- 十二、劳伤解（二）
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今天我们接着讲《四圣心源》，上一次我们讲了第四卷的劳伤解的一部分内容，今天接着讲后面内容。黄元御老先生在《四圣心源》里面那个写书的线索，整本书的线索是按一气周流的正气的角度，正气的强弱虚实作为一个主线来讲解。随着正气的或虚或实会产生很多或者不升或者不降的很多郁结，《四圣心源》在后面几卷分门别类地讲了很多疾病。但是在讲病的时候都是围绕正气来讲。对于邪气或者病气还相对讲的偏少一点，不是非常地系统和仔细，这一点从劳伤解的后面的精神气血可以看出来。在这个地方，把黄元御对正气的重视，就是这本书写得时候为什么以正气为线索？我在这里再多说几句：如果把人体的正气比喻成一棵树，这个气血的流通就好比是树杆枝叶，它在正常生发生长的时候，正气是人体的根本。一旦有邪气的时候，就好比这个树上长了虫子，有了枯枝败叶一样。我们在调气血治病的过程，就好比在给这个树去掉枯枝败叶去掉虫子，让它再正常地生长，给它浇水施肥，给它能够享受阳光。可以正常地生长，从扶正的角度来讲，想办法让这棵树正常地生长，从祛邪气的角度来看，我们捉虫子去掉一些枯枝败叶就是祛邪气的意思。这两方面是相辅相成的。
我们以修剪一棵树为例子来讲，来模拟一个治病的过程，假设我们不注重这棵树的本身，它哪里有虫子哪里有枯枝败叶，就“咔嚓”一下剪去，就全部去掉，就乱剪一气，那可能把这棵树也剪死了，那是有可能的。如果你心里一直有一棵树，有一棵树的主体形象，知道这棵树哪个树枝可以剪，哪个树枝不可以剪，那么你在祛邪气的时候你就知道轻重，哪个树叶不好了，你就会把哪个树叶剪掉，而不会把那个树叶所在的树枝也剪掉。也就是说，你在修理树的过程，根本目的是为了留下这棵树，而不是仅仅为了去掉这些不太好的东西。这是一个问题的两个方面，它是密切联系在一起的。也就说，这实际上是一个问题，你从哪个方面去看。从修剪树的角度去看，就是剪掉枯枝败叶，如果从保护树的角度去看，可能就是留下一些正常的枝叶。
那么黄元御写《四圣心源》这本书，是从保留正常枝叶的这个角度去写的，而没有过多的去讲如何剪除枯枝败叶，没有讲得太多。但是我们知道，这是不可分割的两个方面。你有了一个以正气为主的这个框架，有了《四圣心源》这个框架，那么咱们在治病的时候，就会时刻注意到我们的目的是为了恢复病人的正气，为了挽救病人的生命，是为了恢复一个正常的生命体，而不是不管病人是不是能够受得了，不管正气的虚实，一概给他乱祛一气，那是不对的。所以我以前也给大家讲过，任何时候治病，既有扶正的一面，又有祛邪的一面，但是祛邪气一定是以正气虚实为基础。也就是说，祛邪的前提是能够保留正气，不能因为祛邪气把正气也伤了。
所以《四圣心源》这本书的著书讲解过程当中，一直以人体的正气为主线。只要正气在，就好比这个树的主要的树干树枝还在，那就不怕不发新芽呀，不可能不会恢复，它肯定还会恢复的。所以人的身体，这要正气在，肯定还是病愈，会恢复正常。所以我们在临床的时候，很多时候需要用到祛邪气的药，但是《四圣心源》这本书里讲得又不多，所以很多人觉得《四圣心源》这本书似乎不是很实用，根源可能就是在这个地方。但是你如果连正气都不知道怎么去保留，怎么去保存。不知道怎么去扶持正气，那么即便你会祛邪气，也会不得法，你就会不知道深浅，治病的过程往往不会灵活地进退。所以从这个方面来讲，保护正气，是治病的根本，祛除邪气，是治病的手段。这就是标本的问题，正气为本，邪气为标，标本如果搞错的话，大方向就搞错了。所以《四圣心源》一直强调人体的正气，强调一气周流，强调治病要恢复人体的一气周流，一切从正气的本身出发，就是要告诉大家，不要错了方向，不要偏离我们的目的，我们治病的目的是为了存正气，留人治病，我们在临床上治病的时候，可以借鉴历代各家他们的经验。各家学派都有很多自己学术的特点，都有独到的经验，我们都可以借鉴。用来干什么呢？用来祛邪气，因为历代各家的经验是祛邪气的为多，扶正气的相对偏少，而黄元御在《四圣心源》里面正好是讲以正气为主线，调正气的药和方子居多，比较厉害的祛邪气的方药比较少。那么我们可以把前人祛除邪气的方子和方法跟《四圣心源》的调正气，扶助正气为主的方法结合起来。这样的话，《四圣心源》给我们指明了临床治疗的主线，主要的思路给我们明确了，该往哪个方向调，然后，前人一些祛邪气的方法给我们很多得心应手的工具，可以把阻碍一气周流的一些不畅的因素，各种郁结祛净。这样呢，我们既通畅了一气周流的道路，祛掉了邪气，又保证了整个一气不会因为这个祛邪气而受到明显地损伤，保证了一气能够恢复正常，这样的话，就是能够祛邪而不伤正，这样就能取得一个很好效果。
