- 卷六 西塘感症（上）
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感症总论
感症。即所谓伤寒症也。古人以霜降以后。春分以前。直感寒邪者。名之为伤寒。（观此。愈见春变为温。夏变为热之说之谬矣。）今统四时通行之症言之。谓之感症。大抵邪之所感。必先皮毛。而后经络。由经络而入脏腑。（由络传经。由经入腑。须分看。）然按内经所指为脏。及诸方书所称为腑。都言胃耳。（全书大旨。所重惟此。）盖六经经也。在肌肉之中。（东庄云。肌肉不能传变。肌肉之中。皆经络也。经络皆谓之中。里则腑脏。表则皮毛。腑脏之气血。惟经络传达。外邪之壅热。亦惟经络传变。故阳明少阳。皆从中治。中者经病。非胃与胆病也。经病用和解。和解亦必由汗散。然非开发皮毛之法矣。盖邪初客表。经中阴津未伤。但启其窍。而汗自通及热传中经。血液燔烁。窍虽启而汗为热隔。不能达外。庸工不知。尚用风热之药。以发其表。益助热而耗阴。津原干涸。究竟不得汗而毙者多矣。仲景和解。只清解热邪。而津液自存。阴汁既充。涌出肌表。而外邪自然涣散。此养汗以开玄府。与开玄府以出汗之迥乎不同也。）膀胱胃胆脾肾肝。腑也脏也。在躯壳之里。玄府闭塞。本身之热。壅遏经络。以渐入里。而诸经之井荣俞经原合。各有交接之处。由是自太阳而阳明。由阳明而少阳。而太阴少阴厥阴矣。此传经之次第也。（东庄云。太阳经在最外一层。故邪入皮毛。即先伤之。皮毛不能传变。由太阳之络传经。而后内入诸经也。邪客于皮毛。即玄府闭。人身脏腑之气。无刻不与外气通。故和畅。玄府闭则内气不能泄而生热。非风寒能变热也。此时但发其皮毛。玄府开而邪随汗散矣。麻黄桂枝。汗皮毛之方。非解中之方也。表不解则热积而日甚。从本经反而之内。及各经井荣俞经原合交会之处。则热交于他经。而各经病见矣。注中邪客于皮毛即元府闭九字。当移接和畅下。使人读之一气贯通。尤觉醒亮。）顾当其传经也。井荣俞经原合之中。邪气郁勃。既不得从玄府透达。则必向里而走空隙。而十二脏腑之中。惟胃为水谷之海。其上有口。其下有口。最虚而善受。故六经之邪。皆能入之。邪入则胃实矣。胃实则津液干矣。津液干则死矣。（数语道尽感症致死根由。彼肆用劫风燥液之剂。天人生命者。只坐不知此义耳。然阅此自应悔从前之误。而急思变计矣。胃为五谷之海。六腑之大源。又主肌肉。而阳明行气于三阳。主乎津液。旨哉斯言。）经所云阳明中土。无所复传是也。故伤寒书所称脏腑。皆专指胃而言。非兼指膀胱胆脾肾肝而言。或曰。伤寒有膀胱胆脾肾肝气绝而死者何与。曰。此乃热邪从本经络逼入。如少阴经邪盛。直逼肾脏。因致水竭是也。非传经之谓也。然如此者亦绝少。总之伤寒无膀胱传胃。胃传胆。胆传脾。脾传肾。肾传肝之法也。此处学人宜深考。又伤寒之症。有阴阳表里之不同。人之感者。有虚实新久之各异。而病之见也。有本症变症兼症之殊致。今将伤寒本症列于前。变症次之。兼症又次之。而一症之中。又分攻补之两途。以便业是科者之观览焉。
感症本病
太阳以下。正治法也。养阴以下。从治法也。
初起一二日内。凡遇头痛恶寒。项强脊痛。四肢拘急。身大热。脉浮而紧者。是太阳表症也。九味羌活汤主之。（不解。即当用清解药。兼阳明以治。一二日属太阳症。乃仲景示以规矩准绳耳。不可板定日数。若照此脉症见端。即过旬日。仍太阳症也。不必拘泥犹疑。）
九味羌活汤
