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卷十 五疸脉证第六十九 五疸脉证第六十九
    五疸实热,脉必洪数。涩微属虚,最忌发渴。
    疸者,黄胆也,谓湿疸、谷疸、女劳疸、酒疸及黄汗也。名虽分五,实脾胃为之总司,湿热为之原始。夫脾胃属土,合肌肉而主四肢。其化湿,其性滞着,其色黄,其脉迟缓。所畏者风木,而复喜风之燥。能制者寒水,而反恶水之湿。人之病也,若内无脾胃之郁,外无风湿之搏,虽有外邪,气机自利,热不 蒸,黄又何自而成乎?故《金匮要略》论湿疸曰∶寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。盖言风之独行者,乃名中风。中风则腠理空疏,皮毛开泄,汗出热越,不能发黄。今则脉浮而缓,浮固为风,缓为土湿。湿则痹着,非若风之疏利,必郁瘀成热。脾土所主之四肢,亦苦烦闷,而黄色则蒸行于表也。其论谷疸,则曰∶趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷。紧则为寒,食即为满,尺脉浮,为伤肾。趺阳脉紧,为伤脾。风寒相搏,食谷即眩。谷气不消,胃中苦浊。浊气下流,小便不通。阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。夫人饮食入胃,胃主消纳,脾主运输。脾胃温和,两称其职。今胃热而过于强,则徒能消纳。脾寒而失之弱,则不能运输。既寒且弱,肝木得以乘之。木者,风也。风与寒搏,脾愈不运。更加以食,气愈不消。搏于寒,则中为满。搏于风,则上为眩。气既不消,胃中自浊。浊则不能清升,而反下流。下流则脾之紧寒乘肾,胃之数热乘膀胱。(《尚书》洪范曰∶土爰稼穑。稼穑作甘。夫万物藉土以生,人赖稼穑以养。稼穑者,谷也。
    谷气下流,而必归之肾与膀胱者,亦土乘水义。《难经》三十七难曰∶脾气通于口,口和则知谷味矣。
    脾主五味,食味之归于脾者不可胜数,而独言一谷味者,正稼穑作甘之义也。)膀胱者,州都之官,主藏津液。肾者水脏,主通二阴。热流膀胱,而小便又复不利。水与热郁,未有不蒸 而成黄者。
    以膀胱太阳主表,故黄遍于周身也。(或兼寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸。宜茵陈汤加减主之。)其论女劳疸,则曰额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸。腹如水状,不治。此言女劳而成疸,则黄不言可知矣。细察仲景文义,是亦谷气郁蒸之变证也。盖人过劳于房室则伤精,精伤则肾虚,肾虚则真水不足,真水不足则相火炽炎。于是胃中浊热之气,不流于膀胱而竟归之肾。一以乘不足之水虚,一以就同类之火炽。火炽则君火亦因而动。况子午同气,心肾交通,故不惟肾经之足心热,而心经之掌心亦热也。薄暮气降而属阴,乘其已虚之阴,助其下流之势,无如此际,故薄暮病即发也。膀胱虽虚急,而热不内蓄,故小便自利也。若湿热相火郁甚,久而不愈,则脾气积而不运,肾气散而不藏,致腹胀如有水状者,是脾肾两败,故不治也。《金匮》又云∶黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便必黑,时溏。此女劳之病,非水也。腹满者难治,宜硝矾散主之。其论酒疸,则曰∶心中懊 而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。酒疸者,过饮而病黄,亦谷气郁蒸之变证也。《灵枢》论勇篇云∶酒者,水谷之精,熟谷之液也。熟则已经酝酿,拔其精微,蜕其糟粕,纯阳气胜之物。其性 悍,多升而少降。(今人饮少酒即头面先红,此多升少降之明验也。)非上所云谷气,未经腐熟酝酿者比。故湿热不流于下,但积于中焦,郁胃熏心,令人外发黄而内烦懊,不能食而时欲吐也。又云∶酒疸诸证,小便不利,心中热,足下热,又或无热,谵语,小腹满,欲吐,鼻燥。其脉浮者,先吐之。沉弦者,先下之。心中热,欲呕者,吐之愈。酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑,皮肤抓之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。酒疸心中懊 ,或热痛,栀子大黄汤主之。黄汗一证,仲景《金匮要略》收入水气病中,其主治与治疸亦自悬绝。后人以其汗黄,遂列为五疸之一,实非疸也。今本文既云五疸,则黄汗在其中,似不可移去,姑从之,而论治仍从《要略》。在圆机者,自为识别可也。《要略》曰∶黄汗之为病,身体重,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汗,脉自沉,从何得之?师曰∶以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜黄 芍桂酒汤主之,此黄汗之病因也。盖人作劳汗出,阳气动张,阴液妄泄。此时玄府未闭,荣卫两虚,即浴于水。水寒之邪,未有不乘虚而入者。入则水湿内侵,浮阳外拒,郁搏于肌肉之间。
