- 古今图书集成医部全录卷三百五十二
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伤寒门
景岳全书 【 明?张介宾】
总名
黄帝曰：今夫热病者，皆伤寒之类也。又曰：凡病伤寒而成温者，先夏至日为病温，后夏至日为病暑。此皆《内经》之明言也。故凡病温病热而因于外感者，皆本于寒，即今医家皆谓之为伤寒，理宜然也。近或有以温病热病，谓非真伤寒者，在未达其义耳。
初诊法
凡初诊伤寒者，以其寒从外入，伤于表也。寒邪自外而入，必由浅渐深，故先自皮毛，次入经络，又次入筋骨，而后及于脏腑，则病日甚矣。故凡病伤寒者，初必发热憎寒无汗，以邪闭皮毛，病在卫也。渐至筋脉拘急，头背骨节疼痛，以邪入经络，病在营也。夫人之卫行脉外，营行脉中。今以寒邪居之，则血气混淆，经络壅滞，故外证若此，此所谓伤寒证也。自此而渐至呕吐不食胀满等证，则由外入内，由经入腑，皆可因证而察其表里矣。若或肌表无热，亦不憎寒，身无疼痛，脉不紧数者，此其邪不在表，病必属里。凡察伤寒，此其法也。
论脉
伤寒之邪，实无定体，或入阳经气分则太阳为首，或入阴经精分则少阴为先。其脉以浮紧而有力无力，可知表之虚实；沉紧而有力无力，可知里之虚实；中而有力无力，可知阴阳之凶吉。诊之之法，当问证以知其外，察脉以知其内。先病为本，后病为标。能参合脉证，而知缓急先后者，乃为上工。
诊法曰：浮脉为在表，故凡脉见浮紧而数者，即表邪也。再加以头项痛腰脊强等证，此即太阳经病，当求本经轻重而解散之。
脉见洪长有力，而外兼阳明证者，即阳明在经之邪也，宜求本经之寒热以散之。
脉见弦数而兼少阳之证者，即少阳经半表半里之病，宜和解而散之。
沉脉为在里，病属三阴，详具后六经辨证中。但沉数有力，是即热邪传里也。若表证深入而内见大满大实，阳邪热结等证，治当从下也。
沉紧无力，而外无大热，内无烦渴等病，此阴证也。若或畏寒厥冷，及呕吐腹痛泻痢者，此即阴寒直中，治宜温中也。
脉大者为病进。大因邪气胜，病日甚也。脉渐缓者为邪退。缓则胃气至，病将愈也。此以大为病进，固其然也。然亦有宜大不宜大者，又当详辨。如脉体本大而再加洪数，此则病进之脉，不可当也。如脉体本小，因服药后而渐见滑大有力者，此自阴转阳，必将汗解，乃为吉兆。盖脉至不鼓者，由气虚而然。无阳岂能作汗也？
按浮为在表，沉为在里，此古今相传之法也。然沉脉亦有表证，此阴实阳虚寒胜者然也。浮脉亦有里证，此阳实阴虚水亏者然也。故凡欲察表邪者，不宜单据浮沉，只当以紧数与否为辨，方为的确。盖寒邪在表，脉皆紧数，紧数甚者邪亦甚，紧数微者邪亦微。紧数浮洪有力者，邪在阳分，即阳证也；紧数浮沉无力者，邪在阴分，即阴证也。以紧数之脉而兼见表证者，其为外感无疑，即当治从解散。然内伤之脉亦有紧数者，但内伤之紧其来有渐，外感之紧发于陡然，以此辨之，最为切当。其有似紧非紧，但较之平昔，稍见滑疾而不甚者，亦有外感之证。此其邪之轻者，或以初感而未甚者，亦多见此脉，是又不可不兼证而察之也。若其和缓而全无紧疾之意，则脉虽浮大，自非外邪之证。
按陶节庵曰：夫脉浮当汗，脉沉当下，固其宜也。然其脉虽浮亦有可下者，谓邪热入腑，大便难也。设使大便不难，岂敢下乎？其脉虽沉亦有可汗者，谓少阴病身有热也，设使身不发热，岂敢汗乎？若此之说，可见沉有表而浮亦有里也。
风寒辨
凡病伤寒者，本由寒气所伤，而风即寒之帅也。但以风寒分气令，则风主春而东，寒主冬而北；以风寒分微甚，则风属阳而浅，寒属阴而深。然风送寒来，寒随风入，透骨侵肌，本为同气。故凡寒之浅者即为伤风，风之深者即为伤寒；而不浅不深，半正半邪之间者，即为疟疾；其有留于经络而肢体疼痛者，则为风痹。然则伤风也，伤寒也，疟疾、风痹也，皆风寒之所为也。观《灵枢》九宫八风篇及岁露论所载，俱甚言虚邪贼风之为害，口问篇言风成为寒热，此皆指风为寒邪也。即如冬伤于寒者，宜乎其为伤寒也，若春夏秋三时之感冒，则孰非因寒，亦孰非因风而入之？故仲景曰：凡伤寒之病，多从风寒得之。始因表中风寒，入里则不消矣。未有温覆而尚不消散者，岂非风寒本为同气乎？《内经》曰：谨候虚风而避之，故圣人日避邪虚之道，如避矢石然，邪勿能害。此之谓也。此杜渐防微之道也。
伤寒三证
夫伤寒为病，盖由冬令严寒，以水冰地坼之时，最多杀厉之气，人触犯之，而实时病者，是为正伤寒，此即阴寒直中之证也。然惟流离穷困之世多有之。若时当治平，民安饱暖，则直中之病少见。此伤寒之一也。其有冬时感寒不即病者，寒毒藏于营卫之间，至春夏时又遇风寒，则邪气应时而动，故在春则为温病，在夏则为暑病。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触寒所伤，故随气传变，本非即病正伤寒之属，所当因其寒热而随证调治之，此伤寒之二也。
