[概说]
    少阴篇在三阴病中占有很重要的地位，因为它外有太阴病下利等症状，内可合有厥阴病手足厥冷等症状，少阴一经之病就可以代表三阴经。所以说：”学伤寒，太阳病篇应学好；三阴篇，应该将少阴篇学好。”太阳和少阴，一个阳经一个阴经，在六经辨证中很重要，很有代表性。
    足少阴肾脏为水火之脏。水为阴，火为阳，所以肾为阴阳之根本，是先天之气所系之地。中医讲先天与后天，先天讲阴阳，后天讲气血。先天秉自于父母，后天秉自于水谷。如果邪气客于少阴，肾气受伤，就会出现阴阳不平衡，产生阳虚的寒证或者阴虚的热证。一旦发展下去，可能会出现阴阳离决。”阴阳离决，精气乃绝”，人的生命就危险了。因此少阴病有预后不良的死证。
    少阴病也有原发与继发的两类病，原发的多见于老年人，或者阳虚弱者，感寒之后可以直中少阴，或者由于误治误下用凉药，伤了少阴阳气。古人云：”老怕伤寒少怕痨”。
    为什么说老怕伤寒？因为老人阳虚，寒邪伤阳，易直中少阴。这是原发的少阴病。继发的少阴病，一个由太阴传变而来，譬如太阴病下利，到一定程度后就传到少阴。中焦的腹泻可变成下焦的虚寒。太阴为三阴的屏障。脾胃之气若强，感邪后就不会发生阴证。只有突破此屏障，如下利、呕吐，脾胃虚寒后就会出现少阴病、厥阴病。一个是由于误治，用苦寒泻下之药、发汗之药伤了少阴之阴阳，尤其是少阴的阳气，就会出现少阴病。还有的少阴病是由太阳传入的，因太阳与少阴相表里，膀胱和肾互相联系，所以膀胱之邪可以直接传于少阴，这是表里传。当然，这第三种情况也是少阴本身阳气虚寒的缘故。由于太阳与少阴为阴阳表里关系，往往会出现邪在太阳已内连少阴；也有寒中少阴，外连太阳的情况。
    少阴病阳虚，不能制水，气不化津，就会出现小便不利、水气泛滥的症状；若是阴虚阳亢，水亏火旺，就会出现心肾不交，心火为病，心烦不寐的症状。为什么会出现水证、火证？这和少阴主水火分不开。从六经辨证看少阴病，说了阴阳两个方面，但其重点在阳虚阴寒证。因此，少阴病的提纲是以”脉微细，但欲寐”作为前提的。
    关于少阴病的预后问题。如果少阴病出现了恶寒、身倦或下利而有手足温，或者发热欲去衣被等阳气恢复的现象，这就反映少阴的阳气恢复，可救治。手足温、发热、欲去衣被为阴气退、阳气复的好现象，是少阴病退，而不是病进。如果少阴病，身倦、手足厥冷、下利、脉不至，这将预后不良，是阳气亡的迹象。
    少阴病治疗法则：阴寒证以扶阳消阴为主，益火之源以消阴翳，代表方为四逆汤；阳热证以滋阴泄火为主，壮水之主以制阳光，代表方为黄连阿胶汤。
    281少阴之为病，脉微细，但欲寐也。C295这一条是少阴病的提纲证。此提纲与其他经的提纲有所不同，不但提出了少阴病的脉象，而且还提出人的精神”但欲寐”这样一个特点。
    足少阴为肾，手少阴为心，少阴为病属于正虚。三阴病以正虚为主，三阳病以邪气实为主。正气虚，涉及少阴时则为其阴阳水火不足，阴阳皆虚，所以脉微细。微为阳虚，细为阴虚，由脉微细就可反映少阴的阴阳皆虚，且以阳虚为主。所谓”但欲寐”，指人想睡觉，但不能睡得很香、很沉。为什么会”但欲寐”？成无己注：”卫气行于阳而寤，行于阴而寐”。正常人白天工作、学习则寤，夜晚而睡则寐。
    邪气传于少阴，少阴阳气一虚，阴气就盛。阳虚阴盛，卫气行于阳道的时间就长了。阳主亢盛，主人的生机；阴主消极，主睡眠。所以这人就打不起精神，而”但欲寐也”。
    “但欲寐”，形容出少阴病阳虚阴盛的特点。人讲精神，中医讲精气神。肾主藏精，心主藏神。心肾好，人才会有精神，才会健康。而少阴为病，脉微细，水火之精华没有了，人也就没有精神了。大家都有体会，在工作、学习很疲乏时，就会打哈欠，感觉疲乏，想睡觉，即”但欲寐”，这就是太疲乏，用脑过度，精神有所节制的体现。
    “但欲寐”，还反映了少阴的阴阳不足。老年人往往喜欢似睡非睡，打瞌睡。这是因为人老了，肾气虚了，阴阳皆虚了。”但欲寐”’就是反映精力减退不足，既嗜睡，又区别于正常人的睡眠。正常人睡觉后，精神得到恢复，而”但欲寐”不能解乏。”但欲寐”为阳虚阴盛，水火精气不足，是病理情况。为什么仲景要将”但欲寐”作为少阴病的提纲证？在临床上见到”但欲寐”的患者，就要知道这是少阴病阳虚阴盛的症状，以老年人多见。
