古今图书集成医部全录卷二百三十九
    痰门
    医门法律 【 清?喻昌】
    痰饮论
    痰饮为患,十人居其七八,《金匮》论文最详,分别而各立其名。后世以其名之多也,徒徇其末而忘其本,曾不思圣人立法,皆从一源而出,无多岐也。盖胃为水谷之海,五脏六腑之大源,饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,以为常人。《金匮》即从水精不四布,五经不并行之处,以言其患。谓人身所贵者,水也。天一生水,乃至充周流灌,无处不到,一有瘀蓄,即如江河回薄之处,秽莝丛积,水道日隘,横流旁溢,自所不免。必顺其性因其势而疏导之,由高山而平川,由平川而江海,庶得免乎泛滥。所以仲景分别浅深诲人,因名以求其义焉。浅者在于躯壳之内,脏腑之外,其名有四:曰痰饮,曰悬饮,曰溢饮,曰支饮。痰饮者,水走肠间,沥沥有声;悬饮者,水流胁下,欬唾引痛;溢饮者,水流行于四肢,汗不出而身重;支饮者,欬逆倚息短气,其形如肿。一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胷膈。始先不觉,日积月累,水之精华转为混浊,于是遂成痰饮,必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁而四肢,至渐渍于胷膈,其势愈逆。是痰饮之患,未有不从胃起者矣。其深者,由胃上入阳分,渐及于心肺;由胃下入阴分,渐及于脾肝肾。故水在心,心下坚筑短气,恶水不欲饮,缘水攻于外,火衰故水益坚,火郁于内,气收故筑动短气,火与水为仇,故恶而不饮也。水在肺,吐涎沫,欲饮水,缘肺主气,行荣卫,布津液,水邪入之,则塞其气道,气凝则液聚,变成涎沫,失其清肃,故引水自救也。水在脾,少气身重,缘脾恶湿,湿胜则气虚而身重也。水在肝,胁下支满,嚏而痛,缘肝与胆为表里,经脉并行于胁,火气冲鼻则嚏,吊胁则痛也。水在肾,心下悸,缘肾水凌心,逼处不安,又非支饮邻国为壑之比矣。夫五脏藏神之地也,积水泛为痰饮,包裹其外,诗有谓波撼岳阳城者,情景最肖,讵非人身之大患乎?然此特随其所在,辨名定位,以期治不乖方耳。究竟水所蓄聚之区,皆名留饮,留者留而不去也。留饮去而不尽者名伏饮,伏者伏而不出也。随其痰饮之或留或伏,而用法治之,始为精义。昌试言之。由胃而上胷膈心肺之分者,驱其所留之饮还胃,下从肠出,或上从呕出,其出皆直截痛快,而不至于伏匿,人皆知之。若由胷膈而外出肌肤,其清者或从汗出,其浊者无可出矣,必还返于胷膈,由胷膈还返于胃,乃可入肠而下出,驱之必有伏匿肌肤而不胜驱者。若由胷膈而深藏于背,背为胷之腑,更无出路,尤必还返胷膈,始得趋胃趋肠而顺下。岂但驱之不胜驱,且有挟背间之狂阳壮火,发为痈毒,结如橘囊者。伏饮之艰于下出,易于酿祸,其谁能辨而出之耶?昌以静理而谭医施治,凿凿有据,谨因《金匮》秘典,直授金针,令业医之子,已精而益求其精耳。
    痰饮脉论
    痰饮之脉,《金匮》错出不一,难于会通。以鄙见论之,亦有浅深微甚之不同,可预明也。脉要精微篇曰:肝脉软而散,色泽者,当病溢饮。溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。此特举暴饮水溢,饮病之最浅者为言耳。仲景会其意,即以饮证分之为四,统言其纲曰:痰饮、悬饮、溢饮、支饮,大都为由浅及深者商治。失此不治,而至于积水滔天,即此四饮,自有不可同语者矣。其谓饮脉不弦,但苦喘短气者,见饮脉本弦。饮脉不弦则水之积也不厚,然亦害其阳气,微喘短气而已。其谓支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平者,见支饮上于胸膈喘而短气,其脉仍平,有而若无,才有停积,未至留伏,故不见于脉也。其谓脉浮而细滑者伤饮,见浮而细滑,非伤风伤寒之比,亦饮之初郁气分而未深也。医者于此时,早思昏垫之灾,亟兴己溺之念,而行因势利导之法,患斯解矣。否则证成深锢,末流愈分,伏根之所,愈不可识,经年检方问药,漫图成功,其可得乎?故凡见脉转沉弦一派,即当按法求之。其曰脉沉者,胸中有留饮,短气而渴,四肢历节痛,言肺之治节不行,宗气不布,故短气;气不布则津亦不化,故膈燥而渴;脾气不运,水饮流于肢节,则作痛也。似此一证,肺脾交病,所称饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上输于肺之常者,且转而借寇兵賷盗粮矣,欲求其安,宁可得乎?至论弦脉,则曰欬者其脉弦,为有水;曰双弦者寒也,皆大下后虚;脉偏弦者饮也,为喘满;曰脉弦数有寒饮,冬夏难治;曰脉沉而弦者,悬饮内痛。此即沉潜水蓄,支饮急弦而广其说,除大下后,其脉双弦者,有虚寒之别,其偏弦者,俱为水饮也。冬夏难治,亦因其用寒远寒,用热远热之法,不若春秋为易施耳。悬饮内痛,谓悬饮结积于内,其甚者则痛也。更有沉紧之脉,主心下痞坚,面色黧黑之证,谓水挟肾寒,杂揉于心肺之分,则心下坚而面色黑也。有脉伏而为留饮之证,积饮把持其脉而不露,较濇脉尤甚矣。又曰:脉伏便利,心下绩坚,此为留饮欲去故也。又曰:久欬数岁,其脉弱者可治,实大数者死;其脉虚者必苦冒,本有支饮在胸中故也。凡此皆病深而脉变,当一一遡其流而穷其源者。夫天枢开发,胃和则脉和,今为痰饮凝结其中,则开阖之机关不利,而脉因之转为沉弦、急弦、偏弦、弦数、弦紧,或伏而不见,非亟去其痰饮,亦胡由脉复其常耶?浅者浅治,深者深治,浅深之间者适其中而治。留者可攻,伏者可导,坚者可削。再一因循,病深无气,洒洒时惊,不可救药矣。