又有时行之气者，如春时应暖而反寒，夏时应热而反凉，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，是实时行之病，感冒虚风不正之气，随感随发，凡禀弱而不慎，起居多劳倦者，多犯之，此伤寒之三也。凡此三者，皆伤寒之属，但其病有不同，治有深浅，苟不能辨，则必致悞人。
六经证
成无己曰：热邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也。传至少阴，则口燥舌干而渴，未成消也。传至厥阴而成消渴者，热甚能消水故也。凡饮水多而小便少者，谓之消渴。肝居下部而邪居之，则木火相犯，所以邪上撞心；木邪乘土，则脾气受伤，所以饥不欲食，食即吐蛔；脾土既伤而复下之，则脾气愈虚，所以利不止。
正阳明腑病者，由表而传里，由经而入腑也。邪气既深，故为潮热自汗，讝语发渴，不恶寒反恶热，揭去衣被，扬手掷足，或发斑黄狂乱，五六日不大便，脉滑而实，此实热已传于内，乃可下之。若其脉弱无神，或内无痞满实坚等证，又不可妄行攻下。
太阳证似少阴者，以其发热恶寒而脉反沉也。
少阴证似太阳者，以其恶寒脉沉而反发热也。
仲景曰：太阳病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，若不瘥者，当救其里，宜四逆汤。少阴病始得之，反发热脉沉者，宜麻黄附子细辛汤。按此二证，谓在太阳，其脉当浮而反沉者，因正气衰弱里虚而然，故当用四逆汤，此里虚不得不救也。病在少阴证，当无热而反热者，因寒邪在表，犹未传里，故当用麻黄附子细辛汤，此表邪不得不散也。此二证者均属脉沉发热，但其有头痛故为太阳病，无头痛故为少阴病。但在少阴而反发热者，以表邪浮浅，可以汗解，其反犹轻；在太阳而反脉沉者，以正气衰微，难施汗下，其反为重。由此观之，可见阳经有当温里者，故以生附配干姜，补中自有散意；阴经有当发表者，故以熟附配麻黄，发中亦有补焉。此仲景求本之治，其他从可知矣。
传经合病并病辨
伤寒传变，不可以日数为拘，亦不可以次序为拘，如《内经》言一日太阳，二日阳明，三日少阳之类，盖言传经之大概，非谓凡患伤寒者必皆如此也。盖寒邪中人，本无定体。观陶节庵曰：风寒之初中人也无常，或入于阴，或入于阳，非但始太阳终厥阴也。或自太阳始，日传一经，六日至厥阴，邪气衰不传而愈者。亦有不罢再传者，或有间经而传者，或有传至二三经而止者，或有始终只在一经者，或有越经而传者，或有自少阳阳明而入者，或有初入太阳不作郁热，便入少阴而成真阴证者。所以凡治伤寒不可拘泥，但见太阳证便治太阳，但见少阴证便治少阴，但见少阳阳明便治少阳阳明，此活法也。又有合病并病之证。曰合病者，两经或三经齐病，不传者为合病，并病者，一经先病未尽又过一经者为并病。所以有太阳阳明合病，有太阳少阳合病，有阳明少阳合病，有三阳合病。三阳若与三阴合病，即是两感。所以三阴无合并例也。即仲景亦曰：日数虽多，但见表证而脉浮紧者，犹宜汗之；日数虽少，但见里证而脉沉实者，犹宜下之。诚为不易之论。故不可执定日数，谓一二日宜发表，三四日宜和解，五六日宜即下。若或不知通变，因致误人者多矣。故必真知其表邪未解，则当汗之；真知其胃邪已实，方可下之；真知其阴寒邪胜，自宜温之；真知其邪实正虚，客主不敌，必须补之。但能因机察变，原始要终，而纤悉无遗者，方是活人高手。
阳证阴证辨
凡治伤寒，须先辨阳证阴证。若病自三阳，不能解散而传入三阴，则寒郁为热，因成阳证。盖其初病必发热头痛，脉浮紧无汗，以渐而深，乃入阴经。此邪自阳分传来，愈深则愈热，虽在阴经亦阳证也。其脉必沉实有力，其证必烦热炽盛，此当攻里，或清或下，随宜而用。若内不有热，安得谓之阳证乎？
若初起本无发热头痛等证，原不由阳经所传而径入阴分者，其证或厥冷，或呕吐，或腹痛泻利，或畏寒不渴，或脉来沉弱无力，此皆元阳元气之不足，乃为真正阴证。经曰：发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴。此以传经不传经而论阴阳也。阴阳之治，又当辨其虚实如左。
治伤寒，凡阳证宜凉宜泻，阴证宜补宜温，此大法也。但以经脏言阴阳，则阴中本有阳证，此传经之热邪也。以脉证言阴阳，则阳中最多阴证，此似阳之虚邪也。惟阴中之阳者易辨，而阳中之阴者为难知耳。如发热狂躁，口渴心烦，喜冷，饮水无度，大便硬，小便赤，喉痛口疮，声粗气急，脉来滑实有力者，此真阳证也。其有身虽热而脉来微弱无力者，此虽外证似阳，实非阳证。观陶节庵曰：凡发热面赤烦躁，揭去衣被，唇口赤裂，言语善恶，不避亲疏，虚狂假斑，脉大者，人皆不识，认作阳证。殊不知阴证不分热与不热，须凭脉下药，至为切当。不问脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无，便是阴脉，不可与凉药，服之必死。急与五积散通解表里之寒，甚者必须加姜附以温之。又曰：病自阳分传入三阴者，俱是脉沉，妙在指下有力无力中分：有力者为阳为实为热，无力者为阴为虚为寒。此节庵出人之见也。然以余观之，大都似阳非阳之证，不必谓其外热烦躁，微渴戴阳之类，即皆为阴证也。但见其元阳不足，而气虚于中，虽有外热，即假热耳。设用清凉消耗则中气愈败，中气既败则邪气愈强，其能生乎？故凡遇此等证候，必当先其所急。人知所急在病，而不知所急在命。元气忽去，疾如绝弦，呼吸变生，挽无及矣。
