- 虚损
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罗谦甫治建康道周卿子。年二十三。至元戊寅春间。病发热肌肉消瘦。四肢困倦。嗜卧盗汗。大便溏多。肠鸣。不思饮食。舌不知味。懒言。时来时去。约半载余。罗诊脉浮数按之无力。正应浮脉歌云。脏中积冷营中热。欲得生津要补虚。先灸中脘。乃胃之纪也。使引清气上行。肥腠理。又灸气海。使生发元气。滋荣百脉。长养肌肉。又灸三里。乃胃之合穴。亦助胃气。撤上热使下于阴分。以甘寒之剂泻火热。佐以甘温养其中气。又食粳米羊肉之类。固其胃气。戒以慎言语。节饮食。惩忿窒欲。病日减。数月后。气得平复。逮二年肥甚倍常。或曰。世医治虚劳病。多用苦寒之剂。君用甘寒。羊肉助发热。人皆忌之。而君反令食。何也。罗曰。内经云。火位之主。其泻以甘。藏气法时论云。心苦缓。急食酸以收之。以甘泻之。泻热补气。非甘寒不可。若以苦寒泻其土。使脾土愈虚。火邪愈甚矣。
又云。形不足者。温之以气。精不足者。补之以味。劳者温之。损者益之。补可去弱。人参羊肉之类是也。人参能补气虚。羊肉能补血虚。食羊肉何疑耶。
震按罗公治总管史侯男便血。乃运使崔君长子心脾痛。皆灸此三穴。所讲灸穴之义亦同想其以此取效多矣。柳公度言。予旧多病。常苦气短。因灸气海。气遂不促。自是每岁须一二次灸之。以气怯故也。合观两家之说。则虚损病用药难效。莫如用灸。扁鹊新书载绍兴间。有步卒王超。本太原人。后入重湖为盗。年至九十。精彩腴润。能日淫十女不衰。岳阳民家多受其害。后被擒。临刑。监官问曰。汝有异术。信乎。曰无也。惟火力耳。每夏秋之交。即灼关元千炷。久久不畏寒暑。累日不饥。至今脐下一块。如火之暖。岂不闻土成砖。木成灰。千年不朽。皆火之力也。死后。刑官令剖其腹之暖处。得一块非肉非骨。凝然如石即艾火之效。故云。保命之法。灼艾第一。窃思灼艾而至千炷。惟能忍人之所不能忍。斯能为人之所不能为耳。亦殊难矣。
丹溪治一老人。七十九岁。头目昏眩而重。手足无力。吐痰相续。左脉散大而缓。右脉缓大不及左。重按皆无力。饮食略减而微渴。大便四日始一行。医投风药。朱曰。若用风药至春必死。此大虚证。宜大补之。以参、 、归、芍、白术、陈皮浓煎。下连柏丸三十粒服一年后。精力如丁年。连柏丸用姜汁炒。姜汁糊丸。
震按脉缓大。重按无力。参、 、术是矣。连柏丸何耶。岂以其微渴大便四日一行耶。或以脉缓大为热耶。
又治一人。肥大苍浓。因浓味致消渴。投寒凉药。愈后。吃黄雌鸡滋补。约至千只。患膈满呕吐。医投丁、沉、附子之剂。百帖而愈。值大热中。尚恶风。怕地气。乃堆糠铺簟蔽风而处。动止呼吸言语皆不能。丹溪诊之。脉四至。浮大而虚。此内有湿痰。以多服燥热药致气散血耗。当夏令。去当死。赖色苍浓。胃气尚在。以参、 、术熬膏。煎淡五味子汤入竹沥调服。三日诸证悉除。令其绝肉味。月余平复。因多啖鸡卵。患胸腹膨胀。自用二陈汤加香附、白豆蔻。其满顿除。乃令绝肉味。勿药自安。
震按动止呼吸言语皆不能。其虚象尚易视。热天畏风怕地气。脉又四至。人必仍视为寒丹溪断为湿痰者。盖推前因之食鸡千只膈满呕吐而悟之。至谓虚寒之象。以多服燥热药气散血耗所致。见识高人百倍。用参、 、术煎膏。与脉浮大而虚恰合。其消痰药只用一味。妙绝。淡五味子汤送者。五味以收其气之散。淡则味薄。兼濡其血之耗也。且用于暑月为更宜究因选药。巧不可及。令绝肉味善后。尤佳。
