- 卷九
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<子部,医家类,御纂医宗金鉴>
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷九
订正仲景全书伤寒论注合病并病篇目录
葛根汤
葛根加半夏汤
黄芩汤
黄芩加半夏生姜汤
御纂医宗金鉴卷九目録
钦定四库全书
御纂医宗金鉴卷九
订正仲景全书伤寒论注
辨合病并病衇证幷治篇
伤寒有六经之证有六经之衇证衇井然不杂则可直指爲某经之病若两经三经阴阳混淆不可以一经名者或一经未罢又传一经二经三经同病不归并一经者则名曰合病或二经三经同病其后归并一经自病者则名曰并病论中所着合病并病虽单举阳经未及阴经然阳经既有合病并病则阴经亦必有之可知矣如太阳病衇反沉少阴病反发热是少阴太阳合病也阳明病衇迟太阴病大实痛是太阴阳明合病也少阳病衇细而厥厥阴病呕而发热是厥阴少阳合病也是虽无合病之名而确有合病之实且三阳皆有发热证三阴皆有下利证如发热而下利是阴阳合病也阴阳合病若阳盛者属阳经则下利为实热即论中所谓太阳阳明阳明少阳太阳少阳合病者是也阴盛者属阴经则下利为虚寒即论中所谓少阴下利反发热不死少阴下利清糓里寒外热不恶寒而面赤者是也盖阳与阳合不合于阴为三阳合病则不下利而自汗出乃白虎汤证也阴与阴合不合于阳为三阴合病则不发热而吐利厥逆乃四逆汤证也诚以人之藏府互根阴阳相合三阳既有合并之病则三阴亦有合并之病不待言矣
太阳与阳明合病者必自下利葛根汤主之太阳与阳明合病不下利但呕者葛根加半夏汤主之
【注】一经未罢又传一经二经三经同病而不归并一经者谓之合病太阳与阳明合病者谓太阳之发热恶寒无汗与阳明之烦热不得眠等证同时均病表里之气升降失常故不下利则上呕也治法祗湏先解太阳之表表解而阳明之里自和矣若利则宜葛根汤表而升之利自可止呕则加半夏表而降之呕自可除也
【集注】成无己曰邪气外盛阳不主里则里气不和里气下而不上者但利而不呕里气上逆而不下者但呕而不利故以葛根汤以散表邪加半夏以下逆气也
葛根汤方
葛根【四两】 麻黄【三两去节】
桂枝【二两】 芍药【二两】
甘草【二两炙】 生姜【三两切】
大枣【十二枚擘】
右七味防咀以水一斗先煮麻黄葛根减二升去沫内诸药煮取三升温服一升覆取微似汗不湏歠粥余如桂枝法将息及禁忌
葛根加半夏汤方
于葛根汤内加半夏半升余依葛根汤法
【方解】是方即桂枝汤加麻黄葛根也麻黄佐桂枝发太阳荣衞之汗葛根君桂枝解阳明肌表之邪不曰桂枝汤加麻黄葛根而以葛根命名者其意重在阳明以呕利多属阳明也二阳表急非温服覆而取汗其表未易解也或呕或利里已失和虽歠粥而胃亦不能输精于皮毛故不须歠粥也
【集解】柯琴曰李杲定为阳明经药洁古云未入阳明者不可便服岂二子未读仲景书耶要之葛根桂枝俱是解肌和里之剂故有汗无汗下利不下利俱可用与麻黄之专于发表者不同也
汪琥曰外台方议问曰经云下利不可发汗发汗则胀满今此下利又发汗者何也答曰少阴病下利清糓者爲里虚若更发汗则脾虚而胀今太阳病未罢或有头痛恶风寒等证尚在于表其衇尚带浮便传入阳明而有口渴身热等证又自下利必须此方发散太阳之表以中有葛根能除阳明之邪也故诸证但发热兼有里而衇浮者此方最善