伤寒纲领惟阴阳为最，此而有误，必致杀人。然有纯阳证，有纯阴证，是当定见分治也。又有阴阳相半证，如寒之即阴胜，热之即阳胜。或今日见阴而明日见阳者有之，今日见阳而明日变阴者亦有之，其在常人最多。此证盘珠胶柱，惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉，以阳变阴者多凶。是又不可不察。
凡病人开目喜明，欲见人多谭者，属阳；闭目喜暗，不欲见人懒言者，属阴。
论曰：阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。又曰：桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。此阴阳乃以寒热为言也。阳盛阴虚，言内热有余而外寒不甚也。夫邪必入腑，然后作热，热实于内，即阳盛也，故再用温热以汗之则死矣。阳虚阴盛，言寒邪有余而蓄热未深也。夫邪中于表，必因风寒，寒束于外，即阴盛也，故妄用沉寒以下之则死矣。所以阳盛者，用桂枝则毙；阴盛者，用承气则亡。
三阳阳明证
仲景曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也。正阳阳明者，胃家实也。少阳阳明者，发汗利小便，胃中燥烦实，大便难是也。问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，内实大便难，此名阳明也。问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒反恶热也。按此三阳阳明之证，皆自经传腑，胃家之实证也。曰太阳阳明者，邪自太阳转入于胃，其名脾约，以其小便数大便鞕也。正阳阳明者，邪自阳明本经，传入于腑而邪实于胃也。少阳阳明者，邪自少阳传入于胃也。胃为腑者，犹府库之府。府之为言聚也。以胃本属土，为万物所归，邪入于胃则无所复传，郁而为热。此由耗亡津液，胃中干燥，或三阳热邪不解，自经而腑，热结所成。故邪入阳明胃腑者，谓之实邪。土气为邪，王于未申，所以日晡潮热者，属阳明也。论曰：潮热者实也，是为可下之证。又曰：潮热者，此外欲解也，可攻其里焉。又曰：其热不潮，不可与承气。此潮热属胃可知也。然潮热虽为可攻，若脉浮而紧，或小便难大便溏，身热无汗，此热邪未全入腑，犹属表证，仍当和解。若邪热在表而妄攻之，则祸不旋踵矣。
两感
病两感于寒者，一日则太阳与少阴表里俱病，凡头痛发热恶寒者邪在表，口干而渴者邪在里；二日则阳明与太阴表里俱病，身热目痛鼻干不眠者邪在表，腹满不欲食者邪在里；三日则少阳与厥阴表里俱病，耳聋胁痛寒热而呕者邪在表，烦满囊缩而厥水浆不入者邪在里。凡两感者，或三日或六日，营卫不行，脏腑不通，昏不知人，胃气乃尽，故当死也。若此两感虽为危证，然不忍坐视，其于拯溺救焚之计，所不可免，但当细察其证，亦自有缓急可辨。若三阳之头痛身热，耳聋胁痛，恶寒而呕，此在表者不得不解于外；其三阴之腹满口渴，囊缩讝语，此在里者不得不和其中。若其邪自外入，而外甚于里者，必当以外为主治，而兼调其内。若其邪因虚袭而元气不支者，速宜单顾根本，不可攻邪，但使元阳不败，则强敌亦将自解，其庶几乎有可望也。此证变态非常，故不可凿言方治。
门人钱祯曰：两感者，本表里之同病，似若皆以外感为言也，而实有未必尽然者。正以外内俱伤，便是两感。今见有少阴先溃于内，而太阳继之于外者，即纵情肆欲之两感也。太阴受伤于里，而阳明重感于表者，即劳倦竭力饮食不调之两感也。厥阴气逆于脏，少阳复病于腑者，即七情不慎，疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒，而不知伤寒之两感，内外俱困，病斯剧矣。但伤有重轻，医有知不知，则死生系之。或谓两感证之不多见者，盖亦见之不广，而义有未达耳。其于治法，亦在乎知其由而救其本也。此言最切此病，诚发人之未发，深足指迷，不可不录。
表里辨
阳邪在表则表热，阴邪在表则表寒。阳邪在里则里热，阴邪在里则里寒。邪在半表半里之间而无定处，则往来寒热。
邪在表则心腹不满，邪在里则心腹胀痛。
邪在表则呻吟不安，邪在里则躁烦闷乱。
邪在表则能食，邪在里则不食。不欲食者，邪在于表里之间，未至于不能食也。