吴球治一贵宦。年七十。少患虚损。好服补剂。一日事不遂意。头目眩晕。精神短少。遂告医以居常多服人参。其效甚速。乃竞用人参熟地汤药。及固本丸并进。反加气急。吴诊其脉大力薄。兼问病情。因得之曰。先生归休意切。当道苦留。抑郁而致病耳。医者不审同病异名同脉异经之说。气郁而概行补药。所以病日加也。宦者曰。斯言深中予病。竟用四七汤数剂宽快而愈。
震按此老原系虚证。后之加剧者。由于郁耳。用补而病转增。自当寻其别因。只缘脉大力薄。仍属虚脉。故须问而知之也。
虞恒德治一人。年三十岁。三月间。房事后乘马渡河。遇深渊沉没。幸马健无事。连湿衣行十五里抵家。次日憎寒壮热。肢节烦疼。似疟非疟之状。医作虚证治而补气血。月余不效。更医作瘵治。用四物加知、柏、地骨皮之类。及大补阴丸倍加紫河车。服至九月。反加满闷不食。顾乳妪日饮乳汁四五杯。粒米不食。虞诊视六脉皆洪缓。重按若牢。右手为甚。虞作湿郁治。用平胃散倍加苍术、白术、苓、半、川芎、香附、木通、砂仁、羌、防。加姜煎服。黄昏一帖。一更时又一帖。至半夜。遍身发红丹如瘾疹。片时遂没而大汗。即食稀粥二碗。由是诸病皆减。能食。仍与前方服三帖。后以茯苓渗湿汤倍加白术。服二十帖而安。
震按溺水不换湿衣。又值远途。次日即病。何至遂以虚损治。盖庸医着眼在房事后耳。延至半年。病势益重。而其脉仍非虚损脉。故以湿郁治即愈。合上二案并观之。可见病因亦汪石山治一人。年逾三十。神色清减。初以伤寒过汗。嗣后两足时冷。身常恶寒。能食易饥。日见消瘦。频频梦遗。筋骨疼痛。久卧枕榻。医用滋阴降火罔效。汪视左脉浮虚而缓右脉浮弦而缓。乃曰。足冷身寒。是阳虚之验。又汗多亡阳。奈何以阴虚治。食则易饥者非阴虚火动也。盖脾胃以气为主。气属阳。脾胃之阳已虚。又泻以苦寒属阴之药。故阳愈虚而内空竭。须假谷气以扶助之。是以易饥而欲食。虽食亦不生肌肉也。经曰。饮食自倍。肠胃乃伤。又曰。饮食不为肌肤。其此之谓欤。梦遗亦非特阴虚。经曰。阳气者。精则养神柔则养筋。今养气虚不能养神。则梦寐弗宁而神弗藏于心。不能养筋。则筋骨疼痛而魂弗藏于肝。神魂失所。安得不遗乎。经曰。气固形实。阳虚则不能固。而精门失守。此遗之所以频而不禁也。经曰。肾者胃之关也。今若助阳以使其固。养胃以守其关。何虑遗之不止。乃以参、 各二钱。白术一钱。甘草五分。枳实、香附、山楂、韭子各五分。煎服半载。随时令寒暄升降。而易其佐使。遂全安。
震按以上诸案。皆与今之所谓损怯者不同。故亦无用滋阴润肺药者。下条则全似今之损怯。而用药却平正可法。
又一人年逾三十。质弱而色苍。初觉右耳时或冷气呵呵如箭出。越两月余。左耳气出如右。早则声哑。胸前有块攒热。晨后声哑稍开。攒热暂息。少间攒热复尔。或嗽恶酸水。小溲频赤。大便溏泄。虽睡熟。亦被嗽而寤。哕恶二三声。胸腹作胀。头脑昏痛不堪。时或发热。浑身疼痛。天明前证少息。惟攒热勿休。且近来午后背甚觉寒。两腿麻冷。用参二钱五分。茯苓、门冬、白术各一钱。黄连、甘草、枳实各五分。贝母、归身各一钱。白芍八分。煎服江应宿治祁门人周三。年近三十。潮热咳嗽咽哑。诊之。六脉弦数。周故以酒豪。先年以醉后呕血数升。遂咳不止。百治不应。肌食降序。烦躁喘满。江与四物换生地。加贝母、丹皮、麦冬、五味、阿胶煎服。加蔗浆一小杯。姜汁少许。嗽渐止。食少。再加白术、茯苓人参。食渐进。夜噙太平丸。晨服六味合生脉。加枸杞为丸。两月嗽止。半年肥白如初。
震按此条纯是今人治损怯法。两月嗽止。半年全愈。亦颇有之。但不能尽如是耳。
