- 卷十二
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<子部,医家类,金匮要略论注>
钦定四库全书
金匮要畧论注卷十二 汉 张机 撰
嘉兴徐彬 注
痰饮欬嗽
问曰夫饮有四何谓也师曰有痰饮有悬饮有溢饮有支饮
注曰饮非痰乃实有形之水也其所因不同所居不同故有悬溢支之分悬者如物空悬悬于膈上而不下也溢者如水旁渍满盈而徧溢肢体也支者如菓在枝偏旁而不正中也所以伤寒论有支结之条痰饮者亦即饮与涎相襍乆留不去者其间或凝或不凝凝者为痰不凝者为饮也
论曰后人不明四饮之义遂于四饮加畱饮为五饮不知留饮即痰饮也俱在心下膈中但留饮者暂留也元气稍充即自去痰饮则乆住不去甚则溢满于胃有妨肌肉然则有痰饮而未妨肌肉皆止可谓之留饮非若悬饮之水逆在上骤而不可当非若溢饮之溢于周身涣而不可下非若支饮之偏结于肺大肠络脉之交有碍于气能使阳明逆不得从其道而不卧者其与痰饮因同地同但有乆暂之分旣将痰饮列为四饮之一何得另列留饮以滋认证之惑
问曰四饮何以为异师曰其人素盛今瘦水走肠间沥沥有声谓之痰饮饮后水流在脇下欬唾引痛谓之悬饮饮水流行归于四肢当汗出而不汗出身体疼重谓之溢饮欬逆倚息气短不得卧其形如肿谓之支饮注曰脾胃证有忽肥忽瘦乃肥与瘦互换不常非若此之一瘦不复也故曰素盛今瘦谓素肥盛今忽瘦削也肠鸣有气虚者有火嘈者有寒气者若痰饮则实有溢下之饮故曰水走肠间沥沥有声谓如微水在而沥出作响也 饮后水流在脇下此则因水多而气逆者矣譬如倒山龙水为气吸不能下肺主布气气逆则肺气不行故欬唾气不行而欲行相攻击故引痛 凡饮入于胃游溢精气上输于脾脾气散精上归于肺通调水道下输膀胱水精四布五经并行若饮水多水则性冷多则气逆逆则溢故流于四肢然汗出则亦散矣不汗则身得湿气卫气不行而重复得冷邪与正相争而疼此由水气骤溢故曰溢饮内经曰肝脉耎而散色泽者当病溢饮葢水泛木浮而泽也并色脉而详之矣 若饮邪偏注停留上焦曲折之处则肺之支脉络大肠大肠经脉从柱骨之会上下入缺盆络肺下膈有饮停之外旣不通于表内不循于饮食之道而碍于肺大肠交通之气道肺主气气喜顺下碍则逆逆则欬息因呼吸而名气逆而欬则倚息矣倚者若有停倚而小促也有停倚则宗气不布而短矣阳明之气顺则下行逆则上行逆而上行则不得卧所谓阳明逆不得从其道也形如肿非肿也气逆暂浮喘定即平也
论曰悬饮溢饮此骤病也悬饮主内故痛而可下溢饮主外故重而可汗若痰饮则有微甚乆暂之不同故不必主痛重若支饮槩不言及痛而脉至胸痹亦云喘息欬唾短气或不得卧但多胸背痛而脉沉可知胸脾与支饮之辨全在痛与脉矣葢支饮病势偏而微故脉不痛各随现证而治胸痹病势虚而大且邪结故脉沉而且痛治唯以开结行阳为主也若支饮亦有脉沉者重在兼证卽非正支饮详后各条下
水在心心下坚筑短气恶水不欲饮 水在肺吐涎沫欲饮水 水在脾少气身重 水在肝脇下支满而痛 水在肾心下悸