太阳与阳明合病喘而胸满者不可下宜麻黄汤【注】太阳阳明合病不利不呕者是里气实不受邪也若喘而胸满是表邪盛气壅于胸肺间也邪在高分之表非结胸也故不可下以麻黄汤发表通肺喘满自愈矣
【集注】喻昌曰两经合病当用两经之药何得专用麻黄汤耶盖太阳阳明两邪相合邪攻其胃不呕则利故用葛根汤今邪攻其肺所以喘而胸满麻黄杏仁者肺气喘逆之专药也
魏荔彤曰二经合病独见证于胸肺之间喘而作满此正二经之表邪为患不可误认胸膈属里妄施攻下如大小陷胸之类也
太阳与少阳合病自下利者与黄芩汤若呕者黄芩加半夏生姜汤主之
【注】太阳与少阳合病谓太阳发热恶寒与少阳寒热徃来等证并见也若表邪盛肢节烦疼则宜与柴胡桂枝汤两解其表矣今里热盛而自下利则当与黄芩汤清之以和其里也若呕者更加半夏生姜是淸和之中兼降法也
【集注】程知曰言太阳少阳合病下利宜用和法也曰太阳则尚有表证也然已见下利则入里之热已明故不解外而清内成无己云太阳阳明合病下利爲在表当与葛根汤阳明少阳合病下利爲在里可与承气汤此太阳少阳合病下利为在半表半里非汗下所宜故与黄芩芍药以和解之呕者邪上逆也故加半夏生姜以散逆气
汪琥曰太少合病而至下利则在表之寒邪悉入而爲里热矣里热不实故与黄芩汤以清里热使里热清而在表之邪自和矣所以此条病不但太阳桂枝在所当禁幷少阳柴胡亦不须用也
黄芩汤方
黄芩【三两】 甘草【二两炙】
芍药【二两】 大枣【十二枚擘】
右四味以水一斗煮取三升去滓温服一升日再服夜一服
黄芩加半夏生姜汤方
于黄芩汤方内加半夏半升生姜三两余依黄芩汤法
【方解】里热不和故自下利用黄芩清热甘草和中得芍药大枣其功倍焉热清里和而利可止
【集解】柯琴云因热不在半表故不用柴胡热已入半里故主黄芩加芍药也非微弱胃虚不须人参若兼呕者仍加半夏生姜可也
阳明少阳合病必下利其衇不负者为顺也负者失也互相尅贼名为负也衇滑而数者有宿食也当下之宜大承气汤
【注】阳明属土少阳属木二经偏里故合病必下利也阳明衇大少阳衇衇得大是为本衇宜黄芩汤清热和土兼泻木邪利自止矣若衇单大不则爲土不受邪其病易愈名爲顺也单不大则爲木来尅土其病难治名爲负也今衇不大而滑数则知非木土爲害乃宿食爲病之热利也故不用黄芩汤而以大承气汤下之也太阳阳明合病下利表证居多故以葛根汤发之阳明少阳合病下利里证居多故以大承气汤攻之太阳少阳合病下利半表半里居多故以黄芩汤和之若非合病则桂枝汤麻黄汤分主太阳之表五苓散抵当汤分主太阳之里葛根汤主阳明之表三承气汤主阳明之里小柴胡汤主少阳之表大柴胡汤主少阳之里是各有耑司也
【集注】张兼善曰凡合病皆下利各从外证以别焉夫太阳病头项痛腰脊强阳明病目痛鼻干不得卧少阳病胸脇痛耳聋凡遇两经病证齐见而下利者曰合病也然两经但各见一二证便是不必悉具林澜曰此节是三证在内大承气祗治得衇滑而数有宿食之证非并治上两证也其衇不负者虽下利而衇未至纯也不言治法陶华谓尝以小柴胡加葛根白芍治之取效如拾芥是也负者衇纯也土败但见鬼贼之衇不必治矣盖虽同是阳明之合病而有入经在府之殊安可以在经之际概归之承气乎
三阳合病衇浮大上关上但欲眠睡目合则汗
【按】浮大上之上字当是字始合论中三阳合病之衇若是上字则经论中从无两寸衇主三阳病之理
【注】衇浮大三阳合病之衇也浮大皆见于关上知三阳之热邪皆聚于阳明也热聚阳明则当烦不得眠今但欲眠睡是热盛神昬之昬睡也昬睡自然目合热蒸则汗自出也若施治得宜使邪还于表而解否则未可卜也宜以柴胡桂枝白虎三汤酌其所当合而用之可也
