- 肠痈
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陈先生 家住浦东杨思桥北街三号
初诊 九月十四，病初起寒热，旋呕吐。腹剧痛不可耐，用活鸽罨之，痛稍可，但只能右卧，痛处在右腹角。压痛点正当髂骨尖与脐之间，当是急性盲肠炎。今热不甚高，尚有呕意。舌满白而干，脉尚不甚弱，病势极恶，幸体质坚实，尚可冀幸起。
活芦根60克，败酱12克，冬瓜子12克，桔梗4．5克，生草4．5克，生苡仁15克，丹皮6克，黑附块6克，赤小豆15克，桃仁泥12克，赤芍12克，川军4．5克(后下)，当归6克。
外用余氏消炎止痛膏，兼服六神丸。
二诊 十五日，改方，药后腹中颇攻动痛，但矢气，仍未大便。今虽仍右卧，而左腹亦痛。口渴不欲引饮。舌苔仍白，据所述改方。
桃仁12克(打)，丹皮6克，生乳没各3克(去油，勿见火)，冬瓜子12克，生草4．5克，苡仁15克，赤芍9克，当归6克，活芦根60克，玄明粉9克(冲服)，败酱12克，桔梗6克，黑附块6克，赤小豆15克。
三诊 九月十六日大便颇频数，虽无关大局，然劳动起卧，亦须稍调之。热无增减，痛及浊音部俱减小。脉稍弱，舌苔仍白厚。照现在情形，若热度不增高，可以无危险。
丹皮9克，败酱12克，六神曲9克，苦桔梗6克，生草梢4．5克，桃仁12克(打)，黑附块6克，赤芍药9克，当归尾6克，淡芩6克，苡仁15克(生用)，炒扁衣9克，冬瓜子12克，赤小豆15克。
四诊 九月十七日，改方，专止泻剂。
川连1．8克，太子参6克，炙草3克，淡芩6克，干姜1．8克，滑石12克，姜夏9克，红枣五枚。
五诊 九月十七日下午，热渐复平温。能平卧侧卧，右腹角浊音虽未除，其盲肠炎本病当无大反复，惟下利次数多，略近滑利。脉亦滑，此须先治之。
炒山楂9克(研末吞)，姜夏9克，炒扁衣9克，败酱6克，赤芍6克，川连1．5克，干姜2．4克，赤苓15克，苡仁15克，冬瓜子9克，淡芩6克，太子参6克，黑附块4．5克，丹皮6克，红枣四枚。
六诊 九月廿日，改方，泄泻频数，初所患盲肠炎痛。近两日亦不解。据云舌加腻，急须止泻。
炒故纸4．5克，黑附块6克，苡仁15克，赤芍9克，木通3克，干姜3克，楂炭9克，败酱6克，冬瓜子9克，赤石脂12克，鸡金炭9克，丹皮6克，赤苓15克。
七诊 九月廿二日，盲肠炎尚未消退，却亦不进行，泄泻乃新秋时证，别是一病，今已化热，舌干黄边白。脉尚平，可两治之。
川连1．5克，赤苓12克，苡仁15克，穿山甲两片(先煎)，败酱9克，淡芩6克，小朴3克，冬瓜子12克，赤芍9克，藿香正气丸12克(包煎)，藿梗9克，谷麦芽各9克，丹皮6克，生乳没各3克(去油勿见火)。
八诊 九月廿九日，右腹角已得鼓音，是炎症已退，惟压痛点尚在，则初发之部尚未痊愈，病至此不服药亦可自愈矣。今每日迟早之寒热，须从疟治。大病后之体，脉数而弱者，最要防心脏衰弱。虽甚渴，仍不可离附子，与润药同用，不嫌燥热，且可退舌边之白。除附子必用外，若怕世俗谈论柴胡，则改为前胡亦可，其他庞先生斟酌损益可也。
柴胡9克，太子参9克，熟附块6克，桔梗4．5克，苏藿梗各6克，淡芩6克，草果4．5克，败酱9克，枳壳6克，花粉片12克，姜夏12克，生常山6克，苡仁15克，赤芍9克，炙草3克，生姜铜元大四片，红枣四枚。
案评：盲肠炎中医称为肠痈，治之不慎，则发肠穿孔、腹膜炎、自家中毒等危症，难有生望。西医喜割治，然名记者戈公振，欧游归来，患盲肠炎入某医院，一割不愈，长辞人世。是割治亦难十全也。
九月十四日夜，遥从同学朱仲扬君，偕一陈姓浦东人，来渊师诊所。谓陈姓之胞弟，腹剧痛，病势颇危迫，请渊师往治。时渊师微感不适，且夜深道远，辞以翌日。朱君等固请，乃挈诵穆渡浦往诊。病者新婚未久，病起时腹痛难忍，家人疑为夹阴，用活鸽罨之，继之以暖脐膏。渊师审视毕，断为有盲肠炎。令撤去暖脐膏，改为敷余氏消炎止痛膏，处方以大黄牡丹汤合附子薏苡仁败酱散，兼服六神丸。自后或间日一诊，或持方来改，逐渐向愈。病家大欢喜。诵穆亦深喜吾中医治盲肠炎有法，似勿庸劳西医之一一割治也。(谢诵穆原文)