注曰前辨四饮现证旣已划然但人之五脏或有偏虚虚则病邪乗之故皆曰在自当随证分别为治不得胶柱也 心主火水逼之故气收而筑如相攻然坚者凝隂之象短气心气抑而宗气弱则呼气自短也恶水不欲饮水本为火仇水多则恶増益矣 肺体清肃行荣卫布津液水邪遏之则气欝而涎聚有如肺痿所吐涎沫然气鬰而热重亡津液故仍引水自救 脾主肌肉且恶湿得水气则濡滞而重脾精不运则中气不足而倦怠少气 肝与少阳胆为表里所以主半表里者其经脉并行于脇水气乗之阴寒内束故脇下支满而少阳气上出故冲击而如伤风然然相攻吊动则痛矣支满者胸不全满而偏满也 肾本水脏加水则重强故凌心不安而为悸也悸亦有心虚者然支饮者兼见此证则当防水论曰水既所在不定言脏不及腑者腑属阳在腑则行矣脏属阴水与隂为类故乆滞也痰饮在胸似不属脏然虚则受邪病各有着故相援不去也按此水分五脏与水气篇心水肺水五条不同正宜叅防葢彼处论水通身之水也乃脏眞先有病而使水道壅塞妄行故以水肿为主病而直曰心水等谓其由心也但水气上下焦俱受之而水之来有分则证别故脾肾在下焦则皆腹满皆小便不利而唯肝有续通时心肺在上焦则因脏气作使渐及中下因而由心为身重少气阴肿由肺为身肿鸭溏小便难皆浸淫脾肾之象也此处言水内入之饮也适五脏有偏虚而饮气袭之故以饮为主病而曰水在谓饮气及之也但饮虽在上焦而水所徃有异则证殊其在心肺者固应见之上焦其在肝者肝在下而肝之府在脇病因府而气流于脏故胁满而痛也脾在下而脾主中气及肌肉饮气有余病气干脾则为水在脾而身重少气肾在下然心肾本交通心本先虚痰饮客之病气干肾则为水在肾而陵心为悸
夫心下有留饮其人背寒冷如掌大 留饮者脇下痛引缺盆欬嗽则辄已【一作转甚】 胸中有留饮其人短气而渴四肢厯节痛脉沉者有留饮
注曰留饮者原在徃来之道可去而暂留乃痰饮之不甚者非若支饮之偏而不易去者也故四饮中不列留饮而必另言之以示别也观曰心下曰胸中则与痰饮为类可知矣背寒冷如掌大此其饮之近背者妨督脉上升之阳而为背寒然饮气有限故仅如掌大也 留饮不必尽痛然脇下为肝胆之府少阳脉由缺盆过季脇饮近于脇邪袭肝侵少阳故脇下痛引缺盆然痛属气鬰欬嗽则少舒故暂已 其有饮留在胸中妨心气则气为之短肺不行气脾不输精则邪聚在膈而渴四肢厯节痛者有寒邪从表入也而脉沉故当责饮
论曰仲景叙厯节曰脉沉而弱由汗出入水中浴水气侵心故黄汗出厯节痛则知留饮中厯节痛一条乃亦为邪从表入者言之若更加黄汗竟当从厯节治矣
膈上病痰满喘欬吐发则寒热背痛腰疼目泣自出其人振振身瞤剧必有伏饮
注曰膈有留饮湿聚则为痰为满射肺则为喘为欬此其常也乃有不时吐发即为寒热背痛腰疼目泣自出其人振振身瞤剧者葢谓因吐则诸病俱发也寒热背痛腰疼俱太阳表证目泣者风气与阳明俱入人瘦则外泄而寒则为寒中而泣出也振振身瞤剧者荣气为痰所虚表里俱不足身体不能自主而瞤瞤者肉动也剧者变证零杂也然必待吐乃发则知不吐即不发有伏而为病根者矣故曰必有伏饮谓初亦痰满喘欬支饮无异唯不即发知其所处稍僻故为伏也
论曰四饮中悬饮溢饮皆猝感猝发非逡巡难辩之证唯痰饮支饮因循不已则伏饮岂非二饮之不即发者乎然不言留而言伏则义有不同矣葢痰饮深者入胃浅者留胸中毎与中气相干而与表气不相及支饮袭入偏旁既不与表气相干亦不与中气相碍唯伏饮则居常能为痰满喘欬吐则表证俱发可知伏饮为实邪乃在近背高处内与中气相通外与表气相接故邪动即大队俱起义如伏兵此当从表里并治如小青龙及木防巳汤去石膏加芒硝茯苓之类非从小便可去矣
