- 经漏1年余
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长春中医学院教授 肖永林 周丽雅
李X X，女，18岁，吉林省浑江市人，1990年来诊。
该患于1年前开始经漏不止，可能与其在经期没能注意休息，不适当地参加较为剧烈的体育运动有关。曾用中药治疗。开始用药数剂后，经漏好转，3个月未来月经。以后月经来后，又淋漓不止，再服前药及改变几次处方均未见好转，西医妇科诊为功能性子宫出血，亦曾用过一切西药而不见效。其父母向我讲诉了整个病程及治疗情况，深以为忧，并拿出用过的十几张处方。其开始所用之方，药物大抵为黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、枣仁、远志、龙眼肉、艾叶、阿胶等，之后所用之方，大体为在前方基础上，加龙骨、牡蛎、藕节炭、蒲黄炭、棕榈炭之类，嗣后所用之方，又为桃红四物汤加减，有加三七粉的，有加郁金、姜黄的。诸方反复应用，终不见效。
第二天，患者前来就诊。视其面白无华，口唇淡白，舌淡红少苔，两目暗淡无神，神情疲惫。询其小腹无胀满疼痛，血量多而色淡，唯觉神疲乏力，倦怠嗜卧，腰膝酸软，时有眩晕，动则汗出，心中悸动，夜寐不宁，常易惊醒，身体畏寒，手足发凉，饮食尚可，二便如常，脉象数而细微。
细思此患之疾，时已年余，流血不止，血虚固属无疑，且无疼痛胀满之症，又现一派虚乏疲惫之象，其证当为纯虚无实可知，前面初时所用之方，系属归脾汤加减，若为气血不足，心脾两虚，脾不统血，气不摄血所致漏下者，当为对证之方，所以初用其方时，曾经取效。以后又流血不止时，再用其方，却无效验，说明其虚不仅在于中焦脾胃。若补而不效，加用收敛固涩之晶，使补涩并用，也当有效，但结果却毫无效果。若补之涩之而仍不效，很有可能为瘀血内停，新血不能归经而致流血不止，此时若用化瘀止血之药，确实不无道理，使瘀血去而新血自能归经，不止血而血自止，也是治疗失血证较为常用之法。但此患用后也不见效，说明此证原非瘀血内停。以上诸法皆不见效，说明此证确非易愈之证。有鉴于此，也颇以为难，所以当时向其父母说：此患时间较久，又屡用诸药而罔效，据其证情，开药3剂。如药后有效，可再继续治疗，如其无效，我也再乏良策，还望另请高明。其父母诺之，为其书方：生黄芪30g，焦白术20g，川续断25g，白芍15g，生地15g，海螵蛸15g，茜草15g，龙骨25g，牡蛎25g，炮姜10g，艾叶10g，阿胶15g(单包，分3次烊化，兑药汁同服)。
3剂，先将药用温水浸泡1?小时后，煎煮3次，合并3次药汁，分3次温服，每日1剂。
第五日，患者与其父母同来，见其面有喜色，知其证有转机，其母言，患者服完第二剂药后，血即完全停止，今早服完第三剂药，故又来就诊。患者自言，昨晚和前晚睡得很实，再加血已止，所以今天自觉很是精神，1年来，从未有这两日心情这样好。
即已见效，效不更方，又投前方3剂，每剂加木香5g，意在用其辛温芳香之性，“快脾气，醒胃气升动清阳而助正气也”。(《本草正义》)与摬挂┪粼虿箶。(《本草汇编》)使补涩之剂不致壅塞太过。
又3剂后，自觉体力渐充，精神渐佳，食欲增而夜寝宁。药已6剂，血已止而正渐复。恐其仍有复动之虞，且病程既久，正气早虚，虽暂愈而恐其根本不固，故于前方略为加减：生黄芪30g，焦白术20g，白芍15g，生地15g，川续断20g，海螵蛸15g，茜草15g，龙骨20g，牡蛎20g，阿胶15g(单包烊化兑药汁服)，艾叶10g，炮姜10g，当归身(去尾)15g，木香5go
前后又服药6剂，血止而全身症状大见好转，且下腹无胀满疼痛之症，遂停服汤药，使用归脾丸以善其后。后未再复发。
【医生甲】请老师谈一下辨治此证之思路。