    痰饮留伏论
    痰饮之证,留伏二义,最为难明。前论留饮者留而不去,伏饮者即留饮之伏于内者也。留饮有去时,伏饮终不去,留伏之义,已见一斑。而《金匮》奥义,夫岂渺言能尽?谨再陈之。《金匮》论留饮者三,伏饮者一。曰:心下有留饮,其人背寒如掌大。曰:留饮者,胁下痛引缺盆。曰:胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。言胸中留饮,阻抑上焦心肺之阳,而为阴曀,则其深入于背者,有冷无热,并阻督脉上升之阳,而背寒如掌大,无非阳火内郁之象也。胁下为手足厥阴上下之脉,而足少阳之脉,则由缺盆过季肋,故胁下引缺盆而痛,为留饮偏阻木火不伸之象。饮留胷中,短气而渴,四肢历节痛,为肺不行气,脾不散精之象也。合三条而观之,心肺肝脾痰饮,皆可留而累之矣,其义不更着耶。至伏饮则曰:膈上病痰,满喘欬吐,发则寒热,背痛腰痛,目泣自出,其人振振身瞤剧,必有伏饮。言胷中乃阳气所治,留饮阻抑其阳,则不能发动,然重阴终难蔽晛,有时阳伸,阴无可容,忽而吐发,其留饮可以出矣。若更伏留不出,乃是三阳之气伸而复屈。太阳不伸,作寒热,腰背痛,目泣;少阳不伸,风火之化,郁而并于阳明土中,阳明主肌肉,遂振振身瞤而剧也。留饮之伏而不去,其为累更大若此。然留饮伏饮,仲景不言治法。昌自其遏抑四脏三腑之阳而求之,则所云宜用温药和之者,岂不切于此证而急以之通其阳乎?所云苓桂朮甘汤者,虽治支满目眩,岂不切于此证而可仿其意乎?故必深知比例,始可与言往法也。后人不明《金匮》之理,妄生五饮六证之说,即以海藏之明,于五饮汤方下云:一留饮在心下,二支饮在胁下,三痰饮在胃中,四溢饮在膈上,五悬饮在肠间,而统一方以治之,何其浅耶!
    按痰饮总为一证,而因则有二。痰因于火,有热无寒;饮因于湿,有热有寒,即有温泉无寒火之理。人身热郁于内,气血凝滞,蒸其津液,结而为痰,皆火之变现也。水得于湿,留恋不消,积而成饮,究竟饮证热湿酿成者多,寒湿酿成者少。盖湿无定体,春曰风湿,夏曰热湿,秋曰燥湿,冬曰寒湿。三时主热,一时主寒,热湿较寒湿三倍也。《内经》湿土太过,痰饮为病,治以诸热,非指痰饮为寒。后人不解,妄用热药,借为口实。讵知凡治六淫之邪,先从外解。故治湿淫所胜,亦不远热以散其表邪,及攻里自不远于寒矣。况始先即不可表,而积阴阻遏身中之阳,亦必借温热以伸其阳,阴邪乃得速去,若遂指为漫用常行之法,岂不愚哉!
    《小学》有虚实分治之法,谓疾病之生也,皆因外感内伤,生火、生湿、湿热、生痰,四者而已。审其少壮新病,是湿则燥之,是火则泻之,湿而生热则燥湿而兼清热,火而生痰则泻火而兼豁痰,无余蕴矣。审其衰老久病,又当攻补兼施。如气虚而有湿热痰火,则以四君子汤补气而兼燥湿清热豁痰泻火;如血虚而有痰火湿热,则以四物汤补血而兼泻火豁痰清热燥湿。如此则攻补合宜,庶乎可也。故曰:少壮新病,攻邪可审;老衰久病,补益为先。若夫阴虚火动,脾胃衰弱,真阴者水也,脾胃者土也,土虽喜燥,然太热则草木枯槁,木虽喜润,然太润则草木湿烂,是以补脾滋肾之剂,务在燥湿得宜,随证加减焉耳。
    后世治痰饮有四法:曰实脾、燥湿、降火、行气。实脾燥湿,二陈、二朮最为相宜,若阴虚则反忌之矣。降火之法,须分虚实,实用苦寒,虚用甘寒,庶乎可也。若夫行气之药,诸方漫然,全无着落,谨再明之。风寒之邪,从外入内,裹其痰饮,惟用小青龙汤,则分其邪从外出而痰饮从下出也。浊阴之气,从下入上,裹其痰饮,用茯苓厚朴汤,则分其浊气下出而痰饮上出也。多怒则肝气上逆而血亦随之,气血痰饮,互结成癖,用柴胡鳖甲散以除之。多忧则脾气内郁,而食亦不化,气食痰饮,亦互结成癖,用清痰丸以除之。多欲则肾气上逆,直透膜原,结垒万千,(月真)胀重坠,不可以仰,用桂苓丸引气下趋,痰饮始豁也。
    虚寒痰饮,少壮十中间见一二,老人小儿十中常见四五。若果脾胃虚寒,饮食不思,阴气痞塞,呕吐涎沫者,宜温其中。真阳虚者,更补其下,清上诸药不可用也。
    小儿慢脾风,痰饮阻塞窍隧,星附六君汤以醒之。
    老人肾虚水泛,痰饮上涌,崔氏八味丸以摄之。
    痰在膈上,大满大实,非吐不除,然非定法也。使为定法,人人能用之矣,何必独推子和哉。子和必相其人可吐后,乃吐之。一吐不彻,俟再俟三,缓以开之。据云涌痰之法,自有擒纵卷舒,其非浪用可知。再论《金匮》不言之意以明之。《伤寒论》用汗吐下和温之法矣,至痰饮首当言吐者,仲景反不言之,何耶?其以吐发二字为言者,因喘满而痰饮上溢,从内而自发也。其曰:医吐下之,不愈。亦非以吐下为咎也。其曰:呕家本渴,渴者为欲解。又属望于从吐得解也。胡竟不出可吐一语耶?仲景意中谓痰饮证内多夹冲气眩冒等证,吐之则殆,故不烦辞说,直不以吐立法,开后世之过端,所以为立法之祖也。自子和以吐法擅名,无识者争趋快捷方式,贻误
    不可胜道,必会仲景意以言吐,然后吐罔不当也。
    痰饮留伏论