邪在表则不烦不呕，邪在里则烦满而呕。凡初见心烦喜呕，及胷膈渐生痞闷者，邪在表方传里也，不可攻下。
凡病本在表，外证悉具而脉反沉微者，以元阳不足，不能外达也，但当救里，以助阳散阴马上策。
寒热辨
邪气在表发热者，表热里不热也，宜温散之。邪气在里发热者，里热甚而达于外也，宜清之。
阳不足则阴气上入阳中而为恶寒，阴胜则寒也，宜温之。阴不足则阳气陷入阴中而为发热，阳胜则热也，宜清之。
寒热往来者，阴阳相争，阴胜则寒，阳胜则热也。盖热为阳，寒为阴。表为阳，里为阴。邪之客于表者为寒，邪与阳相争，则为寒栗；邪之传于里者为热，邪与阴相争，则为热躁。其邪在半表半里之间者，外与阳争则为寒，内与阴争则为热。或表或里，或出或入，是以寒热往来。此半表半里之证也。故凡寒胜者必多寒，热胜者必多热。但审其寒热之势，则可知邪气之浅深也。
论汗
按仲景表汗之条所用汗剂，不曰麻黄则曰桂枝，此寒邪初感，温散之妙法也。今后人以麻黄、桂枝为异物而不敢用，而复有强为之释者，谓此在仲景乃为隆冬直中阴寒者设耳。不知四时阴胜之邪皆最宜者也。呜呼！仲景之下，再无仲景，可见医中之品矣。
各经表证，凡有汗出不彻者，皆未足言汗。盖邪未尽去，其人必身热不退，而仍觉躁烦，或四体酸疼，坐卧有不安者，以汗出不彻故也。何从知之？但诊其脉紧不退，及热时干燥无汗者，即其证也，仍宜汗之。如果汗透而热仍不退，或汗后身热愈甚者，是即所谓阴阳交，魂魄离，大凶之兆也。
凡汗之不彻者，其故有三：如邪在经络筋骨而汗出皮毛者，此邪深汗浅，卫解而营不解，一不彻也；或以十分之邪而出五分之汗，此邪重汗轻，二不彻也；或寒邪方去犹未清楚，遽起露风，而因虚复感，此新旧相踵，三不彻也。凡遇此者，当辨其详，而因微甚以再汗之。
凡既愈复热者，其故有四：或以邪气方散，胃气未清，因而过食者，是为食复，此其一也；或以表邪方解，原不甚虚，有过慎者，辄加温补，是误补而复，此其二也。若此二者，所谓食入于阴，长气于阳，以致卫气复闭，阳邪复聚而然，表邪既复，仍宜汗也。又或有以新病方瘳，不能调摄，或劳伤脾阴，因而复热者，是名劳复，此其三也；或不慎房室，因而再感者，是名女劳复，此其四也。若此二者，所谓阴虚者阳必凑之而然，此则或从补或从汗，当因变制宜，权其缓急而治分虚实也。
取汗之法，当取于自然，不宜急暴。但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足俱周，遍身通达，邪无不散矣。若一时逼之，致使如淋如洗，则急遽间卫气已达，而营气未周，反有不到之处，且恐大伤元气，非善法也。余尝见有子病者，其父母爱惜之甚，欲其速愈，且当温暖之，令覆以重被，犹恐不足，而以身压其上，子因热极呼叫。其父母曰：犹未也，须再出些方好。及许久放起，竟致亡阳而毙。是但知汗出何妨，而不知汗之杀人。此强发之鉴也。
又有邪本不甚，或挟虚年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解，而发散太过，或误散无效，而屡散不已，而即被其害者有之；或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸惫不振者有之。此过汗之戒也。
凡发汗太过，一时将致亡阳，或身寒而栗，或气脱昏沉等候，速宜煎独参汤一两许饮之。或甚者以四味回阳饮，速为挽回，庶可保全，否则恐致不救。
脉有忌汗者，如伤寒论曰：太阳病发热恶寒，热多寒少脉微弱者，此无阳也，不可发汗。弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗不能自还。伤寒四五日脉沉而喘满，沉为在里，不可汗，汗亡津液，必大便难而讝语。少阴病脉微，不可发汗，以亡阳故也。伤寒脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更吐下也。尺脉弱而无力者，切不可汗下。尺中迟者，不可发汗，以荣气不足血少故也。按以上忌汗诸脉，可见仲景大意。故凡治伤寒但见脉息微弱，及沉细无力者，皆不可任意发汗。然欲去外邪，非汗不可，而仲景云脉微弱者不可发汗。夫脉弱非阳，既不可用寒凉，而寒邪在表，又不可用攻下，然则舍汗之外，又将何法以治此表邪乎？不知温中即可以散寒，而强主即可以逐寇，此仲景之意，岂不尽露于言表？而明悟者当心会之矣。且凡病外感而脉见微弱者，其汗最不易出，其邪最不易解。何也？正以元气不能托送，即发亦无汗，邪不能解，则愈发愈虚而危亡立至矣。夫汗本乎血，由乎营也。营本乎气，由乎中也。未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者。脉即营之外候，脉既微弱，元气可知。元气愈虚，邪愈不解，所以阳证最嫌阴脉，正为此也。故治此者，但遇脉息微弱，正不胜邪等证，必须速固根本以杜深入，专助中气以托外邪，必使真元渐充，则脉必渐盛，自微细而至滑大，自无力而至有神，务令阴脉转为阳脉，阴证转为阳证。斯时也，元气渐充，方是正复邪退将汗将解之佳兆。故凡治表邪之法，有宜发散者，有宜和解者，有宜调补营卫者。如果邪实而无汗，则发散为宜；有汗而热不除，则和解为宜；元气虚而邪不能退，则专救根本以待其自解自汗为宜。此逐邪三昧万全之法也。今有庸流但见其外不见其内，每不论证之阴阳，脉之虚实，但知寒凉可以退热，但知发散可以解表，不知元阳一败，则土崩瓦解立见溃矣。
