古今图书集成医部全录卷二百四十九
    呕吐门
    医学入门 【 明?李梴】
    呕分干湿
    湿呕有声有物,食已则呕;干呕空呕无物,总属阳明气血俱病,故呕比吐为重。热呕口苦,烦渴脉数,手心身热,寒呕头痛胷满,厥冷吐沫,脉迟吐哕,(食訇)呃皆然。湿呕表邪传里,里气上逆,故半表里证多呕也。三阳发热者,俱小柴胡加生姜主之。胷满,日晡潮热,加芒硝。呕不止,便闭者,大柴胡汤。呕多虽有阳明证,胃薄不可下者,甘桔汤。烦渴者,先呕后渴,为欲解,猪苓汤。先渴后呕,为停水,赤茯苓汤。饮水即呕者,五苓散。虚烦渴者,竹叶石膏汤加姜汁,或栀豉汤。上热下寒呕者,黄连汤。胃寒下利,厥冷不渴者,理中汤去朮加姜汁,或正气汤加姜汁。少阴三证:膈上寒饮,呕吐涎沫,或吐利而渴者,四逆汤加生姜。脉沉或欬或悸,挟水气者,真武汤去附子加姜汁。手足寒,心中温温,欲吐不吐,愦愦无奈何者,生姜汁半夏汤。经汗下虚者,干姜芩连人参汤。汗后水药及谷食不下者,危,小半夏汤救之。又有温毒呕者,心闷发斑。水证呕者,先呕怔忡。呕脓血者,腥臊气逆上冲,呕尽自愈。
    干呕,胃热与谷气相并上熏,心下痞塞,故呕则无所出,食则不能纳,黄连解毒汤。有太阳无汗干呕者,风邪上壅也,桂枝汤。有太阳阳明合病,不下利而但呕或干呕者,里实气逆上而不下也,葛根汤。胃寒津枯干呕渴者,理中汤。少阴三证:干呕下利脉微者,白通汤。里寒外热,脉微欲绝者,通脉四逆汤。利不止,烦躁厥逆无脉者,白通加猪胆汁汤。厥阴头痛干呕吐痰,或自利厥冷烦躁者,三味参萸汤。胷中似喘不喘,似呕不呕似哕不哕,愦愦无奈何者,生姜汁半夏汤、大小橘皮汤。
    吐别腥酸
    吐有物无声,食入即吐,丹溪以属太阳血病,然胃实主之。吐利腥臊者为寒,酸臭者为热,治与呕哕一同。凡呕吐脚软痛者,脚气也。呕吐脉弱,小便自利,身微热而厥者,虚极难治。
    有冷热气食之殊
    胃冷,呕清,手足厥,食久乃吐,二陈汤加姜、桂,甚则加丁、附,或丁香半夏丸。胃热,面红,手足热,食已即吐,二陈汤加姜炒芩、连、山栀,暴甚略加槟榔、木香,胃口痛加姜汁,或葛根竹茹汤、加味橘皮竹茹汤,或小柴胡汤加竹茹。如时常口吐清水,冷涎自下涌上者,此脾热所致也,二陈汤加白朮、白芍、升麻、炒芩连、山栀、神曲、麦芽、干生姜等分,或丸或煎服。
    凡气吐者,气冲胷痛,食已暴吐而渴,治当降气和中,六君子汤加木香、藿香、桔梗、枇杷叶,或七气汤。热气冲者,古荆黄汤加人参、甘草。
    中焦吐者,食积与气,或先吐而后痛,或先痛而后吐,治当以木香、槟榔等分为末,调服。行气,紫沉丸。消积,寻常平胃散、二陈汤加青皮、砂仁、白豆蔻、山楂、神曲调之。
    下焦寒
    下焦吐者,寒也。朝食暮吐,暮食朝吐,久则小便清利,大便不通。乃阴气偏结,不与阳和。治当温其寒而通其秘,复以中焦药和之。附子理中汤、木香匀气散合理中汤、四逆汤、丁胡三建汤、古丁半汤、养正丹、古半硫丸。
    不可下
    呕家不可下者,常也。如喜冷烦渴,胷满腹痛甚,大便闭者,大小肠膀胱结也。热者,大柴胡汤下之,虚者润之。
    湿痰火水
    呕吐痰火为多,二陈汤加姜炒芩连,或小调中汤主之。肝火冲胃者,单黄连丸,或单人中白,姜汁化服。脾经湿痰郁滞上中二焦,时时恶心,吐出清水,或如豆汁者,胃苓汤加半夏、槟榔。
    水呕心下怔忡,先渴后呕者,赤茯苓汤。先呕后渴者,猪苓汤。水入即吐者,五苓散。
    脓血风暑
    腥气臊气熏炙,恶心呕吐,杂以涎血,此脓血聚于经中,所谓呕家有痈脓不须治,脓尽自愈,四物倍赤茯苓、牡丹皮。虚者,八珍汤加陈皮。
    风邪在胃,翻翻不定,或郁酸水,全不入食者,不换金正气散、麦冬汤、安脾丸,不宜轻用参朮补住,邪气反甚。惟久病胁痛者,木克土也,方敢用六君子汤加青皮、芍药、柴胡、升麻、川芎、砂仁、神曲。治水热者,小柴胡汤加青黛、姜汁,蒸饼为丸服。
    暑吐烦渴,黄连香薷散、六一散加砂仁,或枇杷叶散、钱氏白朮散。
    蛔虫
    久病胃气虚弱,全不纳食,闻食气则呕者,四味藿叶汤,或四君子汤去茯苓加香附参芪。胸痞短气者,调中益气汤。胃虚寒痰作呕者,增半汤。
    虫吐,时常恶心,胃口作痛,口吐清水,得食暂止,饥则甚者,胃中有蛔也。二陈汤加苦楝根、史君子、白朮、乌梅。或用锡灰、槟榔等分,米饮调服亦可。凡吐如青菜汁者死,此是乍然呕吐,非翻胃比也。
    医宗必读 【 明?李中梓】
    呕吐论
