- 辨正蒋问斋医略伏邪篇
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诒按：伏邪之名，从前未经道及。自蒋问斋着医略十三篇，煌煌然着伏邪之名，而伏温一病，始昭然大白于天下。惜乎其所撰伏邪篇，历引内经、仲景之文，既详且备；而羼入吴又可募原之论，谓伏邪即与温疫同条共贯。殊不知温疫之邪，从口鼻吸受，所受者湿秽之邪，藏于募原，则发为寒热、痞闷、呕恶等证。伏温之邪，从经络内袭，所袭者风寒之邪，伏于少阴，发为寒热、身疼之候。病原见证，两者截然不同。蒋氏不能细加审别，而伏邪论中，每每将募原之说牵涉搀混，致学人转有多歧之惑。爰亟取蒋氏伏邪篇原文，为之逐条辨正，俾读者豁目爽心，而于伏邪疫邪，不至更相牵混。诒非好与前人辨难也，亦以病机所在，出入生死之间，不容稍有假借耳。
伏邪者，冬寒伏于募原之间，化热伤阴，表里分传，多为热证。以始得病，溲即混浊，或黄或赤为据。
原注兰亭曰：小便乃州都气化，邪在表，无关于里，何至变色混浊；显是邪伏于中，化热伤阴之明验也。
诒按：暑秽之邪，从口鼻吸受者，由肺胃而伏于募原，至秋令凉气外束，则发为伏暑。冬寒之邪，从皮毛袭入者，由太阳而伏于少阴，至春令温气外达，则为伏温暑温两病。其病源见证，截然两途。吴又可所论温疫病源，都属暑秽之邪。蒋氏乃谓冬寒伏于募原，是将温暑两邪，混为一病。其认题既误，则立论自不能中的矣。
其见证，初起即溲赤而浑，神烦少寐，或洒洒振寒，蒸蒸发热，或但热不寒，或汗出热不退，或潮热往来，或寒热如疟，或头疼身痛，或狂躁谵语，或渴或不渴，或反欲热饮，或有汗或无汗，或汗不达下。
诒按：伏寒化热，由少阴而发，每有骨节烦疼，腰脊强痛之证，以肾主骨髓，腰脊又为太阳经所辖之地也。内热上蒸，则头作痛，慎勿误认为表证，而强与发汗也。邪已化热而反欲热饮者，中有痰浊弥漫，得热饮则开爽也。温病得汗，而热不达于下，甚或足冷不温，此由正虚而气不流通，或因邪重而气被郁，以后病必见重，务宜留心。
舌苔或白或黄，或灰或黑，或滑或涩，或生芒刺，或反无苔而色紫赤。
诒按：邪涉于胃，则舌上生苔。又可所论邪由募原而发，故始则苔如积粉。其邪化热，日渐加重，故苔亦由白而黄而灰而黑，日渐增重也。若伏温化热，由少阴而出，间有不涉于胃者，则舌色如常。无论不见灰黑之苔，即白黄之苔亦不甚浓。诚以热在阴经，其患不犯于胃，则胃中浊气无由上腾而结为苔也。此亦温暑两证之分别处，学人当细心领会。
大便或秘或溏，或下利臭水，或如败酱，或带瘀血。
诒按：伏温热养于里，必以大便通达，为热邪之出路。此与伤寒便溏为邪陷者，其论相反，而其理则一也。
或遇湿土司令，酿成湿温，则身痛异常，溲更混浊，当与湿证门参治。然湿从土化，土无成位，湿无专证，但治伏邪为主，辅以温通治湿之意可也。
诒按：湿邪有外感时令之湿，亦有内伤久伏之湿，身痛亦有不因乎湿者，均当分别论治。至治法之或以湿邪为主，或以伏温为主，当视湿邪温邪之轻重，其见证之缓急，方可着手，不容豫设成见也。
其解或战汗自汗，躁汗狂汗，发斑发疹。
诒按：表气之郁，固由斑疹战汗而解。而欲求达表，必先里气畅行，则通腑一层，正伏温吃紧关头，不可遗漏也。
其剧则或发痉，或神昏如醉，或苔黑起刺，唇齿焦枯，或鼻煤舌裂，或呃逆从少腹上冲，或摇头肢体振掉，或气急痰壅。
诒按：所叙诸剧证，皆热溃于阴。而燔及胃腑，或涉于手足厥阴之候，当分别施治，未可混列也。
其脉则忌紧涩细数，而喜和缓滑大。
诒按：温邪之脉，弦滑数大，此其常也。间有邪热郁遏，而脉见细数不畅者，有正气不充，而脉见细弱不数者，病必见重，医者宜留意焉。