李士材治福建何金阳令郎。患虚损梦遗盗汗。羸顿已极。检其所服。以四物、知、柏为主。芩、连、二冬为加减。诊其脉大而数。按之极软。李曰。中气大寒。反为药苦矣。乃以归脾汤。入肉桂一钱。人参五钱。当晚得熟寐。居十日而汗止精藏。更以还少丹兼进。补中益气间服。一月而瘥。
震按脉大而数。按之极软。诚宜温补矣。然用温补。得数脉退则愈。数脉不退则仍不愈也。亦惟大而数。按之极软。故可温补。若细而数。按之极软。死期已近。温补何益也。
又治刑部主政唐名必。劳心太过。因食海鲜吐血。有痰。喉间如鲠。日晡烦热。喜其六脉不数。惟左寸涩而细。右关大而软。思虑伤心脾也。以归脾汤大料。加丹皮、麦冬、生地二十剂而证减六七。兼服六味丸三月。遂不复发。
吴门张饮光发热干咳。呼吸喘急。服苏子降气。不应。服八味丸。喘益急。迎士材视之两颊俱赤。六脉数大。曰。此肺肝蕴热也。以逍遥散用牡丹皮一两。苡仁五钱。兰叶三钱连进二剂而喘顿止。以地黄丸料用麦冬、五味煎膏。及龟胶为丸。至十斤而康。
震按上条于左寸右关。得其病因。此条以服温纳不应。悟其病因。上条喜脉之不数。此条喜脉之数大。盖二人俱系新病。一虚一实。尚易辨耳。
又曰。南都许轮所孙女。吐血痰嗽。六月诊之。两尺如烂绵。两寸大而数。余谓金以火为仇。肺不浮涩。反得洪大。贼脉见矣。秋令可忧。八月初五复诊之。肺之洪者变为细数。肾之软者变为疾劲。余曰。岁在戊午。少阴司天。两尺不应。今尺当不应而反大。寸当而反沉细。尺寸反者死。肺至悬绝。十二日死。计其期。当死于十六日。然能食者过期。况十六十七二日。皆金未遽绝也。十八日交寒露。又值火日。经曰。手太阴气绝。丙日笃。丁日死。言火日也。寅时乃气血注肺之时。不能注则绝。必死于十八日寅时矣。轮所以其能食未深信也。至十八。果未晓而终。
震按此真入理深谈。粗心者那得如是通盘打算。
侍御冯五玉令爱。发热咳嗽。已及半载。十月间。吐鲜血甚多。每日只食稀粥一盏。大肉消陷。大便溏泄。沉困着床。脉来七至。李曰。法在不救。人所共知。若能惟余是听。不为旁挠。可救十中之一。每帖用人参五钱。桂、附各一钱。 、术三钱。归、芍二钱。陈皮一钱。日投三帖。约进七十剂。及壮水丸三斤。而后起于床。又三月而饮食如旧矣。
震按昔贤治虚劳。每以参、术、桂、附奏奇功。遂诋丹溪滋阴药不可用。深斥苦寒之非此亦矫枉过正。余亲见吐血能进人参者。日服二三钱。甚相安。不旋踵而血仍吐。益加参亦复吐。不半年死。又见以参汤送八味丸者。初若效。后则咽痛热甚。不得不停矣。上条乃必死之证。而用参五钱。桂、附各一钱。日进三帖。殊难信。然能日进三帖。至七十剂。
孙东宿治张子心弱冠病瘵。其证咳嗽。下午热从两足心起。渐至头面。夜半乃退。面色青。形羸气促。交睫即梦遗。奄奄一息。孙诊其脉。左寸短弱。右关略弦。余皆洪大。因许可治。病者曰。医皆谓火起九泉者死。大肉尽削者死。咳嗽加汗者死。脉不为汗衰者死。况当夏令。肺金将绝。先生独言可治。何也。孙曰。证虽危。色声脉三者尚有生意。两颧不赤心火未焚也。声音不哑。肺金未痿也。耳叶不焦。肾水未涸也。据面青者忧疑不决。左寸短者心神不足。关略弦者谋为不遂。必因志愿高而不称其心。谋为而不遂其欲。殆心病。非肾病也。经曰。色脉相得者生。故许可治。病者恍然曰。是矣。予因星士决上科必售。予仍落第。而同窗者中。故怏怏至此。今亦忘其病源矣。乃为定方。以人参、枣仁、龙骨为君。丹参、石斛、贝母、麦冬、五味子为臣。山栀、香附为佐。二十帖而病起。丸方则人参、麦冬、五味、熟地、枸杞、龟板、茯苓。蜜丸。服三月而精神健。肌肉充矣。
震按此条辨证甚佳。所谓是心病非肾病者。亦缘脉洪大不细数耳。
