- 20090039肿瘤转移致腹水腹痛案
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李某，女，39岁
门诊日期：2009年09月26日。身高体瘦，面部削瘦，面色晄白。
阑尾癌卵巢转移，卵巢子宫切除，已化疗7次，原体重120斤，现一百零几斤，两眼尤大。刻下：腹水严重，腹胀，裤子拉链无法拉上，腹痛，每日需服两次止痛药。近两日食少眠差，大便干，腰痛，舌暗苔白，脉软，重按无力，120次/分。
黄师处方：【制附片10 红参10 制大黄10 北细辛5 白芍30 肉桂10 生甘草5 干姜10 红枣20 】并嘱咐，三贴无效则停服。
三天后患者复诊：腹痛已，腹胀轻而未已。裤子侧面拉链可以拉上来了。止痛药停服，精神佳，今日有食欲了。小便特黄，饮少。
处方：上方7贴。
胡希恕先生在讲大黄附子细辛汤时，谈到偏侧疼痛常加大黄的经验。本案又有大便干，更为合适。
Q:请教西强：
患者主要症状表现为肿瘤恶液体质，严重的腹水和腹痛，就腹水的原因来说：是由于全身性或局部性因素的作用，致使液体从血管与淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现腹水。低蛋白血症、门静脉高压、肝静脉阻塞、腹膜炎症、抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低及恶性肿瘤均为引起腹水的重要因素，本例患者腹水应该属于恶性肿瘤所致，腹痛应该是肿瘤浸润侵蚀腹腔内组织引起。
从大家回帖来看，主要是关注腹水的治疗方面，如五苓散、当归芍药散、真武汤、大黄甘遂汤。但是黄师的治疗目标，却是从腹痛方面着眼，处方：大黄附子汤合桂枝加大黄汤加人参。其中大黄附子汤治疗胁下偏痛，桂枝加大黄汤治疗大实痛。
在此请教西强：我们在临床上会碰到患者诸多的主诉，但在其中，往往只有一二个最能反映疾病本质的症状，虽然体质和疾病谱在临床选用处方有很大的指导价值，但有时也是难于从纷繁复杂的症状和体征中，找到最有价值的线索，请西强谈一谈你的体会，谢谢！
A: 答zillion兄：
要寻找有价值的线索，个人觉得1、自己不能心存成见，现实往往成为教育我们的反面教材，固执往往是医生最大忌讳，疗效是金标准。2、四诊不能有诱导性，要全面，很多医生往往由于有成见而有诱导性。3、要分析各种症状的因果关系，例如本案，大家可以分析腹胀和腹痛是否有关系，两者是否引起睡眠障碍，便秘和腹痛是否有关系等等。没有很好的分析前后因果关系，疗效肯定打折。4、要寻找患者最痛苦的症状。如本案患者主诉为腹胀、腹痛。按照正常逻辑，腹痛肯定更难受，医生不能无动于衷。患者主诉很重要，首先说的几个症状肯定是要考虑解决的重点，但不一定就那么铁定的顺序，因患者诉说时也有一定随意性，这就是规律中不规律。5、要看医疗擅长什么，医生的的实际能力。举个例子，如果有患者有中耳炎和脚肿，而我们擅长治疗中耳炎，我想大部分人不会放弃先治疗中耳炎的。本案中黄师只开了三服药，患者就痛止，且腹胀减轻。一般来讲，腹水消除要慢些。6、治疗要把握整体，同样要分析整体对局部产生的影响力有多大。这就涉及到经验。本案患者看似没有以除腹水为主，但三服药后腹胀减轻，裤子拉链可以拉上了，为什么呢？把握体质，换种说法就是要找到各种疾病后面的更加本源的事实。谢谢，欢迎讨论。
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