    282少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。C296这一条论述少阴病阳虚水火不济的证候，从中可以看出张仲景的辨证思想。
    此病既像热证又像塞证，”欲吐不吐，心烦，自利而渴”很像热证，但它并不是热证，是一个少阴病虚寒证。条文最后以小便的颜色来确定寒热，在辨证上起到一锤定音的关键作用，”小便色白者，少阴病形悉具”，才知道它是少阴病的寒证。少阴抗邪无力，出现欲受不甘，欲拒不能的情形，就会”欲吐不吐，且心烦”。”但欲寐”，反映了少阴病的本质，阳气一虚，阴气用事，阴多阳少。此时，可见少阴病的主证：”少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。主证见之，应用四逆汤以温之，扶阳以消阴。
    在临床上见到”欲吐不吐，心烦，但欲寐”，搞不清是阴是阳，是寒是热，因而治疗不及时，就会使病拖延了。
    初得病时，”欲吐不吐，心烦”，正气还有抗邪之意，到了五六日时，阳气更虚，寒邪更盛，就”自利而渴”。”自利”为自发下利，少阴有寒，就有了里寒少阴火衰，寒盛于里，出现下利。为什么会渴？自利不渴属太阴也，自利而渴属少阴也。少阴主下焦，肾阳存于下焦，肾阳有气化津液的作用，肾阳一虚衰，不能气化津液，致津液缺乏，就会口渴。少阴病拖延到五六日，邪更盛，少阴正气更衰。肾主水，心主火。少阴阳虚在下，火无阳以温，就出现下利。
    肾水无阳气以蒸化津液，不能上升，就出现口渴，需引水自救，而饮下的水因少阴阳虚不化而不能变成正常的津液。
    从心烦、口渴这些症状看，像是有阳热，但从腹泻下利、但欲寐来看，这人又是虚寒证。仲景举出关键症状：
    小便色白者，少阴病形悉具。凡小便不黄不赤，而是小便清白的，为少阴虚有寒，不能制水。此病下利，但欲寐，且小便色白，这是少阴寒证。心烦，欲吐不吐，口渴，皆为少阴阳虚气化不利，少阴想要抗邪而又无力，此实际为少阴阳虚的反映。以前曾学过第C57条：”伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”就是以小便清分表里证的。此条小便清，色白，属少阴病。我们从小便就可辨证，分清表、里、寒、热。张景岳的”十问歌”就要问大小便的情况。第C296条就说明少阴病在阳虚的情况下出现一些假热，实际不是热。第C295条从脉从证说明少阴病，第C296条从寒热分析少阴病。这些都反映少阴脏寒的本质。
    283病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利。C297这一条论述寒盛亡阳的脉证，应与太阳病篇合起来看。
    太阳与少阴为表里，唇亡则齿寒。太阳受邪，病人脉阴阳俱紧，紧主寒主实。脉阴阳俱紧，应该是无汗。太阳病中无汗而喘者，麻黄汤主之。如果”反汗出者，亡阳也”，有汗出的证候，这是因为亡阳。亡阳属于少阴病。正气不虚，邪气亦实，这属于太阳病。少阴病中有阳虚阴盛亡阳，脉沉微；有寒盛亡阳，脉紧。太阳受邪，少阴无力而汗出，此为太阳之邪飞渡少阴也。实在太阳，虚在少阴。由此可见，《伤寒论》的麻黄汤证，不但邪气实，少阴也是不虚的，所以”无汗而喘”。若少阴已虚，则会”反汗出，亡阳也”，这是少阴病。少阴经受寒邪为咽痛，少阴脏受寒邪则复吐利，此为寒胜阳虚亡阳，脉见紧。
    284少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。C298285少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。
    C299286少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。C300这三条是从不同角度阐述少阴病不可发汗。
    少阴病中咳而下利属于少阴寒证，寒邪上逆则咳，寒邪下注则下利。有的注家认为，咳而下利者为真武汤证。
    出现谵语者，是由于医生用火气劫少阴之汗引起。劫，为强迫发汗。火劫的发汗，则会伤少阴之阴，使小便难。火邪内留，可以使胃燥津伤，出现火邪内攻的谵语。以上这些坏证，为强求少阴之汗引起。少阴已经阴阳俱虚，还要强迫发汗伤正气，就会引起这些坏证。少阴病为寒证，出现咳而下利时，也不可用火疗。若用了火疗，伤了阴，伤了正气津液，则小便必难，火气伤人则谵语，条文也指出是”强责少阴汗也”。
