- 20090007阵发性心悸案
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某男 58岁
20081014
2007年12月安装2个支架。当时曾因心电图后受到惊吓而虚汗多，脸色惨白。现在仍然心有余悸，念念不忘，对手术后顾虑很多。曾多次因“胸骨后不适感”看急诊或入院（最近一次在半月前），但症状缓解后体检均未见异常。
刻诊见：恶心，腿肿胀感，失眠：夜里醒后难眠，易出虚汗。脉缓。心率60/min。时觉得“胸骨后麻木不适”。恐高，无晕车。
有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉（切除胆囊）病史。
【处方一】，姜半夏12茯苓20陈皮10生甘草3 枳壳20 竹茹10 干姜6 红枣20 川芎12
一周后（08-10-20）恶心感、多汗等症好转，睡眠仍不佳。腹胀
【处方二】上方去川芎加山栀子10川朴10
一月后（08-11-17）复诊时感觉甚可，腹胀消失。期间又突然发病一次。
【处方三】方2加黄连5 瓜蒌皮15
08-12-22
服用中药以后，自我感觉好，心脏感觉舒适。虽然偶有不适，但是不再如以前一样需要往医院看急诊，自己坚持一下不适症状便能很快过去。
加川芎是针对上半身尤其是头部的血液循环障碍，至于胸闷出虚汗，提示患者在夜晚欲睡不能的状态，这也是半夏体质的一种体现。本案反映了典型的温胆汤体质特征，尤其是精神方面值得注意。
自强不息：现在中医院有个不好的现象：胸闷就要活血化瘀，年老就一定是肾气不足……支架术后的病人相当多的是实证，或者虚实夹杂，而且冠心病的濒死感、和手术介入，对他们也是一次身体和心灵的创伤打击，用温胆汤的机会还是很多的。一个月前我在心内科病房轮转时就治疗过一例类似的病人，供大家参考：
某男，79岁。因“反复胸闷3月，再发1天”入院。患者3月余前无明显诱因下出现心前区压榨样痛，含服速效救心丸后约30分钟缓解，程度较重，伴有出汗，无放射痛，无气急，无头痛头晕，无晕厥黑朦，无心悸。上述情况反复发作3次，均在夜间发作，在萧山市中医院诊断为“冠心病”，之后于 2008-12-15日在我院住院，冠脉CTA示：LAD全程弥漫性病变，近中段80%*10mm狭窄，LCX远段60%*10mm狭窄，双右冠A、右冠近中段75%*22mm狭窄。在LAD、RCA各植入支架一枚，术后予拜阿司匹林、波立维、立普妥、卡维地络等口服。术后第二天下午曾突发快速性房颤，心悸胸闷，予可达龙复律后未再发，于2009-1-12出院。三天后因为患者参加联谊会，回家途中想起家中煤气没关，快步奔回家中，第二天也就是1月16日凌晨4点左右，又突发胸闷、胸痛，穿衣、行走等活动即感胸闷，休息10分钟后缓解，白天这种情况又发生了2-3次。于是患者又入住我院。
既往史：有高血压10余年，最高180/100mmHg，现在服用安博诺150mg Qd、波依定5mg Q12h、卡维地络12.5mg Qd控制可。无糖尿病病史。有吸烟史。
每天早上我给他量血压的时候，都注意到患者常常用力吸一口气，然后再重重地吐出来。他说，经常感觉胸中气闷，需要稍微扩胸或者叹气后才觉得舒服，晚上这种情况更多，有时候会在睡眠时憋醒，因此睡眠不好，常凌晨3、4点醒后难以再入睡，睡前都需服用2颗安定。就在我每天早上量血压、询问病情的几分钟里，他需要叹2-3口大气。不过他的胃口、二便都很正常，因为吸烟有时会有点咳嗽，咳声带痰。
这名患者前一次住院时曾服用过一位医生的中药，那位医生是出生于一个很有名望的世家之中，当时认为：患者年高，右尺脉浮，是肾阴虚，气闷也是肾虚不纳气的表现。因此给予了六味地黄汤加肉桂、沉香等补肾纳气之品，患者吃了6帖，感觉没有特别的改善，也没有特别的不舒服，除了大便较烂，后来就出院了。
这次入院时患者的症状仍然和上次差不多，心下有凉感，舌质淡红略有薄黄苔，左脉弦细弱，右脉整个都是偏浮的，浮弦。和上次也差不多。上次我本来认为是气滞，想用四逆散之类，但那位医生很肯定的判断为肾不纳气，况且这个理论又确实是有案例依据的，和我的判断完全相反，我也没敢说什么。患者服用六味地黄汤没有大的改善，是辨证不准，还是需要长期服药才有效果？带着疑惑我询问了黄老师的高徒薛蓓云医生，她的见解和我一样，认为是气滞，建议用八味解郁汤。这次趁那位医生没有上班，1月17日我给他开了八味解郁合栀子豉汤：
柴胡10，赤芍10，白芍10，枳壳10，制半夏6，川朴6，茯苓15，苏梗10，淡豆豉9，生山栀9，陈皮9，炙甘草6，红花6，红枣10，干姜5。
三帖后患者说睡眠较好，能够睡到六点多护士来发药才醒来，已经将安定减为1颗，有时还有叹气。看来这个患者虚虚实实都有，单纯的疏肝理气或者补气都不行，又加了黄芪15，桂枝6，就是合上了黄芪桂枝五物汤来通心脉。
1月23日患者请假回家过年，要求带药。这个时侯患者已经基本上不叹气了，他自己也说有明确的好转。这名患者是为小学校长，心思细腻，对症状描述得非常详细，所以我感觉用柴胡剂应该是没错的。聊天时患者无意间提到自打生了冠心病后，觉得胆子比以前小了。考虑到他已经在吃较多的抗血小板的西药，就给他的药里减少了活血的赤芍、红花，加了竹茹9，合成温胆汤的意思，治疗他的心胆气虚。
1月30日患者高高兴兴地回来了，他说年过得很好，就是走路时间长了腿脚有点酸。又加了杞子25克，黄芪增加到30克。
2月5日患者出院，带了七帖这样的中药回去继续服用。我衷心希望他以后能够在门诊就稳定住病情，不要再次入院或者再装支架。
后记：直到今天，患者也没有再次入院，一直在门诊。
——2月初我出科了，有点后悔没有教患者按摩心包经和心经的方法。。。声明一下：不是说前面那位医生的理论错了，这个理论起效的效果我也见过，但至于为什么此例没用，我也不清楚。
（又：此篇模仿矢数道明先生的笔法，罗嗦了一点：）
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