    愚按古人以呕属阳明,多气多血,故有声有物,血气俱病也。吐属太阳,多血少气,故有物无声,血病也。哕属少阳,多气少血,故有声无物,气病也。东垣以呕吐哕俱属脾胃虚弱,或寒气所客,或饮食所伤,致上逆而食不得下也。洁古老人从三焦分气积寒三因。上焦在胃口,上通天气,主纳而不出;中焦在中脘,上通天气,下通地气,主熟腐水谷;下焦在脐下,下通地气,主出而不纳。故上焦吐者,皆从于气。气者,天之阳也。其脉浮而洪。其证食已即吐,渴欲饮水,治当降气和中。中焦吐者,皆从于积,有阴有阳,气食相假。其脉浮而弦。其证或先痛后吐,或先吐后痛,法当去积和气。下焦吐者,皆从于寒,地道也。其脉大而迟,其证朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便不通,法当通其闭塞,温其寒气。后世更为分别:食剎则吐谓之呕,剎者顷刻也,食才入口,即便吐出,用小半夏汤。食入则吐,谓之暴吐,言食才下咽,即便吐出,生姜橘皮汤。食已则吐,谓之呕吐,言食毕然后吐,橘皮半夏汤。食久则吐,谓之反胃,盖食久则既入于胃矣,胃中不能别清浊,化精微,则复反而出,水煮金花丸。再食则吐谓之翻胃,言初食一次不吐也,第二次食下则吐,直从胃之下口翻腾上出,易老紫泥丸。旦食暮吐,暮食朝吐,乃积一日之食,至六时之久,然后吐,此下焦病,半夏生姜大黄汤。以上诸证,吐愈速则愈在上,吐愈久则愈在下,阴阳虚实之间,未易黑白判也。古方通以半夏、生姜为正剂,独东垣云生姜止呕,但治表实气壅,若胃虚谷气不行,惟当补胃推扬谷气而已。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈。挟寒者,喜热恶寒,肢冷脉小,或二陈汤加丁香、炮姜,或理中汤加枳实,并须冰冷与服,冷则不吐。诸药不效者,红豆丸神效。挟热者,喜冷恶热,躁渴脉洪,二陈汤加黄连、栀子、竹茹、枇杷叶、干葛、生姜、芦根汁。气滞者,胀满不通,二陈汤加枳实、沉香、木香。痰饮者,遇冷即发,俗名冷涎泛,先以姜苏汤下灵砂丹,继以顺气之药。食积者,消导乃安,枳实、厚朴、苍朮、神曲、麦芽、山楂、砂仁。吐而诸药不效,必假镇重以坠之,灵砂丹、养正丹。吐而中气久虚,必借谷食以和之,宜白米炒焦黑色、陈皮、茯苓、半夏、甘草、陈苍米、苡仁、谷糵,时时呷陈米饮。先吐后泻,身热腹闷,名曰漏气,此因上焦伤风,邪气内着,麦门冬汤。二便不通,气逆不续,名曰走哺,此下焦实热,人参汤主之。干呕气逆,橘皮、生姜等分。恶心胃伤,虚者,人参、橘红、茯苓、甘草、半夏、生姜;实者,枳壳、砂仁、橘红、半夏、白蔻、藿香。呕苦,邪在胆经,黄连、甘草、生姜、橘皮、柴胡。吐酸责之肝脏,挟热者,左金丸加白蔻、生姜、竹茹、栀子;挟寒者,左金丸加丁香、干姜、白朮、沉香。呕清水者,多气虚,六君子汤加赤石脂。吐蛔虫者,皆胃冷,理中汤加川椒五粒、槟榔五分,吞乌梅丸。详别其因,对证用药,不胶于一定之迹,乃可应无穷之变耳。
    伤寒六书 【 明?陶华】
    论干呕
    干呕者,空呕而无物出也。大抵热在胃脘,与谷气并,热气上熏,心下痞结,则有此证。太阳汗出干呕,桂枝汤,主自汗也。少阴下利,干呕,生姜汤,主下利也。厥阴吐涎沫,干呕,吴茱萸汤,主涎沫也。邪去呕自止。
    又有水气二证,太阳表不解,心下有水气,身热干呕者,微喘或自利,小青龙汤。不发热,只恶寒,胁痛,欬而利,干呕者,亦水气也,十枣汤。膈上有寒饮干呕者,属少阴,四逆汤也。
    伤寒热在胃口,与谷气并,热气上熏,无物名干呕,分实热水气治之,此与哕证不相类。
    三四日,邪传少阳胆,胷胁痛而耳聋,寒热,呕而口苦,按至半阴半阳及脉来弦数者,是半表半里也。缘胆无出入之路,用小柴胡。其经有三禁,汗、下、吐也。盖阳明与太阳二经,不从乎中治也。中者,半表半里而阳交中,名曰少阳也。
    论呕吐
    呕者,声物俱出者也。吐者,无声而但出物者也。故仲景复重言干以别之,则呕为有物明矣。干犹空也,但空呕而无所出耳。然呕吐俱有物出,较之轻重,则呕甚于吐。盖表邪搏里,里气上逆,故呕吐而水谷不下也。有胃热,脉弦数,口舌烦渴;有胃寒,脉弦迟,逆冷不食,小便利;有水气,先渴后呕,膈间怔忡;有脓血,喉中腥,奔逆上冲,不须治之,呕脓尽自愈。是四者不可不辨。大抵邪半在表、半在里,则多呕吐,及其里热而致吐亦有之。故经曰:呕多,虽有阳明证,不可攻之,为其气逆,未收敛为实也。设或呕而脉弱,小便复利,身微热而见厥者,难治,以其虚寒甚也。
    食谷欲呕者,属阳明也,因得汤反剧者,属上焦,橘皮汤、小柴胡汤。似呕似哕似喘,心下愦愦,大橘皮汤。汗下后,关脉迟缓而吐,为胃寒,理中丸。
    瘥后虚烦呕吐,竹叶石膏汤加生姜汁。屡经汗下,食气膈塞,食入即吐,干姜黄芩黄连人参汤。
    汗后水药不入口者曰逆,半夏茯苓汤。《金匮》曰:诸呕吐谷不下,半夏汤。呕吐脉滑数,或洪发热,茅根汤。
    薛己医案 【 明?薛己】
    呕吐
    若脾胃气虚,呕吐而胷膈不利者,用六君子汤,壮脾土,生元气。若过服辛热之剂,而呕吐噎膈者,用四君子汤加芎、归,益脾土以抑阴火。若胃火内格,而饮食不入者,用六君子汤加芩、连,清热养胃。若病呕吐,食入而反出者,用六君子加木香、炮姜,温中补脾。若服耗气之剂,血无所生,而大便燥结者,用四君子加芎、归,补脾生血。若火逆冲上,食不得入者,用四君子加山栀、黄连,清热养血。若痰饮阻滞,而食不得入者,用六君子加木香、山栀,补脾化痰。若脾胃虚寒饮食不入,或入而不化者,用六君子加木香、炮姜,温补脾胃。不能慎房劳,节厚味,调饮食者,不治。年高无血者,亦不治。
    古今医统 【 明?徐春甫】
    呕吐之因不同
    杨仁斋云:胃气不和而呕吐,人所共知。然有胃寒、有胃热、有痰饮、有宿食、有风邪入胃、有气逆冲上,数种之异,可不究其所自来哉?