    第C299条与第C300条是对比的。脉细沉数为阴虚。
    少阴阴虚与阳虚，皆不可发汗。那少阴病怎么去发汗？仲景是意在言外，因为病在少阴而有外连太阳者，病在太阳而有内连少阴者，若少阴病外连太阳就会有表证，麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均可发汗，若少阴病已经微了，就不可用这些方子发汗了，若再发汗则亡阳了。细沉数，少阴之阴气已虚，若发汗则更伤津液伤阴。因此，第C299条、第C300条是从外表看有些可汗之证，但从正气、从少阴来说，已经是少阴的阴阳虚，经不起发汗了。后世医家在发汗法中有滋阴以解表、扶阳以解表，就是要兼顾里面少阴之虚。因此，少阴病阴阳俱虚时切不可发汗，若发汗则阳气灭亡可致死。
    “脉细沉数”，我是按照阴虚讲的，这与有些注家不同。
    有些注家认为这也是阳虚。《伤寒论》中正邪之间的关系，作为医生能否做到祛邪以安正。若祛邪而伤正，则仲景之不为也。祛邪而不伤正，是《伤寒论》通篇的精神。治病的根本要保存正气，若不保存正气则达不到治疗的目的。
    学《伤寒论》，就要学它的思想以提高我们的认识。以上三条在临床很有意义，阴虚或阳虚均不可发汗，这是张仲景给我们的警戒。
    287少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。C301这一条论述少阴病寒去阳回自愈的脉证。
    “无热恶寒者，发于阴也。”恶寒、手足冷、脉紧，属于少阴寒实证。如果在七八天里寒邪减弱了，正气有胜邪的功能了，就会出现自发下利，脉由紧变微，意味着寒邪不盛，手足由厥冷变成温的，此时的脉紧反去，是病要解除了。因此，这时的下利虽然伴见心烦，却是阳气可以与寒邪作争，寒邪顺着大便下利而去。这是一个少阴病自愈的过程。若寒邪占上风时，恶寒、手足厥冷、脉紧，又出现脉微，手足反温，下利，这是病要好了。由此可见，正气与邪气消长的关系。
    288少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。C302这一条论述少阴病阳气来复手足变温的可治之证。
    这是一个倒装句，应为”少阴病，下利，恶寒而蜷卧，若利自止，手足温者可治”。少阴病下利为阳虚下利，阳虚阴盛则恶寒。蜷者，曲卷也。蜷卧，意味着周身阳气快没了，一派阴寒，为死证。诺外有蜷卧，里有下利，这是少阴阳气将亡，很危险。但手足若温者，则可治。四肢为诸阳之本，手足若温，则阳气仍在，应用四逆汤、白通汤急治，此病仍可洽。因此，这条说明少阴病怕亡阳。
    289少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者可治。C303这一条论述少阴病阳气来复，烦热欲去衣被的可治之证。
    少阴病恶寒而蜷，为严重的少阴阳虚病。若时时自烦，且欲去衣被者，为阳气尚可复，是可治之证。若从辨证来考虑，少阴病，恶寒而蜷，无时自烦，欲去衣被，且有下利、手足厥冷，则病证严重。
    290少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。C304这一条是从脉上论述少阴病欲愈候。
    少阴被风邪所中，”脉阳微”为寸脉微。风邪伤少阴之经，寸脉不应该微，应浮。若寸脉微，说明少阴经中之邪已衰。”阴浮”为尺部脉反见阳脉，为阳气来复，说明病将好。此为”阴证而见阳脉者属于顺”。
    291少阴病欲解时，从子至寅上。C305这一条论述少阴病欲解的时机。
    从子时至寅时阳气已升，而少阴病宜得阳气升长之势，这对少阴寒证有帮助。因此，少阴病欲解以子时至寅时是有利的。
    以上介绍了少阴病的预后，可治、不可治的问题，关键在阳气的盛衰。阳气恢复，邪气退，则病可治；若邪气盛，阳气灭亡，则病危。可由辨证看出阳气与邪气的关系，具体在症状上由手足温、利自止等判断。
    292少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。C306这一条论述少阴病阳气来复之证及其预后。