夫病人饮水多必暴喘满凡食少饮多水停心下甚者则悸微者短气脉双者寒也皆大下后【一作喜】虚脉偏者饮也
注曰饮水多二条乃悬饮之类而不成悬饮者葢非停蓄在脇引痛则不可谓悬耳然病人饮水多必喘满水逆也暴者势骤在欲悬未悬之界也至食少饮多而为悸为短气则眞痰饮之渐矣故曰凡则知中气不强气壅作渴之人槩须防此欲人知饮所由来非专液聚为涎实有外入之水但多则陵心故悸水为火仇也微则短气心气为阳水为阴阳为阴所抑也双者两手皆寒则衞气结也然已上虽为饮为寒非元气虚不至此故又注其因曰皆大下后土虚若偏则饮无疑以关前皆主中气而有有不明是饮偏而脉亦偏耳
论曰又有一手两条脉亦曰双此乃元气不壮之人徃徃多见此脉亦属虚边愚槩温补中气兼化痰应手而愈
肺饮不但苦喘短气 支饮亦喘而不能卧加短气其脉平也
注曰上既曰偏者饮然肺与脉道远有饮在肺本则肺自病而为喘阻气不布而为短气乃肺之形病不妨脉故不支饮属实邪而偏为喘为不能卧为短气乃饮邪停膈而阳明气逆或不妨脉而脉不故曰平恐人因脉不而并疑喘与短气不能卧三证以为非饮也饮脉本故两举特异者言之
病痰饮者当以温药和之 心下有痰饮胸脇支满目苓桂术甘汤主之
注曰老人痰火槩多属火乃阴气亏而火冲胸中之清阳又不足以御之故纠纒不已治以清凉养阴为主若痰饮乃有形之饮因循不已湿结为痰本以寒湿为主病假使中气健运则不能容之矣故曰当以温药和之取其温中健脾化气行痰也若心下有痰饮心下非即胃也乃胃之上心之下上焦所属惟其气受寒湿阴邪冲胸及脇而为支满支者占定不去如痞状也阴邪抑遏上升之阳而目见色故苓桂术甘汤正所谓温药也桂甘之温化气术之温健脾苓之平而走下以消饮气茯苓独多任以为君也
苓桂术甘汤方
茯苓【四两】桂枝【三两】白术【三两】甘草【二两】
右四味以水六升煮取三升分温三服小便则利
夫短气有微饮当从小便去之苓桂术甘汤主之【方见上】肾气丸亦主之【方见妇人杂病中】
注曰短气有微饮即上文微者短气也然支饮留饮水在心皆短气总是水停心下故曰当从小便去之痰饮不言短气葢痰饮势大水走肠间有不止于妨气者矣苓桂术甘汤固能健胃下水肾气丸之力尤大葢使饮留不行土之力弱也似病属水胜不知土实借眞水以滋燥化物故曰太阴湿土水者肾也今以地黄养其眞阴山茱益肝苓药调脾丹皮凉肝肾之气使相火自伏泽泻泻膀胱以通肾气桂能化气附益眞阳以运动下焦阳气使肾之关门利而不壅则脾气自调调则健运古人所谓脾肾之气通则三焦俱泰者此也故能使饮从小便去耳然调阴阳滋根本实为虚损主方驱饮又其剰技矣
病者脉伏其人欲自利利反快虽利心下续坚满此为留饮欲去故也甘遂半夏汤主之
注曰仲景谓脉得诸沉当责有水又曰脉沉者为留饮又曰脉者为悬饮伏者亦即沈之意然有饮而痛者为胸痹彼云寸口脉沉而迟则知此脉字指寸口矣欲自利者不由外感内伤亦非药误也利反快饮减人爽也然病根未防外饮加之仍复坚满故曰续坚满虽坚满而去者自去续者自续其势已动故曰欲去甘遂能达水所而去水半夏燥水兼下逆气故以为君乗其欲去而攻之也甘草反甘遂而加之取其战克之力也蜜能通三焦调脾胃又制其不和之毒故加之利则伤脾故以芍药恊甘草以补脾阴固其本气也
