- 生姜泻心汤含旋覆代赭石汤证
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袁姓成衣铺主妇
年五十许，住南市王家嘴角三十四号。卧病已两月，不能饮食已五十四日。体本肥，又略带浮肿，故不觉甚瘦。虽神识甚清，已不能下床。大小便俱承以盆。凡诊六次，服药二十余剂，而病除。录其历次案方如下。
初诊 九月廿五日，痢疾之后，心下痞满。水米不入，辄吐酸苦水。舌色甚淡，脉亦迟软。病将两个月，颇不易速愈。今当温通降痰。
太子参9克，川连0．9克，淡吴萸4．5克，旋覆花6克(包)，淡芩4．5克，姜夏12克，代赭石12克，干姜4．5克，川朴3克(炒)，赤白芍各6克，炙草3克，黑附块6克(先煎)，生姜铜元大五片。
二诊 九月廿八日稍稍能食，不复苦胀，吐及呃逆亦较稀。脉仍软而迟，舌仍白，中后稍有黑苔而润。前方中肯。
太子参12克，炙草3克，干姜4．5克(勿泡淡)，淡芩4．5克，旋覆花6克(包)，姜夏12克，白术9克(土微炒)，代赭石12克，吴萸4．5克(淡)，陈皮9克，生姜铜元大五片，黑附块6克(先煎)。
廿九日，改方，服前方感满。加川朴3克，白术改生用6克。
三诊 九月三十日，胸腹不复感满闷，亦不复吐。但仍不思食。脉舌仍多黏液。腹皮软，重按则里甚痞硬挛急。
黑附块9克(先煎)，旋覆花9克(包)，陈皮9克，代赭石12克，茅白术各6克(生用)，姜夏12克，云苓12克，干姜3克，川朴3克，炒谷芽12克，太子参12克，枳实6克，赤芍9克，生姜铜元大五片。
四诊 十月四日，进步虽迟，却甚顺利，胀满全除，渐知饥，渐知味。惟吃逆未净。痰虽少，仍有。脉仍弱。
太子参12克，旋覆花6克(包)，缩砂仁3克(研，后下)，梗通3克，黑附块9克(先煎)，代赭石12克，炒谷芽12克，丁香1．8克，干姜3克，朴花4．5克，云苓15克，陈皮9克，生白术6克，姜夏12克，生内金9克，炙革3克。
五诊 十月七日寒证渐除。口味甜而舌润，是湿痰盛。夜不能寐，故头痛。虽不甚知饥。食入却已不胀。脉稍迟，已有胃气。
云苓15克，太子参12克，柴胡3克，陈皮9克，茅白术各6克，制南星4．5克，朴花4．5克，黑附块9克(先煎)，桂枝3克(后下)，姜夏12克，炒谷芽12克，炙草3克，夜交藤9克，生内金9克。
六诊 十月十四日食量将恢复常度。亦稍能行动，至此危险已过。只须调养，慎劳动、饮食。今有偏颇。贫血，有痰。
人参须6克(另煎冲)，川芎4.5克，姜夏9克，炙草3克，土炒白术9克，生芪15克，缩砂仁3克(研，后下)，云苓12克，生熟地各15克，黑附块9克(先煎)，当归9克，陈皮6克，炒谷芽12克。
【按】梗通：即梗通草，为豆科植物田皂角茎中的木质部。有清热、利湿、通淋、下乳之功。主治水肿，热淋，热病烦渴，小便赤涩，乳汁不下。
本案患者痢疾之后，水米不入，致使该患者外亡津液，胃中空虚，客气上逆，证见心下痞满、吐酸苦水、舌色甚淡、脉亦迟软，此都符合生姜泻心汤合旋覆代赭石汤证。陆氏定下的温通降痰之法切合病机，再加生姜泻心汤之生姜、干姜、黄连、黄芩的辛开苦降之法，合治本案寒热错杂所致的痞证，故而如此严重的病证，二十余剂而收痊愈之效，可以说是效如桴鼓。
《伤寒论．辨太阳病脉证并治》：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。，’金代著名伤寒学家成无己注云：“胃为津液之主，阳气之根。大汗出后，外亡津液，胃中空虚，客气上逆，心下痞硬。《金匮要略》曰：中焦气未和，不能消谷，故令噫。干噫、食臭者，胃虚而不杀谷也。胁下有水气，腹中雷鸣，土弱不能胜水也。与泻心汤以攻痞，加生姜以益胃。”