    少阴病是危重之病，其关键在阳气的存亡。阳气存，病愈；阳气亡，病预后不好。判断阳气存亡，要根据客观证候。少阴病吐利是少阴寒化证。五脏六腑阳气的根本皆在肾，肾阳衰，脏腑皆寒。里寒之吐利，应该因阳虚而致手足逆冷，但”若手足不逆冷，反发热”，手足为诸阳之本，手足不逆冷为阳气存在，反发热反映身体有阳热积极的一面，则少阴病不死。少阴病此时发热应该具体分析：有的为阳气未亡，也有的为寒盛格阳。若为后者的发热则不是好事情，这是阴盛亡阳。现在为手足不逆冷、反发热，此为有根之热，区别于阴盛格阳、阳气浮越的发热。
    少阴寒盛吐利，则气血津液受到很大损失以致脉不至。
    脉为生命动力的反映，现脉不至，为病情严重。但”脉不至”应具体分析。第C312条”少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至”，脉不至是危证，为真气不可接续，阳气要亡了，是死证。如果病人在急骤的吐利后，脉道为一时的不续，脉不至，这不是真气决绝了，还可救。此时，吃药来不及，应灸少阴七壮。用艾火灸少阴穴道七壮来扶少阴阳气，通少阴血脉，祛少阴邪气。若灸后脉象有了，就可与通脉四逆汤等，病愈；若灸后经过一天一夜，脉仍不至，仲景也无法了。灸少阴七壮应灸什么穴位？要按照少阴经穴灸，且应灸七壮。有注家说要灸太溪穴。临床上，医生遇到这种一时牲的脉不至，不应束手无策，要灸穴，再服通脉四逆汤等。这是一个重要的阴阳离决病。”阴平阳秘，精神乃至，阴阳离决，精气乃绝”，应该积极治疗，不可等闲视之。
    293少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。C307这一条论述少阴病由阴转阳移热于膀胱的证候。
    少阴病到八九天时，就可以看出少阴病的一个病理变化，一些具体问题就可以暴露出来了。如果少阴病往阴寒方面发展，就会出现亡阳之证：手足厥逆、吐利、蜷卧，这是向病情险恶方面发展。也有少阴病到八九日，正气恢复，往好的方向发展，其中一种是由脏出腑，由阴出阳化热的转变。少阴寒证本格阳，一身热而手足冷，为假热。
    但仲景恐人将此处误为少阴格阳，而写到”一身手足尽热”，可除外阴盛格阳。”一身手足尽热，以热在膀胱”，仲景指出此热已由少阴复归太阳了。
    太阳与少阴为表里，这时正气恢复，邪气退却，邪气由里向外，由寒化热，热到了膀胱。邪在膀胱经，则一身手足尽热，这是好现象。少阴转到膀胱之热邪，伤及阴络致便血，小便由膀胱出，则此为小便便血。注家对此有所争辩。方有执与喻嘉言认为是小便便血，但有的注家认为热在膀胱，便血可从大便便血。丹波元简说：”恐未必从小便出”。关于便血就有了两方面意见：小便便血或大便便血。
    我们对此不可下定论，需根据临床确定。这些病如何治疗？多数注家认为用猪苓汤治疗此热在膀胱便血病。猪苓汤可清热滋阴止血。以上的两个发热，一个”少阴病，吐利，手足不厥冷，反发热者”，一个”少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱”，这两条互相对照，为少阴由寒转热，是顺证，不是逆证。下面一条之出血，则为难治。
    294少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。C308这一条是论述少阴病下厥上竭的难治之证。
    少阴病寒化证，手足厥冷而无汗。少阴阳虚蒸腾无力则无汗，若此时医生强发汗，不仅伤阳还会动恤。阳不摄阴，血液妄行”不知从何道出，或从口鼻，或从目出”，从口鼻、从目出血，只有少阴会这样出血。少阴阴阳皆虚，若再发汗，则会动血，血从上而出。”是名下厥上竭，为难治”。阳已绝于下，阴又竭于上，则下厥上竭，为难治之病。
    1963年，我在太原带实习生时，有一次会诊一名慢性肾小球肾炎的病人，蛋白尿，已无尿，鼻经常衄血，恶心呕血，手、胳膊、腿、足胫皆发凉，周身浮肿，脉沉欲无，舌胖大苔白。这就是《伤寒论》的下厥上竭。病人手足冷，脉沉微为阳气虚，鼻子出血，为阳不摄血，为上竭。西医称之为肾病到了尿毒症阶段。下厥上竭在临床可见于肾炎和再生障碍性贫血，出血也可见于全身出血，最早可见于舌上瘀斑。我们治疗少阴病时应抱着积极的态度，不要让病情发展到这种阶段。
