- 答书二
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接阅高论，引证明备，说理精详，足征学问渊深，钦佩奚似!然《内经》《金匮》以及后贤方论诸书，苟从事于医者，无人不览，无烦赘述也。鄙人因见夏秋所患伤暑之症日久淹缠，变症莫测，医家治之，不能速愈，是以稍抒所见，发此微论，专指有汗之瘅疟、无汗之瘅疟二症而言，并未旁及他病也。若是春温、冬温、湿温、温热等症，或有伤寒中来者，或有感冒时邪者，或有伏邪感新邪而发者，症不一端，治不一法。若欲缕晰条分，非一纸所能尽，《温病条辨》中亦已言其大略矣。夏秋之症，有但热不寒而无起伏者，有乍寒乍热而无定时者，俱与瘅疟有别，不得以瘅疟之例一概治之。此中有冬伤于寒，邪伏在内，至夏感暑引动而发者。有极重之症不可不知，即论夏月伤暑之病亦多，而瘁疟则暑病中之尤甚者也。古人谓夏伤于暑，秋必痎疟，未尝言夏伤于暑，春必痎疟也。可见疟疾为秋月之病而非春月之病明矣。夫春月之病亦有似疟者，乃伤寒中之涉及少阳而然也，如竟与秋后疟疾同论则误矣。更有营卫虚而往来寒热者，此系大虚之候必于脉象见之，应当议补，医者亦不可不知。<<内经》《金匮》将瘅疟列入疟症一门，则瘅疟为夏秋之病而非春月之病亦明矣。古人谓先夏至为病温，后夏至为病暑。可见时令亦不可不论，七月为之初秋，九月为之深秋。若以初秋之病为伏暑，转以深秋之病为瘅疟而不为伏暑，并为春间亦有瘅疟，不知出于何书，望为明示，以广见闻。若习俗相传，虽有师承口授，终非前贤确论，未可信为实然也。伤暑之症本应有汗，若瘅疟而至无汗，必因内蕴暑邪，外为凉风所遏，则肺气不达，腠理闭塞，故致无汗，其有汗之瘅疟尚须辛凉解表，至于无汗之瘅疟则非牛蒡、薄荷、桔梗、豆卷等所能胜任矣。非不知更为稳当，其如屡投无效，何举世茫然罔觉，不能一悟，良可慨已。因而想到大青龙汤去姜枣加葛根为法，方中重用石膏为君，少加麻桂为反佐，则无汗之瘅疟庶能发汗而邪可解矣。反佐者如白通汤之用猪胆汁，滋肾丸之用桂心是也。瘅疟魏柏卿注为热毒，视温疟较重。仲师论温疟用白虎加桂枝汤，则无汗之瘅疟用大青龙去姜枣加葛根亦可类推。去姜枣者，姜性更烈，枣恐腻滞也。加葛根者，凉散阳明之邪也。不过伤寒以麻桂为君，瘅疟以石膏为君，若用数钱石膏而以数分麻桂为反佐，亦可无虑。且无汗瘅疟，必热势起伏，日有定时，口渴烦冤，脉洪数，重按实者方可用，若似瘅疟，原不可用，当须识此，不可误也。古人处方，此一味重、彼一味轻，与此一味轻、彼一味重便即法不同而治各异，医者贵在临症权衡也。况此独为瘅疟初起立法，若延至日久，则症已变而治法亦变矣，岂可胶柱鼓瑟哉。《金匮》温疟条中有筋骨烦疼，若谓背独恶寒则未之及也。至瘅疟之初起，病情已载瘅疟浅说内，兹不复赘。至于病变无常，方难执一，无人不知，不待言矣。从前二弟媳素本耐性，偶患疟疾，因将出汗，心中烦躁，遂令打扇，以致汗不得出，邪不能达，终日烦躁异常，遂请令业师医治。议用麻杏甘石汤似矣。鄙意欲加桂枝数分，伊囿于俗见，坚执不肯，以致不效，至今深悔。可见业医者贵有胆识，独具卓见，方能超乎流俗，不致贻误无穷斯可矣。鄙人并非好为辨论，因世俗医之一道皆是浮光掠影，随声附和，毫无实际，不能独出己见。此等本不足与深谈，惟旭翁先生博学明理，超出庸众，心存济世，历练已深，故敢将鄙见直陈。盖医理本不易明，若能彼此讨论，刻意精求，庶或差少错误也。未识高明以为何如?荒谬之见，不知所云，还请教以不逮为幸。
接阅高论，谓时令不可不论。诚然，诚然。夫春温、夏热、秋凉、冬寒，四时之正气也。然春正月余寒未解，交惊蛰节而后阳气方升。秋七月余暑未消，交白露节而后阴气始降。夏至一阴生，正为热盛之候。冬至一阳生，正是寒极之时。盖剥不极则不复，理势使然也。经云：先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。由是推之，则知先秋分日者为病暑，后秋分日者为病凉(补天石有秋凉伤寒之说，凉极而后燥，交九十月燥病方生)。先冬至日者为病燥(喻嘉言补秋燥论谓经文脱却长夏伤干湿，以致后人不明秋伤于燥、冬生咳嗽云云)，后冬至日者为病寒。先春分日者为病寒，后春分日者为病温矣。常见春末夏初温病流行，阖门传染，屡经反覆，延至夏至后小暑节仍有战汗而愈者，原属温邪，非关伤暑，此则病之余气，非时之余气也。又常见夏至以后起病有似温邪。延及小暑节，热势朝和，过午则盛，但热不寒，竟与瘅疟相同，此温暑之交，抑或所谓温疟耶。喻氏云：夏伤于暑，长夏伤于湿。由是推之，初秋瘅疟，夏伤于暑之为病也，深秋伏暑，长夏伤于湿之为病也。瘅疟由乎夏伤暑，故热症多而病势重，病重故不易速愈也。伏暑由乎长夏伤湿，故湿症多而病势缓，缓则淹缠，故亦不易速愈耳。
再阅高论，所云无汗之瘅疟必因内蕴暑邪，外为凉风阻遏，肺气不达，腠理闭塞，亦诚确论。借用大青龙汤，重用石膏，少佐麻桂，亦无不可，但必重用石膏清肺胃之热，则知瘅疟责重肺胃无疑矣。尊见亦明知瘅疟病在肺胃，第以为肺胃之病意见相同，不遑多赘。至于白虎加桂枝，骨节烦疼，见《金匮》背独恶寒句，见伤寒审证集，引证用方要归着实，此即着实处也。语云：读书多不如临症多。果能读书、临症二者皆到，更为美备，惜言之易而行之难。其惟终日劳劳，荒疏无学，辱承教示，冒渎粗陈，伏维叹政。
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