- 20090013未分化性结缔组织病案
-
某女，31岁，
08-05-12
左膝关节不适4年，某医院诊断为未分化性结缔组织病，治疗后效果不明显。今检查发现免疫球蛋白G18.7（7.56-15.6），补体C4：0.419（0.16-0.38）超标，ANA阳性，SS-A弱阳性。刻诊见手指脚趾胀痛，脸红，肢冷。睡觉后有僵硬感，睡眠质量差，晨僵、疲劳。月经量多，经期较长，有血块。舌尖红，苔白腻。冬天容易生冻疮，夏天易掉头发。慢性荨麻疹史。
处方【荆芥12连翘20黄连3黄芩10黄柏6山栀子10当归6川芎6生地20白芍20柴胡12生甘草6薄荷10 枳壳20】， 14剂
08-05-26
第一周感觉脚趾胀痛明显好转；第二周觉药苦。诸证缓解，舌淡红苔薄。
原方隔日服。
崔德强：本方主要针对的是一种体质状态，以红肿热痛为表现的各种头面部炎症是这种体质的重要表现，多见于体格强健，易烦躁、焦虑的年轻人。
体质是一种相对稳定的状态，体质的调理也不是一朝一夕的事，临床上常常采用小剂量长期服用针对患者体质的方药，隔日服药即是此意。
20091014胃脘不适冷水作响案
某女，60岁
【初诊】2009-02-10 患者体胖，穿衣甚多，上腹部戴一毛肚兜。
上脘不适，觉有冷水，时作响声，夜卧不适更甚，戴肚兜则缓。食后胃部不适，欲吐而不能。偶泛冷水或酸水。头晕；以前晕车，现不饱食则不晕车；腰酸；睡眠尚可，偶有噩梦；大便尚调，偶干；口干。
腹部柔软，有按压痛。咽喉粘膜正常。舌红，脉68次/分。
胃炎、腰间盘突出。20090207省人民医院检查示：慢性胃炎，HP（—）。
处方【1制附片10 干姜10 肉桂10 茯苓15 生甘草3 黄连2 黄芩 6 制大黄3 红枣20 】7贴
【二诊】2009-03-10 依然冷水作声，“呼呼的响”。夜卧舌伸口外。担心喝水不能下行。空腹头晕，饱食则晕车。大便干。
处方【2姜半夏20 生姜20 生甘草3 黄连3 黄芩10 红枣20 党参10 】7贴
【三诊】2009-03-31胃部不适明显减轻。
处方：原方略作调整。
论坛网友:《伤寒论》中，有心下痞用泄心汤，痞不解，再看小便不利时，用五苓散。可见五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂剂诸水饮证，与心下痞症的泄心汤症容易在表症出现混淆。黄老师这个例子很受启示。
重新复习了一遍：
患者老年女性，体胖，穿衣甚多，上脘不适，觉有冷水，时作响声，晕车，为“水饮内停”的表现，舌红，口干，便干，却有“热”证表现。因此，证属实热而体属阳虚之胃病，为“附子泻心汤证”，在一诊时黄师给予附子泻心汤合苓桂剂加减。
患者体胖，头晕，晕车，欲呕，但口干、舌红，为不典型“半夏体质”，但二诊时黄师给予生姜泻心汤却令人费思量，虽然生姜主治恶心呕吐，散胃之水饮，但患者没有腹中雷鸣下利者这一症状，不知黄师是从哪一点考虑，使用的指证又是什么？
还是有劳斑竹为大家解开疑窦啦！
刘按：本案很多同仁有较好的方案，且有几位想到生姜泻心汤，可见高手云集。
处方均为寒温并用，一诊时患者上脘不适，觉有冷水，时作响声，怕冷较甚，诊断是胃炎，正如zillion所言考虑患者主要为阳虚而夹杂热象。处方是黄师治疗胃病比较成熟的经验方，寒温同用而兼调水。
二诊时，患者依然冷水作响，且担心喝水不能下行，且有头晕、晕车等表述，根据一诊的服药反应，排除患者阳虚，而重点放在了局部的症状，考虑主因为胃虚停水而上逆，所以用生姜泻心汤，特别是较大量的姜半夏、生姜，这是建立对药证的把握上，服药后效果明显。
反观治疗过程和患者反馈，试图分析：
患者觉有冷水，时作响声-----水停胃中；偶泛冷水或酸水----胃内停水而上逆的表现；夜卧舌伸口外------胃内停水所致，为呕或上逆的相似表现？；空腹头晕---胃虚而运化失源；饱食则晕车---胃虚上逆；食后胃部不适，欲吐而不能-----胃虚上逆；夜卧不适更甚----胃虚夜甚而感觉亦甚； 担心喝水不能下行，原话为“担心喝水不能下”------当为患者能给医生很好的胃虚水停的提示；
从上面这些主要的症状看，患者的痛苦是实实在在的，是胃虚而胃内停水，这水是尚未能被人体吸收的饮水，而不是一般痰病或感觉异常。治疗也说明胃脘不适主要是胃虚水停所致，而不是胃炎。
《金匮要略》“诸呕吐，谷不得下行，小半夏汤主之”。——小半夏汤可以促进水谷运化而止呕
“呕家本渴，渴着为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”——小半夏汤可以去水饮而止呕
《伤寒论》157“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”
——生姜泻心汤散水气之痞。
综上生姜、姜半夏主治胃中停水，水谷不得消化下行，相对于四逆散肉桂对人体整体的机能有振奋作用，生姜泻心汤更加针对胃脘局部，温胃寒而补土虚，且去除水饮，而这正是本患者症结所在，虽无下利而用之。
以上分析，抛砖引玉，仅供参考。
用手机扫一下二维码，在手机上阅读或分享到微信朋友圈