    295少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。C309这一条论述少阴病纯阴无阳的危重证候。
    本条应与第C302条：”少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者可治”对比，少阴病阳虚寒证，恶寒至身蜷，下利至手足逆冷，为一派阴寒之象，阴盛阳绝，纯阴无阳，为不治之症。
    296少阴病，吐利，躁烦，四逆者死。C310这一条论述少阴病阴盛阳绝的死证。
    少阴病阳虚证，里寒盛致上吐下利。烦为心里烦，为精神烦，躁为肢体上的不耐烦。烦躁一般以热为主，如白虎汤证，反映阳气有余。躁烦以肢体躁动不安为主，反映阴盛而阳欲绝。阴阳对立而统一，阴以阳为偶，若独阴无偶，则会阳盛而烦，阴盛而躁。吐利为阳虚里寒，出现躁烦，为阴盛无偶了。四肢为诸阳之本，四逆者死。若手指尖冷，手心热，这是热证。若手冷至肘，足冷至膝，为四逆，则病不治。此条文是辨证阴盛而阳绝。在临床上，患者先出现手足厥冷，后出现烦躁，此为阳气可与阴争，这是好现象。若先有躁烦，后出现四逆，此为阳气已绝，独剩阴气，为不治之病。临床上，要注意这些病机，看阴阳的关系。我在天坛华北人民医院结核科当大夫时，观察结核病人临死之前坐立不安，很躁动。所以这个条文是有临床根据的。
    297少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。
    C311这一条论述少阴病阳气上脱，阴阳离绝的死证。
    少阴病下利止为好现象，若此时正气恢复，邪去则病愈。但此条文则指出下利虽止，而头目眩晕，时时刻刻有失神晕厥之象，此为死证。此”下利止”为泻无可泻，阴气已绝，阳气上脱致眩冒。阳气上脱，阴气下绝，这也是阴阳离决之病，为不好治之病。这不仅仅限于少阴病，临床上腹泻病人泻久后出现头晕也不是好现象，因为头是清阳之府，病人泻久而见头晕，是脾气下陷、清阳不升的表现。何况是少阴病的阴阳离决？下利止为阴已绝，时时自冒为阳已离，此为阴阳离决之象，与上条之”下厥上绝”相似。
    298少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。C312这一条论述少阴病阴盛于内，阳扰于外，阴阳离绝的死证。
    少阴病四肢厥逆，恶寒，身蜷，为阴寒盛，阳气很虚，且脉不至，此为中气不续，生气已绝。不烦而躁，是阴盛阳绝，为死证。因此，阴证若见躁，为病重现象。
    299少阴病，六七日，息高者，死。C313这一条论述少阴病元气离根的死证。
    肺为气之标，肾为气之根。呼出心与肺，吸入肾与肝。
    肾为先天，有纳气之功能。现在少阴病失治、误治六七日，息不能下达于肾，无深呼吸，只有浅表呼吸了。此呼吸为无根之气，古人称之为”游息”。临床上，病人临死之前是这种浅呼吸。少阴病息高者，肾已不纳气，为死证。有一次，我在永定门联合诊所看病时，见一患者喘息，嘴形如鱼嘴一般不可闭，这在《内经》里曾提到。我觉得此病人已为少阴肾不纳气了，病已不治。看病的另一个大夫认为病人是哮喘，给他注射了麻黄素，没多久病人就死了。临床上见病人嘴不可闭，且鼻息急促而浅，则病就不好治了。
    300少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者，死。C314这一条论述阴盛格阳，正不胜邪的少阴死证。
    “少阴病，脉微细沉，但欲卧”为少阴主脉主证，应该用四逆汤。”汗出不烦”，为阴阳之气外亡；”自欲吐”，是阴邪上逆。以上是一派阴寒，应该用四逆汤急温少阴，扶阳救逆。”至五六日自利，复烦躁，不得卧寐”，到了五六日又增加了新症状自利，复烦躁不得卧寐，为失治、误治，阴寒盛，阳已亡。这一条反映了在病开始时的阳虚寒盛阶段，没及时治疗，至五六日，又添新病，寒气越来越盛，阳气越来越失，这病为死证。”阳明病急下，少阴病急温”。从第C295条至第C314条为少阴病的总纲，属于总论部分。
