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卷十一 水病脉证第七十 水病脉证第七十
    脉得诸沉,责其有水。浮气与风,沉石或里。
    沉数为阳,沉迟为阴。浮大出厄,虚小可惊。
    据正文,水气有四∶曰气水、曰风水、曰石水、曰里水。《金匮要略》多皮水、正水、黄汗,无气水、里水。而气水、里水,又各突见一条于后,岂以皮水即气水,与风水之脉皆浮者,皆为表水,而以正水、石水、黄汗之脉皆沉者,皆为里水者乎?
    其脉虽诸种不一,而沉则在在皆兼,即气水、风水之在表而脉应浮者,亦必有沉沉欲下之势。盖沉下者,水之性也,以状言;浮则以位言耳。若沉而数,乃为阳水,证必兼阳而热多。沉而迟,乃为阴水,证必兼阴而寒多。水脉浮大,水气涣散,灾厄将出之象。水脉虚小,则正衰邪存,诚可惊也。《金匮要略》曰∶风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。又云∶脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒。痒为泄风,久为痂癞。气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。恶风则虚,此为风水。不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗。又云∶寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水。
    视人之目窠上微肿,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上陷而不起者,风水。又云∶太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛。反不疼,身体反重而 。
    其人不渴,汗出即愈,此为风水。恶寒者,此为极虚发汗得之。渴而不恶寒者,此为皮水。分肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗。
    痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为脾胀。其状如厥,发汗即愈。然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。又云∶风水脉浮身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。腹痛加芍药。又云∶风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。皮水,其脉亦浮,外证 肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。又云∶皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。又云∶厥而皮水者,蒲灰散主之。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。(黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢、头面肿久不愈,必致痈脓。)里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。又云∶心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。(宜防己茯苓汤、当归散之类。)肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。(宜分气补心汤、当归散之类。)肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏。
    (宜分气香苏饮,导水茯苓汤之类。)脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。
    (宜胃苓汤、调胃白术泽泻散之类。)肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不得溺,阴下湿,如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。(宜金匮肾气丸、济生肾气丸之类。)又云∶寸口脉沉而迟。沉则为水,迟则为寒。寒水相搏,趺阳脉伏,水谷不化。脾气衰则 溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细。男子则小便不利,妇人则经水不通。经为血,血不利则为水,名曰血分。