所以后面讲的几方面内容，大多是从调正气的角度出发来讲的。后面首先讲的是精神方面的内容。肾主精，心藏神，实际上就是水火。上次我给大家讲的水火是一气周流，水火立极，也是两个很重要的方面，所以后面讲得越来越具体。讲疾病的时候，实际上就是从水火两方面来讲这两个极端。阴阳的两极分成神惊和精遗。我们如果对比神惊和精遗的两个方子，神惊就是惊悸不宁，他用了金鼎汤。精遗呢，男性是遗精，女性有可能是白带过多，这个跟男性的遗精是类似的。精遗他给的方子是玉池汤。
我们对比一下这两个方子，可以看出这两个方子是大同小异，我们来看金鼎汤。精神惊悸不安，心藏神，神惊必然是心火的问题，是火气出了问题。从一气周流的角度来讲，这个心火之气，如果病的时候，这个相火，心火实际上是藏而不现的，相火是可以外达的，火气应该是敛藏下降。正常情况下是能够顺利降下来，这样的话，阳降神气就能够内敛，就不至于惊悸不安。如果本身心火之气偏虚，降不下来，火气不能正常敛藏，神气不容易归位，心神不能归宅。那么临床上经常看到什么样的病人呢？非常容易上火，一上火就心烦，睡不着觉，其实这就是心神不安的一种表现，只不过比较轻。如果虚得再厉害些，可能就会产生惊悸，心律不调，类似这种情况。那么这种情况简单地说就是相火不降引起的心神不能归位，这么一种情况。那么要降相火，把火气降下来，藏起来。那么这个火气要藏，中焦要能够转，中土转不动的话，则火气下不来，出现这个情况，一般都是火气虚，火气虚必然中焦运转得差一些，所以你要把这个火气藏下来，要把中焦适当运转一下。那么在金鼎汤里面，他用的是甘草和茯苓。甘草是固运中焦，茯苓是祛一下中焦的湿气。这样的话,中土的气它就能够转起来，能升能降。然后呢，用半夏镇降，半夏既能化中焦的痰浊，又能能够镇降一气，引一气下行，能够把火气敛藏于下。从火气的角度来讲，运一下中焦，用半夏往下压一压，让火气降下来。火气降下来的话，心神就能跟着这个气回来了，就可以归位了。用龙骨、牡蛎引心神归宅。龙骨、牡蛎相对来讲，都属于类似石头药，它没有非常明显象植物药的那种生气。这就是一股，相对来讲，比较简单的那种镇降之气。龙骨是大型动物的骨头，骨头的化石，是一股金气。牡蛎是海里牡蛎的贝壳，都属于金石镇降之类。只不过这种药的气比较清透，从龙骨的角度来讲，它来源是骨头，肾主骨，生髓，主收藏，所以它藏神的效果非常好。因为它气很清透，一个药的气越清透，它作用的层次相对来讲也越清，也是越清透，神气是一股非常清透的一股气，所以用龙骨、牡蛎这样的药。它的药气比较清透的，偏于镇降收藏的，来能引导心神非常清透的心神敛藏归位，心神得安。心神得到安宁之后，那么这种惊悸的症状就得到缓解，还用了桂枝、芍药。用桂枝、芍药的目的，实际上是桂枝升发木气，芍药平息风木，也是舒达木气。桂枝、芍药是一个主升动，一个主疏通，也是一阴一阳。芍药是偏里的，入里的，既能疏通又能熄风。桂枝向外升发，这一对药主要是调肝木之气。让一气能够顺利的由左路升发。一旦有惊悸，惊悸是一种风动之象，所以要用芍药来按扶一下。因为本身这个惊悸还是原于虚，所以还要用桂枝帮助疏达，这两个药，一个扶正，一个祛邪的思路。
所以我们看金鼎汤的原方，它所有的药，除了茯苓和芍药有点祛邪的意思，其它的药都是扶助正气的。茯苓祛一下中焦的湿气，而半夏也算，半夏还能化一化痰，芍药能祛祛肝风，把这些影响一气周流的因素都去了，都解决一下。主要还是用龙骨、牡蛎、半夏这些药降火、敛神。把这火气正常的敛降，心神得以正常归位。这种情况，实际上用于较轻的惊悸之症，它的方后有一个加减法：其上热者，倍芍药以清胆火。下寒者，加附子以温肾水。我们在临床上能够见到的心惊肉跳呀，心里不安呀。这种情况，大部分都属于比较重的，单凭金鼎汤的原方，效果一般不会很理想。