甘遂半夏汤方
甘遂【大者三枚】 半夏【十二枚以水一升煮取半升去滓】芍药【五枚】 甘草【如指大一枚炙一本无】
右四味以水二升煮取半升去滓以蜜半升和药汁煎取八合顿服之
脉浮而细滑伤饮 脉索有寒饮冬夏难治 脉沉而者悬饮内痛病悬饮者十汤主之
注曰细脉不专属饮合滑则为水之象矣浮者客水自表入故脉未沉也浮而细滑谓浮本非饮浮而细滑则为饮耳不曰有饮而曰伤饮见为外饮所骤伤而非停积之水也 仲景尝谓脉数者当下其寒可知数之脉为阳中有阴故曰有寒饮病旣阳中有阴値大寒大热病气复因时令而变东垣所谓复病也复病深而易惑故曰冬夏难治 脉沉为有水故曰悬饮则气结故痛主十汤者甘遂性苦寒能泻经隧水湿而性更迅速直达大防性苦辛寒能防脏腑之水湿而为控涎之主芫花性苦温能破水饮窠故曰破癖须用芫花合大用者大防得即不损脾也葢悬饮原为骤得之证故攻之不嫌峻而骤若稍缓而为水气喘急浮肿三因方以十汤药为末肉和丸以治之可谓善于变通者矣
十汤方
芫花【熬】 甘遂 大防【各等分】
右三味捣筛以水一升五合先煮肥大十枚取八合去渣内药末强人服一钱匕羸人服半钱平旦温服之不下者明日更加半钱得快之后糜粥自养
病溢饮者当发其汗大青龙汤主之 小青龙汤亦主之
注曰溢饮者水已流行归四肢以不汗而致身体疼重葢表为寒气所侵而疼肌体着湿而重全乎是表但水寒相杂犹之风寒两伤内有水气故以大青龙小青龙主之然大青龙合桂麻而去芍加石膏则水气不甚而挟热者宜之倘欬多而寒伏则必小青龙为当葢麻黄去杏仁桂枝去生姜而加五味干姜半夏细辛虽表散而实欲其寒饮之下出也
论曰观仲防论太阳中暍谓身热疼重而脉微弱乃夏月伤冷水水行皮中所致一物蒂汤主之然曰发其汗则恶寒甚而此独主二汤发表为急岂非以溢饮所犯其源非中暍且腠理积固不若夏月之易汗乎彼在夏月腠理本疎又中暍在先故主吐然则夏月身不热非中暍而得是证其亦宜二汤可知也
大青龙汤方
麻黄【六两去节】 桂枝【二两去皮】 甘草【二两炙】 生姜【三两】杏仁【四十个去皮尖】大【十二枚】 石膏【如鸡子大碎】
右七味以水九升先煮麻黄减二升去上沬内诸药煮取三升去滓温服一升取微似汗汗多者温粉粉之
小青龙汤方
麻黄【三两去节】 甘草【三两炙】 桂枝【三两去皮】 芍药【三两】五味【半升】 干姜【三两】 半夏【半升】 细辛【三两】右八味以水一斗先煮麻黄减二升去上沫内诸药煮取三升去滓温服一升
膈间支饮其人喘满心下痞坚面色黧黑其脉沉得之数十日医吐下之不愈木防巳汤主之虚者即愈实者三日复发复与不愈者宜木防巳汤去石膏加茯苓芒硝汤主之
注曰膈在膜之上比心下稍高葢心下当胃管上口而膈更在上不可按之处也曰膈间则在肺外而非肺饮矣然胸为肺之府气迫肺故亦喘膈中清虚如天之空饮气乗之故满心下痞坚者因误吐下客气动膈而痞塞乃在心下也面色黧黑者胃之精华在而阴邪夺其正气故面不荣而黑黑者阴象也水则为沉寒则为故脉沉误在吐下无疑矣更得之数十日之乆其虚可知故以木防巳汤主之木防巳为君通水气壅塞也人参为佐恐虚不能运邪也然膈属太阳之分非桂则气不化故加桂枝痞则胸中必郁虚热故加石膏彼汉防巳能防血中湿热而通其壅滞故下焦湿肿及皮水淋漓除膀胱积热宜之而上焦气分热证禁用若木防巳则通湿壅而兼主虚风故与石膏并用以治膈若中有实热非硝之急暴冲散不去石膏性寒而缓不能除在胃之结热故曰实者复发复与不愈宜去石膏加芒硝谓实有邪热与气分虚热不同也后已椒苈黄丸下云口中有津液渴者加芒硝亦然又加茯苓导其水也