羌活（君） 防风（臣） 细辛（使） 白芷（君） 苍术（臣） 川芎（佐）生地（君） 黄芩（佐） 甘草（臣） 姜葱水煎。通身得汗愈。
上方去细辛苍术加黄 白术名加减冲和汤。治伤风自汗恶风脉缓者。
火盛者大白术汤主之。（或凉膈去硝黄。合白虎。加升麻柴胡主之。涉虚者更合当归黄 。）
天热症热者桂枝石膏汤主之。（天热症热。则人之一身血液燔烁。阴汁易干。不得以风燥劫之。）石膏汤主之。栀子升麻汤主之。（升麻汤下。当加亦字。）
伤寒心法云。见今世甚少太阳症。盖胃为万物所归。热邪最容易逼入。故有不传少阳及三阴之伤寒。
必无不犯阳明之伤寒。所以治法在二三日内。无论汗出不彻。（如汗出只在头面。或半身以上）或发汗不得。或未经发汗。但见口干烦闷。纵有太阳表症。亦是邪渐入府。此时急屏风药。惟宜清解。以存津液。阴汁既充。则汗自涌出肌表而解。所谓金令一行。酷热顿散也。势甚者白虎汤加芩连柴葛。呕者加姜制浓朴。
大白术汤
和解四时伤寒。混解六经。不犯禁忌。（四时六经伤寒。岂有一方混解之理似此等说一出。则混行发散之祸。又从此起。而肆用寒凉之弊。更自此开矣。不无可议。）
白术（君） 石膏（君） 羌活（臣） 防风（臣） 川芎（佐） 枳实（佐）黄芩（佐） 知母（臣） 白芷（臣） 细辛（使） 甘草（使）
上为末。每服半两。水煎大温服。未解再作。
春倍羌活。夏倍芩知。季夏雨霪倍芷术。秋加桂枝五钱。冬加桂枝八钱或一两。
桂枝石膏汤
桂枝（君） 黄芩（佐） 栀子（佐） 升麻（使） 葛根（君） 白芍（臣）生姜（引） 石膏（君） 甘草（臣）
此方夏至后代桂枝症用。若加麻黄半两。可代麻黄大青龙症用也。
上每服五钱。得汗停后服。
石膏汤
石膏（君） 柴胡（臣） 白芍（臣） 黄芩（佐） 升麻（使） 甘草（佐）
上 咀。每服五钱。水一盏半。豉一合。煎八分热服。如三五服后。（当加未解二字）加知母一两。又未解。加大黄一两。
栀子升麻汤
生地（君） 栀子（臣） 升麻（使） 柴胡（臣） 石膏（佐）
上每服五钱。水煎顿服。不解更作。
白虎汤
石膏（君） 知母（臣） 生姜（使） 粳米（佐） 甘草（佐）
一二日后。或初起。症见目痛眉骨痛。鼻干不眠者。此阳明表症也。（邪在经）升麻葛根汤主之。
升麻葛根汤
升麻（臣） 葛根（君） 赤芍（佐） 甘草（使）
上加生姜三片。大枣二枚。如见口渴烦躁。脉洪实者。去赤芍。合白虎汤。加柴胡一钱。酒炒黄芩去瓤连翘各钱许。胸膈胀闷者。配姜制浓朴酒炒黄连各一钱。小便不利。或短涩。或便时觉热与痛。脉洪弦者。合益元散或导赤散。
益无散
滑石（六倍） 甘草（一倍）
上甚者每服三钱。轻者每服二钱。
导赤散
生地（君） 黄芩（佐） 木通（佐） 甘草（臣）
上一方用黄连（使） （一方无黄连有淡竹叶。）
一二日后。或三四日内。耳聋胁痛呕吐。或寒热往来。脉弦长者。少阳症也。小柴胡汤和解之。
小柴胡汤
柴胡（君） 黄芩（佐） 人参（君） 半夏（臣） 甘草（臣） 生姜（引）大枣（引）
脉不虚者去人参。（此方之妙。全在参甘两味。养汗以开玄府。犹之参苏饮之人参。助肺气以托邪。桂枝汤之甘芍。和营血以发卫。补中益气之参 。助升提以散表。均与补虚之义无涉。若谓脉不虚者去人参。则此方之人参。似为补虚而用矣。每见粗工遇病。不辨内伤外感。阴阳表里。
