- 20080027胆汁淤积性肝硬化、神经性皮炎、干燥综合症案
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某女，60岁。
初诊：2008-09-06。胆汁淤积性肝硬化，神经性皮炎，干燥综合症。今年7月7日查总胆红素：90.7 umol/L，直接胆红素：61.6 umol/L，间接胆红素29.1 umol/L，血清总蛋白93.9g/L，白蛋白30.6 g/L，球蛋白63.3 g/L，白球比0.48，谷丙转氨酶45.3 u/L，谷草转氨酶187.2 u/L，谷氨酰转肽酶128.4u/L。手足经常抽筋，有麻木感，疼痛感；皮肤瘙痒，影响睡眠；下肢浮肿；经常腹泻；有饥饿感，但没有饱的感觉；小便黄。前面在南京某西医院住院治疗，没有好转出院。
黄师处方：---【1】-----
二诊：2008-09-23 身痒好转，抽筋好转，下肢浮肿略有好转，大便日3次，舌淡红苔薄。
处方： 原方续服。
a胆汁淤积性肝硬化而见手足经常抽筋，主方应该选用芍药甘草汤，同是又患有神经性皮炎及干燥综合征是否可以认为是患者自身的物质基础不足而致机体免疫功能紊乱，而下肢的浮肿则应该是由于低蛋白血证所致，经常腹泻则提示其吸收功能减退（脾虚）。再从头分析：下肢浮肿（由于）－－－低蛋白血证（来源于）－－肝硬化（由于）－－－胆汁淤积，那么是否可以这样认为：以解决胆汁的淤积为治疗本病的主要手段，同时加上天然蛋白，一方面可以补充低落的白蛋白而有助于浮肿的消除，一方面又能帮助解决吸收不良的问题，故我考虑选用芍药甘草汤合茵陈五苓散：
赤芍３０ 白芍３０ 甘草６ 白术６０ 茵陈１５ 猪茯苓各２０ 泽泻２０
肉桂６（后下）
该患者体形及舌脉情况版主未作交代，是否是提示让咱们所患疾病为出发点来考虑治疗方法？
b胆汁淤积性肝硬化可用大剂量芍药甘草汤，患者手足易抽筋，疼痛也是芍药甘草汤的适应证。皮肤瘙痒是胆汗淤积所致可一并治疗。下肢浮肿，经常腹泻，小便黄是水液代谢不利，可用真武汤。另患者有饥饿感，无饱感有可能是黄芪体质，可合黄芪桂枝五物汤。
赤芍30 白芍30 炙甘草6 制附子6 白术20 茯苓20 干姜10 黄芪30 桂枝12 大枣20
c本案的焦点是胆汁瘀积性肝硬化．神经性皮炎是胆汁瘀积在血液中刺激皮肤所致．干燥综合症是精血不足不能荣润，提示免疫功能失调，都不作为主症处理，侍原发病好转自然缓解．胆汁瘀积性肝硬化
用芍药甘草汤，可使奥底氏扩约肌松驰，促进利胆退黄．手足抽筋，疼痛也提示芍药甘草汤证的存在，故作为底方．下肢浮肿，经常腹泻是痰饮为患可用苓桂术甘汤主之．拟方如下：赤芍３０克，白芍３０克，甘草１０克，桂枝１０克，茯苓２０克，炒白术１５克，生姜１０克，大枣２０克．
另有饥饿感，无饱感是人体低蛋白需求能量的信号，不作主症治疗
d干燥综合症黄师通常用为小柴胡汤加减治疗
且阴黄黄师用茵陈五苓散合四逆汤治疗
“20070011原发性胆汁淤积性肝硬化案”黄师用赤白芍各30炙甘草10治疗有效
本案阳虚不明显，可不用附子类方
故本案参考以上黄师用方习惯 当用 小柴胡汤&茵陈五苓散&大剂量芍药甘草汤
e还有一个问题请教楼主：那就是关于胆汁淤积性肝硬化的诊断手段如何？换句话说：在临床上，我们通过什么才能准确的得出患者所患的是胆汁淤积性肝硬化的呢？能否请楼主给详细的解说一下？！谢谢！！
f胆汁淤积症状体征是明显黄疸、皮肤搔痒；
常参考化验指标：高胆红素、r-GT（谷氨酰转肽酶）与AKP(碱性磷酸酶)常明显增高。。。。。。
胆汁淤积加肝硬化的表现=胆汁淤积性肝硬化
诊断当然是肝穿病理最准确；
胆汁淤积性肝硬化还分原发性和继发性胆汁淤积性肝硬化。。。。。。
黄师处方，供参考：
柴胡12g 肉桂6g 桂枝6g 干姜6g 天花粉15g 牡蛎12 g 黄芩6g 生甘草6g
当归12g 白芍30g 赤芍60g 川芎10g 白术20g 茯苓20g 泽泻20g
g 刘渡舟在《结合临床论柴胡桂枝干姜汤的应用》一文中阵慎吾说柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”者最恰。刘老结合临床感悟出“阴证机转”是既有少阳热象又有太阴寒证，柴胡桂枝干姜汤有小柴胡汤合理中汤之意，与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。
本案中患者“胆汁淤积性肝硬化，干燥综合症”可视为柴胡汤体质，小便黄、皮肤瘙痒可视为少阳热象，腹泻乃太阴虚寒，故可窥黄师用柴胡桂枝干姜汤之意；腹泻、浮肿、抽筋疼痛可视为当归芍药散证，大剂量赤芍退黄，故本案用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散合芍药甘草汤。
h本案关键是胆汁淤积性肝硬化，这点可以参考上面大家的讨论。治疗中应该注重患者体质,特别是贫血。
当归芍药散是和血利水剂，《处方解说》中所主为虚弱淤血和水毒所致的症候。黄师经常用于：腹痛，痛经，月经不调，肝炎，黄疸，肝硬化等，常伴大便不成形、贫血、浮肿貌、下肢浮肿、头痛头晕、心悸、肌肉痉挛跳动等。用大量的芍药可以退黄。综合考虑患者是一位久治未愈，贫血、经常腹泻，体质虚弱的60岁女性，应该是再恰当不过了。
柴胡桂枝干姜汤是一张应被人更加重视的方，桂枝、干姜、甘草,温助脾阳，仲景常用干姜治疗下利；柴胡、黄芩、花粉、牡蛎，舒解少阳清热生津；牡蛎散结。在《伤寒论》中为少阳郁热兼津亏痰结而设。黄师言在日本经常用来治疗女性虚弱症候；《方函口诀》用缓痃汤(柴胡桂枝干姜汤加鳖甲、芍药)治疗癥积；胡希恕曾用柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散治疗肝炎、黄疸、肝硬化；刘渡舟常用本方加大桂姜量治疗“少阳肝胆郁热、太阴脾家虚寒”的一类疾病;其他应用也比较广泛。患者常有体力虚弱、畏寒、贫血、心悸、气短、神经过敏、往来寒热、口干口苦等症状。
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