其治或先用吴氏达原饮加减，从乎中治，然后或汗或下。如见三阳表证，则加羌葛柴胡之类；见三阴里证，则加硝黄之类。或先汗而后下，或先下而后汗：或汗而再汗，或下而再下；或但汗不下，或但下不汗；或养阴化邪，补泻兼施。毋为夹阴所惑，误服桂附则死。当察其证脉，表里虚实，老少强弱，风土寒暄，膏粱藜藿，参合为治。善后则宜和胃养阴。
原注兰亭曰：夹阴二字，流俗相传，本无足据。若因房室致病，男子为夹阴，将女子为夹阳乎？真不值一笑也。病在三阴为阴证，小儿亦有之，与房室何与焉？况阴证乃正伤寒家事，伏邪疫邪均无阴证；即或有之，亦千百中之一耳。
诒按：伏气化温，从阴而达，法当助阴托邪。达原饮乃燥烈伤阴之品，惟暑湿在募原，舌苔浊腻者宜之。
若施于伏温之病，则助热烁阴，岂堪尝试。盖由蒋氏误认又可所论之疫邪，谓即是伏温，而置内经、难经所论于不问。
再按：吴氏所列治法，于表证多用温燥劫阴之剂：与伏气发温先伤阴分之病，甚不相宜。至所论里证治法，都与伏温相合，可以取法不少。缘吴氏当日所见之证，仍属伏气居多；所论病情，亦多伏气之候。只以病源未澈，识见不真，复有暑湿之邪夹杂而发者，淆乱其间。故论中每有病情确属伏温，治法亦合，而立论皆以疫邪为名者，此则吴氏立说之卤莽也。
汗不出，九味羌活汤、活人败毒散、柴葛解肌汤、小柴胡汤、吴氏达原饮加三阳表药，医话柴胡白虎汤之类。下则大小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、凉隔散、拔萃犀角地黄汤、吴氏达原饮加大黄，医话中承气汤、蒌贝二陈汤之类。养阴化邪，则犀角地黄汤、医话柴胡生地汤之类。补养兼施，则陶氏黄龙汤、医话大黄人参汤，或半夏泻心汤，或十味温胆汤之类。善后则医话归芍二陈汤加谷芽神曲之类。此其大略，神而明之，存乎其人。
诒按：所列诸方，粗浅散列。学人观其大略，原不能举以治病。其汗剂所列九味羌活及败毒解肌等方，燥烈劫阴，于温病尤非所宜，学人勿为其所误也。
黄帝内经灵枢邪气脏腑病形篇曰：正邪之中人也微，先见于色，不知于身；若有若无，若亡若存；有形无形，莫知其情。
又五变篇曰：百病之始期也，必先生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止。
素问生气通天论曰：冬伤于寒，春必病温。
八正神明论曰：正邪者，身形若用力，汗出腠理开，逢虚风，其中人也微，故莫知其情，莫见其形。
热论篇曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。
此内经诸篇，分明以正邪内伏，而后发为温病也。
诒按：以上内经各条，所论伏邪，亦既详且尽矣。何蒋氏尚牵涉募原之说，混而不分也。
六元正纪大论曰：司天之气，气温草荣。民康之际，温厉大作，远近咸若，此其先有伏邪可知。
难经：温病之脉，行在诸经，不知何经之动。此经中有伏邪可知。周礼四时皆有厉疫。盖邪伏之深，亦可期年而发。
吕览：礼记以非时之气为疫，即伏邪因感而发。
史记：齐中御府长信，冬时堕水濡衣，至春病热。此伏邪化热可证。
诒按：吕览一条，既以非时之气为疫，而又谓伏邪因感而发，是将疫邪伏邪牵合为一，蒋氏之病根在是矣。
金匮要略，百合病，必待日数足而后解，是亦伏邪之类。
伤寒论平脉篇，直以伏邪为病名。
伤寒例以寒毒藏于肌肤，春变为温，夏变为暑。此以冬伤于寒，发为温病，本于经旨。
太阳篇：太阳病发热而渴，不恶寒，为温病。既不恶寒，邪非在表，而渴属内热，其为伏气显然。
阳明篇诸下证，与伏邪入胃之意同。
少阴篇之自利，心下痛，厥阴篇之厥深热亦深，诸下证，亦与伏邪化热伤阴之意同。
诒按：伤寒既经化热以后，其证治法，与伏温大略相同。其不同者，在即起自内达外之时，则恰与伤寒为对待耳。