    久病火郁吐酸宜辛温发散
    经曰:木郁达之,火郁发之。夫久病人脾胃虚弱,属郁者多,此吐酸宜从东垣安胃之治,是则热因热用之法也。或谓东垣以吐酸为寒,诚不知东垣者也。予观前人立论,如《局方》以温热之剂治吐酸,不能使人不致疑于寒,是未审经旨专为热证也。知此热者,惟刘河间一人耳。
    新病吐酸当从寒味
    丹溪云:凡吐酸吞酸,皆属于热,必用吴茱萸顺其性而折之。炒黄连、炒栀子为必用之药,此则火以病酸而出治也,故只从寒味。须用茱萸,亦顺其火而折之者也。知东垣者,其惟丹溪乎?
    证治准绳 【 明?王肯堂】
    总论
    东垣曰:夫呕吐哕者,皆属于胃,胃者总司也,以其气血多少为异耳。且如呕者,阳明也,阳明多血多气,故有声有物,气血俱病也。仲景云:呕多虽有阳明证,慎不可下。孙真人曰:呕家多服生姜,乃呕吐之圣药也。气逆者必散之,故以生姜为主。吐者太阳也,太阳多血少气,故有物无声,乃血病也。有食入则吐,有食已则吐,以陈皮去白主之。哕者少阳也,少阳多气少血,故有声无物,乃气病也,以姜制半夏为主。故朱奉议治呕吐哕,以生姜、半夏、陈皮之类是也。究三者之源,皆因脾气虚弱,或因寒气客胃,加之饮食所伤而致也,宜以丁香、藿香、半夏、茯苓、陈皮、生姜之类主之。若素有内伤而兼此疾,宜察其虚实,使内消之。痰饮者必下之。当分其经对证用药,不可乱也。
    治法
    《金匮》方:诸呕吐谷不得下者,小半夏汤主之。又云:呕家本渴,渴者欲为解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。用半夏一斤,生姜半斤,水七升,煮一升半,分温再服。又云:卒呕吐,心下痞,有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之,即前方加茯苓四两也。则生姜、半夏,固通治呕吐之正剂矣。然东垣辛药生姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病,若胃虚谷气不行,胷中闭塞而呕者,惟宜益胃推扬谷气而已,勿作表实,用辛药泻之。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈,此仲景心法也。
    仲景云:病人欲吐者,不可下之。又用大黄甘草,治食已即吐,何也?曰:欲吐者,其病在上,因而越之可也。而逆之使下,则必抑塞愦乱而益甚,故禁之。若既已吐而吐不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄,故不禁也。兵法曰:避其锐,击其惰,此之谓也。丹溪泥之而曰,凡病呕吐切不可下,固矣夫?