木防巳汤方
木防巳【三两】石膏【鸡子大十二枚】桂枝【二两】人参【四两】右四味以水六升煮取二升分温再服
木防巳汤去石膏加茯苓芒硝汤方
木防巳【二两】桂枝【二两】茯苓【四两】人参【四两】
芒硝【二合】
右五味以水六升煮取二升去滓内芒硝再微煎分温再服微利则愈
心下有支饮其人苦冒泽防汤主之
注曰支饮在心下虽不正中而近心则心火为水气所蚀心者君火为阳气之宗所谓火明外视阳气有权也饮气相蚀阴气盛而清阳阻抑又适与气道相干故冒冒者如有物防之也者目见黑也肾为水之源泽防味咸入肾故以之防其本而标自行白术者壮其中气使水不复能聚也然以泽防防水为主故曰泽防汤
论曰时珍以伏饮合四饮为五饮谓伏饮在心下则为心水而见冒寒热等证云似乎傍此一条为言不知仲景前旣曰心下有留饮其人背寒冷如掌大又曰心下有痰饮其人胸脇支满目此复云心下有支饮冒岂非留饮之近背者则见背寒证而位居中故仅可谓之留饮不得谓支饮乎痰饮位居中而势大故使胸脇支满而兼目不得谓支饮乎支饮之在心下者因其近心阻抑清阳而证见冒位稍偏不得以留饮概之势不甚不得以痰饮名之乎若谓饮在心下为伏则留饮亦在心下何以不言伏也况心下为孔道则何可言伏观仲景叙伏饮只一条特以吐发二字别之其为留饮而稍僻义如埋伏然不若支饮之偏脇可知矣至若千金有大五饮丸主留饮痰饮澼饮溢饮流饮其注溢饮谓溢在膈上流饮谓流在大肠名愈杂而难稽岂若仲景之命名切确不可移易耶
泽防汤方
泽防【五两】 白术【二两】
右二味以水二升煮取一升分温再服
支饮胸满者厚朴大黄汤主之
注曰言支饮则必稍偏矣然不引痛脇下亦不言脇支满而只胸满是虽偏而不甚偏故可直驱之而用小承气气顺则自下也
论曰此即小承气治腹满之痛而闭者即曰三物汤葢此重散结气故以厚朴为主彼乃与七物汤对照言之也
厚朴大黄汤方
厚朴【一尺】大黄【六两】枳实【四枚】
右三味以水五升煮取二升分温再服
支饮不得息葶苈大防肺汤主之【方见肺痈中】
注曰言支饮则非肺饮矣然而不得息是肺因支饮满而气闭也一呼一吸曰息不得息是气既闭而肺气之布不能如常度也葶苈苦寒体轻象阳故能泄阳分肺中之闭唯其泄闭故善逐水今气水相扰肺为邪实以葶苈泄之故曰防肺大取其甘能补胃且以制葶苈之苦使不伤胃也
呕家本渴渴者为欲解今反不渴心下有支饮故也小半夏汤主之
注曰呕乃胃家病非支饮本证然可以验心下之有支饮者呕家本渴谓诸呕皆属火又呕多则亡津液渴乃常理呕家必寒为本火为标呕至于渴寒邪去矣故曰渴者为欲解反不渴是胃中客邪可尽而偏旁之水饮常存饮气能制燥也故曰必有水饮然饮所居偏而不正中故曰支饮假使在中与呕俱出矣半夏生姜止呕去逆燥湿下饮故主之曰小半夏汤者另有人参半夏与蜜三味为大半夏汤故以小字别之
小半夏汤方
半夏【一升】 生姜【半觔】
右二味以水七升煮取一升半分温再服