东宿云。金良美年十八。患咳嗽吐红。下午潮热。梦遗。市医进四物汤加二冬、知、柏等。治半年。反加左胁胀疼。不时侧卧。声音渐哑。饮食辄恶心。肌肉大削。六脉俱数。医告技穷。因就予治。观其面色白。又隐隐有清气夹之。两足痿弱无力。予曰。此证气虚血热而肝脉甚弦。弦则木气太旺。脾土受亏。不能统血。始殆怒气所触。继为寒凉之剂所伤。以致饮食恶心。肌肉瘦削。书云。脾胃一虚。肺气先绝。以肺金不足。则肝木愈无所制。浊痰瘀血凝于肺窍。故咳嗽声哑。滞于肝叶。故左胁不能贴席而卧。病势危矣。喜在青年。犹可措手。因急用人参二钱。鳖甲五钱。白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱。甘草丹皮各七分。桔梗五分。计三十帖而咳嗽潮热俱减。声音清。左胁可卧。后以大造丸调理全安矣。因嘱之曰。病愈虽可喜。而弦脉未退。切忌恼怒及劳心劳力之事。若劳怒相触。血来必不能御也。此后精神日旺。肌体丰肥。六年无事。一日因结算劳心。加以大怒。则血如泉涌。顷刻盈盆。上唇黑肿。汗出淋漓。急请予诊。脉乱无伦。渠语近侍欲大解。予曰。此死征也。阴阳乖离矣。即辞出。未离门而气绝。
震按此条治法亦浅近。而讲声喑难侧眠。颇有妙解。且愈已六年。因劳怒复发而死。可谓不善养生者之鉴戒。
周慎斋治一女。吐血发热。热甚而喘。用生脉散。热更甚。脉或大或小。或紧或数。或浮或涩。改变不常。知其脾阴虚而脉失信也。脉者血之府。脾统血。血枯故改变不常耳。用保元汤。加北味、山药、枸杞、白茯。人参重用至五钱。二帖效。二十帖愈。
震按脾阴虚而脉失信。亦为脉之不常寻一别解耳。所难者吐血发热且喘。服生脉散热更甚。几与张饮光之服八味而喘益急。贵宦之服参地固本丸而反加气急。病情相类矣。慎斋指为脾血枯故脉改变。乃不用补血而重用人参。其不因热之更甚致疑生脉之误。非识力兼到者僧慎柔云。丹徒王盛之。年三十余。六脉俱九至。外证则咳嗽面赤。懒言怕闹。时病已年半。从前苦寒之剂。不记数矣。此真气已虚而脉数也。经云。数则元气虚。数则脾气虚。
又云。数则有热而属虚。是皆不足之证。六脉中独脾肾二脉洪大。此金虚不能生肾水也。理宜补肺金。生肾水。水旺则制火。金旺则生水准木。木平则脾土盛。又生金矣。此正治也。乃与约云。兹证服药十四五帖。或二十帖外。当有汗出。此阳气升而经络通矣。汗后即当倦八九日。或半月。此邪退而正虚也。或十日半月。元气渐复。精神开爽。自后服温补脾胃之剂。又当痰动血动。或发肿毒。或作泻。此数者听其自来。乃脏腑邪气欲出。发动流行之象也。倘不预言。恐变证多端。患者惊骇耳。因与以补脾生肺滋肾水之剂。五六帖数脉不减。此真元虚而燥也。即以前剂去头煎。服二煎三煎。不十剂而脉数退去。此时虚火一退。中气便寒。以六君子加姜、桂。五六帖脾气运动。痰饮便行。归于腰胁。肝肾部分大痛。邪之所凑。其气必虚。益见肝肾虚矣。令外以盐熨。内服二陈加桃仁、延胡、苡仁。二帖。大肠见痰血而痛止。复用六君加白芍、五味而愈。倘不预明此理。变出腰胁痛时。便没主张矣。
震按慎柔所着五书。专治虚劳。其论有第二关第三关之说。其药有去头煎服二煎三煎之法。其辨阴阳寒热与人不同。而专主于温补。亦自成一家而已。观此案即可见其立异鸣高也〔附〕叶天士治一人。年二十岁。夏月咳嗽。时带血出。常发寒热。饮食减。身渐瘦。口不渴。行动时或仆地。有日轻。有日重。牙宣龈肿。晨起则血胶浓于齿龈上。脉细带数。群以弱证治。二地二冬等滋阴药。遍尝不效。叶用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、白豆蔻。嘱云服二十帖。全愈矣。若不满二十帖。后当疟也。其人服十帖。已霍然。即停药十月中。果发疟。仍服前药而疟愈。
