- 20090048哮喘、湿疹案
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某男，9岁。2009年7月25日初诊。
体壮实，肤黄偏暗，单眼皮。
哮喘5、6年。就诊时患者自述常于凌晨2点腹痛欲上厕所，咳嗽，继而哮喘。发作时头痛，怕冷，出汗。第二天好如常人。湿疹于两肘、腕、膝部易发，遇风即痒剧。既往有过敏性鼻炎，慢性扁桃体炎，额窦炎。喜肉食，易过敏，常表现为流涕、多嚏，腹部充实，舌红。
处方：生麻黄6 g，生石膏30 g，生甘草5 g，滑石15 g（包），杏仁15 g，生薏仁20 g，荆芥10 g，防风10 g，桔梗10 g，连翘20 g，制大黄5 g。
二诊（8月29日）：服药后湿疹得以控制，已无新生。原方续服。
三诊（9月19日）：湿疹仍时有出现，痒，夜甚。舌暗苔薄。处方：生麻黄6 g，生石膏15 g，生甘草3 g，滑石10 g（包），杏仁12 g，生薏仁20 g，荆芥12 g，防风12 g，桔梗6 g，连翘15 g，制大黄6 g。
四诊（11月21日）：服药至今哮喘发作次数明显减少，仅于10月6日发作一次，鼻塞，流清涕。就诊时鼻音重，舌红。原方加栀子10 g，薄荷6 g。嘱患者无需吃补品。
患者为防风通圣散体质。黄师处以防风通圣散变方，即由麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤等合方而成，旨在加强散风之力。临床上对顽固性湿疹、异位性皮炎、哮喘等过敏性疾病效佳。
Q:鼻塞，流清涕。就诊时鼻音重，舌红。原方加栀子10 g，薄荷6 g。嘱患者无需吃补品。鼻塞流清涕为什么加栀子，薄荷？请帮说明。
A:用栀子，薄荷可加强疏风，清热之效，以缓解症状
患者体壮实，宜发、散，不宜再补
支气管哮喘、高血压案
男，62岁。支气管哮喘，高血压，5年来咳喘，春秋甚。腹部充实，腹肌发达，触诊有抵抗感，有痛感，食道返流，大便干。
处方：
药后返流已无，便干好转，舌润苔薄白，痰不多，面色红润，病情稳定。
某中年女性奇痒案
女，46岁，绝经3年，面黄唇暗。身高160cm，曾经体重70kg，用减肥药降至63kg。
主诉：荨麻疹3年，一年到头反复发，奇痒无比，久治乏效。小腿起疹子，皮肤由白转黑。
其他：咽部不适，寐差数年；慢性萎缩性胃炎10年，腹部无压痛，空腹时吃东西痛；腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘，脚裂手干、肿；左后头痛；骨质疏松。
舌苔剥裂，湿润，舌上有齿痕。
处方：
效果较好，已守方治疗月余。
王晓军：从整体看，患者43岁绝经，有卵巢早衰、雌激素水平低下之可能，传统所谓肾阳不及者是，这也是王奇先兄选用金匮肾气丸之原因吧。而其面黄唇暗，说明有血虚而濡润不能之同时其血液循环亦属不佳，长期用减肥药物，且其荨麻疹久治乏效，推其当为久用苦寒药物攻下清利所致，这从其皮肤由白转黑可以得到证明。一年到头的复发，不排除久病而多瘀，此从其便秘及脚裂和左后之头痛可证，若从局部的舌上有齿痕而湿润来看当属桂枝舌，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，提示为代谢综合征，而其腹部无压痛来讲，则当排除大柴胡汤证的可能，故方选五苓散，同时其咽喉不适而寐差当为半夏厚朴汤证，还有其寐差也不排除因身痒而导致。小腿起疹子是否说其小腿的皮肤干燥？故当考虑用桂枝茯苓丸治疗之，综合上述，我意味着用八味通阳散（即五苓散合半夏厚朴汤）再合桂枝茯苓丸较为允当，思路如此，希能就教于诸师友。
雍乾：支持温经汤。
“咽部不适，寐差数年；慢性萎缩性胃炎10年，腹部无压痛，空腹时吃东西痛”病在太阴，腹满食不下。
“便秘，脚裂手干”温经汤证，“骨质疏松”内分泌紊乱。
绝经后有温经汤指证女性重点考虑温经汤，至于体质不太典型当考虑激素紊乱的影响。另，有资料报道，温经汤并不是绝对用于瘦人。
十世遗风：这个医案有意思，我很有启发。荨麻疹虽小病，有时很麻烦。