腹满口舌干燥此肠间有水气已椒苈黄丸主之注曰中脘已下曰腹腹满自不得责上焦口舌在上上焦无病何以干燥则知腹满为大肠病口舌干燥乃水气伤阴大肠主津液阴伤而津液不得上达口舌乃干燥矣故曰此肠间有水气药用防巳不言木汉防巳也肠间为下焦下焦血主之汉防防血中湿热而利大肠之气椒目椒之核也椒性善下而核尤能利水葶苈泄气闭而逐水大黄泄血闭而下热故主之若口中有津液是大肠厥阴不为饮伤故阴津不亡而胃家之津反为壅热所耗故渴乃热在胃为实邪故加芒硝急下之以救胃耳先服一小丸起尤巧所谓峻药缓用也
防巳椒目葶苈大黄丸方
防巳 椒目 葶苈【熬】 大黄【各一两】
右四味末之蜜丸如梧子大先食饮服一丸日三服稍増口中有津液渴者加芒硝半两
卒呕吐心下痞膈间有水悸者小半夏加茯苓汤主之
注曰无物曰呕有物曰吐卒呕吐谓原无病猝然而呕吐也乃有饮之人偶为寒触但邪尽宜即松仍然心下痞是初之呕吐因胃不受邪若胃受邪即作利矣是呕吐而痞外不因表邪内不因胃伤乃膈间有水故为水逆也至于悸阴邪不能下注而上冒故侵于目为陵于心为悸水在膈间益明矣故治之不若误下之痞而但以小半夏加茯苓去饮下逆为主
小半夏加茯苓汤方
半夏【一升】生姜【半觔】茯苓【三两一云四两】
右三味以水七升煮取一升五合分温再服
假令瘦人脐下有悸吐涎沫而顚此水也五苓散主之
注曰瘦人则腹中原少湿也然而脐下有悸悸者微动也此唯伤寒发汗后欲作奔豚者有脐下悸或心气伤者劳倦则发热当脐跳今内无积湿外无表防又非心气素伤而忽脐下悸论理上焦有水不宜证见于脐乃上仍吐涎沫甚且顚明是有水在中间故能上为涎沫为顚下为脐下悸葢心为水逼肾乗心之虚而作相陵之势故曰此水也因以桂苓伐肾邪猪苓泽防白术防水而健胃比痰饮之苓桂术甘汤去甘草加猪泽彼重温药和胃此则急于去水耳且云饮暖水汗出愈内外分消其水也
五苓散方
泽防【一两一分】猪苓【三分去皮】茯苓【三分】白术【三分】桂枝【二分】右五味为末白饮服方寸匕日三服多饮暖水汗出愈
附方
外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水自吐出水后心胸间虚气满不能食消痰气令能食
茯苓【三两】人参【三两】白术【三两】枳实【二两】橘皮【二两半】生姜【四两】
右六味水六升煮取一升八合分温三服如人行八九里进之
注曰此为治痰饮善后最穏当之方心胸之间因大吐而虚故加参设非大吐无参减枳实亦可俗医谓用陈皮即减参之力此不唯用陈皮且加枳实二两补防并行何其妙也
欬家其脉为有水十汤主之【方见上】
注曰脉经谓关上脉微为欬又肺脉微急为欬而唾血脉为水故曰欬家脉为有水然脉经又曰偏为水脉沉为留饮洪滑多痰则此云知必偏而脉之不沉亦不滑可知也但欬而则为有水也十汤者水饮为有形之物故逐之不嫌骤耳论曰欬嗽一条为虚损大关头仲景不另立门而仅附于痰饮之后又襍见之肺痿门可知治欬嗽当以清痰饮为主但其中有挟寒挟气之不同耳
夫有支饮家欬烦胸中痛者不卒死至一百日或一岁宜十汤