【集注】方有执曰太阳衇浮阳明衇大关上乃少阳之部位故曰三阳合病
魏荔彤曰诊其衇浮为太阳大为阳明其长上于关上则可知矣又爲少阳是三阳之经同受邪所以三阳之衇同见病如此再谛之于证但欲眠睡非少阴也乃阳盛神昬之睡也及目合则汗出是阳胜争于阴中之汗出也
三阳合病腹满身重难以转侧口不仁面垢讝语遗尿发汗则讝语下之则额上生汗手足逆冷若自汗出者白虎汤主之
【注】此承上条复详其证以明其治也三阳合病者太阳阳明少阳合而爲病也必太阳之头痛发热阳明之恶热不眠少阳之耳聋寒热等证皆具也太阳主背阳明主腹少阳主侧今一身尽爲三阳热邪所困故身重难以转侧也胃之窍出于口热邪上攻故口不仁也阳明主面热邪蒸越故面垢也热结于里则腹满热盛于胃故讝语也热迫膀胱则遗尿热蒸肌腠故自汗也证虽属于三阳而热皆聚胃中故当从阳明热证主治也若从太阳之表发汗则津液愈竭而胃热愈深必更増讝语若从阳明之里下之则阴益伤而阳无依则散故额汗肢冷也要当审其未经汗下而身热自汗出者始爲阳明的证宜主以白虎汤大清胃热急救津液以存其阴可也
【集注】汪琥曰或问白虎汤何以能解三阳之热答云病至自汗出则太少之邪总归阳明矣安得不从阳明而专治之耶
郑重光曰三阳合病表里俱伤也发汗偏攻太阳则邪并于阳明而讝语益甚攻下偏治阳明则额上生汗汗出不流手足厥冷必成亡阳之证然则既不宜于汗下惟有白虎一汤两解阳明表里之热若无自汗表犹未解尚不可用此条当与暍证叅治也
二阳并病太阳初得病时发其汗汗先出不彻因转属阳明续自微汗出不恶寒若太阳证不罢者不可下下之爲逆如此可小发汗设面色缘缘正赤者阳气怫郁在表当解之熏之若发汗不彻不足言阳气怫郁不得越当汗不汗其人躁烦不知痛处乍在腹中乍在四肢按之不可得其人短气但坐以汗出不彻故也更发汗则愈何以知汗出不彻以衇濇故知也
【按】当解之下熏之二字当是以汗二字始与上下文义相属
【注】一经未罢又传一经同病而后归并一经自病者名曰并病二阳者太阳阳明也太阳初得病时发汗汗出不彻未尽之邪因而转属阳明若续自微微汗出不恶寒反恶热始为阳明可下之证若不微微汗出而恶寒者则是太阳之表犹未罢不可下也下之为逆矣如已经发汗尚有未尽之表宜仍与麻桂各半汤或桂枝二越婢一汤小小发汗以和其表自可解也缘缘接连不已也正赤不杂他色也谓满面接连赤色不已也此由于汗出不彻故阳气怫郁不得宣越所以其人烦躁短气衇濇不知痛处乍在腹中乍在四肢求之而不可得也是皆邪气壅甚于经漫无出路但坐以汗出不彻之故耳当更用大青龙汤或葛根汤发其汗则愈矣
【按】面赤一证劳损颧红发于午后者骨蒸阴虚也格阳浮赤兼厥利衇微者阳虚也赤色深重潮热便鞕里实也赤色浅淡恶寒无汗表实也短气衇濇内因多气血虚若外因短气必气麤是汗出不彻邪气壅促胸中不能布息之短气非过汗伤气气乏不足续息之短气也外因衇濇必有力是汗出不彻邪气壅滞荣衞不能流通之衇濇非过汗伤液液少不滋衇道之衇濇也
【集注】王肯堂曰因病太阳故当汗因病阳明故当小汗先字最有次第乃仲景之枢机也下之以大小承气汗之以麻黄等汤
程应旄曰太阳既转属阳明宜从阳明治矣然恐转递之处表邪去尚未尽里邪乘其未深两邪相持而前后互见是曰并病纵使表少里多终是带表之阳明也太阳不应有腹痛以邪无出路意欲内攻故乍在仍不知其处
林澜曰汗不彻者衇必濇非再汗邪奚自去乎是知未汗则爲并病已汗即爲转属阳明未汗则爲阳气怫郁在表已汗则爲汗出不彻汗不彻者必更汗之转属者必下除之未汗者可小发汗怫鬰者可解之以汗邪由不同爲病自不同故施治亦不同耳