辄曰小柴胡汤。及至处方。尽乘成法。不过用得方中柴胡黄芩半夏几味耳。其于仲景和解之本旨。不几隔靴搔痒乎。西塘此法。盖为火盛不宜火浮不宜者而立。殊属精细。然彼离法任意。妄自加减。而失制方本意者。反得执是以绳矣。故核论之。少阳主三阳之枢。邪入其经。汗吐下三法。皆在禁例。然则邪何以祛之。必转其枢机。俾此经之邪。从阴来还之于阴。从阳来还之于阳。以分溃也。然转枢机必赖中气健运。中气健运。其资于人参甘草乎。）见口干或舌燥者。去半夏加花粉。（半夏燥而花粉则润矣。此两味却加减得甚妙。）膈胀者配朴连。烦渴者合白虎。心胸满闷者合小陷胸汤。（俗医一见心胸满闷。便呼为结胸。便与桔梗汤。有频频与之反成真结胸者。殊不知结胸乃因下早而成。未经下者非结胸也。乃表邪传至胸中。未入于腑。症虽满闷。尚为在表。正属少阳部分。半表半里之间。宜用小柴胡汤对枳壳桔梗。如未效则以本方对小陷胸汤。一服豁然。其效如神。桔梗汤固谬。犹有开提之义。吾见世之治此症者。动用重降里药。不一而足。意谓满闷必破之坠之则宽。殊不知胸膈主天之分。清气所居。散邪必宣之升之。乃因势利导之旨。今之医者。昧此多矣。）
四五日后。痞闷烦热。口渴。或谵语。狂妄错乱。或连日夜不得假寐者。此正阳明病也。（邪已入腑）凉膈散主之。
凉膈散
栀子（君） 黄芩（臣） 连翘（臣） 薄荷（使） 大黄（佐） 玄明粉（佐）甘草（使）
邪热甚者。配黄连解毒汤。小便秘或伤暑者。合益元散。恐伤血分。配生地当归丹皮血药一二味。
黄连解毒汤
黄连（君） 黄柏（臣） 黄芩（佐） 栀子（使）
（凡从阳经传阴经者。不作阴症。仍从阳经中治。）
见腹胀满。咽干自利。脉不浮而沉数者。太阴症也。柴苓汤（备参）如腹满有燥屎者。加减大柴胡汤。调胃承气汤。
柴苓汤
柴胡（君） 黄芩（佐） 半夏（臣） 人参（君） 猪苓（佐） 茯苓（臣） 泽泻（佐） 肉桂（此味宜删） 甘草（使）
加减大柴胡汤
柴胡（君） 黄芩（佐） 枳实（佐） 玄明粉（使） 生地（臣） 麦冬（臣） 丹皮（佐）栝蒌霜（臣） 花粉（臣） 首乌（君） 甘草（使） 生姜（引） 大枣（引）
调胃承气汤
大黄（君） 芒硝（臣） 甘草（佐）
病在中焦。则有燥实坚三症。故不用枳朴。以伤上焦虚无氤氲轻清之元气也。
见舌干口燥。脉沉数有力而洪者。少阴症也。黄连解毒汤。白虎汤。小陷胸汤。大柴胡汤选用。
小陷胸汤
邪传心下。未全入胃。用此以泻心下之邪。
半夏（君） 黄连（佐） 栝蒌（臣） 生姜（引） 大枣（引）
大柴胡汤
表邪未净。里症又急。不得不下。只得以此方通表里而缓治之。酌量轻重下药。
柴胡（君） 黄芩（臣） 半夏（臣） 赤芍（使） 枳实（使） 大黄（君） 生姜（引） 大枣（引）
脉愈沉数。舌卷。阴囊缩。烦躁胀满。腹坚痛者。厥阴症也。三承气汤量轻重用。
大承气汤
大黄（君） 芒硝（臣） 枳实（佐） 浓朴（佐） 甘草（使） 生姜（引）大枣（引）
大热结实用之。乃三焦俱受病。痞满燥实坚全见。 枳实去满。浓朴治痞。（此二味治无形气药也） 大黄泻实去热。芒硝润燥软坚。（此二味治有形血药也。仲景原方。只此四味。）按仲景大承气汤原无甘草。至宣明三乙承气汤。用枳朴硝黄甘草生姜。而甘草分量倍于上四味。六要方又加大枣。（经云。转药孰紧。有芒硝者紧也。故三承气汤惟大承气为最紧。若倍加甘草。又加大枣。甘以缓之。则与急下之以承真阴之气之意相驰矣。）
小承气汤
大黄（君） 浓朴（臣） 枳实（佐）