注曰夫有支饮家乃追原之词也谓支饮本不痛蔓延至胸痹而痛气上逆为欬火上壅为烦巳有死道矣不卒死甚至一百日或经年之乆其虚可知幸元气未竭也原其病支饮为本病本不防终无愈期逡巡不愈正坐医家以虚故畏缩故曰宜十汤以见攻病不嫌峻不得悠悠以待毙也
乆欬数岁其脉弱者可治实大数者死其脉虚者必苦冒其人本有支饮在胸中故也治属饮家
注曰乆欬数岁三旬此槪言乆欬者邪气少则可治邪气盛则难治也即所谓欬脉浮软者生浮直者死也又古人合证而断之云欬而羸瘦脉形坚大者死欬而脱形发热脉小急者死欬而呕腹胀且泄其脉急者死要知坚急直大皆实大之象邪盛也然彼处反不言数可知欬家所畏在坚急则眞邪盛正虚若数则不足以尽之也但数而合实大则坚急可知故曰死内有脉虚者此软之类即实之反也使非因饮而咳则乆必脏眞有伤何以能不死故曰脉虚者必苦冒冒者饮象也因申言其人本有支饮在胸中以见向来医治之误故乆病由支饮故不死然则虽乆岂可舍病本而图之故曰治属饮家见亦宜十汤但恐虚极听人酌量然终不出驱饮为治耳
欬逆倚息不得卧小青龙汤主之【方见前】
注曰欬逆倚息不得卧即前支饮的证也不用十汤而用小青龙汤必以其挟表也然此必病发未乆而不得卧则热亦孔亟故暂以桂麻治表姜半治饮耳
青龙汤下已多唾口燥寸脉沉尺脉微手足厥逆气从小腹上冲胸咽手足痹其面翕热如醉状因复下流阴股小便难时复冒者与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲
注曰前欬逆倚息明知是饮邪侵肺但使其人下实不虚则饮去病除设虚多正气不足以御邪得药上饮未能去而下先不堪发散动其冲气以致肺燥如痿而多唾唾者其痰薄如唾也又口燥燥者觉口干非渴也寸脉沉水未去也尺脉微下元骤虚也虚则寒气下并手足厥逆于是肾邪乗心而气从小腹下冲胸咽自腹及胸自胸及咽高之至也手足痹者不止于厥而直不用也面翕热如醉状所谓面若妆朱眞阳上浮也然未至于脱则阳复下流阴股谓浮于面之阳旋复在两股之阴作热气也阳复归于下似较浮出时稍可然不归于肾而或上薰于面或下征于股是狂阳无主故小便得其燥气而难又复随经犯上而为冒为总是肾邪动而龙雷之火无归如电光之闪烁无主故以桂苓伐肾邪加五味敛其肺气恐欬甚而火愈不能辑则冲气愈不能下也甘草调其中土以制水也肾邪去而气自不冲故曰治其冲气见初时以去饮止欬为主既冲气发其病大即不得旁图以分其药力也
桂苓五味甘草汤方
桂枝【四两去皮】茯苓【四两】五味子【半升】甘草【三两炙】
右四味以水八升煮取三升去滓分温三服
冲气即低而反更欬胸满者用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛以治其欬满
注曰冲气即低乃桂苓之力单刀直入肾邪遂伏故低也反更欬满明是肺中伏匿之寒未去但青龙汤已用桂桂苓五味甘草汤又用桂两用桂而邪不服以桂能去阳分凝滞之寒而不能驱脏内沉匿之寒故从不得再用桂枝之例而去桂唯取细辛入阴之辛热干姜纯阳之辛热以泄满驱寒而止欬也
桂苓五味甘草去桂加姜辛汤方
茯苓【四两】五味子【半升】甘草【三两】干姜【三两】
细辛【三两】
右五味以水八升煮取三升去滓温服半升日三服
欬满即止而更复渴冲气复发者以细辛干姜为热药也服之当遂渴而渴反止者为支饮也支饮者法当冒冒者必呕呕者复内半夏以去其水