    (宜调荣散、四制香附丸之类。)又云∶寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则荣卫不利。荣卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒,阴气通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行。大气一转,其气乃散。实则失气,虚则遗尿,名曰气分。(宜防己茯苓汤、实脾饮、复元丹之类。)又云∶气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药,加麻辛附子汤主之。又云∶心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。(旋,圆也。杯高于盘,盘大于杯。此杯、盘之异,总皆水饮聚结。)
    又云∶水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水。虚胀者为气水,发其汗即已。脉沉者,宜麻黄附子汤。浮者,宜杏子汤。又云∶病者苦水,面目、四肢、身体皆肿,小便不利。脉之不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙脔,当微咳喘。
    审如师言,其脉何类?师曰∶寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒。沉紧相搏,结在关元。始时尚微,年盛不觉。阳衰之后,荣卫相干。阳损阴盛,结寒微动。肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛。医以为留饮而大下之。气击不去,其病不除。后重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水谷不化,面目手足浮肿。又与葶苈丸下水。
    当时如小瘥,食饮过度,肿复如前。胸胁苦痛,象如奔 。其水扬溢,则浮咳喘逆,当先攻击冲气令止,乃治咳。咳止,其喘自瘥。先治新病,病当在后。(总宜金匮肾气丸。)又云∶趺阳脉当伏,今反紧。本自有寒疝 。腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。又云∶趺阳脉当伏,今反数。本自有热消谷,小便数,今反不利,此欲作水。又云∶寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜。热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止。热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难。虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。又云∶寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,紧即恶寒,水不沾流,走于肠间。又云∶少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难。脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。(脉出者,脉出肾少阴之部。
    水源泛滥而散,欲其归源,不可得矣。)又云∶夫水病患,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏。其人消渴,病水腹大,小便不利。其脉沉绝者,有水,可下之。又云∶病下利后,渴,饮水,小便不利,腹满因肿者何也?答曰∶此法当病水。若小便自利,及汗出者,自当愈。又云∶诸有水者,腰以下肿,当利小便。腰以上肿,当发汗,乃愈。以上《金匮》论水病之寒热虚实,表里阴阳,脏腑气血。虽有多种,然约而言之,总不外肾、脾、肺三脏为之原始也。盖肾居下焦,属水,统摄阴液,为水之宗本。右为相火,火以济寒,故水得以宣扬也。脾居中焦,属土,合肌肉,为水之堤防,主化谷生津,津生不穷,故水得以灌溉也。肺居上焦,属金,主气,为水之化源,行荣卫而出治节,故水得以通调也。人或房室劳倦,忧思恐惧,饮食起居,各以类伤其脏而脏气虚。虚则各失其职,而水液之常道紊矣。在肾则不能统摄宣扬而停蓄,在脾则不能堤防灌溉而滥行,在肺则不能生化通调而壅闭。况脾与胃合,胃又倚肾为关。
    关门不利则水聚,利则必由于气化,是肺又为肾关之所倚也。故《素问·水热穴论》曰∶其本在肾,其末在肺,皆聚水也。上仲景治水方法,皆以脉证为本,而后量其轻重虚实,治之百无一失。世俗浅医,欲求急效,动以破气去水为正治。不知暂宽一二,肿满续至。坐视其死者比比,可胜悼哉。后学当不厌其繁,而一惟以灵素金匮为准,斯得之矣。