病在上焦。则为痞实。前方去芒硝者。恐伤血分之真阴。谓不伐其根也。
东庄云。热既入里。离表已远。驱出为难。故就大便通泄其热。从其近也。得汗而经热从汗解。非汗为害。而欲劫之也。便矢而腑热从矢出。非矢为难。而欲攻之也。医不察此。专与糟粕为敌。自始至终。但知消克泻下之法。禁绝饮食。惟求一便矢。以毕其能事。夭人生命如是者。曰矢医。
按承气三方。俱仲景成法。所谓急下之以存真阴。（知此意。则知宣明之倍甘草。六要之加大枣。均失仲景本旨矣。）不使胃中血液。为实热之邪。燔灼枯槁而死。此先贤至精至妙之旨也。但人世肠胃脆薄者多。血气充实者少。倘审之未的。或至误投。一下之后。变症蜂起。卒致不救。粗工杀人。往往因此。所以后贤师古人之意。变古人之法。凡审其人病系实邪。而质非强壮。脉不牢固者。概用滋阴补水之剂。（不离仲景存津液三字范围。而法之稳当过之。）如甘露饮。四物汤。六味饮。（贞元饮或左归饮。去茯苓加花粉。俱速效。）浓煎频进。令胃中津液充足。实邪自解。阴气外溢则得汗。阴血下润则便通。（开鬼门洁净府两法。只一养阴法兼之。其无穷之利。当与东垣法并垂万世。）奏效虽迟。实称稳当。此乃仲景功臣。不可不知也。
凡发热觉胁痛。耳聋。口干。此属实邪不清也。逍遥散去白术广皮。加生地丹皮酒炒芩连与之。二三剂不应。即属火燥。改用养阴药。（疏肝益肾汤）虚者加人参（或归脾饮加柴胡白芍） 有热甚而痛。及手足头面似觉肿起。此火燥生风。风淫末疾。属少阳阳明。不必俟其汗后。当即以生金滋水饮加柴胡黄芩与之。或滋水清肝饮。加熟地一倍为主。禁用寒凉药。
甘露饮
生地（君） 熟地（君） 天冬（臣） 麦冬（臣） 枳壳（使） 茵陈（佐）黄芩（佐） 石斛（臣） 甘草（臣）
上加枇杷叶。刷去毛蜜炙。虚甚者。去茵陈枳壳。并黄芩石斛。重加人参（予每遵此法。以救胃阴枯竭者。神应。）
四物汤
地黄（君） 当归（臣） 白芍（佐） 川芎（使）
上邪热甚者去白芍。燥热者去川芎。
六味饮
熟地（君） 山药（臣） 萸肉（臣） 丹皮（佐） 茯苓（佐） 泽泻（使）
若邪热势甚。脉不大虚。舌胎干燥。口渴甚者。以此三方为主。加酒炒芩连。欲邪达经络者。合小柴胡或白虎汤。虚者加人参。虚而邪甚者。合人参白虎。邪冒心胃。见谵语狂乱者。合益元散加牡丹皮。轻者合导赤散。
疏肝益肾汤
凡胃脘痛。大便燥结者。肝血虚也。此方主之。
柴胡（君） 白芍（臣） 熟地（君） 丹皮（佐） 山药（臣） 萸肉（臣）茯苓（佐） 泽泻（佐）
生金滋水饮
凡伤寒热退后。有易补之阴。有难动之阳。皆当以此养之。其见症或汗后烦躁未除。口渴微热。大便艰涩。小便短赤。
人参（君） 麦冬（臣） 当归（臣） 白术（臣） 生地（君） 丹皮（佐）白芍（佐） 甘草（使）
滋水清肝饮
熟地（君） 山药（臣） 萸肉（佐） 丹皮（佐） 茯苓（佐） 泽泻（使）柴胡（臣）白芍（臣） 山栀（使） 枣仁（佐） 归身（臣）
先生批医贯云。鼓峰造滋水清肝饮。取地黄丸之探原而不隔于中。取生地黄汤之降火而不犯于下。真从来之所未及。然则方意亦可类推也。 先生医案治一妇人。详方意与所论颇合。疑所谓滋水清肝饮。大略如此。故附录之以备参考。（即治吴维师内一案。）
生地黄汤
生地（君） 白芍（臣） 川芎（佐） 当归（臣） 栀子（使） 黄芩（佐）黄连（佐） 防风（使）
上方一名生地黄黄连汤。先生批云。此方与地黄丸有未合者。予用阳明阴药治之甚效。