    眩冒昏运不可吐,气高气浅不可吐,积劳未息不可吐,病后新虚不可吐,脉道微弱不可吐,病势险急不可吐,阳虚多汗不可吐,素惯失血不可吐,风雨晦瞑不可吐,冬气闭藏不可吐,多疑少决不可吐,吐后犯戒不可吐。
    药禁十则
    阴虚枯燥,妄用二陈。阳虚多汗,妄用青龙。心虚神怯,妄用辛散。肺虚无气,妄用苦泻。肝虚气刺,妄用龙荟。脾虚浮肿,妄用滚痰。胃虚津竭,妄用香燥。脏腑易动,妄行涌泄。本非坚积,妄行峻攻。血气虚羸,妄行针灸。
    律三条
    凡热痰乘风火上入,目暗耳鸣,多似虚证,误行温补,转锢其痰,永无出路,医之罪也。
    凡痰饮随食并出,不开幽门,徒温其胃,束手无策,迁延误人,医之罪也。
    凡遇肾虚水泛,痰涌气高,喘急之证,不补其下,反清其上,必致气脱而死,医之罪也。
    论苓桂朮甘汤
    痰饮阴象,阻抑其阳,用此阳药,化气以伸其阳,此正法也。兹所主,乃在胷胁支满目眩者,何耶?《灵枢》谓心包之脉,是动则病胷胁支满。然则痰饮积于心包,其病自必若是。目眩者,痰饮阻其胷中之阳,不能布水精于上也。茯苓治痰饮,伐肾邪,渗水道;桂枝通阳气,和荣卫,开经络;白朮治风眩,燥痰水,除胀满;甘草得茯苓,则不资满而反泄满。《本草》亦曰:甘草能下气除烦满,故用之也。
    论苓桂朮甘汤肾气丸二方
    《金匮》云:夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂朮甘汤主之,肾气丸亦主之。并出二方,其妙义愈益彰着。仲景于短气分呼吸,各出一方,呼气之短,用苓桂朮甘汤以通其阳,阳化气则小便能出矣。吸气之短,用肾气丸以通其阴,肾气通则小便之关门利矣。一言半句,莫非精蕴,其斯以为圣人乎。
    论大小青龙汤
    溢饮之证,水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒病荣卫两伤之法,发汗以散其水,而荣卫通,经脉行,则四肢之水亦散矣。究竟大青龙升天而行云雨,小青龙鼓浪而奔沧海,治饮证必以小青龙为第一义也。
    论十枣汤甘遂半夏汤二方
    伤寒病,两胁痞满而痛,用十枣汤下。其痰饮杂病,虽非伤寒之比,而悬饮内痛在胁则同。况脉见沉弦,非亟夺其邪,邪必不去,脉必不返,所以用十枣汤不嫌其过峻也。凡病之在胁而当用下者,必仿此为例也。至甘遂甘草汤之治留饮,微妙元通,非深入圣域,莫能制之。《内经》但曰留者攻之耳,仲景于是析义以尽其变。无形之气,热结于胃则用调胃承气攻之,热结于肠则用大小承气攻之。有形之饮,痞结于胷,则用陷胷汤攻之;痞结于胁,则用十枣汤攻之;留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之。法曰,病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。脉道为留饮所隔,伏而不行,其证欲下利,利反快,似乎留饮欲去,然虽欲去不能去也。心下续坚满,可见留饮之末,已及于肠,留饮之根,仍着于胃,不刬其根,饮必不去,故立是方。甘遂甘草大相反者,合而用之,俾其向留着之根,尽力一刬,得留者去而药性已不存矣,正《内经》有故无殒之义也。又加白蜜同煎,留恋其药,不致迸入无过之地。其用半夏、芍药者,由木入土中,成其坚满,半夏益土,芍药伐木,抑何神耶?后世方书,并甘草删去,神奇化为腐朽,制方立论,皆中人以下之事矣,竟何益哉!
    论木防己汤葶苈大枣泻肺汤防己椒目葶苈大黄丸三方
    三方皆治支饮上入膈中,而有浅深次第之分。首一方先治其肺,中一方颛治其肺,后一方兼治肺气所传之腑。盖支饮上入于膈,逼近心肺,粤援肾邪。本文云:其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之,不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,去石膏加茯苓、芒硝。盖以支饮上入,阻其气则逆于肺间而为喘满,阻其血则杂揉心下而为痞坚。肾气上应,其色黑,血凝之色亦黑,故黧黑见于面部。然且姑缓心肾之治,先治其肺,肺之气行,则饮不逆而俱解耳。木防己味辛温,能散留饮结气,又主肺气喘满;石膏辛甘微寒,主心下逆气,清肺定喘;人参甘温,治喘消膈饮,补心肺不足;桂枝辛热,通血脉,开结气,倡导诸药,在气分服之即愈。若饮在血分,深连下焦,必愈而复发,故去石膏气分之药,加芒硝入阴分、开痰结、消血癖,合之茯苓,去心下坚,且伐肾邪也。葶苈大枣汤,大泻其肺气,亦以气停故液聚耳。防己椒目亭苈大黄丸,治腹满口舌干燥,肠间有水气之证,乃肺气膹郁于上,以致水饮不行于下,而燥热之甚,用此丸急通水道,以救金气之膹郁,不治上而治其下,故用丸剂也。
    论小半夏汤小半夏加茯苓汤外台茯苓饮三方
    前一方治支饮呕而不渴者,支饮上入膈中,而至于呕,从高而越,其势最便。但呕家本当渴,渴则可征支饮之全去。若不渴,其饮尚留,去之未尽也。不必加治,但用半夏之辛温,生姜之辛散,再引其欲出之势,则所留之邪自尽矣。中一方,亦治卒呕吐者,但多心下痞,膈间有水眩悸,故加茯苓以去水伐肾而安心也。后一方加人参、枳实、橘皮,尤为紧要。治积饮既去,而虚气塞满其中,不能进食,此证最多,《金匮》早附《外台》一方,启诱后人,非天民之先觉而谁?
