- 柴胡汤合真武汤证
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孙君
初诊 八月十二日，左胁痛甚，不可仰卧，咳则震痛。脉弦数，舌苔干而花黄。病是肋膜炎。
柴胡6克，蒌壳9克，楂炭9克，赤芍9克，红枣四枚，川连1.5克，槟榔4.5克，枳壳6克，生草3克，淡芩6克，制香附4.5克，桔梗4.5克，花粉9克。
二诊 胁痛瘥减。热亦较平，但炎未消退，则病不能即愈。面色甚黄，唇鼻俱燥。舌奇绛，苔干，脉弦。
柴胡6克，炒山栀9克，原钗斛9克，槟榔3克，赤芍6克，川连1.5克，蒌壳9克，花粉12克，香附4.5克，炙兜铃9克，淡芩6克，小生地15克，知母9克，桔梗4.5克，炙草3克。
三诊 八月十四日，肋膜炎向愈。不知何故，忽服别药，遂汗漏不止，蜷卧，郑声。舌质尚干绛，而脉已无根。本已出险，乃招亡阳，自取之。
黑附块9克，云苓12克，桔梗3克，炙草3克，生芪9克，干姜3克，白芍9克，浮小麦15克，太子参9克，川贝9克。桂枝3克(后下)。
四诊 八月十五日，热已退，汗漏未止。咳尚引胁痛。舌厚苔干，脉弦而迟。宜敛汗镇咳，微通便。
黑附块6克，杏仁9克，柴胡6克，白芍9克，生龙骨12克(打，先煎)，生芪15克，麦冬12克，蒌壳9克，枳实6克，煅牡蛎15克(打，先煎)，南北沙参各6克，五味子3克，桔梗4.5克，玄明粉6克(冲)。
五诊 八月十七日，热不作，汗遂止，咳虽不除，已不觉痛。舌色渐淡，苔薄而松。渐引食。脉弦细，皆向愈之象。
全瓜蒌9克，花粉9克，北沙参12克，柴胡6克，当归9克，谷芽12克，麦冬12克，白芍9克，川芎9克，钗斛9克，桔梗4.5克，枳壳6克。
案评：孙君病肋膜炎，就渊师诊治，已向愈。误信药肆伙友语，易医用大队表药，遂致亡阳。幸回向渊师求诊，乃得转危为安。(谢诵穆原文)
【按】本病患者胁痛甚，脉弦数，舌苔干而黄白，这是邪入少阳，而兼内热之证，陆氏辨为肋膜炎，当用小柴胡汤加减。初诊陆氏用小柴胡汤和解少阳；蒌壳、枳壳、制香附、桔梗宽胸理气，除肋膜炎之气滞；槟榔、楂炭、赤芍活血祛瘀；行气与祛瘀两组药相配伍，能祛瘀滞止痛；再加川连、花粉则可清热生津化痰。
二诊痛减热降，“面色甚黄，唇鼻俱燥。舌奇绛，苔干，脉弦。”显示患者内热尚较甚，而少阳也未完全和解。陆氏在初诊方的基础上加上了生地、石斛、知母、山栀等药清热生津，既继续保留和解少阳之功，又加大清除内热的力度。
三诊乃是患者误信他人之言，误服表药，以致亡阳的情况，陆氏针对现症以真武汤大力回阳利水，并辅以桂枝、黄芪、炙草等物强健中焦之气，加大回阳的力度，另桔梗、川贝化痰，浮小麦敛汗。
至四诊，热已退而汗出未止，还有胁痛，脉也弦迟，尚属少阳未和解而少阴有不足之象，故陆氏将治则定为“宜敛汗镇咳，微通便”。用药也是符合这一思路的，附子、黄芪、龙骨、牡蛎、五味子等药温阳敛汗；杏仁、蒌壳、枳实、南北沙参、桔梗等药止咳；麦冬、玄明粉微通大便，柴胡白芍则继续和解少阳。五诊时病患已经向愈，所以用一些宽胸理气、止咳化痰、养阴生津、调理脾胃的药物以收功。
王男
初诊 去腊感冒以后，迄不甚健，时恶寒，胁下刺痛，咳而痰多，食尚可，大便通，脉弦细舌白苔。
柴胡6克，淡芩6克，桔梗6克，炙草3克，桂枝1.8克，北沙参6克，瓜蒌9克，赤芍6克，枳实6克，黑附块3克，生姜3片，红枣4枚。
二诊 服二剂后，自觉爽适，咳亦瘥，胁中刺痛减轻而未除，头微眩，脉甚细弱可加养荣汤。
柴胡9克，瓜蒌9克，太子参12克，炙草3克，当归9克，杭菊9克，黑附块6克，干姜3克，枳壳6克，桔梗1.8克，白芍9克，红枣4枚。
三诊 胁痛几全止，痰爽而易出，此肋膜炎向愈之象，脉不细弱而仍稍弦，舌色正，感目干。
柴胡6克，白芍9克，枳壳6克，桔梗4.5克，紫菀9克，当归9克，小生地6克，花粉6克，生甘草3克，太子参9克，杭菊9克。
【按】本病患者感冒未复原，现恶寒，胁痛，咳而痰多，脉弦细，说明此病患属于体质偏阳虚，现少阳表里未和的病证，法当和解少阳兼温阳。陆氏初诊用小柴胡汤合桂枝加附子汤治之，正合前面的治则，再加上北沙参、瓜蒌、枳实、桔梗化痰宽胸理气止痛。
合参本案和上一则病案的用药，笔者发现对于胁下刺痛者，陆氏多辨为肋膜有炎症，在这个判断的基础上，他喜在小柴胡汤的基础上加入瓜蒌(蒌壳)、枳实(枳壳)、桔梗、赤芍等药物，从而达到化瘀止痛的疗效。大胆使用理气化痰药物达到化瘀止痛的效果，通达上焦以行气止痛，这一方法有独到见解。
二诊胁痛大减，但未痊愈，且尚有头眩，脉亦弱，此邪未尽而正气不足，故陆氏在保留柴胡、枳壳、桔梗的基础上加入人参养荣汤。至三诊胁痛全止，咳痰亦爽，陆氏认为是肋膜炎向愈之象，故在原有基础上加大化痰止咳的力度，并注意养阴祛风。
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