    景岳全书 【 明?张介宾】
    呕吐论证
    呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈;其虚者无邪,则全由胃气之虚也。所谓邪者,或暴伤寒凉,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胷中,或以表邪传里,聚于少阳阳明之间,皆有呕证,此皆呕之实邪也。
    所谓虚者,或其本无内伤,又无外感,而常为呕吐者,此既无邪,必胃虚也。或遇微寒,或遇微劳,或遇饮食少有不调,或肝气微逆,即为呕吐者,总胃虚也。凡呕家虚实,皆以胃气为主,使果胃强脾健,则凡遇饮食必皆运化,何至呕吐?故虽以寒热饥饱,大有所伤,亦不能动。而兹略有所触,便不能胜,使非胃气虚弱,何以若此?此虚实之原,所当先察,庶不致误治之害。凡胃气本虚而或停滞不行者,是又虚中有实,不得不暂从清理,然后可以培补。又或虽有停滞,而中气虚困不支者,是又所急在虚,不得不先顾元气,而略兼清理。此中本末先后,自有确然之理,贵乎知权也。
    呕家虽有火证,详列后条。然凡病呕吐者,多以寒气犯胃,故胃寒者十居八九,内热者十止一二。而外感之呕,则尤多寒邪,不宜妄用寒凉等药。使非真有火证而误用之,胃强者犹或可支,胃弱者必遭其虐。观刘河间曰:胃膈热甚则为呕,火气炎上之象也。此言过矣。若执而用之,其害不小。又孙真人曰:呕家圣药是生姜,此的确之见也,胜于河间远矣。
    仲景曰:伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。此但以伤寒为言也。然以余之见,则不但伤寒,而诸证皆然。何也?盖杂证呕吐,尤非伤寒之比。其在伤寒,则犹有热邪,但以热在上焦,未全入腑,则下之为逆,故不可下也。若杂证之呕吐,非胃寒不能化,则脾虚不能运耳。脾胃既虚,其可攻乎?且上下之病气或无涉,而上下之元气实相依,此呕吐之所以不可攻者,正恐病在上而攻其下,下愈虚而上愈困耳。
    虚证
    凡胃虚作呕者,其证不一,当知所辨。若胃脘不胀者,非实邪也。胷膈不痛者,非气逆也。内无热躁者,非火证也。外无寒热者,非表邪也。无食无火而忽为呕吐者,胃虚也。呕吐无常而时作时止者,胃虚也。食无所停而闻食则呕者,胃虚也。气无所逆而闻气则逆者,胃虚也。或身背或食饮,微寒即呕者,胃虚也。或吞酸或嗳腐,时苦恶心,兀兀然泛泛然,冷咽靡宁者,胃虚也。或因病误治,妄用克伐寒凉,本无呕而致呕者,胃虚也。或朝食暮吐,暮食朝吐,食入中焦而不化者,胃虚也。食入下焦而不化者,土母无阳,命门虚也。凡此虚证,必皆宜补,是固然矣。然胃本属土,非火不生,非暖不化,是土寒者即土虚也,土虚者即火虚也。故曰,脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥,所以东垣《脾胃论》特着温补之法,盖特为胃气而设,庸可忽哉!第在河间则言呕因胃火,是火多实。兹余言呕因胃寒,是寒多虚也。一热一寒,若皆失中和之论。不知呕因火者,非谓其必无,但因火而呕者少,因寒而呕者多;因胃实而呕者少,因胃虚而呕者多,故不得不有此辨。
    虚呕之治,但当以温胃补脾为主,宜人参理中汤为正治。或温胃饮、圣朮煎、参姜饮之类,亦可酌用;或黄芽丸尤为最妙。若胃口寒甚者,宜附子理中汤,或四味回阳饮,或一气丹主之。若虚在阴分,水泛为痰而呕吐者,宜金水六君煎;虚甚者宜理阴煎,或六味回阳饮。若久病胃虚不能纳榖者,但当以前法酌治之。若胃气微虚而兼痰者,宜六君子汤主之。凡中毒而吐者,当察其所中者何物。盖中热毒而吐者,宜解以寒苦之剂;中阴寒之毒而吐泻不止者,宜解以温热之剂。若因吐泻而脾胃致虚者,非大加温补不可。此证有中寒毒吐泻,治按在后,当并阅之。
    实证
    凡实邪在胃而作呕者,必有所因,必有见证。若因寒滞者,必多疼痛;因食滞者,必多胀满;因气逆者,必痛胀连于胁肋;因火郁者,必烦热燥渴,脉洪而滑;因外感者,必头身发热,脉数而紧。如无实证实脉而见呕吐者,切不可以实邪论治。
    寒邪犯胃而作呕者,其证有三:一以食饮寒凉或误食性寒生冷等物,致伤胃气,因而作呕。若果寒滞未散而兼胀兼痛者,宜温中行滞,以大小和中饮、神香散,或二陈汤加姜桂之类主之,或和胃饮亦佳。
    一以阴寒气令,或雨水沙气,及水土寒湿之邪犯胃,因而作呕作泄。若寒滞未散而或胀或痛者,宜温中散寒,以平胃散、神香散、加减二陈汤、除湿汤、局方四七汤、大七香丸之类主之。
    一以风寒外感,或伤寒,或痎疟。凡邪在少阳,表邪未解而渐入里,所以外为寒热,内作呕吐。盖少阳之经,下胷中贯膈而然,此半表半里证也。治宜解表散寒,以柴陈煎、小柴胡汤、正柴胡饮之类主之。若微呕微吐者,邪在少阳。若大呕大吐者,此又邪在阳明,胃家病也。宜二陈汤,或不换金正气散、藿香正气散之类主之。若胃虚兼寒者,惟理中汤、温胃饮之类为宜。
    饮食伤胃而作呕者,如果留滞未消,而兼胀痛等证,宜大和中饮、排气饮、神香散之类主之。或启脾丸亦可酌用。如食已消而呕未止,宜温胃饮主之。
    火在中焦而作呕者,必有火证火脉,或为热渴,或为烦躁,脉必洪数,吐必涌猛,形气声色,必皆壮丽。若察其真有火邪,但降其火,呕必自止。火微兼虚者,宜外台黄芩汤,或半夏泻心汤。火甚者,宜抽薪饮,或大小分清饮。若暑热犯胃,多渴多呕,气虚烦躁,而火有不清者,竹叶石膏汤。若热甚呕吐不止,而火在阳明兼头痛者,白虎汤,或太清饮,或六一散。若冒暑呕吐而火不甚者,宜香薷饮,或五物香薷饮俱可。
    痰饮留于胷中,或寒湿在胃,水停中脘而作呕吐者,宜和胃二陈煎、苓朮二陈煎,或小半夏加茯苓汤、橘皮半夏汤之类,皆可酌用。
    气逆作呕者,多因郁怒致动肝气,胃受肝邪,所以作呕。然胃强者未必易动,而易动者多因胃虚。故凡致此者,必当顾胃气,宜六君子汤,或理中汤主之。若逆气未散,或多胀满者,宜二陈汤,或橘皮半夏汤之类主之;或神香散亦佳。
