- 活血祛瘀与调经
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山东中医学院教授 杨雅西
患者，女，36岁，已婚。因月经量多伴腹痛数年，近几个月加重而前来就诊。
述月经周期尚正常，但经量多，行经第一日经色微黑不多，第二三日经量多，色紫红，有紫黑血块，并伴小腹疼痛，发热(体温37。5～38℃)。素日常有少腹酸胀不适，余无明显异常。曾在西医院做妇科检查，诊为：①子宫内膜异位症，②慢性附件炎。
舌质红，舌边有瘀斑，苔薄白，脉细弦。
辨证：月经过多(瘀血阻络，血瘀化热)。治则：活血通络，化瘀清热。方药：桂枝茯苓丸合失笑散化裁。桂枝4。5g，茯苓12g，丹皮9g，赤芍9g，桃仁9g，蒲黄15g，五灵脂9g，当归9g，香附9g，柴胡6g，败酱草30g。水煎服，每日1剂，连服9剂，于行经前5天服首剂。
二诊：患者述服药后第一次行经时，经量较药前略减少，腹痛亦减轻，无明显发热。舌脉问前，嘱遵前方前法继服4个月。
三诊：述坚持连续服药5个月后，经量明显减少，腹痛基本消失，行经发热已除。考虑患者久病体虚，故拟养血补气之方于经净后服，经前数日仍服原方以活血祛瘀，两法并用，以取标本兼治，扶正祛邪之效。
【学生甲】老师，月经过多一证，临床治疗方法各异，但以止血为目的，一般多用止血药物为主组方，本例患者仅用活血化瘀之法，意义何在，请指教。
【老师】每谈月经过多之病因，常提及气虚和血热，故治疗多用补气摄血、健脾统血、清热凉血、养阴止血等方法。但对于因瘀血而致月经过多，用上述方法则效不佳，甚至会加重病情。由于出血是因瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经而致，若不辨病因，妄白单纯止血，往往事与愿违，愈塞愈流。
气血是维持人体生命活动的基本物质与动力，借经络运行周身，循环不息，从而维持人体正常的生理活动。妇人以血为本，血赖气行，气血调和，则五脏安和，经脉通畅，冲任充盛。血以通为用，所以无论采用何种方法，治疗月经过多证，在止血的同时，务必注意要使血脉运行流畅，经络之气调达，冲任二脉通盛，方可取得预期效果。
本例患者，经来量多已数年，经血紫红有血块，并伴腹痛拒按，舌脉又为瘀血内阻之象，显然是以瘀阻冲任，血不归经为其主要病理机制，此时虽有出血过多之症状，亦不可收涩止血，而应辨证求因，治病求本，采取活血祛瘀之法，以求恶血去，新血生，血得归经。故方用桂枝茯苓丸合失笑散，取活血化瘀，通络止痛之意；酌加活血行气之当归、柴胡、香附，取调理气血之意；败酱草用以清热解毒，结合现代药理研究尚可消炎以疗附件炎。然病人已有数年病史，虽以瘀为主，尚有体虚，故在瘀血已除大半之后，于经后适当加服养血补气之剂，以扶助正气，从而达到祛邪不伤正，扶正不留邪之目的。
【学生乙】请老师谈谈瘀血阻滞经脉所致月经病的临床表现特点。
【老师】妇人有经、孕、产、乳等特点，气血是经、孕、产、乳的物质基础，经络是气血运行的通道。脏腑强弱，气血盛衰，经络畅滞与月经病有密切关系。月经病是以月经的周期、经量、经色、经质的异常，或伴随月经周期所出现的症状为特征的一类疾病，其致病因素是多方面的，因瘀血而致者，可借以下几个主要临床表现作为诊断依据。
①疼痛 疼痛是瘀血的主要症状，多为小腹或少腹疼痛，特点是痛处固定，久痛不愈，持续时间较长，反复发作，痛处拒按，疼痛性质多呈刺痛或刀割样。
②出血 月经量多或突然下血量多，或出血淋漓不断，色紫红或黯红，有瘀块。
③舌脉 舌质紫黯，或舌尖边有瘀点瘀斑，脉弦或沉迟或涩。
④其他 面部紫黯或暗黄，以两颧或前额晦黯黧黑多见，亦见双眼眶黯黑者。局部或全身发热。精神抑郁或烦躁易怒等等。
在明确有瘀血的情况下，采用活血化瘀法时，还应注意顾及气与血的关系，气为血帅，行血必先行气。若气虚而致血瘀，则应补气活血，攻补兼施。若寒凝而致瘀滞，则须活血温经行滞。若血热而致瘀结，则可清热凉血活血。总之，要全面考虑，切勿顾此失彼，以免变生它证。
【学生丙】老师，能否详谈您在临床上是如何应用活血祛瘀法治疗月经病的?
