- 肠痈
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肠痈其一
史惠甫（住上海城内方浜路七七五号三楼）
【按】史惠甫君前以病来诊，曰：我时患腹痛，药则少瘥，隔日辄发，医者以为疝气，常用理气之剂云云。余细诊之，乃肠痈也，即西医所称盲肠炎，腹膜炎之类是。当用药攻之，稍瘥，数日又发，案及处方如下。
“腹痛偏右，瘥而复发，便燥结，拟大黄牡丹汤。
生川军（钱半） 元明粉（三钱冲） 桃仁（二钱） 丹皮（二钱） 败酱草（三钱） 生苡仁（四钱） 熟附块（一钱） 枳实炭（二钱） 大白芍（二钱） 佛手（钱半）”
此四月十八日方也，服三剂，所下甚多，腹痛大减。至二十五日，仅觉患处隐隐作痛矣，易医治之，与以疏泄厥气之剂，方为：
软柴胡（钱半） 枳实炭（二钱） 大白芍（二钱） 青陈皮（各钱半） 云苓（三钱） 香附（二钱） 金铃子（三钱） 炙乳没（各八分） 小茴香（八分） 炙枸桔（三钱） 青桔叶（钱半） 路路通（三钱）”
服后一日，病无进退。二日，腹胀转剧，又来请诊。察之，向之腹偏右胀痛者，今则满腹左右皆胀矣。按之不甚有反抗力，经文中“腹皮急，按之濡”六字，确是形容尽致，不能更易。病者蹙頞相告曰：将如之何？余曰：无虑，前方尚可用。乃书曰：“肠痈旋瘥旋发，刻诊小腹四围作胀，按之濡，隐隐痛，大便不爽，再拟原法。”
生川军（三钱） 粉丹皮（三钱） 冬瓜子（四钱） 芒硝（三钱冲） 桃仁（三钱） 败酱草（三钱） 熟附块（钱半） 大白芍（四钱） 焦查炭（三钱） 细青皮（钱半）”
此方午刻服下，下午无动静，至夜半方欲便，下秽物甚多。次日又来诊，曰：下后腹中略舒矣。余视之，病虽减其一二，殊不了了。曰：昨方虽合，尚嫌轻也。史君曰：然则如之何？曰：当请吾师用重方，君有胆量服之否？曰：愿听命。乃谒师，作初诊。
初诊 肠痈屡经攻下，病根未拔。昨由姜君用大黄牡丹汤，腹胀略减。以证情论，仍宜攻下，仍用原法加减。
生川军（五钱后入） 冬瓜仁（一两） 桃仁（八十粒） 粉丹皮（一两）当归（五钱） 芒硝（三钱冲） 杜赤豆（四两煎汤浓后入前药）
【按】史君持本方至药铺配药，铺中人有难色。曰：安用若许剧药耶？史君曰：毋虑，此种药予已屡服之矣。铺中人曰：然则此郎中年几何矣？曰：七十余龄矣。曰：然，是诚有经验学问之医也。乃慨予药。据史君言，服后四小时即得便下，较向之服予方用大黄三钱，须逾十小时方得下者，爽快多矣。其夜所下最多，皆黑色臭秽之物。更衣频数，至不可数。而快下之后，腹痛大减，肿胀亦消，次日乃来二诊。
二诊 昨用大黄牡丹汤，加当归赤豆。所下粘腻赤色之物，非脓非血。此种恶浊久留肠中，必化为黑色之河泥状。服汤后，肠中有水下行，作漉漉声。盖此证肠中必有阻塞不通之处，故谓之痈。痈者，壅也。然则不开其壅，宁有济乎？病根未拔，仍宜前法减轻。
生川军（三钱） 丹皮（五钱） 桃仁（五十粒） 当归（五钱） 冬瓜仁（一两） 赤芍（五钱） 芒硝（二钱冲） 败酱草（五钱） 杜赤豆（四两煎汤后入前药）
【按】史君服此方凡二日，计二剂，夜间皆大下，甚至疲于奔波床第与便具之间。所下除河泥状污物外，更有白色之脓水。下此水时，每作剧痛。史君自曰，计吾三日夜所下之物，当已满一器有半。吾腹虽大，乃何来若许污物，斯亦奇矣！