【老师】此患病程已久，且有虚而无滞，故治疗时当以补益固涩之法为主，非归脾等所能胜任。此患所用之方，即《医学衷中参西录》之安冲汤。所谓“安冲”者，安宁冲脉之意也。盖“冲主血海，妇女以血为本，月经以血为用”。”女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。(《素问飞瞎盘煺媛邸?冲脉安固，则无崩中漏下之患；冲脉不固则必崩漏不止。而欲安固冲脉，必先补益脾(胃)肾二脏。因冲脉起子足阳明胃经之气街(气冲)穴，并足少阴肾经之脉，挟脐上行。所以冲脉受后天水谷精微与先天肾气之资助供养。若脾(胃)肾二经之气旺，则冲脉之气也随之而旺；若脾、肾二经之气虚，则冲脉也必因之而虚。若虚极而不固，甚至滑脱，则难免有崩中漏下之虞。是以安冲汤中，以黄芪、白术培脾胃而益气虚；生地、白芍、川续断补肝肾而强筋骨。上药是通过补益脾、肾以安固冲脉之本。加龙骨、牡蛎者，以其“涩可去脱”。凡病致于虚极而散、滑脱不固者，如心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、遗精白浊、大便滑泄、小便不禁、女子崩漏，皆能治之。以其固涩摄纳之力较胜。海螵蛸与茜草二药补涩之中又有化瘀行血之功。张锡纯谓“二药大能固涩下焦，为治崩之主药”。(《医学衷中参西录放品椒安冲汤》)是以《医学衷中参西录》本于《内经》四乌鰂骨(海螵蛸)一菇茹(茜草)丸之意，在治崩漏的安冲汤、固冲汤，以及治疗妇女赤白带下的清带汤中，皆用二药。
以上九药是安冲汤之原方。
此患又加艾叶、炮姜者，因患者常觉畏寒，手足发凉，是其证不唯阴血虚少，阳气且也衰微。二药性温而守，善能温经而止血。凡失血日久而偏于虚寒者，皆可用之。加阿胶者，以其既擅于止血，又长于养血。
当服药后，血已止而正气渐复之时，又加一味木香者，在于调畅中焦脾胃之气，增进食欲以为生化气血之原，且其辛香理气之品使补而不滞，且使之“与补药为佐则补也”。
以后稍去涩敛之药的剂量，而加当归身者，是在于使其养血而不欲其行血也。李东垣言“当归头，止血而上行；身养血中守；稍破血而下流”。《本草正义》言“归身主守，补固有功；归尾主通，逐瘀自验”。当归在入药时，按其作用不同，应分成归头、归尾与归身三部分。但现在的药材中分者少而混者多。欲用归身者，应选用其大片者，用归尾者，应用其细碎者，此也不得已之法也。
【医生乙】老师治疗此证所用之方药，与前面患者所用过之方有很多药物是相同的，为什么后者效而前者不效呢?
【老师】这位医生所谈的，确是值得研究的问题，说明他很细心，注意了前后方药的比较。
前面患者曾用过的方药与现在用的方药，有一些是相同的，如黄芪、白术、龙骨、牡蛎等，其意皆在补益与固涩同用；也都用了艾叶、阿胶，意在温经止血。所不同的是，后方用了川续断，并且海螵蛸与茜草同用。而前方在每个方中都有当归与川芎二药，且川芎的用量都在15g左右，没有一方少于10g者。
从当前治疗崩漏的常用方剂来看，当归、川芎是比较常用的。四物汤为妇女科最常用的基础方剂，特别是东北的中医，受《医宗金鉴》的影响，往往以为四物汤是治一切血病的总方。对于其中每味药物的作用及宜忌又不十分明了，所以在治疗失血诸证时，也不论有瘀滞、无瘀滞，是由于虚而不摄，还是热迫血行，统统应用四物汤。尤其是方中的当归、川芎二药更无所顾忌，这样就难免有疏漏。
考当归性味辛温，体滑而柔润，虽有补血止血之功，也有逐瘀活血之力。《本草正义》言其“气味俱厚，行则有余，守则不足。亦不可过信‘归所当归’一语，而有循名失实之咎”。况现在之当归，身尾同用，欲其止血，恐难于收功。
尤其甚者，莫过于川芎。川芎性味辛温而气则芳香浓烈，善散而窜。能上行头目，下行血海，散风行瘀活血疏郁。朱丹溪谓“川芎味辛，但能升上而不能下守。血贵宁静而不贵躁动，四物汤用之以畅血中之元气，使血自生，非谓其能养血也”。
《本草正义》言“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也……芎归俱属血药，而芎之散动尤甚于归，故能散风寒，治头痛，破瘀蓄，通血脉，解结气，逐疼痛，排脓消肿，逐血通经，……故散则有余，补则不足，惟风寒之头痛，极宜用之”。从上面的论述可知，川芎惟有行散通窜之功，而无补益收敛之能。若崩漏初起，因于瘀滞内停，或肝气郁滞者，用之或可收功。如属纯虚无瘀，久病气不摄血，虚散滑脱者，绝非川芎所宜。若误用之，难免滑脱耗散之弊。
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