论吐
太阳证有不当吐而吐者，必邪热乘虚入胃，故致内烦也。
宿食在上脘者当吐之。
凡用药中病即止，不必尽剂也。
寸脉弱而无力者，切忌用吐。
论下
大凡伤寒最宜慎下。若脉息无力及表证未罢者，不可乱投汤剂，下之为逆。
阴虚水亏，虚烦虚躁者，不可下，重亡其阴，无生理矣。
看目
凡治伤寒须看两目，或赤或黄，赤者为阳证。若兼六脉洪大有力，或躁而渴者，其热必甚，轻则三黄石膏汤，重则大承气汤之类主之。
凡目色青白而无昏冒闪烁之意者，多非火证，不可轻用寒凉。
眼眵多结者，必因有火。盖凡有火之候，目必多液，液干而凝，所以为眵。即如肺热甚则鼻涕出，是亦目液之类也。
目睛上视者，谓之戴眼，此属足太阳经之证。盖太阳为目之上纲，而与少阴为表里，少阴之肾气大亏，则太阳之阴虚血少，故其筋脉燥急牵引而上。若直视不转者，尤为凶候。欲治此者，速当以培阴养血为主。今人不知皆云为风，若用风药则阴愈虚，血愈燥矣，其看不颠覆者，未之有也。
舌色辨
舌为心之官，本红而泽。凡伤寒三四日已后，舌上有苔，必自润而燥，自滑而濇，由白而黄，由黄而黑，甚至焦干，或生芒刺，是皆邪热内传，由浅入深之证也。故凡邪气在表，舌则无胎，及其传里，则津液干燥而舌胎生矣。若邪犹未深，其在半表半里之间，或邪气客于胷中者，其胎不黑不濇，止宜小柴胡之属以和之。若阳邪传里，胃中有热，则舌胎不滑而濇，宜栀子豉汤之属以清之。若烦躁欲饮水数升者，白虎加人参汤之类主之。大都舌上黄苔而焦濇者，胃腑有邪热也，或清之，或微下之。《金匮要略》曰：舌黄未下者，下之黄自去。然必大便燥实，脉沉有力而大渴者，方可下之。若微渴而脉不实，便不坚，胎不干燥芒刺者，不可下也。其有舌上黑脸而生芒刺者，则热更深矣，宜凉膈散、承气汤、大柴胡之属，酌宜下之。若胎色虽黑滑而不濇者，便非实邪，亦非火证，非惟不可下，且不可清也。此辨舌之概，虽云若此，然犹有不可概论者。
按伤寒诸书，皆云心为君主之官，开窍于舌，心主火，肾主水，黑为水色而见于心部，是为鬼贼相刑，故知必死。此虽据理之谈，然实有未必然者。夫五行相制，难免无克，此其所以为病，岂因克为病，便为必死，但当察其根本何如也。如黑色连地而灰黯无神，此其本原已败，死无疑矣。若舌心焦黑而质地红活，未必皆为死证。阳实者清其胃火，火退自愈，何虑之有？其有元气大损而阴邪独见者，其色亦黄黑，真水涸竭者，其舌亦干焦，此肾中水火俱亏，原非实热之证。欲辨此者，但察其形气脉色，自有虚实可辨，而从补从清，反如冰炭矣。故凡以焦黑干濇者，尚有非实非火之证，再若青黑少神而润滑不燥者，则无非水乘火位，虚寒证也。若认此为火，而苦寒一投，则余烬随灭矣。故凡见此者，但当详求脉证，以虚实为主，不可因其焦黑而执言清火也。伤寒固尔，诸证亦然。
饮水
凡伤寒欲饮水，因内水消竭，欲得外水自救，若大渴欲饮一升，止可与一碗，常令不足，不可太过。若恣饮过量，使水停心下，则为水结胷，留于胃则为噎为哕，溢于皮肤则为肿，蓄于下焦则为癃，渗于肠间则为利下，皆饮水太多之过也。又不可不与，又不可强与，故曰：若还不与非其治，强饮须教别病生也。
凡阳明病口燥但欲漱水而不欲咽者，以热在经而里无热也，必将为衄，不可与凉药。盖饮水一证，本以内热极而阳毒甚者，最为相宜，若似乎止宜于实邪不宜于虚邪也。而不知虚证亦有不同，如阳虚无火者，其不宜水无待言也。其有阴虚火盛者，元气既弱，精血又枯，多见舌裂唇焦，大渴喜冷，三焦如焚，二便闭结等证，使非借天一之精何以济燃眉之急？故先宜以冰水解其标，而继以甘温培其本，水药兼进，无不可也。其有内真寒，外假热，阴盛格阳等证，察其元气，则非用甘温必不足以挽回，察其喉舌，则些微辛热又不可以近口，有如是者，则但将甘温大补之剂，或单用人参煎成汤液，用水浸极冷而饮之，此以假冷之味，解上焦之假热，而真温之性，复下焦之真阳，是非用水而实亦用水之意。余用此活人多矣，诚妙之甚者也。惟是假热之证，则证虽热而脉则微，口虽渴而便则不闭者，此而欲水，必不可与。若误犯之，则其败泄元阳，为害不小，有不可不慎也。
三阳阴证辨
足太阳膀胱经病：凡发热头痛，腰脊强，肩背痛，脉浮紧者，是皆太阳证也。若肩背畏寒，恶心欲呕，或眼目无神，不欲见人，喜暗畏明，眼眶酸濇，或喜向壁卧，或戴眼上视，或头倾身痛，甚或颜色清白，隐见青黑，或丹田无力，息短声微，气促而喘，或咽中闭塞，或角弓发痉，或小水清白，或失小便，或小便短赤而内不喜冷，凡脉见浮空无力，或沉紧细弱者，皆太阳合少阴之阴证也。