原因在于郁结都比较重，往往伴有中焦有较重的痰浊，左路有较明显的瘀血，下焦可能会有比较明显的寒气。所以我们在用药时，在原方金鼎汤基础上，加上活血化瘀的药，相当是增加了芍药的力量，芍药一方面是息肝风，同时，它也有破郁结的作用。我们可以加上象元胡呀、桃仁呀，丹皮呀、丹参呀，这样的药，加强左路的舒达，祛瘀血，也可以往里加，只要有就可以加。另一方面，中焦痰浊比较盛的，我们可加化痰的如苍术呀，竹茹呀，桔梗呀，射干呀，都可以用，不单是用茯苓和半夏。如果下面有寒气，那么这里讲的下寒加附子。中寒，有的中焦有寒气，你也可以加干姜，加生姜，都可以加。但是，主线不能忘了。他既然有惊悸，有心神不安，一定要用上镇降的药，半夏是不能少的，敛心神的药牡蛎、龙骨也要记着用上。牡蛎、龙骨，你只要道路通畅了，只要痰浊呀、瘀血呀，这种郁结，那么相应的药物用上了，能把道路疏通开的话，牡蛎、龙骨它敛心神一点点就够了，不需要用很多。有时候，碰上这种心神不安呀，心悸失眠呀，这样的患者。有一些大夫，不知道用上活血化瘀或者化痰的药，他不知道用。这些药是疏通道路用的，你单纯用牡蛎、龙骨镇降敛心神，就是用上五六十克，都不管用。原因是龙骨、牡蛎，比较清透，镇降，但没有祛邪气的药。它是引导心神归位用的。道路都不通畅，心神回不去呀。
所以我们知道金鼎汤这方子，给我指了一条路，碰上这种情况，我们应该怎么去用药？这是主线。你如果说我只知道活血祛瘀，不知道引心神归位的话，那这个病也好不了。我们最终的目的是引导心神归位。这个惊悸才能治好。所以这个《四圣心源》金鼎汤就给我们把这个最主要的这些东西指出来了。把这个治疗的核心在哪里呀？核心就是驱邪气，有什么邪气，用上相应的药，通开，把道路清扫干净，让这个正气能正常的流通，让一气周流能正常流通，你才能够引导它或者升或者降。如果整个道路郁结很多，堵上了，一气根本就走不动的时候，你再怎么引导，他也走不了。用上《四圣心源》的方，没有效，这方子肯定是没什么道理，只能说你理解的不够透彻呀。所以说，你看这个金鼎汤，黄元御给我们的方子好不好？非常好呀。给我们治疗惊悸非常好的一条思路。我们就是降相火，引心神归位，这就是治疗惊悸的经典方案呀。在这方子的基础上灵活化裁。只要临床上遇上这样的患者，那就很好治。
下面我们看精遗这个。精遗就是精液下泄，有些身体不好的孩子，有这些早泄呀，遗精的症状。黄元御给的是玉池汤。我刚才讲了，玉池汤跟金鼎汤很类似。它只是金鼎汤去掉半夏然后加附子和砂仁。因为个精液下泄，是风木盗泄于下呀，肾藏精呀，它应该藏而不泄，正常情况下这精是藏而不泄。那么现在正常情况下，平时都不能收敛，泄出来了，那么说明这个整个下焦阳气都比较差了。下焦阳虚，下焦的阳气足，肾气足，才能收藏有力。一旦出现这种外泄，这个症状比心里惊悸要重了。肯定是上热下寒呀。上面有虚热，下面有虚寒。所以，治疗的过程，一定要温补元阳。
我们来分析一下，这个方子的变化。两个方子对比一下，它为什么不用半夏了，龙骨、牡蛎还用。半夏它主要是降气的，龙骨、牡蛎是敛神的，这是它们的区别。精液外泄，下泄时本身这气就外散不收了。再用半夏往下降的话，那就很难收回来，不容易收，我们现在需要温补下阳。把它的元阳温补一下，然后再收一收，再帮它升上来。这个时候，他的精液就回来了，就不会往外面泄了。用砂仁来代替了半夏，砂仁是往里收的，半夏是往下降的。你看一味药的变化，把它整个方子的方向都改变了。用半夏，它这个方子的药气是往下走的，用上砂仁之后，砂仁是主藏的，种子类，补肾的，气是往里收的。不用半夏了，用砂仁往回收，这气呢用砂仁收的同时，龙骨、牡蛎是敛神，往往这种人，容易遗精早泄的患者，大部分心神不宁，相火妄动，心里思虑纷纷。容易出现有时稍微思虑过度，想得过多，就可能出现遗精的症状。所以龙骨、牡蛎来敛神呢，从源头来治疗，先把心神给定住。然后呢，用砂仁把这个气一藏，它就心神不动，相火也就不会动得这么厉害了。砂仁把这气藏住之后呢，它就没往外泄的气势了。这时用上附子，附子把这股气呢往上发动，它这个能升上来。这个一气不是随着精液外泄泄出来了吗？下泄呀，它用附子给你升达一下。附子因为它升达之力比较强，所以这个时候一定要用上往里收的药，象砂仁这样往里收的药，防止附子没升上来先泄下去了。