太平御览载曹植说，疫气致病，悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人；若夫殿处鼎食之家，若是者鲜矣。此亦饥寒伤正，邪伏而后发也。巢元方以疫疠与时气温热相类，盖不知由于一气所伏，而有多寡轻重之分耳。通鉴唐纪：关中比岁饥馑，兵民率皆瘦黑。至麦始熟，市有醉人，当时以为嘉瑞。人乍饱食，死者五之一。此人饱食，非受风寒，盖有伏邪内动也。刘河间宣明方，治疫疠，不宜热药。解表而用白虎汤、凉隔散，明其有伏热在内也。
李东垣辩惑论载王辰改元，京师戒严，受敌半月。解围之后。都人之不病者万无一二，既病而死者接踵不绝，将近百万。岂俱感风寒耶，盖伏邪所致耳。丹溪心法附余，附伤寒直格心要论证治诸法，治伏邪甚善，当与吴氏温疫论互阅。
丹溪心法：温疫，众人一般病者是。治有三法：宜补，宜散，宜降。首用大黄、黄芩，先攻其里，亦因其内有伏邪也。
方约之谓温热之病，因外感内伤，触动郁火，自内而发之于外也。此明言邪伏于中也。元史耶律楚材用大黄治士卒病疫，亦足见其邪之伏于里也。
诒按：以上各条所论，均系疫证；而蒋氏引之，每条牵入伏邪。其实疫证中有专病疫者，有兼伏邪者，当随证审治。若将两证牵合立论，则不特伏邪之证治不清，并疫证亦茫无根据矣。
王履溯洄集：温病热病，发于天令暄热之时，怫热自内而达之于外。又云：世人治温热病，虽误攻其里，亦无大害；误发其表，变不可言，足以明其热之自内达外矣。
张景岳以温疫本即伤寒，多发于春夏，必待日数足，然后得汗而解。此与金匮百合病之义同，皆有内伏之邪故也。吴又可温疫论治伏邪最切，而反以冬伤于寒春必病温为非。是盖不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先见于色，不知于身；若有若无，若亡若存；及身形若用力，汗出腠理开，逢虚风；谓正邪可伏而后发也。由是观之，伏邪所从来远矣。
诒按：溯洄集所论，确系伏气所发，其论病情最为确当。蒋氏以伏邪与温疫牵合，已属误认。张景岳乃为温疫本即伤寒，则误而又误。其谓必日数足而后能解，理亦不确。缘景岳于外感六淫病，其理路本未能清晰也。
吴又可专论温疫，遂将当时所见之病，无论其为伏温，为温疫，一概谓之疫邪。不责己之分辨不清，反疑内经冬伤于寒之语为不确。其才识粗疏，横肆武断，亦未免不自量矣。蒋氏既知所伏者为正邪，则所见高出于吴氏矣。何以篇中引用，仍以达原饮为主方。前后自相矛盾，吾所不解。
然人之强弱不同，攻补有异。大法有三：攻邪为上策，扶正祛邪为中策，养阴固守为下策。盖邪扶于中，犹祸起萧墙之内，邪正交争，势不两立。正气无亏，直攻其邪，邪退而正自复也。若正气有亏，不任攻邪，权宜辅正，且战且守，胜负未可知也。若正气大亏，不能敌邪，惟有养阴一法，悉力固守，冀其邪分自解，不已危乎。是以正气不虚，伏邪虽重，治得其宜，可奏全捷；惟正虚可畏。不知者，反以攻邪为太峻，乐用平稳之方，致使邪氛日进，正气日亏，正不胜邪，则轻者重，重者危，卒至不起；乃引为天数，岂不谬哉。
诒按：蒋氏此论，以攻邪为主，盖以邪退则正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则专以养阴为主。
阴气既充，则在表者，液足自能致汗；在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解：养阴即以泄热也。愚谓此两法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实则相成也。
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