足阳明胃经之病：凡发热头目痛不得眠，脉长而数者，本皆阳明证也。若面鼻恶寒，面色青白，或鼻尖冷，口气不热，或唇口青白微黑，或气短声微，鼻息不长，懒于言语，或戴阳面赤，昏沉困倦多眠，或烦躁，面赤身热，虚狂假斑，脉反微细无力，或身虽发热，反欲得衣，或口渴不欲饮水，并水浆不入，或恶寒寒栗恶心呕逆，或肉瞤心悸，或动气见于胷腹，或四肢无力，身重懒于举动，或手足自冷，或肌肉之间，以手按之殊无大热，或大便不实，自利腹痛，凡脉见浮长无力，或短细结促者，皆阳明合太阴之阴证也。
足少阳胆经之病：凡发热头耳牵痛，胁肋痛，往来寒热，脉见弦数者，本皆少阳证也。若身虽微热而时作时止，时多畏寒，或耳聋或头运，或眼目羞濇，或多惊怯恐畏，或呕苦吐酸，或恶心喜暖，或爪青筋急囊缩，或厥逆下利肠鸣小腹痛，凡脉见弦数无力而沉细微弱者，少阳合厥阴之阴证也。
以上乃三阳经之阴证。阴证者，即阳虚之证也。皆大忌寒凉克伐之药，妄用即死。余恐将来复有如李子建之流者，故特揭而出之，用为提醒后人之鉴云。
再论阴证阳证及李子建伤寒十劝之害
天地间死生消长之道，惟阴阳二气尽之，而人力挽回之权，亦惟阴阳二字尽之。至于伤寒一证，则尤切于此，不可忽也。但伤寒之阴证阳证，其义有二：所谓二者，曰经有阴阳，证有阴阳也。经有阴阳，则三阳为阳证，三阴为阴证。证有阴阳，则实热为阳证，虚寒为阴证。凡经之阴阳则有寒有热，故阳经亦有阴证，阴经亦有阳证。证之阴阳，则有假有真，故发热亦有阴证，厥逆亦有阳证。此经自经而证自证，乃伤寒中最要之纲领，不可混也。而今之医流多不明此，故每致混指阴阳，肆行克伐，杀人于反掌之间，而终身不悟，深为可慨。原其由然，非无所本，盖本于李子建之伤寒十劝。十劝之中，惟八劝曰：病已在里不可发汗。九劝曰：饮水不可过多。十劝曰：病后当忌饮食房劳。凡此三者皆为得理，然亦人皆知之，无待其为劝矣。此外七劝，则悉忌温补。如一劝云：伤寒头痛及身热，便是阳证，不可服热药。若此一说，以阳经之表病，认为内热之阳证，治以寒凉，必杀人矣。观仲景治太阳经伤寒，头痛发热无汗者，用麻黄汤；头痛发热汗出恶风者，用桂枝汤。太阳病发热头痛脉反沉身体疼痛者，当救其里，用四逆汤。阳明病脉浮无汗而喘者，出汗则愈，宜麻黄汤。凡此之类，岂非皆用热药以治阳经之头疼发热乎？且凡寒邪之感人，必先入三阳之表，所以为头疼发热等证，使于此时能用温散，则浅而且易。故岐伯曰发表不远热，是诚神圣心传之旨。惟仲景知之，故能用温散如此。是岂果阳经之病便是阳证耶？经证不明，而戒用温热，最妄之谈，此其一也。又二劝曰：伤寒必须直攻毒气，不可补益。若据此说，则凡是伤寒尽皆实证而必无虚矣，何岐伯曰：邪之所凑其气必虚？又曰：寒则真气去，去则虚，虚则寒搏于皮肤之间？又观仲景论伤寒之虚证虚脉，及不可汗吐下者凡百余条，此外如东垣、丹溪、陶节庵辈所用补中益气、回阳返本、温经易元等汤，则其宜否温补，概可知矣。矧今之人，凡以劳倦七情，色欲过度，及天禀薄弱之流，十居七八，使以此辈一旦因虚感邪，若但知直攻毒气而不顾元阳，则寇未逐而主先伤，鼠未投而器先破，顾可直攻无忌乎？凡受斯害死者多矣，妄谈之甚，此其二也。又三劝曰：伤寒不思饮食，不可服温脾胃药。据此一说，则凡见伤寒不食者，皆是实热证，而何以仲景有曰：阳明病不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也？又曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮而反吐者，以其发汗令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热不能消谷，以胃中虚冷故也？又曰：食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之？若此之类，岂非皆寒证之宜温者耶？但伤寒之热证固不能食，而寒证之不食者尤多，以中寒而不温脾，则元阳必脱而死矣，此妄谈之三也。又四劝曰：伤寒腹痛，亦有热证，不可轻服温暖药。据所云亦有热证，则寒证居多矣。寒痛既多，则何不曰不可轻服寒凉药，而特以温暖为禁者，何也？独不见仲景之治腹痛，有用真武汤者，有用通脉四逆汤者，有用四逆散加附子者，有曰手足厥冷，小腹满按之痛者，此冷结膀胱关元也，使以此证而亦忌温暖，则寒在阴分，能无毙乎？此妄谈之四也。再如五劝之伤寒自利，不可例服补药暖药止泻药，六劝之禁用艾火，七劝之手足厥冷，不可例作阴证等说，总属禁热之谈。余亦不屑与之多辩，但摭取圣贤成法，明哲格言，再悉于此，用救将来，是诚今日之急务也。因详考仲景《伤寒论》见其所列三百九十七法，而脉证之虚寒者一百有余，一百一十三方，而用人参者二十，用桂附者五十有余；又东垣曰：实火宜泻，虚火宜补；又薛立斋曰：大凡元气虚弱而发热者，皆内真寒而外假热也。