我不支持温经汤是腹壁薄的效果好，而且此方有涩肠作用，此病人便秘，腹壁厚。食后痛提示虽有虚寒，但有郁热，黄连皇芩证。但用温经汤的地方还是很多，如提前绝经，失眠，骨质疏松，手足裂等，但不急，急的是荨麻疹。烦请楼主公布答案时，将这几个症状的治疗情况交代一下。
各位如何看待此荨麻疹的病因，也请楼主解释一下。
网友：我不支持温经汤是腹壁薄的效果好，而且此方有涩肠作用
曾治一崩漏患者，体胖、面黄，口唇干燥，手足皲裂，睡眠不 佳大便3~5/次、形如羊粪。用温经汤一月，除手足皲裂外，诸症皆愈。看来肥人也可出现温经汤症，温经汤亦可用于便秘。
这个医案很有启发，这两天又学习了一下温经汤。
1.觉得这个病人绝经三年，荨麻疹就反复发作了了三年，从温经汤主治的疾病和主证来看，这个病人有眠差，慢性萎缩性胃炎，骨质疏松，脚裂手干、肿符合温经汤的应用标准
加上凌峰沐昱分析
病患咽部不，寐差数年，慢性萎缩性胃炎——麦门冬汤
面黄唇暗，脚裂手干、肿；左后头痛；舌苔剥裂，湿润——桂枝茯苓丸
另外病人慢性萎缩性胃炎10年，腹部无压痛，空腹时吃东西痛（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛）——桂枝汤?(存疑）
2.觉得存疑地方有两个，一是原文中有下利（黄师也常用治疗绝经后腹泻的病人），二是黄师也说温经汤体质的病人常在绝经后消瘦，而此患者却是腹部脂肪厚，脂肪肝，便秘（我想这是小荣版主选择防风通圣散的重要依据，但我觉得此患者上部热象不明显，此方不适宜）
3.我初期也选择了五苓散，正如王小军版主分析的从局部的舌上有齿痕而湿润，腹部脂肪厚而又有脂肪肝，但五苓散几个主证都没出现 ，还有从五苓散的疾病谱来看只涉及到脂肪肝，但不具有特异性，还有一个是脚裂手干、肿（当时认为是水肿了，现在看来应该是指掌角化）
4.黄师的方-病-人的思想，最重要的是人，因此我觉得从人来看，尽管有存疑之处，应该选择温经汤和桂枝茯苓丸
虽然有点马后炮，但是我觉得错更让人能记住，希望楼主和各老师指教
袁建国：此患者的皮肤瘙痒与绝经后的激素水平低下有关，绝经后一般并不会发生特殊的皮肤病，但有些皮肤病好发于这个阶段或者在这个阶段恶化，如更年期角化病，手掌及脚底皮肤过度角化，，皮疹，牛皮癣，神经性皮炎，，湿疹，外阴瘙痒等等。可能由于全身性新陈代谢异常，譬如像糖尿病，隐形糖尿病，或内分泌功能失调，致皮肤呈退行性改变，这样就很容易发生全身或局限性皮肤瘙痒。瘙痒往往在冬季气候变冷，干燥时加剧。咽部不适，失眠，头痛为绝经后的精神神经症状，腹部脂肪厚，脂肪肝由于绝经后新陈代谢障碍及有可能与家族性肥胖倾向有关，这些病人的脂肪容易堆积在腹部，髋，臀部，乳房等。
患者绝经偏早，素体冲任不足可知，面黄唇暗，手足干裂—-血虚血瘀，而血虚血瘀——生风致痒。综合诸症，此属于冲任亏虚，瘀血阻滞，治宜温经补虚，活血行淤，
从调体入手考虑选用温经汤+桃仁增强活血，润便，+仙灵脾，巴結肉温补肾阳，提高激素水平。（绝经期的某些皮肤病用雌激素有效）
我在用温经汤的过程中没有发现没有涩肠的副作用，其中的当归，麦冬，白芍，阿胶就有润的作用。
感谢各位的热烈讨论！
黄师处方如下：
吴茱萸6 党参12 法半夏10 麦冬20 甘草10 桂枝10 白芍12 当归12 川芎12 丹皮12
干姜6 阿胶10 红枣30 麻黄6 制附片6 北细辛6 七帖 （温经汤+枣+麻黄附子细辛汤）
关于麻附辛汤的用法：经查，麻黄附子细辛汤，《伤寒论》里是这样说的：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。脉沉=唇暗，面黄属于脾胃范畴，中年期妇女绝经后，经水未能排尽，过多营养成分在体内，从而引起诸如荨麻疹等证，故应增强心脏（麻黄作用），提高肾阴（附子作用），我认为黄师出的方，确实是恰到好处。我是初学者，只是尽力去理解，如果解释错误的地方，还望各位指证！在此先谢谢各位的批评和指证。
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