    《准绳》云肿病不一,或遍身肿,或四肢肿、面肿、脚肿、皆谓之水气。然有阳水,有阴水。并可先用五皮饮,或除湿汤加木瓜,腹皮各半钱。如未效,继以四磨饮。
    遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便多闭,此属阳水。轻宜四磨饮,添磨生枳壳,兼进保和丸。重则疏凿饮子利之,以通为度。亦有虽烦渴而大便已利者。此不可更利,宜用五苓散,加木通、大腹皮半钱以通小便。遍身肿,不烦渴,大便自调,或溏泄,小便虽少而不赤涩,此属阴水,宜实脾饮。小便多少如常,有时赤,有时不赤。
    至晚则微赤,却无涩滞者,亦属阴也,不可遽补。木香流气饮,继进复元丹。若大便不溏,气息胀满,宜四磨饮下黑锡丹。四肢肿,谓之肢肿,宜五皮饮加姜黄、木瓜各一钱,或四磨饮,或用白术三两, 咀。每服半两,水一盏半,大枣三枚拍破,同煎至九分,去滓温服,日三无时。名大枣汤。面独肿,苏子降气汤,兼气急者尤宜。或煎熟去滓后,更磨沉香一呷。有一身之间,惟面与双脚浮肿,早则面甚,晚则脚甚。经云∶面肿为风,脚肿为水,乃风湿所致。须问其大小肠通闭,别其阴阳二证,前后用药。惟除湿汤,加木瓜、腹皮、白芷各半钱,可通用。或以苏子降气汤、除湿汤各半帖煎之。罗谦甫导滞通经汤,治面目、手足浮肿。感湿而肿者,其身虽肿,而腰下至脚尤肿。腿胀满尤甚于身。气或急,或不急。大便或溏,或不溏。
    但宜通利小便为佳。煎五苓散,吞木瓜丸。(内犯牵牛,亦不可轻服。)间进除湿汤,加木瓜、腹皮各半钱,炒莱菔子七分半。因气而肿者,其脉沉伏。或腹胀,或喘急,宜分气香苏饮。饮食所伤而肿,或胸满,或嗳气,宜消导宽中汤。不服水土而肿者,胃苓汤,加味五皮汤。有患生疮,用干疮药太早,致遍身肿,宜消风败毒散。若大便不通,升麻和气散。若大便如常,或自利,当导其气自小便出,宜五皮饮,加生料五苓散。腹若肿,只在下,宜除湿汤,和生料五苓散,加木瓜、泽泻之类。以上数条,为有余之证。大病后浮肿,此系脾虚,宜加味六君子汤。白术三钱,人参、黄 各一钱半,白茯苓二钱,陈皮、半夏曲、芍药、木瓜各一钱。炙甘草、大腹皮、木香各五分,姜、枣煎服。小便不利,间入五苓散。有脾肺虚弱,不能通调水道者,宜用补中益气汤补脾、肺、六味丸补肾。有心火克肺金,不能生肾水,以致小便不利而成水证者,宜人参平肺散。若肾经阴亏,虚火烁肺金而小便不生者,用六味地黄丸以补肾水,用补中益气汤以培脾土。脾、肺、肾之气交通,则水谷自然克化。二经既虚,渐成水胀。又误用行气分利之药,以致小便不利,喘急痰盛,已成蛊证。
    宜加减金匮肾气丸主之。以上数条,为不足之证。不足者,正气不足。有余者,邪气有余。凡邪之所凑,必正气虚也。故以治不足之法治有余则可,以治有余之法治不足则不可。洁古法,如水肿因气为肿者,加橘皮。因湿为肿者,煎防己黄 汤,调五苓散。因热为肿者,八正散。如火热燥肺为肿者,乃绝水之源也,当清肺除燥,水自生矣。于栀子豉汤中加黄芩。如热在下焦,阴消使气不得化者,当益阴而阳气自化,黄柏、黄连是也。如水胀之病,当开鬼门,洁净府也,白茯苓汤主之。白茯苓汤能变水。白茯苓、泽泻各二两,郁李仁五钱。水一碗,煎至一半,生姜自然汁入药。常服无时,从少至多。服五七日后,觉腹下再肿,治以白术散。白术、泽泻各半两为末,煎服三钱。或丸亦可,煎茯苓汤下三十丸。以黄 芍药建中汤之类调养之。平复后,忌房室、猪鱼盐面等物。香茹熬膏,丸如桐子大。每服五丸,日三。
    渐增,以小便利为度。冬瓜不限多少,任吃。鲤鱼一头,重一斤以上者,煮熟,取汁和冬瓜、葱白作羹食之。青头鸭或白鸭,治如食法,细切,和米并五味煮熟作粥,食之。宜空腹时进。
    昔人论水病,知经义者,固惟仲景一人。近世何柏斋、张景岳二论,亦庶几焉。故附录于下。
    柏斋曰∶造化之机,水火而已,宜平不宜偏,宜交不宜分。水为湿、为寒;火为燥,为热。火性炎上,水性润下。故火宜在下,水宜在上,则易交也。交则为既济,不交则为未济。不交之极,则分离而死矣。消渴证,不交而火偏盛也。水气证,不交而水偏胜也。制其偏而使之交,则治之之法也。小火不能化大水,故必先泻其水,后补其火。开鬼门,泻在表在上之水也。洁净府,泻在里在下之水也。水势既减,然后用暖药以补元气,使水火交,则用药之次第也。又云∶卢氏以水肿隶肝、肾、胃而不及脾,丹溪非之似矣。然实则皆非也。盖造化生物,天地水火而已矣。