凡若此者，岂皆余之杜撰耶？岂子建诸人一无所见耶？若无所见，胡可妄言？若有所见，胡敢妄言？今观彼十劝之中，凡禁用温补者居其八九，而绝无一言戒及寒冷，果何意哉？以致末学认为圣经，遂悉以阴证作阳证，悉以虚证作实证，但知凉泻之一长，尽忘虚寒之大害。夫生民元气足者，其几能堪此潜消暗剥之大盗乎？嗟嗟！何物匪才，敢言十劝！既不能搜罗训典，明析阴阳；又不能揣摩实虚，原始要终。总弗求阳德之亨，全不识冰霜之至。后学者多被所愚，致造终身之孽；无辜者阴受其戮，讵思寃魂可怜！余言及此，能不转慈悲为愤怒，借笔削为箴规！独思深诋先辈，岂出本心？亦以目击多艰，难胜呜咽，实亦有为而云然。盖以久感之余，复有所触，适一契姻，向以中年过劳，因患劳倦发热，余为速救其本，已将复元，忽遭子建之徒，坚执十劝以相抗，昧者见其发热，反为左袒，不数剂而遂死。因并往日见闻，倍加伤惨，诚可痛可恨也。子建子建！吾知多寃之积于尔者久矣！故悉此论，以解尔此后之寃孽。尔若有知，尚知感否？
论伤寒古治法
凡伤寒治法，必当先知经络次序。如一日在太阳，则为发热头痛等证；二日在阳明，则为目痛鼻干不眠等证；三日在少阳，则为耳聋胁痛寒热口苦等证；四日在太阴，则为腹满自利等证；五日在少阴，则为舌干口燥等证；六日在厥阴，则为烦满囊缩等证。此伤寒传经之大概也。然病有不同，证有多变，故不可以一定之法凿凿为拘。今人有不知通变者，每按日按经执方求治，则证多不合，益见其难矣。即如发热无汗头痛者，宜于发汗，本太阳经之证治也。然仲景曰：阳明病外证云何？曰身热汗自出，不恶寒反恶热。此阳明之发热也。曰阳明病反无汗而小便利，呕而欬手足厥者，必苦头痛，此阳明之无汗头痛也。曰伤寒脉弦细头痛发热者，属少阳，此少阳之头痛发热也。凡三阳皆为表证，而惟少阳则曰半表半里，不可发汗。然法曰尺寸俱浮者，太阳受病也；尺寸俱长者，阳明受病也；尺寸俱弦者，少阳受病也。此三经皆受病未入于腑者，可汗而已，岂非少阳亦所当汗乎？此三阳之治，宜乎若此。至于三阴则亦有若此者，如曰：太阴病脉浮者可发汗，宜桂枝汤；曰：少阴病始得之，反发热脉沉者，宜麻黄附子细辛汤；曰：厥阴证下利腹胀满身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里四逆汤，攻表桂枝汤。凡此皆三阴之发热，三阴之当汗者也。至于下证，则惟独少阳为半表半里之经，若下之恐邪气乘虚内陷，故不可攻，其他五经皆有下证。由此观之，则三阳何尝无里证？三阴何尝无表证？故善治者，但见表邪未解，即当解表；若表证未解，不可攻里也。但见里证已具，即当攻里；若里证未实，尚宜和解也。或汗或和或下，但当随证缓急，而用得其宜，即古今划一之法也。
论古法通变
凡用药处方，最宜通变，不可执滞。观仲景以麻黄汤治太阳经发热头痛脉浮无汗之伤寒，而阳明病脉浮无汗而喘者亦用之，太阳与阳明合病喘而胷满者亦用之，此麻黄汤之通变也。又如桂枝汤本治太阳经发热汗出之中风，而阳明病如疟状日晡发热脉浮虚宜发汗者亦用之，太阳病外证未解脉浮弱当以汗解者亦用之，太阴病脉浮可发汗者亦用之，厥阴证下利腹胀满身疼痛宜攻表者亦用之，此桂枝汤之通变也。又如小柴胡汤本治少阳经胁痛干呕往来寒热之伤寒，而阳明病潮热胷胁满者亦用之，阳明中风脉弦浮大腹满胁痛不得汗身面悉黄潮热等证亦用之，妇人中风续得寒热经水适断热入血室如疟状者亦用之，此小柴胡汤之通变也。由此观之，可见仲景之意，初未尝逐经执方，而立方之意，多有言不能悉者，正神不可以言传也。所以有此法未必有此证，有此证未必有此方，即仲景再生，而欲尽踵其成法，吾知其未必皆相合。即仲景复言，而欲尽吐其新方，吾知其未必无短长。于戏！方乌足以尽变？变胡可以定方？但使学者能会仲景之意，则亦今之仲景也，又何必以仲景之方为拘泥哉！余故曰：用药处方，最宜通变，不当执滞也。虽然，此变通二字，盖为不能通变者设，而不知斯道之理，又自有一定不易之要焉。苟不知要而强借通变为谭柄，则胡猜乱道，妄识经权，反大失通变之旨矣。
麻黄桂枝辨
按《伤寒论》曰：太阳病头痛发热恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧，无汗而喘者，名为伤寒，麻黄汤主之。太阳病头痛发热，汗出恶风脉缓者，名为中风，桂枝汤主之。此以无汗脉紧者为伤寒，故用麻黄汤；有汗脉缓者为中风，故用桂枝汤；是其辨也。又曰：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，常须识此，勿令误也。然何以又曰：太阳病外证未解脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤；阳明病日晡所发，潮热脉虚浮者宜发汗，发汗宜桂枝汤。