    301少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。C315麻黄附子细辛汤方麻黄细辛二两同 附子一枚力最雄始得少阴反发热 脉沉的证奏奇功麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    302少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故发微汗也。C316麻黄附子甘草汤方麻黄甘草二两佳 一枚附子固根荄少阴得病二三日 里证全无汗岂乖麻黄二两，去节 甘草二两，炙 附子一枚，炮，去皮上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    这两条论述少阴病兼有表证的证治。
    “少阴病，始得之”为刚得病，”少阴病，得之二三日”为得病了。少阴和太阳互为表里，太阳主表，少阴主里。
    太阳病篇第C96条：”太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。从太阳角度来说，太阳病反见少阴脉，”脉反沉”；从少阴角度来说，以发热为反。第C96条与第C315条合在一起体会：此人为太阳病受邪，发热，若阳气积极、气血充足，脉应浮，此为太阳病；但现在见少阴脉沉，沉主里，反映少阴阳气不足而虚寒。证为太阳表证，脉为少阴之脉。
    太阳在表风寒之邪不解，而少阴里阳已虚，为太阳少阴两感为病。因此，仲景提出兼顾之治疗法，麻黄细辛附子汤主之。此为温经发汗之法，温少阴之经，发太阳之汗，具有两解之意义。从方剂组成看，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。因此，此方适合少阴病初得者。
    如果少阴病已得二三日，麻黄细辛附子汤就不可用了，因为少阴病为少阴之脏阳虚有寒，少阴病时间稍长，阳虚更甚，就要用麻黄附子甘草汤微发小汗。少阴病二三日，尚无下利清谷等少阴虚寒之里证，此时可用麻黄附子甘草汤。以附子配炙甘草温阳，稍配麻黄发汗。若服用以上两方，病仍不解，就应根据太阳病篇第C96条用，四逆汤。
    我们看太阳篇第C96条：”太阳病，发热头痛？脉反沉；若不差”，这”若不差”就是指若用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤治疗无效时，而且还有身体疼痛，就要用四逆汤。所以这两条指少阴外感，风邪初客少阴，用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、四逆汤，分三个阶段进行治疗。这体现了六经阴阳表里体系。注家对此有称之为两感的，也有称之为少阴伤寒的。此两条为少阴开始阶段，还可用些发散之药。
    303少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。C317黄连阿胶汤方四两黄连三两胶 二枚鸡子取黄敲一芩二芍心烦治 更治难眠睫不交黄连四两 黄芩一两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两上五味，以水五升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
    这一条论少阴病阴虚有火的证治，可以与真武汤之阳虚有水相对比来认识。
    少阴为水火之脏，阴阳之本，少阴为病分为寒化证与热化证。寒化与热化在于少阴自身阴阳的偏盛偏衰。阴虚而热化，所以少阴病得之二三日以上，出现心中烦，烦为火象，而且心烦程度至”不得卧”。阴虚水不足，不能制火，肾水不足，心火起，所以心中烦，不得卧，宜泻火以滋阴，”壮水之主，以制阳光”。泻火热的同时要补阴水，用黄连阿胶汤。
    此方对温病学影响很大。结合临床以充实条文内容：
    临床上少阴病阴虚有火，心火下不去，肾水上不来，水火不能既济，这是亢而无制的病态现象。患者心烦，且越到晚上心烦加重，白天为阳，夜晚为阴，至夜阳要入于阴。
    患者为阳水不足，阴火有余，不能潜阳，所以晚上阴阳不可相交，越到晚上心就越烦。患者不得卧，来回走动，心中烦躁，不能静，自觉很憋，欲外出，去空旷之地觉宽畅。