    主之者天也,成之者地也。故曰干知太始,坤作成物。至于天地交合变化之用,则水火二气也。天运水火之气于地之中,则物生矣。然水火不可偏盛。太旱物不生,火偏盛也。太涝物亦不生,水偏盛也。水火和平,则物生矣,此自然之理也。人之脏腑,以脾胃为主。盖饮食皆入于胃而运以脾,犹地之土也。然脾胃能化食与否,实由于水火二气,非脾胃所能也。火盛,则脾胃燥。水盛,则脾胃湿。皆不能化物,乃生诸病。水肿之证,盖水盛而火不能化也。火衰,则不能化水,故水之入于脾胃者,皆渗入血脉骨肉。血亦化水,肉发肿胀,皆自然之理也。导去其水,使水少减;复补其火,使二气平和,则病去矣。丹溪谓脾失运化,由肝木侮脾。乃欲清心经之火,使肺金得令,以制肝木。则脾土全运化之职,水自顺道,乃不为肿。其词迂而不切,故书此辩之。
    景岳曰∶愚按肿胀一证,观《灵枢》胀论之义,则五脏六腑,无不有之。再考诸篇,如脉要精微论曰∶胃脉实,气有余则胀。邪气脏腑病形篇曰∶胃病者,腹胀,胃脘当心而痛。本神篇曰∶脾气实,则腹胀,泾溲不利。阴阳应象大论曰∶浊气在上,则生 胀。此皆实胀也。太阴阳明论曰∶饮食起居失节,入五脏,则 满闭塞。经别篇曰∶足太阴之别公孙。虚则鼓胀。皆虚胀也。经脉篇曰∶胃中寒,则胀满。异法方宜论曰∶脏寒生满病。风论曰∶胃风膈塞不通,腹善胀,失衣则胀。此皆寒胀也。阴阳别论曰∶二阴一阳发病,善胀心满。诊要经终论曰∶手少阴终者,腹胀闭。足太阴终者,腹胀闭。此心脾受伤之胀也。此外如六元正纪,至真要大等论,有云太阴所至,为身重 肿。及土郁之发,太阴之初气,太阴之胜复,皆湿胜之肿胀也。有曰水运之太过,有曰寒胜则浮,有曰太阳之司天,太阳之胜复,皆寒胜之肿胀也。有曰少阴之司天,少阴之胜复,少阳之司天,少阳之胜复,有曰热胜则肿,皆火胜之肿胀也。有曰厥阴之司天在泉,厥阴之复,有曰阳明之复,是皆水邪侮土,及金气反胜之肿胀也。观此,则不惟五脏六腑,即五运六气,亦无不皆有是病。然至真要大论曰∶诸湿肿满,皆属于脾。水热穴论曰∶其本在肾,其末在肺,皆聚水也。又曰∶肾者胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。由此言之,则诸经虽皆有胀,然无不关于脾、肺、肾三脏。盖脾属土,主运化。肺属金,主气。
    肾属水,主五液。凡五气所化之液,悉属于肾。五液所行之气,悉属于肺。转输于二脏之中,以制水生金者,悉属于脾。所以肿胀之生,无不由此三者。但证有阴阳虚实,如诸论之所云者,不可不辩。大都阳证多热,热者多实。阴证多寒,寒者多虚。先胀于内而后及于外者多实,先肿于表而后甚于里者多虚。小便黄赤,大便秘结者多实;小水清白,大便稀溏者多虚。脉滑数有力者多实,弦浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;容颜憔悴,音声短促者多虚。凡是实证,必由六淫有余伤其外,或饮食怒气伤其内,故致气道不行,三焦壅闭。此则多在气分,无处不到,故不分部位而多通身浮肿。又或气实于中,则为单腹胀急。然阳邪急速,其至必暴,每成于旬日、数日之间,此惟少壮者多有之。但破其结气,利其壅滞,则病无不愈。
    此治实之道也。若是虚证,必由五志积劳,或酒色过度,伤其脾肾,日积月累,其来有渐。此等病候,多染于中年之外。其形证脉气,必有虚寒之候,显然可察。非若实证之暴至,而邪热壅结、肝气悍逆之有因也。治实者,本无所难。最难者,在治虚耳。然虚有在气者,有在水者。在气者,以脾气虚寒,不能运化,所谓气虚中满者是也。在水者,以脾虚不能制水,则寒水反侮脾土,泛滥为邪。其始也,必从阴分渐次而升,按肉如泥,肿有分界,所谓水鼓、水胀者是也。然水虽制于脾,而实主于肾。盖肾本水脏,而元阳生气所由出。若肾中阳虚,则命门火衰。既不能自制阴寒,又不能温养脾土。阴阳不得其正,则化而为邪。夫气即火也,精即水也。
    气之与水,本为同类,但在于化与不化耳。故阳旺,则化而精能为气;阳衰,则不化而水即为邪。凡火盛水亏则病燥,水盛火亏则病湿。故火不能化,则阴不从阳,而精气皆化为水。所以水肿之证,多属阳虚,故曰寒胀多,热胀少也。然观丹溪之治肿胀,云清浊相混,隧道壅塞而为热。热留为湿,湿热相生,遂成胀满。治宜补其脾,又须养肺金以制木,使脾无贼邪之患。滋肾水以制火,使肺得清化之令。其说重在湿热,而犹以制火为言,夫制火固可保金,独不虑其不生土乎?若以此法施于阳实而热者则可;若以治阳虚而气不化者,岂不反助阴邪而益其病哉。故予之治,此必察其果系实邪,则直清阳明,除之极易。凡属虚劳内损者,多从温补脾肾而愈,俱得复元。或临证之际,有虚实未明,疑似难决者,则宁先以治不足之法,探治有余。若果未投而病反加甚,是不宜补也。不妨易辙,自无大害。倘药未及病而病自甚者,其轻重真假,仍宜详察。若误以治有余之法治不足,而曾经峻攻者,真气复伤,虽神丹不能疗矣。或从清利,暂见平复,使不大补脾肾,以培根本,虽愈目前,未有不危亡踵至者。此治虚之道也。夫肿胀之病,多有标实本虚,最为危候。若辨之不明,则祸人非浅。


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