    论泽泻汤厚朴大黄汤二方
    二方之治支饮,俱从下夺,而有气血之分,前后之辨。首一方为支饮之在心下者,阻其阳气之升降,心气郁极,火动风生而作冒眩。惟是不治其冒眩,但利小便以泄其支饮,则阳自升而风火自息。仲景制方每多若此。后一方治支饮之胸满者。夫支饮而至胸满,在仲景自用大小陷胸汤治之。此方乃承气之法,止可施于伤寒无形气分热结,乃以之治有质之痰饮,非仲景丝丝毕贯之法矣,其为编书者误入何疑。
    论五苓散方
    本文云:假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。此寻常一方耳。深维其义,譬如以手指月,当下了然。盖瘦人木火之气本盛,今以水饮之故,下郁于阴中,挟其阴邪,鼓动于脐则为悸,上入于胃则吐涎沫,及其郁极乃发,直上头目为癫为眩。巢氏《病源》云:邪入之阴则癫。夫阳郁于阴,其时不为癫眩,出归阳位,反为癫眩者,夹带阴气而上也。故不治其癫眩,但散其在上夹带之阴邪,则立愈矣。散阴邪之法,固当从表,然不如五苓散之表法为良,以五苓散兼利其水耳。今世之用五苓散者,但知其为分利前后水谷之方,不知其为分利表里阴阳之方,方下所云多饮暖水,汗出愈之文,总置不录,何其浅耶!不但此也,即如小青龙 一方,世但知为发表之轻剂,全不知为利小水而设。夫山泽小龙,养成头角,乘雷雨而直奔沧海,其不能奋髯而升天,岂待问哉。所以《金匮》治支饮五方,总不出小青龙一方为加减,取其开通水道,千里不留行耳。
    痰证问答
    告门人曰:治痰之规则,不见于方书。如在上者,用瓜蒂散、栀豉汤等方;在左者,用龙荟丸;在右者,用滚痰丸;以及虚人用竹沥达痰丸,沉寒锢冷用三建汤之类,全无奥义,岂得心应手之妙,未可传之纸上耶?吾今为子辈传之。盖五味入口而藏于胃,胃为水谷之海,五脏六腑之总司,人之食饮太过,而结为痰涎者,每随脾之健运而渗灌于经隧,其间往返之机,如海潮然,脾气行则潮去,脾气止则潮回,所以治沉锢之法,但取辛热,微动寒凝,已后止而不用,恐痰得热而妄行,为害不浅也。不但痰得热而妄行,即脾得热而亦过动不息,如潮之有去无回,其痰病之决裂,可胜道哉。从来服峻补之药者,深夜亦欲得食,人皆不知其故,反以能食为庆,曾不思爱惜脾气,令其昼运夜息,乃可有常。况人身之痰,既由胃以流于经隧,则经隧之痰,亦必返之于胃,然后可从口而上越,从肠而下达,此惟脾气静息之时,其痰可返。故凡有痰证者,早食午食而外,但宜休养脾气不动,使经隧之痰,得以返之于胃,而从胃之气上下,不从脾之气四迄,乃为善也。试观人痰病轻者,夜间安卧,次早即能呕出泄出,痰病重者,昏迷复醒,不能呕出泄出者,岂非未曾得食,脾气静息,而予痰以出路耶。世之喜用热药峻攻者,能知此乎?噫!天下之服辛热而转能夜食者多矣,肯因俚言而三思否?
    景岳全书 【 明?张介宾】
    论证
    痰饮一证,在《内经》止有积饮之说,本无痰证之名,此《内经》之不重痰证,概可知矣。及考痰之为名,虽起自仲景,后世相传,无论是痰非痰,开口便言痰火,有云怪病之为痰者,有云痰为百病母者,似乎痰之关系不为不重,而何《内经》之忽之也?不知痰之为病,必有所以致之者,如因风因火而生痰者,但治其风火,风火息而痰自清也。因虚因实而生痰者,但治其虚实,虚实愈而痰自平也。未闻治其痰而风火可自散,虚实可自调者。此所以痰必因病而生,非病之因痰而致也。故《内经》之不言痰者,正以痰非病之本,乃病之标耳。今举世医流,但知百计攻痰,便是治病,竟不知所以为痰,及因何而起,是何异引指以使臂,灌叶以救根者乎?标本误认,主见失真,欲求愈病,难矣。
    痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胷腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余,停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清彻而痰稠浊,饮惟停积肠胃,而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。
    痰即人之津液,无非水谷之所化,此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强,荣卫充,而痰涎本皆血气。若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎。此亦犹乱世之盗贼,何孰非治世之良民。但盗贼之兴,必由国运之病;而痰涎之作,必由元气之病。尝闻之立斋先生曰:使血气俱盛,何痰之有?余于初年颇疑此言,而谓岂无实痰乎?及今见定识多,始信其然也。何以见之?盖痰涎之化,本因水谷,使果脾强胃健如少壮者流,则随食随化,皆成血气,焉得留而为痰。惟其不能尽化,而十留一二,则一二为痰矣;十留三四,则三四为痰矣;甚至留其七八,则但见血气日消,而痰涎日多矣。此其故,正以元气不能运化,愈虚则痰愈盛也。然则立斋之言,岂非出常之见乎。今见治痰者,必曰痰之为患,不攻如何得去。不知正气不行,而虚痰结聚,则虽竭力攻之,非惟痰不可去,而且益增其虚。故或有因攻而遽绝者,或偶尔暂苏而更甚于他日者,皆误攻也。孰知痰之可攻者少,而不可攻者多,治痰者不可不先察虚实。