    疟痢作呕者,在疟疾则以表邪内陷。凡邪在少阳阳明太阴者皆能作呕,表解呕必自止。在痢疾之呕,则多因胃气虚寒。盖表非寒邪,无以成疟;里非寒邪,无以成痢。病不知本,尚何医云?二证方论,具载本门。
    朝食午吐,午食晚吐,或朝食暮吐,详后反胃门。
    方治呕吐之极,或反胃粥汤入胃即吐垂死者,人参二两,水一升,煮四合,热服,日再进。兼以人参煮粥食之,即不吐。
    吐蛔
    凡吐蛔者,必因病而吐蛔,非因蛔而致吐也,故不必治其蛔,而但治其所以吐,则蛔自止矣。
    有因胃火而吐蛔者,以内热之甚,蛔无所容而出也,但清其火,火清而蛔自静,轻者抽薪饮,甚者万应丸之属是也。
    有因胃寒而吐蛔者,以内寒之甚,蛔不能存而出也,但温其胃,胃暖而蛔自安,仲景乌梅丸之属是也。
    有因胃虚无食而吐蛔者,以仓廪空虚,蛔因求食而上出者,此胃气大虚之候,速宜补胃温中,以防根本之败,如温胃饮、理中汤、圣朮煎之属是也。
    以上三者,固皆治蛔之法。然蛔有死者,有活者。若吐死蛔,则但治呕如前可也。若活蛔上出不已,则不得不有以逐之。盖蛔性畏酸苦,但加乌梅为佐使,则蛔自伏也。若胃实火盛者,可加苦楝根,或黄连亦善。其有未尽者,俱详列诸虫本门,及后条吐蛔治按之中。
    治呕气味论
    凡治胃虚呕吐,最须详审气味。盖邪实胃强者,能胜毒药,故无论气味优劣,皆可容受。惟胃虚气弱者,则有宜否之辨。而胃虚之甚者,则于气味之间,关系尤重。盖气虚者,最畏不堪之气,此不但腥臊耗散之气不能受,即微香微郁,并饮食之气,亦不能受,其他可知矣。胃弱者,最畏不堪之味,此非惟至苦极劣之味不能受、即微咸微苦,并五谷正味,亦不能受,而其他可知矣。此胃虚之呕,所以最重气味。使或略有不投,则入口便吐,终无益也。故凡治阳虚呕吐等证,则一切香散咸酸辛味不堪等物,悉当以己意相测,一有不妥,切不可用,但补其阳,阳回则呕必自止,此最确之法,不可忽也。余尝见一沈姓者,素业医,极多劳碌,且年及四旬,因患(疒颓)疝下坠,欲提使上升,自用盐汤吐法,不知胃虚畏咸,遂致吐不能止,汤水皆呕,如此者一日一夜,忽又大便下黑血一二碗,而脉则微渺如毛,几如将绝。此盖吐伤胃气,脾虚之极,兼以盐汤走血,故血不能摄,从便而下。余令速用人参姜附等剂,以回垂绝之阳,庶乎可疗。忽又一医至,曰:诸逆冲上,皆属火也。大便下血,亦因火也,尚堪用参附乎?宜速饮童便,则呕可愈而血亦止矣。其人以为有理,及童便下咽,即呕极不堪名状,呕不止而命随继之矣。呜呼!夫以胃强之人,亦且闻尿欲呕,况呕不能止而复可加以尿乎?此不惟死者堪怜,而妄用若此者,尚敢称医,诚可恶可恨也!故笔之于此,并以征气味之要。
    恶心证治
    恶心证,胃口泛逆,兀兀不宁之病。凡恶心欲吐,口必流涎,咽之不下,愈咽愈恶,而呕吐继之。亦有不呕吐而时见恶心者。然此虽曰恶心,而实胃口之病,非心病也。此证之因,则有寒、有食、有痰饮、有秽气、有火邪、有阴湿伤胃,或伤寒疟痢诸邪之在胃口者,皆得有之。若欲察之,但当察其虚实寒热,则尽之矣。然实邪恶心者,邪去则止,其来速,其去亦速。虚邪恶心者,必得胃气大复,其病方愈。且此证惟虚寒者十居八九,即有实邪呕恶者,亦必其脾气不健,不能运化而然。此所以凡治恶心者,必当知有实中有虚,勿得妄行攻击,而胃气不可不顾也。
    虚寒恶心,其证最多,若非猝暴而常见,或形气不足之辈,悉以胃气弱也。故凡治此者,多宜以温补为主。若脾胃微虚生痰,或兼吞酸嗳腐,欬嗽恶心者,宜六君子汤。若脾胃虚寒痰滞而恶心者,金水六君煎。若脾胃虚寒,或太阴自利,腹痛呕吐恶心者,温胃饮,或理中汤、圣朮煎。若脾肾虚寒,上下不能运行,或胀满,或呕吐,或伤寒阴证,寒邪深入三阴,而恶心呕吐不止者,理阴煎或温胃饮。
    实邪恶心,以一时邪滞犯胃,得吐则滞去,滞去则恶心自解。若有余邪,如法治之。若恶心多痰,及风寒欬嗽,或伤生冷,或饮酒过多,脾胃不和者,二陈汤或橘皮半夏汤。若脾胃多滞,或寒湿伤脾恶心者,平胃散。若胃寒多滞,或伤生冷,或寒痰不清,吞酸胀满恶心者,和胃饮,或和胃二陈煎。若受秽浊寒邪,胀满腹痛恶心者,调气平胃散。若感冒暑热,火盛烦躁恶心者,仲景竹叶石膏汤。若中药毒或诸毒而恶心者,速宜于诸毒门求法治之。
    吐酸吞酸辨证
    吐酸一证,在河间言其为热,在东垣言其为寒。夫理有一定,奚容谬异若此,岂理因二子可以易乎?必二子于理有一悖者,此余之不能无言,以东垣为是,而以河间为非也。何以见之?盖河间之说,实本《内经》。经曰:诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。故河间病机悉训为火,而甚以主寒者为非。不知《内经》此论,乃以运气所属,概言病应,非以呕吐注泄,皆为内热病也。如果言热,则何以又曰:寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也?又曰:太阳之复,心胃生寒,胷中不和,唾出清水,及为哕噫。此言呕吐之有寒也,岂皆热耶?又曰:太阳之胜,寒入下焦,传为濡泄。此言泄泻之有寒也,岂亦热耶?由此观之,则其此处言热,而彼复言寒,岂非自相矛盾,能无谬乎?不知《内经》之理,圆通详悉,无不周备,故有此言其常而彼言其变者,有此言其顺而彼言其逆者,有此篇未尽而足之他论者,有总言所属而详言所病者,此《内经》之元奥,所以不易穷也。故凡善观此者,务宜悟其源流,察其分合,其博也必烛其为千为万,其约必贯其总归一理。夫如是,斯足称明眼人矣。倘不能会其巅末,而但知管测一斑,又乌足以尽其妙哉!矧复有不明宗旨,悖理妄谈,谬借经文,证己偏见者,尚难枚举,无暇辨也。兹因二子之论,故并及之,而再悉于左,观者其加政焉!