考邯郸遗稿中有清肝滋肾汤。与东庄治吴维师内一案所用之药。不差一味。然则四明所谓滋水清肝饮。即养葵所谓清肝滋肾汤也。东庄乃以此方为鼓峰所造。而云从来未及。岂两家制方。不谋而合与。抑以邯郸遗稿。未经付梓。故虽以博极群书之东庄。亦未之见而云然耶。
凡风寒所感。邪郁于内。非汗不足以解。原汗乃胃中津液也。故伤寒书中。最要紧关头。在存津液三字。至热郁于内。则津液亡矣。何以能助其汗乎。今立五法以治内伤。而热病一症。无遗义矣。（五法不单是治内伤。其专举内伤者。以凡属外感。皆本内伤也。然不若云今立五法以存津液。而热病一症。无遗义矣。语意尤圆而该。）
一、验其舌胎白如刺。此肺病也。生脉散。加生地白芍当归黄 甘草柴胡黄芩。以生金滋水。（治法汇云。脾热则滑而胎。脾闭则白胎如雪。东庄批云。二句不论内伤外感。皆以脾滑闭论。皆以脾滑闭论句。恐未能该内伤外感。阅者宜审。）
一、舌胎黑滑。此肾气凌心。用八味饮。黑燥。用六味饮。以救肾阴。（无论黑白红黄。皆当辨其燥滑若何。分治。）
一、舌黄胎。补中益气汤。加黄芩或黄连。以补土生金。如有食。去黄 。加浓朴。白术不可去。且发其汗。纵有食罔顾也。（中气虚者必黄而湿。有食者必满舌黄胎。若舌胎下半节黄腻湿润者。乃阳明热邪。将尽未尽。并非积滞而有黄腻胎也。宜甘露饮加丹皮归芍等。万不可消导渗利。以竭阴液。慎之。又有一种最薄黄胎。如漆在舌上者。虽宜清火。必用参术补正为主。若一味清火。必至气脱而毙。不可不明。）
一、舌觉转动不活。防其卷也。逍遥散。加黄芩丹皮生地。以滋水生肝。
一、舌鲜红。此心经病也。六味饮。合生脉散。以滋水清火。（凡舌上无胎。如去膜油猪腰子者。名镜面舌。不治。以其阴津亏竭故也。又舌胎虽有而干燥者。可虑。恐阴液竭。也。不可视为泛常。须切记之。）
凡内伤外感寒热之分。皆从舌胎颜色为准。如黑而滑者。乃肾气凌心。用八味饮。如枯黑不润泽者。用六味饮。其人必两颧游红。一剂战而汗愈。（东庄之治徐 村先生是也）如白而加黄。黄而加黑。此肾凌脾。须治中宫。如补中益气之类。肾乃北方玄武之色。故属黑。且火位之下。水气承之。水来救母。若此时泄火。火无从泄。助子以救母。则仇未有不复者也。亢则害。承乃制。其理昭然。（火亢则刑金。水气承之。则火乃制。此亢则害承乃制之说也。各脏腑反复相循。可类推之。如是灰色。指甲刮下无渣汁者。方是火症。乃芩连之对症也。若肾气凌心。而用芩连。则舌上现出人字纹。必死黑而不滑。则肾水枯干。当急救其阴也。凡烈焰近炙则燔手。渐高则愈冷。缘冷气乃火逼所致。热病之舌黑。即此理也。（取喻甚的）
太阳行身之表。是身之背也。三阴行身之里。是身之前也。少阳则半表半里。譬如该补中宫。而邪热未除。补中益气汤合小柴胡。以治其少阳。是半表半里也。（少阳主半表半里。乃其经也。然循行之部。又在身之侧也。）
生脉散
人参（君） 麦冬（臣） 五味（佐）
上方如无人参。以枸杞代之。
八味饮
附子（使） 肉桂（使） 熟地（君） 丹皮（佐） 茯苓（君） 泽泻（佐）山药（臣） 萸肉（臣）
逍遥散
柴胡（臣） 白芍（臣） 归身（君） 白术（臣） 茯苓（佐） 广皮（佐） 薄荷（使） 甘草（臣） 丹皮（使） 山栀（使）
上方加生姜大枣。邪甚者加酒芩连。虚者配人参。
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