第三日史君服此原方，余亲访之于其私宅。史君曰：我昨未告老师以所下之物如河泥状，而老师立案，乃径曰：“必化为黑色之河泥”，噫，何其神也！余笑颔之。坐谈有顷，因询史君以得病之由。曰：“昔年患病，常不服药。家严笃信仙佛，每以香灰令服，病因其在此乎？”但斯时史君所下者，已由黑色渐变为紫红之咖啡色矣。
三诊 两进加味大黄牡丹汤，肠中宿垢渐稀。惟脐右斜下近少腹处，按之尚痛，则病根尚未尽去也。仍用前法，减硝黄以和之。
粉丹皮（一两） 冬瓜子（一两） 生苡仁（一两） 桃仁泥（五钱） 败酱草（五钱） 京赤芍（六钱） 生甘草（二钱） 当归（五钱） 桔梗（三钱） 杜赤豆（四两煎汤代水）
【按】史君服此凡六剂，所下之物，渐由咖啡色转为绿色。而绿色之中更杂有如蚕砂之黑粒。少腹痛处较瘥，惟上行之筋反觉微微牵引不舒。六剂之后，停药二天，乃行四诊。
四诊 肠痈近已就痊，惟每日晨起大便，患处尚觉胀满，恐系夙根未除。然下经多次，血分大亏，时时头晕，脉大，虚象也。当以补正主治，佐以利下焦水道。
大川芎（一两） 全当归（五钱） 大熟地（四钱） 春砂仁（一钱） 赤白芍（各三钱） 猪苓（三钱） 明天麻（四钱） 陈皮（三钱） 泽泻（二钱） 生白术（五钱） 冬葵子（五钱）
【按】史君服此补正分利之剂后，前之大便时痛者，今已不痛矣。且其前色绿者，今亦转黄矣。惟七分黄之中，仍有三分绿耳。史君前有遗精宿恙，此时又发。或系本方分利药太重之故欤？惟遗后绝不疲劳，则亦无妨焉。
肠痈其二
陆（左）
初诊 痛在脐右斜下一寸，西医所谓盲肠炎也，脉大而实，当下之，用仲景法。
生军（五钱） 芒硝（三钱） 桃仁（五钱） 冬瓜仁（一两） 丹皮（一两）
二诊 痛已略缓，右足拘急，不得屈伸，伸则牵腹中痛，宜芍药甘草汤。
赤白芍（各五钱） 生甘草（三钱） 炙乳没（各三钱）
【按】俗所谓缩脚肠痈者，此也。吾师移伤寒之方，治要略之病，神乎技矣！
三诊 右足已伸，腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。
生川军（一两） 芒硝（七钱冲） 桃仁（五钱） 冬瓜仁（一两） 丹皮（一两）
拙巢注：愈。
【按】肠痈病证，变化多端。上述各案尚不足以尽其情。吾友蒋冠周君偶抱孩上下阶沿不慎，稍一惊跌，顷之心中剧痛，不可耐。次日痛处移于少腹右旁盲肠处。医以定痛丸止之，而不能治其病。其令正来嘱余诊。余适以感暑卧床，荐就吾师治。吾师予以大黄牡丹汤加减，二剂将愈。不知何故，忽又发剧痛如前，改就西医诊，用药外敷，约十余日，徐徐向愈。自后盲肠部分有一硬块如银元大，隐隐作痛，按之更显。蒋君以为病根犹在，虑其再发，意欲开刀，作一劳永逸之计。余力止之，用阳和膏瑙砂膏加桂麝散等香窜之品，交换贴之，一月而消，此一例也。
曹颖甫曰：肠痈一证舍大黄牡丹汤以外，别无良法。《千金》肠痈汤虽与此方大略相似，而配合犹未尽善。但有时药虽对病，而治愈正未可必。尝治庄翔生次妻张氏，屡用本汤攻下，而腰间忽起流火，以至于死。考其原因，实由平日有雅片瘾，戒烟后，不复吸烟，常用烧酒浸雅片灰吞之，以至肠燥成痈。下后，雅片灰毒内发，遂发流火，以至由肿而烂，终于不救，要不得归咎于方治之猛峻也。
肠痈其三
周（住小西门）
复发初诊大便不甚畅行，自以他药下之，痛而不行，仲师所谓非其治也。今拟用承气汤加桃仁主之。
生川军（三钱后入） 枳实（四钱） 川朴（二钱） 桃仁（四钱） 芒硝（二钱冲）