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。”本病胃中空虚，客气上逆，故而心下痞满，反吐酸水，诸花皆升而旋覆独降，故用旋覆花以降气逆。而且心下痞满，乃是客气上逆，旋覆花成味可以软坚散痞。胃气虚则气浮，重剂可以镇之，故用代赭石之重以镇虚逆。辛者能散，生姜、半夏之辛恰可散虚痞；甘者能缓，太子参、甘草、大枣之甘，以补胃气之弱。此处陆氏用太子参替代人参，是因现代人参升发之气较甚，怕引起胃气上冲。另加吴茱萸与川连合成左金丸之意，疗反吐酸水；加川朴与半夏合力，助散痞满；加赤白芍收敛缓急；加黑附块以温行全身阳气。本案初诊用生姜泻心汤合旋覆代赭石汤加味，正中病机，故而二诊时病患情况已大为改善，陆氏取法仲景灵活运用，以为后世楷模，实可效法。
二诊胃气渐复，但运化仍弱，故陆氏去赤白芍之酸收，而加白术、陈皮以助运化。三诊各种情况继续好转，但仍不思食，故陆氏加入茅苍术、炒谷芽、陈皮、枳实等通利助消化。四诊、五诊、六诊，迅速好转，治疗方法也逐渐转到调理脾胃、补气利湿、养血化痰等各种调补手段为主，如用白术、砂仁助运化脾湿，人参、黄芪补气健脾，川芎、当归、生熟地等养血，最终经过二十余剂的治疗而病除。
樊女
初诊 宿有胃病，往日发惟胃脘膜闷，此次则痛作，痛处偏右，舌苔厚腻，偏右更厚，脉迟，有噫气。
川连1．5克，桂枝尖4．5克，太子参12克，干良姜各1．5克，姜夏9克，薤白9克，瓜蒌9克，炒茅术6克，旋覆花6克，代赭石12克，炙甘草3克，生姜6克，红枣4枚。
二诊 药下，胃脘痛及舌苔腻均大减，噫气除，惟胸次仍觉膜闷，脉仍嫌迟。
太子参18克，桂枝尖6克，制香附6克，炒茅术6克，白芍6克，内金炭9克，生麦芽9克，莪术3克，三棱3克，生姜6克，炙草3克，红枣4枚。
三诊 得小量棱莪，胸次松动，但脉殊微弱，此宜攻补兼施，又右侧自咽喉至胸脘，俱觉障碍，则病涉神经。
当归9克，人参须6克，黑附块3克，白芍6克，良姜3克，制香附9克，莪术4．5克，三棱4．5克，蝎尾3支，防风3克，郁杏仁各3克，内金炭9克，生麦芽9克。
【按】本案患者宿有胃病，胃气本虚；胃脘胀闷，又有噫气，说明有客气上逆的情况，诸症合参显示本案符合胃气本虚，客气上逆的生姜泻心汤合旋覆代赭石汤证的典型特征证候，但与前一案不同之处在于本案有胃脘痛。故陆氏在生姜泻心汤与旋覆代赭石汤的基础上，去苦寒败胃的黄芩，稍用苦寒的黄连1．5克，加入温通的桂枝和半夏瓜蒌薤白汤，对于阳气虚痛病证的止痛的效果颇佳。药后疗效明显，胃脘痛与舌苔腻大减，噫气也大除，但胸次仍胀闷，脉亦迟，乃是气滞不通之征，故二诊中陆氏加大通行力度，用三棱、莪术、鸡内金、茅苍术等药，通畅气血则百病自除。三诊言“得小量棱莪，胸次松动”，但是病患毕竟是宿有胃病之人，脉还是很微弱，故陆氏言“此宜攻补兼施”，故去除了原来的大队降逆化痰药，加入人参、当归、黑附块、白芍等药以补气、养血、温阳、敛阴。另由于患者咽喉至胸脘俱觉障碍，陆氏认为“病涉神经”，故加入蝎尾、防风等药祛风通络。本案各诊方药味数虽不多，却紧贴病机，变化有序，所以疗效颇佳。
陆渊雷氏在《伤寒论今释》一书中对旋覆代赭石及三泻心汤的看法是：“本方及半夏生姜甘草三泻心汤之证，皆非外感卒病。本条云‘解后’，生姜泻心汤条云‘汗出解之后’，可见也。故伤寒方非专为伤寒而设，亦有杂病方存焉……旋覆花、代赭石今人用以治痰，可知此证亦多黏液。凡有黏膜器官之炎症，西医名卡他，谓渗出黏液。他器官有黏液时，不致甚苦，胃多黏液，则大碍消化，故药治必先涤除之。”
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