见发热之象，故其候但寒而无热。踡而苦满者，形容咳甚之际，病人气引腹中，身体乍为踡曲，心下复苦胀满。腹中复坚者，指腹部亦外形坚硬，病由肠胃内伤，藏气外结，胃不消食，脾不纳精，为聚为瘕，或蛊或胀，气夺形损，攻补难施，故曰命将难全者矣。推源证变之初，总由发汗之误，一逆再逆，而病变遂不可为，临病之当戒慎有如此者。若权救逆之治，未发汗前，宜人参、白术、附子、当归、半夏为剂，治阳运阴寒之证；已发汗，咳吐涎沫，心中饥烦，宜人参、白术、附子、干姜、五味、牡蛎之属，消息制方。若腹中坚硬而阴精未枯者，犹可冀其温化，待阴阳两竭，则药力无所施矣。
厥，脉紧，不可发汗，发汗则声乱，咽嘶舌萎，声不得前。诸逆发汗，病微者难差，剧者言乱，目眩者死（一云谵语目眩乱者死）。
此示厥而脉紧，不可发汗之例。盖厥为阴阳气不相顺接。病系少阴，则心火伏抑而脉微。病系厥阴，则相火内郁而脉紧（邪传厥阴，脉当沉弦而紧），论厥无脉浮在表之诊，此则又阴厥之治例也。若误发其汗，必动筋膜之气，筋动则血亦动，血动则气乱，气乱则发声必乱，声乱者不能成语，清浊高下疾徐，失其常度之谓也。汗伤肺津，则咽为之嘶；汗竭脾液（脾之脉络舌本），则舌为之萎。舌萎者，舌坠于内，筋萎不举之象。舌动而后成声，今欲语而舌不能前，故曰声不得前也（舌萎非舌焦之谓，但萎缩不能举耳）。诸逆，指诸厥逆四逆等证，发汗亦指自汗。病至诸逆，必精气两微，阴阳俱弱，加腠理不固，忽然自发其汗，汗出则液脱而表气益虚。厥本在里，更虚其表，虽病机之变化无定，其因于误汗而转坏则同，故下总论之曰：诸逆发汗，微者难差，剧者言乱，目眩者死。微言逆之轻者，亦必缠绵难差。剧则发汗亡阳，气随液脱，语言必乱。再甚则真气上浮于脑，髓海空而目系自转，目眩运则志先死，而病不可为矣。
太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便续自可，一日二三度发，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗也。
此示太阳似疟之证，本为当汗，宜用桂麻各半之法，若脉微恶寒，寒多热少者，则又当禁汗，宜附子、当归、桂枝、人参、干姜之属治之，此补气养荣，温中和外法也。
发汗必阳亡液脱，以阴阳俱虚故也。
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，无阳也，不可发汗。
此亦示脉弱禁汗之例。太阳病发热多而寒少，脉反微弱，此血虚无阳化汗之候，宜用当归四逆法进退。不可发汗，发汗必阳动苦烦，终不得汗也。
咽喉干燥者，不可发汗。
咽喉干燥者，肺津枯也，不可汗发其阳，较咽中闭塞。误汗之逆稍轻。
亡血，不可发汗，发汗则寒栗而振。
亡血误汗，素秉阳虚者，则变寒栗而振。素秉阴虚者，则变发热躁扰。病由体变，亡阴之逆，犹甚于亡阳也。
衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视，不能眴，不得眠（音见上）。
衄家，血本上溢，更汗发其阳，则亡在上之阴精，故变见诸证。若衄而脉浮滑者，气迸血而上溢，已为难治，误汗必狂躁而死，即温燥之剂，亦当禁也。
汗家，不可发汗，发汗必恍惚心乱，小便已阴疼，宜禹余粮丸。
汗家，阴液本充，气弱不敛，故误汗则心阳浮越，肾气不得下交，小便已而阴内掣疼者为虚，正溲时而尿道刺痛者多实。禹余粮丸乃温敛而兼镇纳之法。
淋家，不可发汗，发汗则便血。
淋家，湿热注下焦血分，发汗则阳动，气迫血而下行，故令小便溲血。
疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
疮家荣气腐败，发汗则血枯风动，令筋脉强急变痉，亦奇经之宿有病因也。疮家身疼痛，多血痹气涩，假令真有外邪，仍当汗解，佐以养荣之品，自能汗不伤血，全视制方化裁之巧，医律惟举其常，语上斯变化无定例矣：