是岂桂枝为止汗者耶？但麻黄汤无芍药而用麻黄，桂枝汤无麻黄而用芍药。盖桂枝性散，芍药性敛。以芍药从桂枝，则桂枝不峻；以桂枝从芍药，则芍药不寒。然以芍药之懦，终不胜桂枝之勇，且芍药能滋调营气，适足为桂枝取汗之助，故桂枝汤亦是散剂，但麻黄汤峻而桂枝汤缓耳。故凡寒邪深固者，恐服桂枝不能解表，则反以助热，所以脉紧无汗者，宜麻黄不宜桂枝；若脉浮缓有汗或浮弱者，以其风邪尚浅，宜桂枝不宜麻黄也。此麻黄汤为发表之第一，而桂枝汤则解表之次者也。今时医不能察此，但闻汗不出者不可与桂枝，便谓桂枝能止汗，误亦甚矣。而不知止汗在芍药不在桂枝也。但桂枝性温，能强卫气。如《内经》曰：阴气有余，为多汗身寒。仲景曰：极寒反汗出者，此亡阳而汗也。助阳乃可以止汗，则正宜用桂枝矣。
又《伤寒论》以太阳病无汗脉紧者为伤寒，汗出脉缓者为中风，此风寒之辨也。然大青龙汤证治曰：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。是岂非太阳中风，亦有脉紧无汗者耶？可见风之与寒本不相远，但风邪浅而寒邪深耳，浅属阳而深属阴耳。且近见外感寒邪者，率皆伤寒发热脉紧无汗等证，至于中风一证，谓其脉缓有汗而复发热者，其病本不多见，即有之，亦必外因者少，而内因者多也。倘学者以风寒二字，及麻黄、桂枝二汤，必欲分其阴阳同异，而执以为辞，则失之远矣。
论今时皆合病并病
余究心伤寒已久，初见合病并病之说，殊有不明，而今始悉之。夫所谓合病者，乃二阳三阳同病，病之相合者也；并病者，如太阳先病不解，又并入阳明少阳之类也。观仲景曰：二阳并病，太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，若太阳病证不罢者，不可下。按此云转属阳明，则自太阳而来可知也。云太阳病证不罢，则二经皆病可知也。凡并病者由浅而深，由此而彼，势使之必然也。此合病并病之义，而不知者，皆以此为罕见之证，又岂知今时之病则皆合病并病耳？何以见之？盖自余临证以来，凡诊伤寒初未见有单经挨次相传者，亦未见有表证悉罢止存里证者。若欲依经如式求证，则未见有如式之病，而方治可相符者。所以令人致疑，愈难下手，是不知合病并病之义耳。今列其大略如左：
合病者，乃两经三经同病也。如初起发热恶寒头痛者，此太阳之证，而更兼不眠，则太阳阳明合病也；若兼呕恶，即太阳少阳合病也；若发热不眠呕恶者，即阳明少阳合病也；若三者俱全，便是三阳合病。三阳合病者其病必甚。
三阳与三阴本无合病，盖三阳为表，三阴为里。若表里同病，即两感也。故凡有阴阳俱病者，必以渐相传而至，皆并病耳。此亦势所必至，非合病两感之谓。
并病与合病不同。合病者，彼此齐病也；并病者，一经先病，然后渐及他经而皆病也。如太阳先病发热头痛，而后见目痛鼻干不眠等证者，此太阳并于阳明也；或后见耳聋胁痛呕而口苦等证者，此太阳并于少阳也；或后见腹满嗌干等证者，此太阳并于太阴也；或后见舌干口燥等证者，此太阳并于少阴也；或后见烦满囊缩等证者，此太阳并于厥阴也。若阳明并于三阴者，必鼻干不眠，而兼三阴之证；少阳并于三阴者，必耳聋呕苦，而兼三阴之证。阴证虽见于里，而阳证仍留于表，故谓之并。凡患伤寒而始终热有不退者，皆表邪之未解耳，但得正汗一透则表里皆愈，岂非阴阳相并之病乎？今之伤寒，率多并病，若明此理，则自有头绪矣。治此之法，凡并病在三阳者，自当解三阳之表。如邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻清；邪在阳明者，当知为阳中之里，治宜厚重；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解。此虽解表之大法，然余仍有心法详载《新方八阵》中。故或宜温散，或宜凉散，或宜平散，或宜补中而散，是又于阴阳交错之理，有不可不参合而酌用者，皆治表之法也。至于病入三阴，本为在里。如太阴为阴中之阳，治宜微温；少阴为阴中之枢，治宜半温；厥阴为阴中之阴，治宜大温。此阴证之治略也。然病虽在阴而有兼三阳之并病者，或其邪热已甚则自宜清火，或其表尚未解则仍当散邪。盖邪自外入，则外为病本，拔去其本则里病自无不愈者，此所以解表即能和中也。若表邪不甚，而里证为急，又当先救其里。盖表里之气，本自相关。惟表不解，所以里病日增；惟里不和，所以表邪不散。此所以治里亦能解表也。但宜表宜里或此或彼之间，则自有缓急先后一定不易之道，而非可以疑似出入者，要在乎知病之薮，而独见其必胜之机耳。此又阴阳并病之治略也。惟是病既在阴，必关于脏，脏气为人之根本，而死生系之。故凡诊阴证者，必当细察其虚实，而补泻寒热，弗至倒施，则今时之治要，莫切乎此矣。
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