    陈修园说：”四两黄连三两胶，二枚鸡子取黄敲，一芩二芍心烦治，更治难眠睫不交”。我曾看过一中学教员，睡不着觉，精神还很旺，是一派兴奋、急躁的反映，面色发红，为心火有余，肾阴不足。这种病人的舌苔可无或薄黄苔，舌红或舌乳头突出很红，脉细数。此应用黄连阿胶汤以泻心滋阴。后世李东垣创制了朱砂安神丸①，我个人体会，① 出自李东垣《内外伤辨惑论》：朱砂五钱（15g）另研，水飞为衣 黄连去须，净，酒洗，六钱（18g） 炙甘草（16.5g） 生地黄一钱半（4.5g） 当归二钱半（7.5g）
    本方为心火内扰证而设。朱砂质重性寒，专入心经，重可镇怯，寒能清热；黄连苦寒，清心火而除烦，两药配合，一镇一清，即除神烦热扰，故为主药。当归养血，生地滋阴，一以补其耗伤的阴血，一以滋肾水，使心血足而下承于肾，肾阴足而上交于心，共为辅助药。甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一补不足之阴血，达到心火下降，阴血上承，是为重镇安神，标本兼顾之方。
    朱砂安神丸方是从黄连阿胶鸡黄汤演变而来的。
    黄连阿胶汤方义：黄连、黄芩苦以泻心火，使心火下降，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴，”以有情补有情”，加芍药既可泻火，又可化阴、平肝。成无己说：
    “芍药之酸收阴气而泻邪也”。此方治人烦躁失眠效果如何？上述中学教员，我就给她开的黄连阿胶汤原方，服药后她呼呼大睡，呼之不醒，推之不应，此为心肾相交使她睡得很实，时间很长。此方煎药时先用水煮黄连、黄芩、芍药三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶入，待稍冷，入鸡子黄。此方煎服法应记住。
    304少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。C318附子汤方生附二枚附子汤 术宜四两主斯方苓芍三两人参二 背冷脉沉身痛详附子二枚，破八片，去皮 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
    305少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。C319这二条论述少阴寒化的附子汤证的证治。
    少阴阳虚有寒区别于阴虚有热。”少阴病，得之一二日”，时间不长。”其背恶寒”较为严重，区别于白虎加人参汤证的”背微恶寒”，白虎加人参汤证是热伤气，气阴两伤，口中干燥而渴。背为阳之府，附子汤治阳虚恶寒，口中不干燥。我们对少阴病应采取积极治疗的态度，所以宜灸之，附子汤主之。为什么要灸之？因为少阴病很严重，要马上用灸法补阳气，避免阳气致衰败局面。然后，再用附子汤治疗。这是一证二方，且少阴病背恶寒表明阳气已虚，要用灸法立即补阳消阴，也给了用附子汤治疗的时间。
    此条是仲景告诉我们：少阴病在背恶寒时，阳气已虚，要见微知著。医生要采取积极态度治疗少阴病。参考注家，有说灸膈关穴以祛阴寒之邪，炙五壮，有说还要灸关元以扶阳气。方用附子汤，熟附子、茯苓、人参、白术、芍药。
    炮附子剂量用二枚。后世有参附汤，为附子汤的变化方。
    附子汤以人参、附子为主，熟附子补阳以消阴翳（熟附子偏补，而生附子则补中有发），人参补气扶后天之本，以壮元气之衰。阳虚阴盛则动水生湿，方中加上茯苓、白术以运化水湿且健脾。桂枝去桂加上茯苓、白术以利水邪，通达太阳阳气。叶天士说：”扶阳不在温，而在利小便”。附子、人参补先天之气，加茯苓、白术利水湿，加芍药以制附子之过，防附子伤阴流弊。此方以扶正为主。
    第C319条为附子汤第二证。太阳和少阴之辨证差别由此条可见。若身体痛，骨节痛，见发热脉浮紧者，为麻黄汤证。现在加上手足寒，脉沉，反映少阴阳气虚，阴寒盛，阴寒凝滞，阳气不能充达于身体四肢，则身体骨节痛，手足寒。此证与太阳麻黄汤证有虚实之别、表里之分，所以此证要用附子汤补阳，补正气之虚衰以祛寒邪之凝滞。
    《伤寒论》中讲到几个身体疼痛，桂枝汤证、麻黄汤证皆可出现身疼痛，解表发汗即可；有汗后身疼痛，脉沉迟，用桂枝新加汤；此条属少阴阳虚有寒，寒邪凝滞，手足凉而脉沉，用附子汤；若此条有”反发热”，则用麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤。