所以这个方子不用砂仁的话，你用附子可能会病重，所以一定要有往里收藏的药，先把气收起来，然后再往上升。用附子往上升，这样一气由外泄变成先收回来，再往上升，这一气就转起来了。因为下焦这元阳，肾气主收藏，藏极而发呀。先收藏，再升发，这么一个状态，那么玉池汤这个方子就是模拟这个状态。把人体下焦这股阳气恢复到正常状态，这就是砂仁、附子的目的。那前面甘草、茯苓、桂枝、芍药呢，还是中焦一气要通畅呀，中焦首先能够正常的运转，能够正常的斡旋。这种情况一般都是阳虚呀，阳虚居多，中焦一般都是偏弱的。所以你看这个方子，处方的思路，关键在于第二行，龙骨、牡蛎、砂仁这几味药。龙骨、牡蛎定心神，砂仁收肾气，然后，附子活动升发。让这一气在收藏比较好的状态下，能够再升上来。这样的话，能把这个肾气下泄，一气不得收藏，肯定也升发不上来的这么一种败象，完全把这局面给扭转过来，这就是治病的思路呀。
那我们临床上照搬这个方子，是否一定有效呀？有时候可能会有效，有时候也不见得有效果就很好呀。还是那句话，有一些郁结比较重的，你可能要用上舒肝的药呀，柴胡，枳壳可能要用一些。有一些有明显瘀血的，你要用上活血化瘀的药，把这个道路通畅一下。遗精时间久了，有的肾精很亏，两人尺脉摸得比较空的，可能需要用一些养肾精的药，象枸杞子、肉苁蓉，也可能要用一些。滋养一下肾精，要不然，单凭附子升散的话，附子散可能伤阴呀，这个都可以灵活处理。但是，总个主线，我们知道治疗遗精，遗精必然是气外泄，下泄而出呀。我们治疗的目的，是要把它收起来，然后再升上去，这就是最主要的思路。当然，遗精这个症状，很多牵涉到心神不安，心神燥动，所以适当用上收敛心神的药，黄元御用的是龙骨、牡蛎。你不用龙骨、牡蛎，你可以用点灵磁石，用点酸枣仁呀，也一样有效果呀。所以主要我是学习他的用药思路，碰到一个病，它是个什么格局？病象是什么？局面是什么？我们应该用什么样的方式，来把这局面扭转过来，调整过来，让他恢复一气周流正常的状态，就是我们的用药思路和治疗的方向。
那么黄元御的每一个方子就象是给我们建立一个导航的路标一样，指明了我们该往哪个方向走。从一气周流的角度来讲，我们该引导一气该往哪个方向走，我们去变化它才能够恢复到正常的道路上来。就像我以前给大家讲的，一气升不上来我帮它升，降不下来我帮它降。那么黄元御讲的每一个方子每一个病都是从这个角度讲的，如何引导一气从一个不正常的状态恢复到一个正常的状态，主要是讲这个思路。具体的用药，他给出的用药都是调整正气，引导正气回归原路的这么一个思路。如果我们在临床上看到患者除了正气不归位，而且在一气周流道路上还有很多郁结，不管是气郁，痰郁还是血瘀，那么我们就要根据情况灵活配用驱邪的药，把一气周流的道路疏通干净。疏通的比较通畅一些，然后这一气就有道路可走了，它就可以周流了，就有地方可去了。这个时候你再用黄元御给出的方子，按照他给出的方案引导一气归位，那么它就恢复它的一气周流，他的病自然就好。所以从正气的角度来讲，这个疾病很好治。但是如果从结合祛邪气来讲，有时候有一些左右为难的地方。有时候正气比较虚、 邪气又比较盛，驱邪重了会伤正气，不去邪气吧正气很难归位。需要我们斟酌，根据正气和邪气的虚实对比，要斟酌用药，在正气可以承受的范围内，适当的用一些祛邪的药物，就好比在一条崎岖难行的路上，你要摸索出一条路来，慢慢要走出去。所以从这个《神惊》《精遗》两小节，黄元御给出了金鼎汤和玉池汤这两个方子，我们就看到黄元御治病的思路，从正气的角度来讲呢，就是用适当的药物引导正气回归一气周流的正路，就是这么一个思路。你如果从一个整个象的角度来讲的话，就好比一个人在走路，路走偏了，走到路边上去了，走到路外面去了，你要引导他回来呀，不要走错方向。所以我们治病就是干这么一个事，大夫只是一个向导一样。所以从这个方面来讲，这个病能不能好，关键还在于病人本身，他自己如果已经连走都走不了了，你再怎么引导，估计一些重病也回天无力了。只要正气还可以，好比一个人还能走路，你好好引导一下，还能回到这个原路上来。如果引导的方向错了，这个病就加重了，黄元御的《四圣心源》这本书就给我们一个正确的方向，保证我们不会把病人引导错，即便你引导得不是很准，至少大方向不会错，这样的话就不会偏得太远。如果你整个正气这根主线都搞不清楚，对一气周流的全局没有一个清晰的把握，你用药物去治病那就是就给迷路的人指方向一样，你都不知道往哪走，你能指清楚这个路吗？可能不知把病人指哪去了。