二阳倂病太阳证罢但发潮热手足漐漐汗出大便难而讝语者下之则愈宜大承气汤
【注】二阳并病太阳阳明同病也太阳证罢尽归并于阳明所以但发潮热手足漐漐汗出大便难而讝语也是皆阳明胃实之证故下之则愈宜大承气汤
【集注】喩昌曰倂病二条皆是太阳阳明上条初入阳明太阳之邪未彻故仍宜汗之此条已入阳明太阳证罢而尽归并阳明故宜下之
程知曰并病者一经证多一经证少有归并之势也太阳证罢而归并阳明但手足漐漐汗出是大便已鞕也与大承气汤以下胃热可也
太阳与少阳倂病头项强痛或冒时如结胸心下痞鞕者当刺大椎第一间肺兪肝兪愼不可发汗发汗则讝语衇五六日讝语不止当刺期门
【注】太阳与少阳并病故见头项强痛或冒时如结胸心下痞鞕之证而曰或曰时如者谓两阳归并未定之病状也病状未定不可以药当刺肺兪以泻太阳以太阳与肺通也当刺肝兪以泻少阳以肝与胆合也故刺而俟之以待其机也苟不知此而以头项强痛爲太阳之邪目胸满爲少阳之邪发其汗两阳之邪乘燥入胃则发讝语设衇长大则犹爲顺可以下之今衇不大而五六日讝语不止是土病而见木衇也名曰负负者尅贼也愼不可下当刺期门以直泻其肝可也
【集注】方有执曰并犹合也彼此相兼合而有轻重多寡之不同谓之并盖少阳间隔阳明去太阳远故但兼并也
喩昌曰少阳之衇络脇肋间并入太阳之邪则与结胸证似是而实非也肝与胆合刺肝兪所以泻胆也膀胱不与肺合然肺主气刺肺兪以通其气斯膀胱之气化行而邪自不能留矣发汗则讝语与合病木盛尅土之意同衇亦即合病内少阳胜而阳明负之互词刺期门以泻木邪之盛也林澜曰大椎即百劳穴一椎上陷中主泻胸中诸热气第一间疑即商阳在手食指内侧主胸中气满热病汗不出肝兪在九椎下肺兪在三椎下各去脊中二寸二穴并主泻五藏之热期门在乳根二肋端主伤寒胸中烦热过经汗不出
太阳少阳并病心下鞕颈项强而者当刺大椎肺兪肝兪愼勿下之
【注】此承上条戒不可下之义也太阳少阳并病心下鞕而者少阳也颈项强者太阳也当刺肺兪肝兪以泻太阳少阳之邪愼不可下也若以心下鞕而误下之必变逆候矣
【集注】成无己曰愼勿下之攻少阳之邪太阳之邪乘虚入里必作结胸经曰太阳少阳并病而反下之成结胸
程知曰上言不可汗此言不可下也不可汗恐其讝语不可下恐其结胸也
程应旄曰此倂病心下鞕居首颈项强而次之似尚可下不知少阳三法有禁祗可刺而愼勿下也
汪琥曰大椎一穴实合太少而齐泻诸家注皆不明用鍼之理竟置大椎而不论大误之极
太阳少阳并病而反下之成结胸心下鞕下利不止水浆不下其人心烦
【注】此承上条而言误下之变也太阳少阳并病不刺肺兪肝兪而反下之两阳之邪乘虚陷里则时如结胸竟成结胸矣心下鞕变爲下利不止水浆不入矣上不入而下常出则中空无物其人心烦忙乱而变成壊证虽有前条刺法亦无所用矣
【集注】程知曰此二阳并病误下之变也太阳表邪乘虚入里则爲结胸心下鞕少阳半里之邪乘虚入里则爲下利不止上下俱病而阳明之居中者遂至水浆不入而心烦也
喩昌曰倂病即不误用汗下已如结胸心下痞鞕矣况又误下乎故比太阳一经误下之变殆有甚焉其人心烦似不了之语然经谓结胸证具躁烦者死意此亦谓其人心烦者死乎
汪琥曰太阳病在经者不可下少阳病下亦在所当禁故以下之爲反也
御纂医宗金鉴卷九
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