    痰有虚实,不可不辨。夫痰若有余,又何有虚实之异?盖虚实二字,全以元气为言。凡可攻者,便是实痰;不可攻者,便是虚痰。何为可攻?以其年力犹盛,血气未伤,或以肥甘过度,或以湿热盛行,或风寒外闭皮毛,或逆气内连肝膈,皆能骤致痰饮。但察其形气病气,但属有余者,则实痰也。实痰者何?谓其元气犹实也。此则宜行消伐,但去其痰无不可也。何为不可攻?则或以形羸气弱,年及中衰者,即虚痰也。或以多病,或以劳倦,或以忧思酒色,致成劳损非风卒厥者,亦虚痰也。或脉见细数,脏无阳邪,时为呕恶泄泻气短声哑等证,但察其形气病气,本无有余者,皆虚痰也。虚痰者何?谓其元气已虚也。此则但宜调补,若或攻之,无不危矣。且凡实痰本不多,其来也骤,其去亦速,其病亦易治。何也?以病本不深也。虚痰反多,其来则渐,其去则迟,其病亦难治。何也?以病非一日也。是以实痰无足虑,而最可畏者虚痰耳。总之,治痰之法无他,但能使元气日强,则痰必日少,即有微痰,亦不能为害,而且以充助胃气。若元气日衰,则水谷津液,无非痰耳。随去随生,有能攻之使尽,而且保元气无恙者,吾不信也。故善治痰者,惟能使之不生,方是补天之手。然则治此者,可不辨其虚实,而欲一概攻之,如王隐君所论内外百病皆生于痰,悉用滚痰丸之类,其亦但知目前而不知日后之害也。五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖肾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。所以凡是痰证,非此则彼,必与二脏有涉。但脾家之痰,则有虚有实。如湿滞太过者,脾之实也;土衰不能制水者,脾之虚也。若肾家之痰,则无非虚耳。盖火不能生土者,即火不制水,阳不胜阴者,必水反侵脾,是皆阴中之火虚也。若火盛烁金,则精不守舍,津枯液涸,则金水相残,是皆阴中之水虚也。此脾肾虚实之有不同者,所当辨也。又若古人所云湿痰、郁痰、寒痰、热痰之类,虽其在上在下,或寒或热,各有不同,然其化生之原,又安能外此二脏?如寒痰湿痰本脾家之病,而寒湿之生,果无干于肾乎?木郁生风,本肝家之痰,而木强制土,能无涉于脾乎?火盛克金,其痰在肺,而火邪炎上,有不从中下二焦者乎?故凡欲治痰而不知所源者,总惟猜摸而已耳。
    论治
    脾胃之痰,有虚有实。凡脾土湿胜,或食饮过度,别无虚证而生痰者,此乃脾家本病,但去其湿滞,而痰自清,宜二陈汤为主治,或六安煎、橘皮半夏汤、平胃散、润下丸、滚痰丸之类,皆可择而用之。若胃寒生痰而兼胀满者,宜和胃二陈煎;或兼呕吐而痛者,宜神香散;或为饮食所致,宜加麦芽、神曲、山楂、枳实之类。然脾胃不虚,则虽生痰饮,不过微有留滞,亦必不多,且无大害。惟脾虚饮食不能消化而作痰者,其变最多,但当调理脾胃,使其气强,则自无食积之患,而痰饮即皆血气矣。若脾气微虚,不能制湿,或不能运化而为痰者,其证必食减神倦,或兼痞闷等证,宜六君子汤或五味异功散之类主之,金水六君煎亦妙。若微虚兼寒者,宜苓朮二陈煎主之。若脾气大虚,或兼胃寒呕恶而多痰者,宜六味异功煎、温胃饮、理中汤、圣朮煎之类主之。又有劳倦本以伤脾,而疲极又伤肝肾,脾气伤则饮食减少,或见恶心,肝肾伤则水液妄行,或痰饮起自脐下,直冲而上,此脾肾俱伤,命门土母之病也。虽八味地黄丸乃其正治,然无如理阴煎,其效更如神也。或加白朮、陈皮亦可。
    肾经之痰,水泛为痰者也,无非虚证。有以肿胀而生痰者,此水入脾经,谓之反克。脏平者,宜六味地黄丸、左归饮之类主之。脏寒者,宜理阴煎、加减金匮肾气丸、八味地黄丸之类主之。其或但宜温燥者,则单助脾经亦能化湿,惟六味异功煎及理中汤、圣朮煎俱可酌用。有虚损而生痰者,此水亏金涸,精不化气,气不化精而然。使不养阴以济阳,则水气不充,痰终不化,水不归源,痰终不宁,宜以左归、右归、六味、八味等丸,酌其寒热而用之。若阴火乘肺,津液干枯,或喉痛,或烦热,或喜冷,或便实,必察其真有火邪,而痰嗽不已者,宜四阴煎、一阴煎之类加减主之。若火本非真,则但宜纯补,庶保万全也。
    风寒之痰,以邪自皮毛,内袭于肺,肺气不清,乃致生痰,是即伤寒之类,但从辛散,其痰自愈,宜六安煎、二陈汤,甚者小青龙汤之类主之。其有风寒外袭,内兼火邪者,亦可兼用黄芩。若血气兼虚者,不得单用消耗,宜金水六君煎主之。若伤寒见风而兼发热嗽痰者,宜柴陈煎主之,或金水六君煎加柴胡亦可。
    中风之痰本非外感,悉由脾肾虚败所致,治痰之法,详载非风门,当与此互察之。
    治痰当分缓急。凡非风等证,其有痰涎壅盛,闭塞上焦,而药食不能进者,此不得不先治其痰,以开清道。若痰之甚者,惟用吐法为最妙。若痰气不甚,食饮可进,便当从缓求其本而治之,不宜妄行攻击,或但以六安煎、二陈汤、润下丸、橘皮半夏汤之类调之为宜。若火盛生痰者,宜清膈煎、抽薪饮之类主之。若类风等证,但察其上焦无滞,或见其神昏困倦,而胸喉之间,气清息平,本不见痰者,切不可疑其为痰,而妄用克伐消痰等剂,则无有不败者。若杂证势已至剧,而喉中痰声漉漉,随息渐甚者,此垂危之候不可治也。治痰当知求本,则痰无不清;若但知治痰,其谬甚矣。故凡痰因火动者,宜治火为先;痰因寒生者,宜温中为主。风痰宜散之,非辛温不可也。湿痰宜燥之,非渗利不除也。郁痰有虚实,郁兼怒者,宜抑肝邪;郁兼忧者,宜培肝肺。饮食之痰,亦自不同,有因寒者,有因热者,有因肥甘过度者,有因酒湿伤脾者,此皆能生痰,而其中各有虚实,辨之不可不真也。又如脾虚不能制湿,肾虚不能约水,皆能为痰,此即寒痰之属也。或以脾阴干烁而液化为胶,或以金水偏枯而痰本乎血,此即热痰之属也。凡此二者,于痰证中十居八九,是皆虚痰之不可攻者也。又或有过用峻利,以致痰反日甚者,亦皆脾肾受伤之候,治不求本而欲济者鲜矣。诸家治痰法,多有治其标者,虽不可执,亦不可废也。详列如下:
    痰因表者汗之,因里者下之,挟湿者分利之。痰在膈上,必用吐法,泻亦不去。胶固稠浊之痰,必用吐。痰在经络中,非吐不可,吐中就有发散之义,痰在肠胃间,可下而愈。痰在四肢,非竹沥不能达。痰在胁下,非白芥子不能除。痰在皮里膜外,非姜汁、竹沥不能达。热痰火痰,宜青黛、黄芩、天花粉、连翘、石膏。火炎上者,用流金膏。老痰,宜海石、(艹舌)蒌、贝母;兼火盛胶固者,节斋化痰丸。实痰火痰,滚痰丸最效,但不宜多用。风痰用南星、白附子。湿痰用苍朮、白朮、半夏、茯苓、泽泻。食积痰用神曲、山楂、麦芽。酒痰用天花粉、黄连、白朮、神曲或五苓散、四苓散分利之。痰结核在咽喉,咯唾不出,化痰药中,加咸药以软其坚,(艹舌)蒌仁、杏仁、海石、(石卜)硝、海藻,佐以姜汁。竹沥导痰,非姜汁不能行经络。荆沥治痰速效,能食者用之。二沥佐以姜汁,治经络之痰最效。痰中带血者,宜加韭汁。海粉,热痰能清,湿痰能燥,坚痰能软,顽痰能消,可入丸药,亦可入煎药。南星、半夏治风痰湿痰。石膏坠痰火极效。黄芩治热痰,假其下行也。枳实治痰,有冲墙倒壁之功。五倍子能治老痰,佐以他药,大治顽痰,人鲜知也。天花粉治热痰酒痰最效,又云大治膈上热痰。元明粉治热痰老痰速效,能降火软坚故也。硝石蒙石,大能消痰结、降痰火,研细末和白糖置手心中,以舌餂服甚效。苍朮治痰饮成窠囊,行痰极效。又治痰挟瘀血成窠囊者,即神朮丸之类。润下丸降痰最效,可常服。小胃丹治实痰积饮必用之药,不过二三服而已,虚者不可用之。中气不足之痰,须用参、朮。内伤挟痰,必用参、芪、白朮之属,多用姜汁传送,或加半夏、茯苓。中焦有痰,胃气亦赖所养,卒不可用峻攻,攻尽则大虚矣。
    家传吐法
    先君寿峰公少壮时,素称善饮,后年及四旬,而酒病起,遂得痰饮之疾,多见呕酸胀满,饮食日减,眩运不支,惊惕恍惚痎疟等证,相继迭出,百方治痰,弗获寸效,因慕张子和吐法之妙,遂遵而用之。初用独圣散、茶调散及韭汁之类,一吐而稍效,再吐而再效,自此屡用不止,虽诸痰渐退,而元气弗复也。如此年余,渐觉纯熟,忽悟其理,遂全不用药,但于五鼓食消之后,徐徐咽气,因气而提,提不数口,而清涎先至,再提之,则胶浊后随。自后凡遇诸疾,无论表里虚实,虽变出百端,绝不服药,但一行吐法,无不即日尽却。后至六旬之外,则一月或半月,必行一次,全不惮烦,而鹤发童颜,日增矍铄。斯时也,宾将弱冠,渐已有知,恐其吐伤,因微谏曰:吐本出痰,岂诸病皆可吐耶?且吐伤元气,人所共知,矧以衰年,能无虑乎?先君曰:吐以治痰,人所知也;吐治百病,尔知之乎?吐能伤气,尔所知也;吐能生气,尔亦知乎?余当为尔细谈之。夫先哲中之善治痰积者,无如子和之三法,及丹溪之倒仓。在倒仓之法不易行,亦未敢有用之者。惟子和之法,则为人所常用,而取效不为不速,亦不为不多也。今以余法言之,则有不同者矣。盖子和之吐,用药而吐者也,药必苦劣,吐必勇猛,势不由我,不能无伤也。余之吐,不用药而吐者也,痰随气行,气因痰至,徐疾自如,有益无损者也。子和之法,其用在急,故但攻有余之实痰。余之法,其用在缓,故可兼治不足之百病。夫百病所因,本自不一,何以皆宜于吐?如痰涎壅盛,格塞胃脘,而清道不通者,不得不吐也;积聚痛急,不易行散者,不得不吐也;胶固稠浊,非药所能消者,不得不吐也;痰在经络膜窍,及隐伏难状等痰,其藏深,其蓄远,药所难及者,不得不吐也。此皆人所易知者也。又若风寒外感者,吐能散之;食饮内伤者,吐能清之;火郁者,吐能发越;热邪实盛者,吐能鼓动阳气;诸邪下陷者,吐有升举之功;诸邪结聚者,吐有解散之力。且人之百病,无非治节不行,吐能达气,气从则无所不从,而何有于病。故凡有奇怪难治之病,医家竭尽其技而不能取效者,必用吐法,方见神功,此又人所罕知者也。再如生气之说,则不惟人不知,而且必不信,兹余力行身受,始悟其微。盖天地不息之机,总为升降二气。升本乎阳,生长之道也;降本乎阴,消亡之道也。余之用气,借此升提。可疾可徐,吐纳自然之生意;无残无暴,全收弗药之神功。故凡吐之后,神气必倍王,尔之所见也。阳道必勃然,我之常验也。使非吐能生气而能如是乎?盖道家用督,余则用任,所用不同,所归一也。不惟却病,而且延年。余言非谬,尔切识焉!宾奉此教,常习用之,无不效如响应,第不及先君之神妙耳。忆自轩歧之后,善用吐法者,惟子和一人。若以先君法较之,则其难易优劣,奚啻霄壤。而所谓亘古一人者,当不在子和矣。倘智者见同,则必有踵而行之,而蒙惠将来者,自应不少。第恐百世之下,泯此心传妙道,故详录语训以为之记,并列其详法于下:
    先君行吐之法,每于五鼓睡醒之时,仰卧,用嗳提气,气有不充,则咽气为嗳,随咽随提,痰涎必随气而至,虽以最深之痰,无不可取,但最后出者,其形色臭味,甚有紫黑酸恶,不堪言者。所以每吐之后,或至唇肿咽痛,但以凉水一二口嗽咽解之。吐毕,早膳悉屏五味,但用淡粥一二碗,以养胃中清气。自四旬之后,绝不用酒。行吐法者四十余年,所以愈老愈健,寿至八旬之外,犹能登山及灯下抄录古书。后以无病,忽一旦含笑而辟谷,时年八旬二矣。
