- 四逆汤方(通行本阙人参)
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人参二两甘草二两,炙干姜一两半附子一枚,生用去皮,破八片上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两。
太阳病,先下之不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒。冒家,汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。
本条辨致冒之因不一。所谓冒者,神不清之状。盖因表里之气,有怫郁未知之处,故又称曰郁冒。表邪未解,可以致冒;大热薰蒸,亦可致冒;亡血复汗,表里俱虚,皆可致冒。故病有轻重,冒亦有轻重。轻者神昏不了了而已,重者至不省人事。本条义分三节,首言因虚至冒,曰太阳病,先下之不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒者,此言本属阳盛之体,病得太阳,当发热恶寒,虽非传经,亦见化热之证。医不解太阳未罢,但见有热,遽尔下之,表未解而下早,故令未愈,因复发汗,表虽因汗而解,治失先后之法,虽阳盛之人,不致成下利清谷之变,然终不免令表里俱虚。下早使表邪内陷,复汗令里气外越,表里之气,乱其常序,故令怫郁不和,因以致冒,此虚而郁冒者也。治当审气血消息,调其偏胜,则阴阳和而冒解。次言表未解亦可致冒,曰,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。此言冒家亦犹淋家、疮家之谓,必素秉气虚多痰,一感表邪,辄令昏冒,故曰冒家。冒家素虚挟痰,发汗易动冲气,遂令痰气上蒙清道,今不言发其汗则愈,乃曰汗出自愈者,示当相体定治,施温中化饮之剂,使阴阳和而濈然汗解,故曰所以然者,汗出表和故也,而不曰发其汗则表和也。其义可深长思矣,次言内实亦可致冒,此言热气薰蒸,胃浊干心之候,曰得里未和,然后复下之,盖谓汗出表和,冒当自愈,假令病邪变化,阳气过盛之体,表和而冒仍不解,复察其里尚未和,即己经汗下,仍可更下,但不可大下,宜调胃承气少少与之。本条大旨,所重在证为共象,即就郁冒一证而论,表里寒热之因悉备,非通见病知源之义,未有不虚虚实实者也。
惟冒证属虚者尤多,《金匮要略》曰:亡血复汗,寒多故令郁冒。又曰:冒家欲解,必大汗出。则治冒尤当慎妄攻之戒,学者洋焉。
太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉实(通行本误作微。宋本有一作尺脉实五字注)者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。
此示举按分候表里之法。停者,匀也。阴阳脉,指浮沉言之。太阳病为在表,脉必浮盛外鼓,虽有风寒缓紧之异,但既从浮见,当无不出强入弱,来盛去衰。太阳病尚未解(此言未解者,言病人尚未服药,宜乎未解),外证当发热恶寒,表邪在则脉必浮盛,决无外出于皮肤之动,与内还筋骨之动,其力相停匀者。若师到切其脉,竟浮沉出入,应指若一,成去来从容无力之象,既不能浮盛,又不能数盛,便是阴阳俱停。今不曰浮沉俱停,而曰阴阳俱停者,以太阳之脉,当阳浮阴弱,虽伤寒浮紧之象,左右弹手,其力必盛于外出之动,而内还之动,不及脉来之力强也。今曰阴阳俱停,则知阳浮已变与阴弱相停匀矣。夫太阳病而得阴阳俱停之脉,必其人腠理素疏,真气不足,故师切脉而能决其必先振栗汗出而解。以虚家得表,故常振栗,腠理疏泄,应易自汗,既阴阳俱停,其病已解,或得汗而表证仍在,或乘虚而外邪复感,宜用人参桂枝汤,或黄芪五物汤,补虚温中,随时消息。此虚家外感法也。以下更续举二例,曰,但阳脉微者,先汗出而解。
此言师到切脉,下指轻取浮部,脉已转为微弱,是浮是鼓之象已去,必在表之邪,先已得汗而解,盖表不解则浮象必不去,汗未出则表邪必不解,今得阳脉(浮部脉也)但微,故知当先汗出而解也。曰阴脉实者,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤者,此言师到切脉,见浮取阳脉已和,惟重取沉部,脉象转实(阴即沉部),知外解而邪已入里,治当从下而解,但据阴实之脉,不言痞满燥实之证,故亦不可峻下,曰:若欲下之者,自具迟回审慎之意,且调胃承气,亦下剂中之缓剂也。所谓阳脉但微,阴脉但实,二者便非阴阳俱停之象矣。本条意曲辞晦,最为难晓,大旨示邪不空见,中必有奸之义,学者当深思而熟玩之。
太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。
此重示太阳病发热汗出之病因,由于荣弱卫强,邪风外袭之故。兹但举太阳病,而不冠中风者,明伤寒既有脉浮自汗之条(伤寒脉浮自汗出,《义疏》释为厥阴中风一条是也),中风亦有脉缓无汗之例(大青龙汤主治之第二条是也),是知辨证之要,惟在审表虚表实之分,不必划风寒泾渭之界。本条所重,在辨外感之发热汗出,由于邪风之中。邪风之中,由于荣弱卫强,卫强则疏泄太甚,内鼓荣气以发热,荣弱斯秘固乏力,外泄阴液而自汗,以病因在风邪伤卫,故发热自汗,外证必仍兼恶风。欲救邪风者,宜桂枝汤。桂枝为达荣之剂,所以温畅经脉,鼓舞胃阳(以姜、枣和中,加啜粥故也),助荣气之开,以达邪于表。凡荣弱而心阳不振者宜之(若心虚而血分有热者忌之),不必分伤寒与中风也。假令汗出而不发热,多属卫气之虚,发热而汗不出,半为荣液之涸(此言发热无汗之属血虚者,与伤寒表实脉浮紧者不同),故必发热与汗出同见,乃为荣弱卫强之候。今本条不列伤寒、中风,而仍冠以太阳病者,示发热汗出之证,惟病属太阳者,始为邪内之候,其他见于杂病者甚多,或病涉二维之伤,或证由气血之损,非可执邪风一因。桂枝一法,以概发热汗出之治(前有病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,宜桂枝法一条,所重在藏无他病一语,审知藏无他病,则属外因也明矣),故重言以明辨之。
伤寒五六日,中风往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
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