那么讲完了精神，后面接着讲气血。你看他讲的层次，先讲阴阳，再讲精神，再讲气血，一个比一个具体。阴阳是非常抽象的，精神相对具体了一些，气血就更具体了。所以是由高到低，按照这个层次来讲的，越讲越具体。那么气血这一块呢，他主要是从邪气的角度来讲的，后面的气滞、气积、血瘀、血脱，血脱算是虚，其它的都算是实，都算是邪气为主的一些疾病。但是黄元御在讲气血这个两方面，气为阳，血为阴，也是从阴阳两方面来讲，如果从题目上来讲，气滞属于郁结，属于邪气，气积就是比气滞还要重一些。那么黄元御讲的气积就象我以前给大家讲过的气结一样，结滞，这个意思。后面的血瘀就是淤血在内，都属于有形或无形的邪气在体内，那么象这种情况下，应该怎么去治疗，黄元御给的方子，他实际上虽然有祛邪气的药。但是他用药的整体思路还是扶持正气，还是扶正为主，祛邪为辅。即便他讲的有明显邪气郁结的症状，他在给方子的时候，在提供治疗方案的时候，他仍然是条达正气，辅助正气，引导正气归位，还是从这个角度来讲的。你比方讲他讲这个气滞，左为血、右为气，气滞就是肺气不降，主要用的是下气汤，就是破气通降的这么一个方子，实际上这里面，大家看下气汤这个方子，这里面真正破气的主要是杏仁和陈皮，就是橘皮。那么其它的都是引导气下行归位的药，甘草、茯苓运中焦，斡旋中焦，让这个气有一个下降的通路，半夏、五味是引导这个气下行，贝母也是引气下行，贝母也能舒达气的淤结，芍药是息风、破阴结、疏通道路。所以下气汤和前面的金鼎汤有些类似的地方，都是偏于下行的药，从去邪气的角度来讲，这个方子本身去邪气的药并不多，从扶正气的角度来讲，甘草、五味子实际上都是补益正气的药，原则上来讲，气郁结得很重的时候，是禁用补气药，禁用扶正的药的，因为淤结比较重的时候，他的气很难流通，你再用大量的补益药会加重郁结。那么黄元御的下气汤为什么还用扶正的药呢？他一个是从虚的角度来讲，一个是从正气的角度来讲，凡病必郁，而这个郁结的根源是正气虚，五脏真气只有虚没有实。所以只要出现郁结，即便这个郁结很重，你在临床上看到症状很明显，摸着脉也很有力的时候，你认为他好像没有虚，实际上他脉有力往往是郁结重，一旦这个郁结你给他疏通开之后，这个脉马上就虚下去了，露出正气虚的本来面目。所以只要有郁结正气必然也是虚的，只是有时候郁结重的时候，正气虚表现不明显，或者表现不出来，感觉不到，那么黄元御先生在下气汤里他的用意实际上就是扶助正气，让一气能够收敛下行。一气下不来的话，它必然是郁在上面，郁久就会生热，郁厉害了以后会往外散泻。所以治疗的大方向是让这股郁结之气降下来，那么同时他也用上了杏仁、陈皮这种破气，破肺气泻郁结，气在右路郁结上之后就会气有余，局部气有余，那么他用一些破气的药，适当的去一去这些郁结之气。郁结去掉一部分之后，右路敛降这条通路就会通畅一些，那么这个气就能够降下来。气降下来之后就能走了，能降下来就没有结滞了，没有郁结了，气滞的症状就会消除。
所以在下气汤这个方子里，我们可以看到黄元御先生提供的方案，只要右路这个气降不下来，我们需要用下气汤的时候，他的方案就是运中焦，让道路通畅，然后敛降一气。让它知道往下走，并且要用破气泻气的药，把由郁结导致的一些多余的气给它泻掉。这样的话，郁结去掉，中焦能够斡旋，这个地方也是通畅的，我们用上镇降敛藏的药，让气跟着下来，这股郁滞的肺气、右路的金气自然就由着自己的本性，它本身就是下降的，自然就会降下来。药物引导一下它就跟着下来了，就是这个意思。如果我们在临床上碰到这些郁结非常重，中焦根本转不动的，这个时候就不适合用甘草了，也不适合用五味子了。首先要先祛邪，先用一些化痰运中焦的药，包括这个破气的药，这都是气的郁结比较重，甚至有些化火的。可能还要用些清热的，象黄芩、栀子，这种破气泻气的药，枳壳、槟榔都可以用，把整个郁结破开之后呢，郁结去掉，道路通畅，一气才有流通的可能，它才能动起来。一气如果被郁结挡住根本动不了的时候，你用什么药去引它都动不了。这个时候就要首先去郁结，先用祛邪的药。所以我给大家讲的意思就是，当你遇到气郁得比较重的时候，你可以先祛邪，然后再扶正，把它分成两步，临床上就可以这么灵活处理。