    治痰之本
    夫人之多痰,悉由中虚而然。盖痰即水也,其本在肾,其标在脾。在肾者,以水不归原,水泛为痰也。在脾者,以食饮不化,土不制水也。不观之强壮之人,任其多饮多食,则随食随化,未见其为痰也。惟是不能食者,反能生痰,此以脾虚不能化食,而食即为痰也。故凡病虚劳者,其痰必多,而病至垂危,其痰益甚,正以脾气愈虚,则全不能化,而水液尽为痰也。然则痰之与病,病由痰乎?痰由病乎?岂非痰必由于虚乎?可见天下之实痰无几,而痰之宜伐者亦无几。故治痰者,必当温脾强肾,以治痰之本,使根本渐充,则痰将不治而自去矣。
    论经络痰邪
    余尝闻之俗传云:痰在周身,为病莫测,凡瘫痪瘈瘲半身不遂等证,皆伏痰留滞而然。若此,痰饮岂非邪类,不去痰邪,病何由愈?余曰:汝知痰之所自乎?凡经络之痰,盖即津血之所化也。使果营卫调和,则津自津,血自血,何痰之有?惟是元阳亏损,神机耗散,则水中无气,而津凝血败,皆化痰耳。此果痰也,果精血也,岂以精血之外,而别有所谓痰者耶?若谓痰在经络,非攻不去,则必并精血而尽去之,庶乎可也。否则安有独攻其痰,而精血自可无动乎?津血复伤,元气愈竭,随去随化,痰必益甚,此所以治痰者不能尽,而所尽者惟元气也。矧复有本无痰气,而妄指为痰以误攻之者,又何其昧之甚也。故凡用治痰之药,如滚痰丸、搜风顺气丸之类,必其元气无伤,偶有壅滞,而或见微痰之不清者,乃可暂用分清,岂云无效。若病及元气,而但知治标,则未有不日用而日败者矣。
    论非风痰证
    治痰之法,凡非风初病,而痰气不甚者,必不可猜其为痰,而妄用痰药,此大戒也。若果痰涎壅盛,填塞胸膈,汤液俱不能入,则不得不先开其痰,以通药食之道。而开痰之法惟吐为捷,如古方之独圣散、茶调散、稀涎散之属,皆吐痰之剂也。但恐元气大虚,不能当此峻利之物,或但用新方之吐法为妥,或用牛黄丸抱龙丸之类,但使咽喉气通能进汤饮即止,不可尽攻其痰,致令危困,则最所当慎。以故治痰之法,又必察其可攻与否,然后用之,斯无误也。若其眼直咬牙,肢体拘急,面赤强劲有力者,虽见昏沉,亦为可治。先用粗箸之类,挖开其口,随以坚实笔杆,(扌禁)住牙关,乃用淡淡姜盐汤,徐徐灌之,然后以中食二指,探入喉中,徐引其吐,若指不能入,则以鹅翎蘸汤代指探吐,亦可。如此数次,得吐气通,必渐醒矣,然后酌宜可以进药,此治实痰壅滞之法也。若死证已具,而痰声漉漉于喉间者,吐亦无益,不必吐也。若痰气盛极而不能吐者,亦不治之证。又凡形气大虚者,忌用吐法,是皆不可攻者。若形证已定,而痰气不甚,则万勿治痰,但当调理气血自可渐愈。如果痰涎未清,则治痰之法,当分虚实。若气不甚虚,而或寒或热生痰者,宜六安煎、二陈汤主之。因火为痰者,宜清膈饮及竹沥、童便。火甚者,抽薪饮主之。脾虚兼呕而多痰者,六君子汤或五味异功散。阴气不足,多痰兼燥而渴者,金水六君煎。阴虚水泛为痰者,六味丸、八味丸酌而用之,或为汤亦妙。脾肾虚寒不能运化而为痰者,不必兼治痰气,只宜温补根本。若中气虚者,理中汤或温胃饮。阴不足者,理阴煎之类最佳。
    石室秘箓 【 清?陈土铎】
    痰病
    痰治者,痰塞于咽喉之间,虽是小病,而大病实成于此,古人所以另立门以治之。然而所立之方,皆是治痰之标,不能治痰之本也。故立二陈汤以治上中下、新暂久之病,然而无实效也。今另立三方:一治初起之痰,一治已病之痰,一治久病之痰。痰病虽多,要不能越吾之范围也。初起者,伤风欬嗽吐痰是也。用半夏、陈皮、天花粉、茯苓、甘草、苏子各一钱,水煎服,二剂则痰消,此方去上焦之痰也。上焦之痰,原止在胃中而不在肺,去其胃中之痰,而肺金气肃,何致火之上升乎。已病之痰,痰在中焦也,必观其色之白与黄,而辨之最宜分明,黄者乃火已将退也,白者火正炽也。火炽者,宜用寒凉之品;火将退者,宜加祛逐之品。吾今立一方,俱可治之。白朮、白芥子各三钱,茯苓五钱,陈皮、甘草各一钱,栀子一钱火痰加之,枳壳五分,水煎服。此方系健脾之剂,非祛痰之剂也。然而痰之多者,多由于脾气之湿。今健其脾气,则水湿之气下行,水湿既不留于脾中,又何从而上出?况又加之消痰之圣药,而痰有不安静速亡者乎?至于久病之痰,切不可作脾湿生痰论。盖久病不愈,未有不肾水亏损者,非肾水泛上为痰,即肾火沸腾为痰,此久病之痰,当补肾以祛逐之。方用熟地、薏仁、芡实各五钱,山茱萸、麦冬、茯苓、山药各三钱,北五味、车前子各一钱,益智仁三分,水煎服,此治水泛为痰之圣药。若火沸为痰者,内加肉桂一钱。此方之妙,纯是补肾之味,而又兼祛湿之品,化痰之味。水入肾宫,自变化为真精,又安有升腾为痰者乎?此治下焦有痰之法也。有此三方,再看何证出入加减,治痰无余事矣。
    尚有二方,治痰之久而成老痰者。方用柴胡、甘草各一钱,白芥子、薏仁各五钱,茯苓、白芍各三钱,陈皮三分,丹皮二钱,天花粉八分,水煎服。此方妙在用白芥子为君,薏仁、白芍为臣,柴胡、花粉为佐,使老痰无处可藏,自然渐渐消化。此方可用八剂,老痰无不消者,方名消浊散。又方:治顽痰。成块而塞在咽喉者为顽痰,留在胷膈而不化者为老痰。方用紫菀二钱,半夏、贝母、茯苓,桔梗、白朮、神曲各三钱,白矾、甘草各一钱,水煎服。此方妙在贝母与半夏同用,一燥一湿,使痰无处藏避,又有白矾以消块,桔梗,紫菀以去邪,甘草调停中央,有不奏功如响者乎?