    辨河间吐酸之论为非。据河间曰:酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也,如饮食热则易于酸矣。或言吐酸为寒者,误也。所以妄言为寒者,但谓多伤生硬粘滑,或伤冷物而为噫酸吞酸,故俗医主于温和脾胃。岂知经言人之伤于寒也则为病热,故凡内伤冷物者,或即阴胜阳而为病寒者,或寒热相击而致肠胃阳气怫郁而为热者;亦有内伤生冷而反病热,得大汗热泄,身凉而愈也。若久喜酸而不已,则不宜温之,宜以寒药下之,后以凉药调之,结散热去则气和也。凡此皆河间之说,余每见之,未尝不反复切叹。观其所言病机,则由火及金,由金及木,由木及脾,所以为酸。若发微谈理,果可转折,如此则指鹿为马,何患无辞?惟其执以为热,故不得不委曲若此。若余言其为寒,则不然也。夫酸本肝木之味,何不曰火衰不能生土,则脾气虚而肝邪侮之,故为酸也。岂不于理更为明切,而何以曲折强解有若是乎?又若《内经》所言人之伤于寒也则为病热,此言伤寒证寒邪在表,则为三阳之发热,及其传里,则为阳明之内热,岂以内伤冷物而亦云病热者耶?又岂有内伤冷物而可以汗解者耶?即以气血强盛之人,偶伤生冷,久留不去,而郁为热者,此以郁久化热,或亦有之,岂果因生冷而反热耶?矧《内经》本以外感言,而河间引以证内伤,谬亦甚矣。此不惟大害轩岐之旨,而致后人执以借口,其害又将何如也!
    辨东垣吐酸之论为是。据《发明》曰:《内经》言诸呕吐酸皆属于热,此上焦受外来客邪也,胃气不受外邪故呕,仲景以生姜、半夏治之。以杂病论之,呕吐酸水者,甚则酸水浸其心,其次则吐出酸水,令上下牙酸濇不能相对,以大辛热药疗之必减也。酸味者,收气也,西方肺金旺也,寒水乃金之子,子能令母实,故用大咸热之剂泻其子,以辛热为之佐,而泻肺之实,病机作热攻之,误矣。盖杂病酢心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治之乎?此东垣之说也,余谓其最为得理。但其立言太讳,如所云收气及西方金旺、水为金子等义,人有未达,每多忽之。即在丹溪亦曰:东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实;又谓寒药不可治酸,而用安胃汤、加减二陈汤,俱犯丁香,且无治湿热郁积之法,为未合经意也。因考丹溪治法则用茱连丸、二陈汤,且曰宜用炒吴茱萸,顺其性而折之,乃反佐之法也,必用黄连为君以治之。此丹溪之意,亦主于热,正与东垣相反。而欲以芩连治吐酸,则不可不辨也。故余以东垣之说,请为之疏焉。夫所谓收气者,金气也,即秋气也。《内经》曰:秋气始于上。盖阴盛之渐,必始于上,以阳气之将退也。寒肃之渐,必始于上,以阳气之日降也。其云:金旺者,非云肺气之充实,正言寒气之有余也。其云子令母实者,以寒在上焦,则收气愈甚,故治用咸热等剂,以泻其子,亦无非扶阳抑阴之道最切当也。丹溪未达其意,而反以非之,抑又何也?即如丁香气味辛爽无毒,凡中焦寒滞,气有不顺者,最其所宜,又何至以犯字相戒,而使后人畏之如虎耶?盖丹溪但知丁香不可犯,而不知黄连、黄芩,又岂吞酸证所宜轻犯者哉?然说虽如此,而说有未尽,则云寒云热,犹不无疑,谨再竟其说焉。
    吐酸证诸言为热者,岂不各有其说?在刘河间则曰,如饮食热则易酸矣。在戴原礼则曰,如榖肉在器,湿热则易为酸也。又有相传者曰:观之造酒者,凉作则甘,过热则酸,岂非酸由热乎?诸说如此宛然可信,而欲人不从,不可得也。凡诸似是而非者,正以此类。譬之射者,但能不离于前后左右,便云高手。不知犯此四字,尚足以言射乎?而诸家之说,亦犹是耳。何以见之?盖察病者,当察以理;察理者,当察以真。即如饮食之酸由乎热,似近理矣,然食在釜中,使能化而不酸者,此以火力强而速化无留也。若起置器中,必久而后酸,此停积而酸,非因热而酸也。尝见水浆冷积既久,未有不酸者,此岂热耶,因不行也。又云造酒者,热作则酸,亦似近理。然必于二三日之后,郁热不开,然后成酸,未有热作及时,而遂致酸者。且人之胃气,原自大热,所以三餐入胃,俱能顷刻消化,此方是真阳火候之应。若如造酒者,必待竟日而后成,则日不再餐,胃气能无惫乎?若必如冷作之不酸,方云无火,则饮食之化,亦须旬曰,此其胃中阳气,不已竭乎?