注曰寒得热而消故欬满即止然热则津耗津耗则渴热伤元气元气伤而阴乃侮阳故冲气复发故曰以细辛干姜为热药也因而津耗胃干当遂渴遂者不止也今不应止而止故曰反明是素有支饮故火不胜水但支饮必有的据故曰支饮者法当冒冒者必呕呕者有水故也故复纳半夏以去之同是冲气而此不用桂枝者葢冒而呕则重驱饮以半夏为主桂枝非所急也
论曰此亦冲气前何独郑重而专治之葢前乃肺之客寒未去药峻而寒邪乗肾逼迫眞阳浮出上下狂奔不能复返故湏以桂之至阳者入阴而伐之若此之复发乃肺被热伤而元气不能御阴况有支饮以援之故亦相冲然无面热等证则非眞阳上浮之比矣故专去其水而冲自止谓水去而肺肾当自调耳
苓甘五味加姜辛半夏汤方
茯苓【四两】甘草【二两】细辛【二两】干姜【二两】半夏【半升】五味子【半升】
右六味以水八升煮取三升去滓温服半升日三服
水去呕止其人形肿者加杏仁主之其证应内麻黄以其人遂痹故不内之若逆而内之者必厥所以然者以其人血虚麻黄发其阳故也
注曰形肿谓身肿也肺气已虚不能遍布则滞而肿故以杏仁利之气不滞则肿自消也其证应内麻黄者水肿篇云无水虚肿者谓之气水发其汗则自已发汗宜麻黄也以其人遂痹即前手足痹也欬不应痹而痹故曰逆逆而内之谓误用麻黄则阴阳俱虚而厥然必厥之意尚未明故曰所以必厥者以其人因血虚不能附气故气行濇而痹更以麻黄汤药发泄其阳气则亡血复汗温气去而寒气多焉得不厥正如新产亡血复汗血虚而厥也
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓【四两】甘草【三两】五味子【半升】干姜【三两】
细辛【三两】半夏【半升】杏仁【半升去皮尖】
右七味以水一斗煮取三升去滓温服半升日三服
若面热如醉此为胃热上冲薰其面加大黄以利之注曰面属阳明胃气盛则面热如醉是胃气之热上薰之也旣不因酒而如醉其热势不可当故加大黄以利之虽有姜辛之热各自为功而无妨矣
论曰前既云以干姜细辛为热药故也本方止加半夏不去姜辛及形肿又不去姜辛及面热又不去姜辛何也葢支饮乆渴之人胸中之宗气乆为水寒所蚀故极易欬满逮欬满而借姜辛以泄满止欬则姜辛自未可少谓饮气未即去则肺之寒侵刻刻须防之也至面热如醉与首条翕热如醉不同前因冲气病发在下此不过肺气不利乃滞外而形肿滞内而胃热故但以杏仁利其胸中之气复以大黄利其胃阴之热耳
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓【四两】甘草【三两】五味【半升】干姜【三两】细辛【三两】半夏【半升】杏仁【半升】大黄【三两】
右八味以水一斗煮取三升去滓温服半升日三服
先渴后呕为水停心下此属饮家小半夏加茯苓汤主之【方见前】
注曰饮有乆暂不同此云先渴后呕渴必多饮从无呕证而忽于渴后见之其为水饮无疑矣故曰此属饮家暂时伤饮也小半夏止呕专方加茯苓则水从小便出矣不用止渴及健脾药水去即无病倘凉之则伤阳燥之则伤胃也
金匮要畧论注卷十二
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