黄元御给出的路子我们要记住，他有祛邪，又有扶正，又有运中焦，这个情况适用于郁结不重，正气偏虚，适用于比较轻的病症。一旦这个病症比较重的时候，郁结很重，这个时候你就要先祛邪，先破气，先把气的淤结去掉，就是用大量破气散气的药，让整个一气能够动起来，实际上就是加大了这里面杏仁、陈皮（橘皮）的作用。我用上更多类似杏仁、陈皮的药，柴胡、枳壳、槟榔、香附都可以，反正破气的你都可以多用一些，再厉害的三棱、莪术也可以用，把它的郁结去掉之后呢，整个一气就能动了。就好比一个很拥挤的地方，大家先散一散你才能走，要不你怎么走过去。这个时候，再治疗的时候，只要一气可以动了，脉摸着软了，郁结没那么重了，再用药的时候就要记住要用扶正的药，要引导这一气下行了，象甘草、半夏、五味子，甚至如果虚的比较明显人参、麦冬都可以用。所以下气汤教给我们的是如果一气下不来的时候如何引导一气下行的办法。我们知道麻瑞亭老先生用下气汤用神了，一个下气汤可以所有的病都能治，加加减减，加上升左路的药就可以治左边的病。实际上《四圣心源》里的任何一个方子你要用熟了，那都可以什么病都治。
只不过从临床的这个角度来讲呢，气郁的比较多，常见病里面气郁的比较多。那么气郁的话，要么郁在左路，要么郁在右路，所以这个下气汤跟小柴胡一样，是类似的破气、破郁，恢复一气周流。从气郁的这个角度恢复一气周流的方法，它用得比较多。那么再看下一个讲的气积，气积就是气郁结滞比较重的一种，比气滞更重一些，有郁结了，有积滞了。在这里面呢，黄元御提出了达郁汤，那么这个达郁汤呢，这里面最重要的破气的药是鳖甲。实际上如果从这个气分来讲，咱们说的这个气的郁结呢，它有时它是郁在左路，有时候郁在右路，有时候是左路右路都郁上了。如果说左路右路分别来看呢，左为血，右为气，左路的郁结容易形成有形的郁结。右路的郁结呢，就要是偏于气的郁结。所以呢，他治疗气滞的时候用下气汤主要治右路，而治气积的时候，主要针对左路这种有形的气郁来讲，所以用鳖甲来破有形郁滞的，有形郁结的。所以达郁汤相当于是有点桂枝汤的意思，除了这个鳖甲破这个有形的郁结，用了桂枝、茯苓、干姜、甘草来运中焦。用了一点砂仁，来收正气。达郁汤最重要的就是桂枝和鳖甲，一个是破有形郁结，一个是升达木气，把郁结在左边的这股气能够升上来，就是这么一个思路。那么有时候这个气呢，他是郁结在左路，还没有形成郁积，还没有形成有形的郁结，也是单纯气分的郁结。跟右路的下气汤的症状类似，他是郁在左路，气郁在右路的时候呢，他往往是有点胸闷、咳嗽。而郁在左路的时候，这个人往往是容易忽冷忽热，心烦口渴，心悸失眠，就是小柴胡汤的那些症状，口苦咽干目眩，就是这些症状。所以如果是气分郁结，郁在左路的时候以小柴胡为主，郁在右路的时候可以以下气汤为主，这都是还没有有形郁结的时候，单是气的郁结，左路和右路的区别是这样。
如果是有形的，左路有形的郁结有达郁汤，右路有时候的郁结这个要通腑的，根据情况有时候用桔梗、白散，或者用巴豆之类的，我们从黄元御用药的思路上来看，你看他用药尽管也有驱邪气的药，但是用的量比较少，味数也比较少，就是意思了一下，告诉你要去邪气。主要的还是是引导一气归位的药，引导一气回归原路的有。右路气不降要用降气的药，左路气不升，要用升达的药，他就是这么个意思，不过从临床来看我们能够见到的来看。《四圣心源》讲的实际上还不是很全面，比如这个气分的郁结，刚才讲了左路郁结，实际上是用小柴胡汤的，他这里没有讲。他讲了一个左路有形的郁结的治法，无形郁结要用小柴胡，或者有时候用四逆散也可以，他没有讲。所以咱们学习黄元御老先生讲的具体的案例，具体的病用哪个药，哪个方子，主要是学习他的一个思维模式，学习他这种解决问题的办法，他是怎么来分析这个病症，这个病症的全局是怎么样的，他怎么样分析的，提出什么样的治疗方案，这是我们要学习的。至于具体的用药， 那么有时候是需要我们去灵活的加减化裁，但是他的思路是不能作出原则的改变，他给的大方向肯定是对的。细节上可能还不够完美，就是因为他强调的正气这个主线，只给我们讲了核心的东西，至于其他的他觉得没有必要讲。因为驱邪气相对于扶正气来讲，是次要的东西，有时候尽管来讲我们在临床上，有没有疗效，最关键的就看这个病就看祛邪气用得好不好，祛邪气用好了，立竿见影，但是就是有一个前提是你知道，即使你要去祛邪气你也要知道我们该往哪个方向用力，我们该往哪个方向去调整一气。你心里有了方向，知道往哪个方向走，你才知道该用什么方法去祛邪气，是最安全，是最有效的， 否则的话有可能大炮打蚊子，搞得是一团糟，也不见得有什么好结果。