震按此系伏暑似乎虚劳。故决以后当发疟。设遇慎斋慎柔不知作何治法。
〔附〕天翁治黄公子痨病案。曰。大凡精血内夺为虚。虚不能自复为损。但须分晰自上自下。从阴从阳。起见为调理。是病始于饮酒劳心。营气先伤。心阳下溜。肾阴不主涵蓄。素多梦遗。上年夏月。先有泄泻。继发 疟。虽暑湿热六淫相浸。然邪之所凑本气先虚。血附于络。络凡十五。络伤血溢。莫能堵御。皆是阳气动极无制。譬诸飓风波涛矣。阳和风熄。势必渐缓。但既去难追。所谓血脱益气。以无形能生有形也。必须静形体宁神志。令阴平阳秘。以收全功。用药亦本四时生气。间有客邪标恙。惟投轻剂一二即止冬春两季按法。入夏色脉颇安。然里真未复。长夏阳泄地升。深抱复发之忧。果以霉湿潮蒸。骤暖郁勃。遂令诸脉中之气皆泄。络中之血大沸。一损再损。脏真少藏。奇经八脉。乏气支持。冲任由前而升。咳逆烘热。跷维失护。督脉无权。炎 日炽。脂液日消。急急固护大气以包举。渐引渐收。冀其根蒂之把握。次则调和中土。以安谷知味。百日安静。再为斟酌。其清凉治嗽。热燥刚补。一概屏弃。天暑。午后服生脉散。若便溏泄泻。则停之。每服一 丹丸。遗证。必用桑螵蛸散。若饮食不和。用异功散加炒黑神曲、炒黑麦芽。四君子汤兼参苓白术散间服。
震按先生此论。真虚损病之上池水也。其方亦虚损病之返魂丹也。较夫专于滋阴专于补阳者。偏陂平正。奚啻霄壤。
喻嘉言治杨季登长女。病经闭年余。发热食少。肌削多汗。而成痨怯。医见汗多。误谓虚也。投以参、术转剧。喻诊时。见汗出如蒸笼气水。谓曰。此证可疗处。全在有汗。盖经血内闭。止有从皮毛间透出一路。以汗亦血也。设无汗而血不流。则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药。以敛其血入内。而下通于冲脉。则热退经行而汗自止。非补药所能效也。乃以龙荟丸日进三次。月余。忽觉经血略至。汗热稍轻。姑减前丸。只日进一次。又一月。经血大至。淋漓五日。而诸病全瘳。
震按此条见识最高。用药甚巧。然幸不咳嗽。想其饮食虽少。未必大减。故以苦寒取效但不知脉之数乎。大乎。有力乎。设脉象细数无力。兼见便溏食减。此方其可用乎。因思生平所见损怯证。大抵真阴亏损居多。如此案之可用大料苦寒。及李士材治何姓男。冯姓女可用大剂热补者殊少。即临证指南所载填阴者有大半。以参 合阴药平补者亦相等。填阴而入血肉有情之品。如河车胶、阿胶、龟鹿胶、海参、淡菜等胶。猪羊脊髓。牛腿骨髓。及秋石、血余、乳粉、鹿鞭、鹿尾之类。皆竹破竹补法也。温柔。如苁蓉、枸杞、覆盆、麋鹿茸。凉润。如生地、二冬、沙参、丹皮、女贞、梨膏、枇杷叶膏。亦皆人所能用。参合妥协即可成方。然而得效者。恐亦 矣。盖阳虚易治。阴竭难医。譬之盆花。泥干根槁。日以一匙之水浇之。岂能望活。惟灵雨 。庶可复生。夫雨从何来。惟地气上而为云。斯天气降而为雨。地天交泰。所以生长万物。人身之地。脾胃是也。但得脾胃健旺。嗜食善化。则水谷之精华。上供于肺。可拟诸云。而肺以其精华下溉百脉。可拟诸雨。此虽老生常谈。实系养阴要旨。而欲使脾胃之健旺。固首推人参。却又非尽仗人参。此中之机缄。更一言难罄
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