是可见胃气本宜暖,稍凉不可也。酒瓮本宜疏,郁闷不可也。故酒瓮之化,亦安能如胃气之速,而胃气之健,又安可同酒瓮之迟乎?此其性理相悬,奚啻十倍,有不待辨也明矣。且人之余食在胃,以速化为贵。若胃中阳气不衰,而健运如常,何酸之有?使火力不到则其化必迟,食化既迟则停积不行而为酸为腐,此酸即败之渐也。故凡病吞酸者,多见饮食不快,自食有不快,必渐至中满痞隔泄泻等证。岂非脾气不强、胃脘阳虚之病,而犹认为火,能无误乎?余向在燕都,尝有一缙绅患此而求治者,余告以寒,彼执为热,坚持造酒之说,以相问难,莫能与辨,竟为芩连之属所毙,而终不能悟,岂非前说之误之也耶?亦可哀矣!余故曰:人之察理,贵察其真。若见理不真,而疑似固执,以致酿成大害者,无非此类。此似是而非之谈,所以不可不辨也。
    吞酸之与吐酸,证有三种:凡喉间嗳噫,即有酸水如酢浸,心(食曹)杂不堪者,是名吞酸,即俗所谓作酸也。此病在上脘最高之处,不时见酸而泛泛不宁者是也。其次则非如吞酸之近,不在上脘而在中焦胃脘之间,时多呕恶,所吐皆酸,即名吐酸,而渥渥不行者是也。又其次者,则本无吞酸吐酸证,惟或偶因呕吐所出,或酸或苦,及诸不堪之味,此皆肠胃中痰饮积聚所化,气味每有浊恶如此,此又在中脘之下者也。但其顺而下行则人所不觉,逆而上出则喉口难堪耳。凡此三者,其在上中二脘者,则无非脾胃虚寒,不能运化之病,治此者,非温不可;其在下脘偶出者,则寒热俱有,但当因证以治其呕吐,呕吐止则酸苦无从见矣。虽然,此亦余之论证,故不得不曲进其说。若以实理言之,则凡胃强者,何暇计及于酸苦;其有酸苦者,必其停积不行而然。此宜随证审察,若无热证热脉可据,而执言湿中生热,无分强弱,惟用寒凉,则未有不误者矣。
    论治
    治吞酸吐酸,当辨虚实之微甚,年力之盛衰。实者可治其标,虚者必治其本。
    凡胃气未衰,年质壮盛,或寒或食,偶有所积而为酸者,宜用行滞温平之剂,以二陈汤、平胃散、和胃饮之类主之。中气微寒者,宜加减二陈汤,或橘皮汤,甚者宜温胃饮。气微虚者,宜藿香安胃散。此皆治标之法也。
    脾胃气虚,及中年渐弱,而饮食减少,时见吞酸吐酸者,惟宜温补脾胃,以理中汤、温胃饮、圣朮煎之类主之,切不可用清凉消耗等药。若虚在阴分,下焦不暖,而水邪上泛为酸者,宜用理阴煎最妙。
    丹溪曰:治酸必用吴茱萸,顺其性而折之,乃反佐之法也。不知此实正治,非顺性也。盖其性热,最能暖中下二焦;其味辛苦,最能胜酸濇之味。谓之反佐,见之过矣。
    用黄连为君,以治吐酸,乃丹溪之法也。观其治案,有一人酸块自胷直上咽喉,甚恶,以黄连浓煎,冷候酸块欲上,与数点饮之即下。盖味苦沉降,故酸得苦而即下,此亦扬汤止沸之法耳。若年壮气强,偶有所积,及酒湿不行,而酸楚上泛者,或用此法,未必即伤胃气,而亦可墬引下行,即权宜用亦无不可,然终非治本之道也。若气体略有虚弱,及内伤年衰之辈,而患吐酸者,必不可妄用芩连,再残阳气,虽暂得苦降之力,而胃气愈伤,则病必日甚而无可为矣。
    呕吐清水,古法以二朮、二陈汤或六君子汤,本皆正治之法。然余尝治水泛为饮者,觉自脐下上冲,而吐水不竭,以理阴煎治之,其妙如神。故此三方,皆宜酌用。
    凡肌表暴受风寒,则多有为吞酸者,此其由息而入则脏气通于鼻,由经而入则脏俞系于背。故凡寒气一入,则胃中阳和之气,被抑不舒,所以滞浊随见,而即刻见酸,此明系寒邪犯胃也。今以讹相传者,皆云肌表得风寒,则内热愈郁,而酸味刺心,何其谬也!夫因郁成热者,必以渐久而成,或一日或二日,然后郁而为热也。今凡受寒吞酸者,无不随寒而酸,见在即刻,岂即刻便成郁热耶?惟其非热,所以却之之法,亦惟肌表宜温暖,药剂宜香燥,此自寒者热之之正治。而说者必欲执言为热,故尔强解。所谓道在迩而求诸远,凡属谬妄者,何非此类?
    石室秘箓 【 清?陈士铎】
    呕吐治法
    吐呕之证,人以为胃虚,谁知由于肾虚。无论食入即出是肾之衰,凡有吐证,无非肾虚之故。故治吐不治肾,未窥见病之根也。方用人参三钱,白朮、薏仁、芡实各五钱,砂仁三粒,吴茱萸五分,水煎服。此方似平治脾胃之药,不知皆治肾之法。方中除人参救胃之外,其余药品,俱入肾经,而不止留在脾也。肾火生脾,脾土始能生胃,胃气一转,吐呕始平,此治胃而用治肾之药,人知之乎?