【按】周小姐先于本年五月间病肠痈，经吾师暨俞哲生师兄后先治愈，体健回校肄业。至十二月间，因运动过度，饮食不节，前之盲肠患处又见隐痛，大便不行。乃市某西药房所制之丸药服之，冀其缓下。孰知仅服二丸，便不得下，痛反增剧，不能耐，自悔孟浪。无已，仍请吾师赐方，即本案复发初诊方也。服后，便畅下，痛大除，惟有时按之还作小痛耳。越日，乃来二诊。
二诊 昨经下后，旧时患处按之尚痛。脉弦而数，用《千金》肠痈汤以和之。
粉丹皮（三钱） 丹参（三钱） 白芍（三钱） 生地黄（五钱） 生甘草（一钱） 败酱草（三钱） 茯苓（三钱） 生苡仁（八钱） 大麦冬（五钱） 桔梗（一钱） 柏子仁（一两） 佛手（二钱） 生姜（三片）
【按】周女士来二诊时，余方恭侍师侧。师令余按脉，得弦细而数。察其面色，似未甚荣润。惟据述痛已大减，无任私慰。师令余拟方。余曰：《千金》肠痈汤差足以和之。承赐诺，即用焉。以其下经多次，故不加大黄。以其夜寐不安而性易燥怒，故加柏子仁。以其偶或气郁不舒，故加佛手。以其经欠调，故仍用丹参。药味既多，竟不似吾师之方矣，相与一笑。
周女士服此二剂，大觉舒适，夜寐竟安。闻师将返江阴度岁，重来乞调理长方，余乃知之稔。
本案可以示复发及调理之一格。其初病之经过，极曲折侥幸之奇观，兹续述之。
先是五月间，周女士病腹痛偏右，就诊于中医孙先生。孙先生与以理气定痛之剂，续治二月有余，不见效。改请西医王先生诊察究系何病，断谓盲肠炎。欲求根治，当用手术。病家不敢从命，乞施别法。西医乃用冰置其患处，痛止，周女士得仍回校中攻读。未逾十日，病又作，倍剧于前。至是西医坚决主张用手术，且谓时不可失，后将无及。但须家长签字，即可实行。此时也适周女士之父因事在杭，接家报如此云云，急覆电谓待我返再议。而女士之痛已不可忍，且拒按，右足不能伸，证情岌岌，不可终日。周母无主，惶急异常。会有戚祝先生至，曰：何不请中医治？周母曰：中医之方积叠成簿，惟其不能治，乃请教西医耳！曰：我有友人或能治此，曷请一试？于是俞哲生师兄应运而出。晚七时许，诊之，洒淅恶寒，口渴，脉弦滑而数，苔抽心而绛，边反白腻，急疏大黄牡丹汤加味，内用生大黄三钱。周母急令购药煎服，待其服已，俞师兄乃返寓。夜十一时，周先生忽作不速客访俞兄，惊问曰：生大黄竟可服至三钱耶？我昔延请之孙先生用药数十剂，仅末剂有蜜炙大黄五分。俞兄问服后病倩，曰：腹加痛矣，将奈何？俞兄慰之。周先生曰：姑待我返舍看变化如何。倘不幸转剧，我必以电话相告。未越一小时，俞家之电话铃声果响。事出望外，但闻周父曰：病者得下，而足已伸矣。续诊三次，颇告顺手。并知服第一剂后，下如血筋等污物。服第二剂后，下瘀血。服第三剂后，下血水。服第四剂后，竟得黄色粪。其日适值病者经来，病情未免夹杂，当延老师诊治。视已，师曰：病根未除也！依然用下剂。晚六时服药，其夜病者竟作瞑眩。四肢厥逆，冷汗出，下经六七次。至天亮，痛休。自是方真入坦途，了却无限风波。
余于本病素加注意，前年参观同济大学人体解剖展览会时，曾检阅盲肠及蚓突之种种异状至详。余并有一臆想，即大黄牡丹汤可代西医之刀与钳，且本汤能驱除蚓突中之污物，有刀与钳之利，而无刀与钳之弊。肠中污物之所以得入蚓突中者，因盲肠部分肠内容物拥挤不堪，不能上行，以致从旁溢入蚓突耳。服大黄牡丹汤即得泻出污物者，因肠壁受药力之刺激，故能推送内容物上行，平行，下行，以达肛门。盲肠之处既空，蚓突又得药力之刺激，乃返挤污物于盲肠，由是蚓突之炎以消而病以已。故云本汤可代刀与钳者，乃言其药力能刺激肠壁及蚓突，使自起力量，排出污物耳。
