- 下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食
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湖南中医学院教授 熊继柏
伍X X，女，12岁，学生。量976年8月就诊。
询其病程：患儿病赤痢7日，下利脓血稠粘，身热腹胀。经用西药治疗，痢未止而反腹胀如鼓，脓血自下，且持续发热。当地医院诊断为“中毒性痢疾”，转请中医治疗。察其病态：患儿面部消瘦，精神衰惫，肚腹膨大如鼓，身热较甚，体温测试摄氏39。7℃，痢下脓血不止，腹痛，里急后重，一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆，不能进食。
视其舌脉：舌质深红而绛，舌根部有厚腻黄黑苔，脉象沉数。
据其脉症分析：此证湿热内盛，阴血损伤，正虚邪实，已成危侯。当先荡涤湿热，去邪以存阴，乃取小承气汤合王氏连朴饮加减，因势利导。处方：黄连10g，厚朴10g，生大黄8g，枳壳8g，广木香3g，竹茹15g，炒莱菔子10g,地榆炭15g。
次诊：上方服完3剂，其下利脓血明显减少，腹痛、里急后重等症亦见消退，发热之势显著下降，尤其是腹胀基本消除，呕逆得到控制，病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴，尚不欲进食，大便稀溏，时夹红色血丝，日下4—5次。舌红少苔，脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭，益胃生津，凉血养血。药用：生地158真 白芍15g，当归10g，玉竹15g，沙参15g，麦冬15g，地榆炭12g，炒莱菔子15g。连服5剂，其病获愈。
【医生甲】请老师谈一谈对本病患的辨治思路。
【老师】对本病的辨治，关键在于两点：
第一点：病儿已下痢7日，表现高热、神衰、脉数、下血不止等症，且舌质红绛，这意味着热入营血，乃系热毒内炽，灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症，且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔，这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面，一方面是阴血灼伤，一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急，则湿热积滞为其病本，而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚，积滞不去，则必然灼伤阴血。阴血的灼伤，是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出，所以当前亟需涤除实邪，去其湿热积滞，务使邪去正安。若仅限于清热解毒，凉血止血等治痢之常法，则积滞不能去，反而延误病情。
第二点：凡下痢而见呕逆不食者，中医称之为“噤口痢”，是胃气欲败之征，属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云，“若噤口，津液伤，不速治，腐胃肠”。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食，正是“噤口”之象。而这个“噤口”，是因为肠中有湿热积滞，上攻于胃，致使肠胃气机滞塞而表现腹胀，胃失和降而表现呕逆不食。因此，首诊用小承气汤荡涤肠中积滞，即《内经》所谓“通因通用”之法；并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热，苦辛通降；再加木香、莱菔子行气除胀，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主，使湿热积滞因势利导从大便泄去，故服药之后诸症悉减。待邪气已去，实证解除之后，又须迅速恢复正气，顾护胃气，故次诊改用益胃汤加入凉血养血之品，一方面益胃生津，一方面养血凉血；一方面顾护正气，一方面清除余热，因而病获痊愈。
【医生乙】小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方，而本案却能用以治此重症痢疾，请老师进一步谈谈其应用原则是什么?
【老师】小承气汤确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤，正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾，若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者，显系实热积滞，当需适当通下。又凡痢疾初起，有表证者，当先解表；若无表证，而见实热明显者，可及早参以通下，因势利导，泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义，惟以大量清热解毒之药，则往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止涩之剂，企图止其痢泄，不但不能止痢，反而“闭门留寇”，变为逆证坏证。《仁斋直指》谓，“无积不成痢”，认为“痢出于积滞，积，物积也；滞，气滞也”。《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，谓“痢疾初得一二日间，以利为法，切不可便用止涩之剂。若实者，调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热，亦不可便用参术”。《病机汇论》说得更加明白，“凡痢疾初起，形气尚强，胀实坚痛者，可速去其积，积去则痢自止，此通因通用，胀随痢减之法也”。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证，“朱X X，夏月患痢疾，昼夜达百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈，脉弦劲紧急，于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，频煎随服而愈”。其取效之关键亦在于通下。
再看王氏连朴饮，亦非治痢专方。该方苦辛通降，清热化湿，方中主要用黄连苦寒清热，厚朴、半夏利气燥湿，和胃降逆，温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴，惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕，但虑其性偏温燥，故以竹茹代之。盖痢疾一病，虽然有虚有实，但临床所见，尤多湿热实证，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞，舌苔黄腻者，是为湿热明征，治当清化湿热，一般用《保命集》中的芍药汤，而王氏连朴饮亦可配合使用。
【医生丙】噤口痢属痢疾中的危重证候，请老师略谈其辨治大法。
【老师】噤口痢在痢疾初起时很少遇见，每因患痢之后迁延失治，或为医者过用香燥渗利之剂，伤伐肠胃，枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂，如李中梓《医宗必读》云，“噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者；有胃虚呕逆者；有阳气不足，宿食未消者；有肝气呕吐者；有水饮停骤者；有积秽在下，恶气熏蒸者”。然临床所见，一般不外两种情况：一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆，则见呕吐不食，并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症，《内经》所谓“诸逆冲上，皆属于火”。治之之法，急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片，浓煎频呷；唐容川主张用三黄酒(大黄、黄连、黄芩、水酒同煎)止呕，二方可资选用。若呕逆不食，而见明显腹胀者，则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠，以致津液干枯，舌干咽涩，食不得下，可兼见口燥咽干，干呕气逆，舌红少津等症。唐容川认为“此症胃津灼枯，是以噤口不，食。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜救胃煎(生地，白芍，黄连，黄芩，玉竹，花粉，杏仁，桔梗，石膏，麦冬，帜壳，厚朴，甘草)或开噤汤(人参，麦冬，天冬，石膏，栀子，黄连，黄芩，黄柏，生地，白芍，当归，射干，杏仁，槟榔，枳壳，花粉，甘草，白头翁)大生津液以救肠胃”。临床用之，确有效果。
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