    更有大吐之证,舌如芒刺,双目红肿,人以为热也,不知此乃肾水干槁,火不能藏,水不能润,食入即出耳。法当用六味地黄汤一料煎服,恣其吞饮,则余火下息,而饮食可入。盖胃为肾之关,胃中之火,必得肾中之水以润之,肾水耗不能上润脾胃,则胃火沸腾,涌而上出,以致双目红肿,舌如芒刺也。但此证时躁时静,一时而欲饮水,及至水到又不欲饮,即强饮之,又不十分宽快,此乃上假热而下真寒也,理宜六味汤内加附子、肉桂,煎冷与饮,始合病源。而今止用六味地黄汤者何?盖肾寒而胃正热,温肾之药,必经过胃经,热性发作,肾不及救,而胃反助其邪火之焰,则病热转添。不若竟用六味地黄汤,使其直趋肾宫,虽经过胃中,不致相犯,假道灭虢,不平胃而胃自平矣,此亦逆治之法也。
    大吐之人,治之不可缓也。法当用人参五钱,茯苓、白朮各三钱,甘草三分,陈皮一钱,豆蔻仁三粒,水煎服。此方纯用健胃补脾之剂,而人不知其中奥妙也。大吐之后,津液已干,如何又用健脾补胃以重燥之,得毋伤之太甚耶?不知脾胃之气健,而后津液能生,茍以润药补之,则脾胃恶湿,反足伤其真气,所以不用润剂而反用燥药也。他脏腑恶燥,惟脾胃脏腑反恶湿而喜燥,以人参、白朮投之,正投其所好,又安有燥烈之虞哉?
    大吐有寒邪直入肾宫,将脾胃之水,挟之尽出,手足厥逆,少腹痛不可忍,以火热之物熨之少快,否则寒冷欲死。方用附子一个,白朮四两,肉桂一钱,干姜三钱,人参三两救之。下喉便觉,吐定再进,则安然如故。盖肾水养人,何能克心以杀人?惟阴寒邪气,直入肾宫,则肾火逃避,而诸邪挟众逆犯,心君不宁矣。所以必用附子、肉桂、干姜一派辛辣大热之物,而又必多用人参以定变,使诸药遍列分布,无非春温之气,自然寒邪散而吐止,此方之所以霸而奇也。
    大吐之证,明是虚寒,亦有用参至数两者。然而吐不可一类同观,其势不急,不妨少用,可以徐加。倘寒未深而吐不甚,亦以参数两加之,恐增饱满之证矣。
    大吐之证,虚寒居多,然亦有热而吐者,不可不讲。热吐者,必随痰而出,不若寒吐之纯是清水也。热吐不可用参,以二陈汤饮之得宜。若寒吐必须加人参两许,而杂以辛热之品,始能止呕而定吐。第人参可以暂用,而不可日日服之。吐多则伤阴,暂服人参止吐则可,若日日服之,必至阳有余而阴不足,胃中干燥,恐成闭结之证矣。所以人参可暂而不可常也。
    呕吐之证,一时而来,亦小证也。然而倾胃而吐,必伤胃气,胃气一伤,多致不救。其证有火有寒,火吐宜清火而不可降火,寒吐宜袪寒而不可降寒。盖降火则火引入脾,而流入于大肠,必变为便血之证;降寒则寒引入肾,而流入于膀胱,必变为遗溺之证矣。我今酌定二方:一治火吐,名清火止吐汤,茯苓一两,人参二钱,砂仁三粒,黄连三钱,水煎服。此方解火退热,则呕吐自止。妙在茯苓分消火势,引火缓行于下,而非峻袪于下也。尤妙人参以扶胃气,则胃土自能克水,不必止吐,吐自定也。况又有砂仁之止呕乎?所以一剂而吐止耳。一治寒吐,名散寒止呕汤,白朮二两,人参五钱,附子、干姜各一钱,丁香三分,水煎服。此方散寒而仍用补脾健土之药,则寒不能上越,而亦不敢下行,势不得不从脐中而外遁也。一剂亦即奏功如响。
    胃吐由于脾虚,脾气不下行,自必上反而吐,补其脾气,则胃气自安。用人参、茯苓各三钱,白朮五钱,甘草、肉桂、神曲、半夏各一钱,砂仁三粒,水煎服。此方乃治脾之药居多,何以用之于胃吐之病反宜也?盖胃为脾之关,关门之沸腾,由于关中之溃乱,然则欲关外安静,必先关内敉宁。方中全用补脾之药,则脾气得全,又何患胃口之吐哉?况方中又有砂仁、半夏、神曲等类,全是止吐之品,有不奏功如神者乎?此又脾胃双治之妙法也。
    吞酸吐酸治法
    吞酸,火也;泄泻,寒也。似乎寒热殊而治法宜变。不知吞酸虽热,由于肝气之郁结;泄泻虽寒,由于肝木之克脾。然必一方以治木郁,又一方以培脾土,则土必大崩而木亦大雕矣,不若于一方之中而两治之。方用柴胡、车前子各一钱,陈皮、甘草、神曲各五分,白芍药五钱,茯苓三钱,水煎服,二证皆愈。此方之绝奇,在白芍之妙,盖白芍乃肝经之药,最善舒木气之郁,木郁一舒,上不克胃,下不克脾。方中又有车前、茯苓以分消水湿之气,水尽从小便出,何有余水以吞酸,剩汁以泄泻?况又有半夏、神曲之消痰化粕哉。此一治而有分治之功,世人未尽知也。
    肝经之病,两胁胀满,吞酸吐酸等证,乃肝木之郁也。正治之法,方用白芍五钱,柴胡二钱,炒栀子、茯苓、苍朮、半夏、甘草各一钱,神曲五分,丹皮三钱,水煎服。此方之妙,妙在用白芍、丹皮、柴胡也。盖三味乃肝木专经之药,而芍药尤善平肝,不去远凌脾土,土得养而木益舒,木舒而气爽,痛自除,吐渐止也。


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