【老师】据我个人的临床体会，经常用活血化瘀方法以调经的月经病，有以下几种，其临床表现及常用方药，逐一为大家介绍。
①月经先期 月经提前，量少，经行不畅，色紫黯有块，小腹胀痛，按之痛甚，舌质紫黯或尖边有瘀点，苔薄白，脉沉涩。治以“活血化瘀”，方用桃红四物汤加味。红花6g，桃仁6g，当归9g，川芎6g，生地12g，杭芍12g，香附6g，甘草6g。
②月经后期 经期延后，量少，色紫黯有血块，小腹胀痛，痛甚于胀，块下痛减，舌有紫点或瘀斑，脉沉涩或弦细。治以“活血行瘀，佐以理气”，方用过期饮。当归丑2g，川芎6g，杭芍12g，生地12g，桃仁6g，红花6g，香附9g，莪术6g，肉桂3g，木通4。5g，木香6g，甘草6g。
③月经先后无定期 经行或前或后，乍多乍少，色紫黯有块，腹痛拒按，舌黯红，可有瘀点，苔薄白，脉沉弦。治以“活血调经”，方用通瘀煎。当归12g，香附6g，红花6g，青皮6g，木香6g，乌药9g，泽泻9g，山楂9g，丹参9g，桃仁6g，牛膝6g。
④月经过少 月经量少，色紫黑有瘀块，小腹疼痛拒按，块下则痛减，舌质紫黯，尖边有瘀斑，脉沉涩。治以“活血行瘀”，方用桃红四物汤加味。桃仁6g，红花6g，川芎6g，当归12g，杭芍9g，生地9g，香附9g，乌药9g。
若经来延后量少，色黯红有块，小腹冷痛，得热痛减，脉沉迟者，应“温经行滞”，方用温经汤(人参，当归，川芎，杭芍，肉桂，莪术，丹皮，牛膝，甘草)加元胡，蒲黄，五灵脂。
⑤闭经 月经数月不行，精神抑郁，或烦躁易怒，或胸胁胀满，少腹胀痛拒按，舌边紫黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治以“活血祛瘀，理气行滞”，方用血府逐瘀汤。当归12g，川芎6g。赤芍9g，生地12g，红花6g，桃仁6g，柴胡6g，枳壳9g，桔梗6g，牛膝12go
若兼见颧红潮热，肌肤甲错者，乃瘀积过久，应“逐瘀通络”，方用下瘀血汤(大黄，桃仁，廑虫)。
若兼见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，及寒凝血瘀，宜“温经散寒，活血通经”，方用温经汤。
⑥痛经 经前或经期小腹胀痛，行经量少，淋漓不畅，血色紫黯有块，或呈腐肉片样物，块下则疼痛减轻，舌质紫黯，舌边有瘀点，脉沉弦。治以“活血逐瘀止痛”，方用膈下逐瘀汤。当归12g，川芎6g，赤芍9g，桃仁6g，红花6g，枳壳9g，元胡12g，五灵脂9g，丹皮6g，香附12g，乌药9g，甘草3g。
若经色深红而有块，苔黄脉数者，乃滞而兼热，宜“清热凉血，化瘀化痛”，方用清热调血汤(当归，川芎，杭芍，生地，黄连，香附，桃仁，红花，莪术，元胡，丹皮)。
若经前或经行小腹冷痛，得热则舒，面色苍白，畏寒肢冷，脉沉紧者，乃寒凝血瘀，应“温经散寒，化瘀止痛”，方用少腹逐瘀汤(小茴香，干姜，元胡，没药，当归，川芎，肉桂，赤芍，蒲黄，五灵脂)。
⑦崩漏 出血淋漓不断，或突然下血量多，挟有瘀块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后痛减，舌质黯红或有瘀点，脉弦紧或沉涩。治以“活血行瘀”，方用四物汤合失笑散加味。当归12g，熟地12g，川芎6g，杭芍12g，五灵脂9g，生、炒蒲黄各12g，阿胶珠9g，茜草炭9g。若出血时间长，久不止者，可酌加白及粉冲服。若体质健壮者，可去阿胶，加酒大黄，血竭。若体质虚弱者，则酌加人参，黄芪，复盆子。
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