课后交流
今天，可能后面的血淤还有好多，讲不完，咱们今天先讲到这里，大家有什么问题我们可以交流一下。大家问题还不少，一个一个的来看。
1.高山流水问，精液里有血可以用下面这个处方么，这个处方：生地、丹皮、泽泻，知母，山萸肉，女贞子、仙鹤草，旱莲草、怀山药，黄芪、乌梅。。
这主要是滋阴泻火，有点往里收，这个方子如果下面的阳气，如果元阳不是很虚的话可以用一下，如果下面元阳虚得有点厉害，这个方子用的话可能就方向有一点错了。一般来讲，这个精液里面有血这都属于出血的一种情况。出血的话一般来讲就是，如果不是郁结的话，肯定下面是阳虚的。用药都是阴柔之药，泄火之药，阳虚，只使用这种药的话，治标不治本。你看是单纯火气盛引起的这个呢，还是阳虚引起的呀。阳虚有明显的肾阳虚的症状，会有肾阳虚的症状的话，这个方子就要慎用，或者用的时间不要太长。可以试一下。
2.逍遥问：病人右脉弦，左脉不弦，要用疏通肝木的药，还是用降右的这个药呢？
右脉弦主要问题出在右路，所以要通右路，病人左尺脉大于左寸关还有右寸关，这是一个什么象。左尺脉大，他这个看是大而有力，还是大而无力，大而虚还是，这个，如果虚大的话，那就是水不生木的一个象，如果说大而饱满有力的话，那就是这个郁结比较重，有可能会有这种一个风木下陷的一个象。不太一样。
3.品茗自学中医问：
（1）麻瑞亭老先生一辈子就用一个下气汤，假如他遇到张锡纯的升陷汤症，不知该如何加减。？
这我也不知道，来想一下，如果是升陷汤需要升的话，那肯定下气汤整个就要改成往上升了方子了，可能就失去下气汤的原貌了。
（2）第二个问就是：左路郁结与小柴胡或四逆散，右路用下气汤或桔梗白散，如何在临床分是左路还是右路。
如果你会把脉的话，那就可以从脉象上来分，它是有区别的，左路肯定是左脉问题明显，右路肯定右脉问题明显，如果左右都有郁结，是否把上述左右路的方子合方啊？可以合方，左右都有，那就左右并用。
3.杏林小学徒问了一个问题很好，在治疗虚实夹杂症时，首先要驱除邪气，驱邪气主要是靠正气还是靠药物，他们是怎样发挥作用的？
这个问题提得比较好。驱邪气，主要是靠正气，这一点是毋庸置疑，不用怀疑。那么既然是靠正气，正气本身就在，为什么要药物，不用药物自己驱不了吗？药物是干什么，药物就是引导。比如说，一个人，他现在还能走路，但是他迷路了。为什么迷路了，因为在路上很多障碍物，就跟走了八卦阵一样，他不知道咋走了。药物就是去告诉他，把这块石头往左搬，把这块砖头往右搬，然后你要自己往前走。药物就起这么一个作用，所以药物是指挥人体正气，驱掉邪气，回到原路，回到一个正路，起这么一个作用。当然这个药物，还有一点工具的作用，驱邪性的药物，有时扮演一个工具。你比方说，里面有瘀血了，我们认为这个瘀血把一气周流的路给堵上了，这个一气过不去，我们为什么要用活血的药，活血的药是给正气一个活血去瘀的这么一个的工具。好比说，路上有一块石头你过不去了，那你用手推不动，怎么办，给你一根杠杆，你把他撬一下，就过去了。驱邪气的药呢就像一个工具一样，但是他自己不会撬啊，你必须得自己去撬，要靠正气本身自己去撬。自身的正气要有力量去驾驭药物的时候，这个药物才会有效。
你看我们在临床上碰到一些病危的病人，用什么药都没有效果，不是这个药不好，是他自身的这个正气太虚弱了，他已经驾驭不了药物了，所以就没有效果了。你用什么药都没有效果，病人基本上就是很难回天了。所以他们是怎样发挥作用的，就是正气驾驭着药物，药物可能就是一种工具，就是一种驱除邪气的工具。不同的邪气用不同的工具，就是用不同的药物，他们一起来达到治病的目的。但是最根本的是首先要有正气，没有正气，你给他什么工具，他也用不了，也不会有什么治疗效果。所以正气是最主要的，是第一位的，这就是《四圣心源》里面整个一本书的讲述的是以正气为主线，就是这个意思。
第二个问题，黄元御对实火的形成机理是怎么认识的？