    肌肉者,脾土之合,故身则发热,而汗则见黄色也。原以荣卫虚而受邪,邪入则愈虚,而阳仍不固,阴液仍泄。即仲景所云阳浮者热自发,阴弱者汗自出之义。以汗液出多,故渴。以水气在表,故状如风水。水性就下,故脉沉。治以黄 芍桂酒汤者,所以和荣固卫,托里建中,则黄从汗减,水从汗消,与治疸之发汗利小便者,固不可同日语也。又云∶黄汗之病,两胫自冷。假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此荣气也。若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身 。 即胸中痛。又从腰以上汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄 汤主之。此黄汗之变证也。黄汗既为阴阳两虚,阳则浮散于表,阴则脱根于下。两胫逆冷者其常也。今不冷而反发热,是热为湿郁所成,乘阴之虚,流注下焦,以及于胫。而胫以上之诸节,历遍而痛,不言可知。
    此黄汗之传为历节者如此。卫者,阳气也。劳则阳动,阳动则卫气张散。卒逢食谷,胃阳骤升。张散之虚阳不能羁谷气之 悍,故与之俱出而为汗也。又暮为阳衰之时,劳动衰耗之阳,暮则愈衰。衰则不能外固,而汗因盗出矣。此黄汗之挟劳气者如此。
    凡热随汗而解者,理之常也。今汗已,反更发热,如是久久,则津液续亡,肌肤枯涩,身体又安得不甲错乎?甲错而热仍不止,不但浅灾肌肤,亦将祸延肉理。恶疮之生,势所必然。(如流注痈毒之类,故云恶。)身重者,水湿之邪也。汗出辄轻,似乎邪解,今云久久者,必轻而复重,重而复轻。亡散卫阳,耗竭津液,不知其几。而邪仍不去,则必转为身 ,而胸中痛矣。《灵枢》本藏篇云∶卫气和,则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密。又云∶卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖。《素问》痹论又云∶卫气循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。调经论亦云∶阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间。观诸篇论,则知人身分肉腠理,皆卫气之所充实。上焦胸腹,皆卫阳之所布输。今卫气亡散,分肉腠理不能致密,而反空虚,空虚故而动。上焦胸腹不得受其熏布,亦随 而为虚痛也。(痛必欲按。)荣气既虚,卫复不固。
    况腰以上为阳,阳主开,故汗出。腰以下为阴,阴主阖,荣卫虚而邪复滞着,故无汗。惟其无汗,邪不松解,故如有物在皮中,而腰 为之弛痛也。剧则三焦皆无所御,荣卫不能相将。气不将于上,则不能食。气不将于中,则生烦躁。气不将于下,则小便不利。治以桂枝加黄 汤者,与上条黄 芍桂酒汤之义亦同。但此条云食已汗出,常暮盗汗,汗已反热,汗出辄轻而不解,汗上出而下无,皆似病在汗处,故加姜、枣、甘草,盖欲助脾胃以行津液,益辛甘以别取正汗耳。诸病黄家,但利其小便。假令脉浮,宜以汗解之,宜桂枝加黄 汤主之。(治疸利小便,固一定之法。然脉浮者郁在表,又宜以汗解也。)诸黄,猪膏发煎主之。黄胆病,茵陈五苓散主之。(二皆通治之方。)黄胆腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。(汗出为表和,腹满、便实为里实。里实者宜下之。)黄胆病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕。哕者,小半夏汤主之。(小便色不变,大便欲自利,里无热也,则喘满为虚象。若认为热而除之,必胃寒作哕矣。)诸黄腹痛而呕者,宜柴胡汤。(腹痛而呕,半表半里。柴胡汤即小柴胡汤也。)男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。(黄而小便自利,知非湿郁,乃男子劳役伤脾所致。脾伤则见土色。)病黄胆,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。
    一身尽发热而黄,肚热。热在里,当下之。(凡病肚热者,热在腹,不独疸也。手按则知。)脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。(沉为在里,渴为里热。热则多饮,而小便复不利,必郁为黄。)腹满,舌痿黄燥,不得睡,属黄家。(胃土郁则水液不分布,故腹满、舌燥。经云∶胃不和则睡不安,皆黄家之先驱也。)
    黄胆之病,当以十八日为期。治之十日以上瘥,反剧为难治。(土旺于四时各十八日,湿土之病期亦应之。十日以上则旺气渐衰,邪宜渐退。反剧者则正不胜邪,故云难治。)疸而渴者,其疸难治。疸而不渴者,其疸可治。发于阴部,其人必呕。发于阳部,其人振寒而发热也。(湿土郁而成疸,内关脾胃。发于脾阴则呕,发于胃阳则振寒发热,皆二经是动之病。)正文云∶五疸实热,以疸皆湿与热郁。
    外不得通,内不得泄, 蒸成黄。虚松而有通泄处,则不能成黄,故曰实热,若是则脉自应洪数。涩微者,自应为虚黄也。渴为里热,黄为表蒸。表里热亢,阴何以堪?又疸既湿郁,汗溺不通,可复加之饮乎?渴则多饮,故最忌也。(丹溪云∶黄胆不必分五。总是湿热不分。则何以处治,是失之太简。巢氏广为九疸,亦先之太繁。惟《金匮》论证处方,言言中的。学人宗之,自无过不及之偏也。)


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