    人患痰病久不愈,用猪肺头一个,萝卜子五钱研碎,白芥子一两研碎,五味调和,饭锅蒸熟,饭后顿食一?即愈。此方治上焦之痰,汤药不能愈者,神验。盖久留于肺上,而尽消其膜膈之痰,亦治之最巧者。
    中痰,方用人参、白朮、茯苓各三钱,附子、天南星各一钱,半夏二钱,水煎服,下喉即愈。盖痰之生也,由于气之虚,而气之虚也,由于脏腑之冷。故方中用参、朮以补正气,用半夏、南星、茯苓以祛痰,用附子以温中,所以一下喉而痰声静,痰气清也。
    如入上焦,壅滞痰块,不上不下,塞在胷间,气喘,欲呕不能,欲吐不能者,法当用阴阳水探吐之。或用瓜蒂、藜芦煎汁,饮之即吐。然必痰气与火结住在胷间作痛者,始可用此法吐之,否则断断不可。盖人之元气,不可一伤,吐一次则五脏反复,必损寿元。故必问其人胷痛否,气塞否,喉间有所碍否,痰吐出黄否,有此数种,始可用前药以吐之。
    吐不可轻用,不知禁忌而妄吐之,必致五脏反复不宁。必须看其痰吐在壁上,如蜗牛之涎有光亮者,放心吐之,余则皆忌。但看其光亮者,无论其痰在上中下。此光亮之色,必须俟其痰迹干而分辨之,不可据其湿痰时,而即以为光亮也已。
    中气而又中痰,虽若中之异,而实皆中于气之虚也。气虚自然多痰,痰多必然耗气,虽分而实合耳。方用人参一两,半夏、茯苓、南星各三钱,附子、甘草各一钱,水煎服,中气中痰之证俱愈。盖人参原是气分之神剂,而亦消痰之妙药;半夏、南星,虽是逐痰之神品,而亦扶气之正神;附子、甘草,一仁一勇,相济而成大敌,用于三味之中,扶正必致祛邪,荡痰必然益气;分合而无分合之形,奇绝而有神化之妙,又不可不知。
    气治者,气病实多,吾亦举其大者言之,如气逆痰滞是也。夫痰之滞,非痰之故,乃气之滞也。苟不利气而惟治痰,吾未见痰去而病消也。方用白朮二钱,茯苓三钱,人参、陈皮、天花粉、白芥子、神曲、苏子各一钱,豆蔻三垃,水煎服。此方之妙,在治痰之中,而先理气,气顺则痰活,气顺则湿流通,而痰且不生矣。此气治之宜知,可即一方而悟滞气之法。
    气虚痰多之证,痰多本是湿也,而治痰之法,又不可徒去其湿,必须补气为先,而佐以消痰之品。方用人参、半夏、茯苓各三钱,薏仁五钱,神曲、陈皮、甘草各一钱,水煎服。此方虽有半夏、陈皮消痰,然不多用人参则痰不消;有人参以助气,有薏仁、茯苓之类,自能健脾以去湿,湿去而痰自除,此气治之一法也。更有气虚痰寒者,即用前方,加肉桂三钱、干姜五分足矣。气虚痰热者不可用,当用麦冬、白芍、当归各三钱,天花粉、甘草、陈皮、白芥子各一钱,茯苓二钱,神曲三分,水煎服。此方之妙在不燥,而又是补气之剂,润以化痰,痰去而气自足也。得此二方,则治气无难。又有肾水上泛,吐痰倾盆者,亦宜用六味汤加附子、肉桂煎汤数碗饮之而愈者。凡肾水肾火之虚,上焦虽见热证,而其舌终滑而不燥,非若阳证之干极而起刺也。
    肥人多痰,乃气虚也,虚则气不能运行故痰生,则治痰必须补气兼消其痰耳。然补气又不可纯补脾胃之土,当兼补其命门之火。盖火能生土,而土自生气,气足而痰自消,不治痰正所以治痰也。方用人参、杜仲、白芥子各三两,白朮、薏仁、芡实各五两,熟地八两,山萸四两,肉桂、茯苓各二两,砂仁五钱,益智仁、橘红五味各一两为末,蜜丸,每日白滚水送下五钱。此方之佳,全在肉桂补命门心包之火,心包之火足,自能开胃去痰;命门之火足,始能健脾去湿。况方中纯是补心补肾之味,肉桂于补药之中,行其地天之泰,水自归经,痰从何积?此肥人之治法有如此。


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