【按】此案患者乃是急性盲肠炎，当属肠痈之病，脓毒壅盛证。病情复杂，陆氏以大黄牡丹汤合附子薏苡仁败酱散为内服主方，兼服六神丸，外用余氏消炎止痛膏。方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，两者合用，共泻肠腑湿热瘀结；桃仁性善破血，助君药以通淤滞；冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；大黄牡丹汤攻下泻热与逐瘀并用，使结瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。薏苡附子败酱散，薏苡破毒肿，利肠胃，化湿去脓；附子假借其辛热性味，以行郁滞之气；败酱草排脓破血力度强。另有芦根、桔梗、赤小豆、赤芍、当归、生甘草诸药，清热散毒，润肺祛痰，化瘀排脓。诸药共奏清热排脓，利湿化浊之功效。
初诊方没有芒硝，二诊方加入，芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促热毒速下；二诊方还加入了乳香、没药加强活血祛瘀的能力。三诊续用前方，略加神曲、扁衣助运化。至四诊，变方，“改方，专止泻剂”。以干姜黄芩黄连人参汤治之，加半夏、红枣、滑石、甘草，利湿祛暑，调和营卫。五六诊乃是大黄牡丹汤、附子薏苡仁败酱散、干姜黄芩黄连人参汤三方相合加减。七诊保留止泻之力的同时，加大祛暑利湿，健脾运化的能力；八诊以治疟之法去患者的寒热往来，具体思路与用药可以参看本书的疟疾医案部分。
杨男
初诊 两年前曾经阑尾炎手术，发现大肠有二寸(约6．6厘米)许硬结，身体至今赢瘦，近时时觉阑尾部毛糙感，又有一次因大痛失神，舌苍，脉略弦。
当归12克，赤白芍各6克，川芎4．5克，白术9克，云苓12克，泽泻12克，焦枳实6克，桔梗6克，蒌仁9克，麻仁9克。
二诊 初一剂下，似有隐痛，继二剂无所觉，大便下而不畅，每畅行则舒适。外证甚似肠痈。
生锦纹3克，元明粉6克，桃仁15克，丹皮15克，冬瓜子12克，败酱草9克，苡仁15克，桔梗6克，生甘草3克，丹参9克，活芦根60克。
三诊 服大黄牡丹皮汤三剂，每日大便二三行，行则腹痛，阑尾部细按之较高起，甚酸，放散至腰后，脉甚弦。
太子参12克，生芪12克，当归9克，赤白芍各6克，桃仁12克，丹皮12克，桂4．5克，茯苓12克，冬瓜子12克，桔梗6克，炙甘草3克，黑附块3克，连翘6克。
【按】此案患者原有阑尾炎病史，现身体瘦弱，阑尾不适，或尚有慢性阑尾炎。中医辨证当属津亏血少证。陆氏以麻子仁丸舒脾化约治疗。方中麻子仁润肠通便；瓜蒌仁降气润肠；赤白芍养阴和营；枳实消痞除满；当归、川芎养血通便；白术、茯苓、泽泻健脾利湿；桔梗化痰排脓。诸药同用，共奏润肠通便之功。
二诊时大便下而不畅，加大通便力度，用金匮大黄牡丹汤。方中大黄泻火逐瘀，通便解毒；丹皮凉血清热，活血散瘀，两者合用，共泻肠腑湿热瘀结；芒硝软坚散结，协大黄荡涤实热，促其速下；桃仁性善破血，助君药以通瘀滞；冬瓜仁清理利湿，导肠腑垢浊，排脓消痈；另加苡仁、芦根与桃仁、冬瓜子相合组成《千金》苇茎汤，宣上通下；败酱草、桔梗排脓祛浊；丹参养血祛瘀；甘草调和诸药。本方攻下泻热与逐瘀并用，使结瘀湿热速下，痛随利减，痈肿得消，诸症自愈。三诊时病已大减，陆氏续用前方，去大黄、芒硝，避免攻下太甚；加太子参、黄芪、桂枝、附子等温阳益气，扶正调理。
沈女
初诊 腹痛而呕，呕止而痛仍在，冲逆至右肩，有阑尾炎压痛。舌苔颇垢，脉弱。
川连1．5克，良姜3克，桂枝尖6克，姜夏12克，太子参12克，红藤15克，马齿苋15克，柴胡9克，炙甘草3克，生姜9克，红枣4枚。
二诊 药后呕痛俱止，精神渐振，食思亦生，今小腹底稍有痛感，用黄连汤。
川连1．5克，良姜6克，桂尖6克，太子参1.2克，姜半夏12克，炒延胡6克，金铃肉9克，红藤15克，马齿苋12克，炙甘草3克，生姜9克，红枣4枚。
【按】本案患者有阑尾炎压痛，麦氏点阳性体征，舌苔厚腻，说明痰浊内阻墼盛，然而脉弱，又显示体质素虚。治当温通阳气，调和营卫。陆氏以柴胡桂枝汤加减治之，方中柴胡、半夏、太子参、炙甘草、生姜、红枣、桂枝组成柴胡桂枝汤，和解表里，舒肝止痛；用黄连代黄芩，因黄连入中焦而黄芩清上焦，对于腹痛的中焦问题，黄连清理湿热更准；高良姜温中和胃止痛；红藤、马齿苋消痈去毒排脓。二诊续用前方而加延胡索、川楝子舒肝解郁止痛。诸药合奏和解表里，舒肝缓急，清热利湿，调营止痛之功效。
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