肠痈初起，每有恶寒之状。故《金匮?疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第一条即曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”内“而反洒淅恶寒”大堪着目。世人竟有误认为疟疾之初起者。又“发”字诸家多凿解，窃意为痈生于体内，无从目睹，当其初起之时，甚不自知病所何在，故曰“若有痛处”，则“当发其痈”者，犹曰“当觅其痈”，盖“发”，犹“发现”之谓也。
《金匮》曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”历来注家对于“脓已成，不可下也”一语，殆无异辞。甚且以此为大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散主治之分野，此殆不思之过也。
《金匮》所谓未成已成之脓所包至广，一切炎性渗出物，腐化之白血球，腐烂之肠壁皮肉等均是，要在当去之例一也。夫肠痈当未成脓之前，曰可下之，试问欲下者何物？依余之说，下其肠中一切污积，使蚓突得挤出病根是矣。当已成脓之后，反曰不可下之，试问其脓作何处置？将使脓复返为血乎，此乃绝无之事。将任脓突脐而出乎，此乃速死之图。《方伎杂志》略云：“一商家女（中略）自腹以至面部四肢悉肿，少腹右方之底有酿脓。因思取脓则可保十日，以此告病家。病家相惊吐舌，谓前医皆不知有脓，但云补药以助元气，则水气自治耳。遂乞施针。余曰：针则至多延命一月。取脓则十日。但识病在医，而死生任诸天数，姑针之可也。遂用铍针刺入寸许，脓汁进射，上及承尘，臭气扑鼻，病家人人惊愕，乃与薏苡附子败酱散，疮口纳细棉条以出瘀脓。然其人元气渐脱，十一日而毙。”可谓一证。犹曰薏苡附子败酱散主之。试问服散之后，散能与脓起化学作用，齐化为乌有乎？吾俱其未能也。若曰散将与脓结而俱下，则依然是下法，乌得曰不可下？或曰：不可下者犹言不胜下，下之终危也。余则谓果下之，犹不失背城借一之计，不下即是束手待毙之策。孰得孰失，明眼者自能辨之。况脓去正虚，大可用补，活法在人，宁难善后。故窃于“不可下”三字大起疑惑，即使的系仲圣遗文，犹当据事实以改正之。如何改正，曰：当作“当急下”也。（又经文称本病“小便自调”，按之事实，不尔，改正之责，委之贤者。）
《金匮》大黄牡丹汤方后曰：“顿服之，有脓当下，如无脓当下血。”本已昭示后人无脓当下，有脓当急下，悉主以本汤之意，人自不察耳。以病例言，本集肠痈案其一史君之大下河泥状污物，为有脓当下之例。吾师《金匮发微》本汤条下师母之下血半净桶，及本集肠痈案其三周女士之下血筋瘀血血水等物，皆无脓当下血之例。是故下血云者，此乃当下之恶血，血去则病除，绝非失血之谓也。
客曰：审如君言，薏苡附子败酱散将无用武之地矣。答曰：非也，特其用武之时不同耳。依《金匮》法，肠痈实分为二种。一种为热性者，为大黄牡丹汤所主。一种为寒性者，为薏苡附子败酱散所主。热性者多急性，寒性者多慢性。热性者痛如淋，寒性者痛缓。热性者时时发热，寒性者身无热。热性者常右足屈，患起于瞬时。寒性者则身甲错，恙生于平日。热性者属阳明，故大黄牡丹汤即诸承气之改方，寒性者属太阴，故薏苡附子败酱散乃附子理中之变局，且散与丸为近。热性者病灶多在盲肠。寒性者病灶不限于盲肠。能知乎此，则二汤之分，明矣。客憬然若悟而退。
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