黄元御对这个所谓的实火，就是气郁而化火，郁得比较重了就是实火。所谓的实火，他认为都是相火不降为主，同时要降相火，就是从右路往下降的这个路子去治，大部分都是这种认识。实际上我们在临床上遇到比较重的病人，也可以适当的清火，或者把火气散一下。黄元御对温病的治疗有没有专著，《四圣悬枢》就是这个专著。
4.清静莲花问：建议讲临床病例时再多讲一讲脉像。有合适的病我会讲的。
5.早泄可以用玉池汤吗？女人白带比较多，流水多，也是一个问题，这个早泄可以用玉池汤这样的东西，这样的思路，可以借鉴，原方要看具体的情况则是不是用原方。
如何从脉像或者其它方面判断自己是否有郁结，这个凡病必郁，只要不舒服肯定是有郁结。不同的郁结会有不同的有脉像。以后讲临床可以结合着具体的讲。讲脉象的时候实际上讲过了。
6.东方问了一个很好的问题，玉池汤中砂仁是收气的药，这么重要，怎么用量这么小，附子量大，砂仁量小，火神派的砂仁用量却很大，什么道理呢？
玉池汤里面，砂仁好像用了一钱，附子用了三钱，我们知道这个玉池汤治疗这个遗精，精液外泄，精液下泄的这么一个方。它需要用一个往回收的药，砂仁就是很重要的。收不回来的话，升不上去，但有一点要知道的，就是说，凡是往里收的药，一旦用多了之后呢，有时候容易收住了，收在这儿动不了了。所以黄元御的这个方子里面，砂仁少，附子多，就是告诉你不要收得太过了，收到它既能回来，又能动，不能收在这儿动不了。这就是它的用量砂仁少附子多的一个意思。真正临床用药，这个比例，多少的比例呢，他是讲的这个，最终目的是要让他升上去，而不是收在这儿不动了。有时候我们在临床上用一些补肾的药，用的量稍微大一些，用得多了，这个气就收住了，有些人容易上火，有的人可能浑身胀一样，气收在里面动不了。一旦气在那动不了就是一种郁结，这种郁结它就会演变成一种新的邪气，那就郁而生风，一动风，可能泄的更厉害，所以这就是一个火候的问题。那么火神派用的砂仁量很大是什么意思呢，火神派里用的砂仁呢，原书里用的西砂仁。西砂仁跟我们今天的海南砂仁不太一样，西砂仁的味可能比较差，可能在质量，收的力量可能不是那么大。所以他用的量比较大，可能是这个原因。砂仁煎多久，煎的长短不一样，效果也不一样。煎的时间短了，气味比较浓，药效比较迅猛；煎的时间长了气比较淡，但能入得比较深，药力比较久。
7.中医太美问该怎么学习中药。可以先看看我讲的一些药象方面的内容，网上有可以先查一查看一看。慢慢的就入门了。
8.清静莲花问：首乌是怎么用法，是用蒸制好的首乌吗？我们临床用的首乌都是制好的制首乌，制首乌它比较温和一些，滋润的效果比较好，生首乌生的偏凉，一般不要用。
9.闲着没事问：什么时候再讲讲病象，中医爱好者最想懂的是病症，然后过渡到脉象。
这个要从两方面来讲，首先这个病象，你能感觉到，或表现出来临床症状，这个很好看。什么样的症状代表什么样的病像，也比较好理解。为什么我讲得不多呢，主要是因为有时候这个病象并不能准确反映疾病的实质，比方说上火了，口里长口疮，那就是相火不降。但是什么原因引起相火不降啊，这个不一定，有的可能是中焦郁结，有的可能是肝气郁结，有的可能是肺气郁结都不太一样，有的可能是肾虚。当然讲病象不是说没有用，讲病象相对来讲还是比较简单的，但有时这个病象，你如果把握得不全，或者是认识得不透的话，容易被误导，它不一定是真实的疾病情况。脉象相对来讲就要真实一些。
10.好学不倦问的这个，达郁汤为什么要用砂仁。？
达郁汤是一个升达左路，升肝木、舒达肝木的一个方子，所以它用了桂枝。为什么要用砂仁呢，取砂仁收肾气，肾气一收，肾气足了能升发上来。因为水生木，肾生肝呀，用砂仁的目的是，补其母，肾气足一些，让肝气升得更有力，从源头上补于先，这个意思。
11.多梦的病人很多，从一气周流的角度讲，病机是不是和神惊相同呢？
多梦和神惊不太一样，多梦一般来讲它都属于，是有一些类似的地方，多梦大部分是痰浊比较多一些，可能需要化痰的比较多。
12.闲着没事说：喝了金鼎汤之后，睡眠不好，喝了金鼎汤之后，一天都没精打采。
估计是睡眠不好有时候是，降不下来，有时候也可能是本身也没升上去，无气可降，要看你属于哪种情况，用了效果不好，肯定这方子不对。
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