下利，不可发汗，汗出必胀满。
下利，为气液下陷，即兼表证，亦当温中和外，先救其里。若但发其表，必引下焦之浊气上逆，使胃不下降，脾不上输，邪阻中焦而为胀满。但太阳阳明合病之利，病由外邪内入，而肠胃本不病者，不在此例。凡病变皆由体异，虚人误汗，且有吐下不止之戒，则藏寒自利，误汗转坏之机，当亦不止胀满一例。他若热利下重，寒实内结，误汗之变，更无定程。大抵下利禁汗，误汗而胀满者有之，非下利发汗之必为胀满，执一则触途成滞，不特发汗之一端也。
咳而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥，逆冷。
咳为气上逆之变，气上而小便复利，知下焦之气不摄。凡外感咳嗽，必小便微变者，由肺气上逆，不能通调水道，下输膀胱故也。若咳而小便自失，此为肺肾两虚，再发其汗，必气随液脱，阳微不周四末而手足厥冷。咳而失小便者，肾藏久咳移于膀胱及高年肾气不纳，多见此证，亦问法之所当详也。
伤寒一二日至四五日厥者，必发热，前厥者后必热，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。
热厥发汗，则口伤烂赤；寒厥发汗，则筋惕振寒，皆病由体变故也。
伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗。
脉弦细则荣气枯缩，虽外见发热头痛，亦属少阳不属太阳，宜养荣和外，不可正发其汗。发汗则阴亡而谵语，实则转属阳明，虚则转属少阴。一逆必证象缠绵，为难愈矣。
伤寒，头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊憹如饥，发汗则致痉，身强难以屈伸，熏之则发黄，不得小便，久则发咳唾。
此伤寒血虚，形象中风，法当禁汗之例。盖卫主疏泄，营主固秘，若其人素秉血虚，营气不固，则虽伤寒，腠亦不密，故头痛翕翕发热，形象中风，常微汗出，脉象当浮而濡紧，外证恶风（血虚中风，则形作伤寒；血虚伤寒，则形作中风）。不可发汗，发汗则血亡风动，常致变痉，身强难屈伸。若自呕者，则胃气虚逆。设加误下，则外邪内陷，胃气外拒，使邪留于包络膈膜之间，心烦懊憹如饥。曰下之益烦者，知未下前，其人本烦也。
熏之则火邪迫劫营分，郁而发黄，湿热相搏（外湿内热），气上不下，故不得小便。久则发咳唾者，肝邪上移于肺故也。本证为邪入血分，故火迫则邪移肝络。未经误治，宜桂枝、人参、白术、甘草之属治之。不呕者，佐当归以养荣；呕者，加半夏以降胃。汗下火熏，皆为禁例。此庸工易误之治，故于六经之末，特条辨之。
太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒。时如结胸，心下痞硬者，不可发汗。
六经邪连少阳，皆当禁汗，今见眩冒，时如结胸，心下痞硬诸证，邪上结而气复虚浮，不可发汗明矣。
太阳病，发汗太多，因致痉（通行本缺太多二字）。
太阳病，本当发汗，汁太多则液亡血燥，筋脉失养，因拘强而成痉象。所以然者，由其人奇经宿损，遇缘触发。盖太阳过汗，为成痉之因，非太阳汗多，必变痉证，病由体异故也。
少阴病，咳而下利，谵语者，此被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。
此少阴病误汗，因致阴亡阳动之变。庸工易认化热之诊，故反复详之。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。
此亦示少阴误汗之变，厥而无汗，阳微且内陷也。强发其阳，必致气动迫血，阳自下厥而外亡，阴由内溢而上竭（阳即气，阴即血）。少阴为主蛰封藏之本，在阴不得有汗，故禁汗以少阴为首。
本篇始以少阴，终以少阴，叮咛反复之意，可深思矣。
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