    这些道理要搞清楚了，什么是表，什么是里，什么是寒，什么是热，什么是虚，什么是实，什么属于阴，什么属于阳，这样概念就明确了。这是附子汤的两条，一个是以阳虚的背恶寒为主，一个以手足寒，脉反沉，浑身疼痛为主；一个是用它治阳虚的恶寒，一个用它治阴寒盛的浑身疼痛，从这两个角度来说明附子汤的治疗作用和治疗范围。
    306少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。C320桃花汤方一斤粳米一斤脂 脂半磨研法亦奇一两干姜同煮服 少阴脓血饮来医赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一斤上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末，方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
    307少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。C321308少阴病，下痢便脓血者，可刺。C322这三条都是论述少阴病下利便脓血的证治。
    少阴病就有下利，它是里寒证。少阴病下利清谷，自利而渴者属少阴也，自利不渴者属太阴也，就说明少阴病有下利。如果有下利而又便脓血，下利是下利，便脓血是便脓血，下利最后成了便脓血了，这是什么道理？少阴病下利，我们大家可以理解，因为少阴里寒，所以下利，为什么还便脓血？事物都是这样的，阳虚就要及阴，气病就要及血，少阴病阳虚下利，到了一定程度就要下血，就要便脓血。
    我们在临床上看到过这样的病例，开始的时候是腹泻，后来可能会出现嗓子疼、口里生疮等虚热上升的症状，也有的以前没有脓血，后来下利就便脓血了，控制不住，有—些滑脱症状。它不是里急后重的便脓血、有黏液，那属于白头翁汤证、黄芩汤证的热性下利，而是少阴的虚寒下利，最后继发的便脓血，血色发黯，大便滑脱不禁，这是下焦不约而里寒也。
    怎么办？应当用桃花汤治疗。桃花汤既能去虚寒，同时也能固滑脱，就是涩肠固脱，这是填补下焦之法。赤石脂是个固涩之药，能治下焦滑脱的便脓血，因此它和下重难通不是一回事。下重难通是排不出来。这个下利便脓血是控制不住。同时，这种下利往往见于续发，先有寒性下利，后来出现大便里带脓血，血色发黯，同时大便有点儿滑脱的倾向，这就要用桃花汤来治疗。
    第C321条的少阴病二三日至四五日肚子疼，为什么肚子疼？因为有寒。为什么小便不利？因为腹泻伤了津液。
    下利不止便脓血者，下利不止就是滑脱了，下焦滑脱不能够约束，不能够收敛，就是关门不利了，所以这样的便脓血也叫下焦下利，也属于少阴的肾病，可以用桃花汤来主之。下利在寒性下利里不外乎这么三点，一个是中焦的虚寒下利，那就用理中汤；一个是下焦的虚寒下利，那就用四逆辈，四逆汤；如果虚寒下利，下焦下利，而且还带有滑脱的，那就用桃花汤。
    我在临床上看过一个人滑脱下利的病人，严重到不能穿裤子，来不及大便的程度。我就给他用了乌梅丸，开始吃还有点儿效，后来就不行了，改吃桃花汤才给固住了。
    桃花汤中赤石脂用一斤，一半全用，一半筛末。”干姜一两，粳米一升。上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，”这一点很重要。
    因为赤石脂是用一斤，中药汤里是用半斤，另外半斤研成细末，用细箩筛—筛，药汤里还要和上赤石脂细末，然后再吃。因为下焦下利，大肠不能约束，光喝汤药不行，赤石脂是药末，带着药汤喝下去以后，赤石脂到肠子里，能够使脓血便、滑脱固涩，有约束的能力。现在西医用炭末、十炭汤，有吸着作用，也是这个道理。
    保护肠的黏膜，中医理论叫涩肠固脱。赤石脂性温而涩，有三个作用，一个是益气的作用，一个是调中的作用，一个是固下的作用。固者就是收缩，坚固下焦。咱们讲过一个赤石胡旨禹余粮丸：”赤石余粮各一斤，下焦下利此汤欣”，也是治下焦下利的。过去我看过一篇报道，治肠伤寒便脓血，黏膜脱落的时候，用赤石脂，桃花汤是有效的。
    清代医学家喻嘉言在医案《寓意草》中，讲赤石脂、禹余粮这些药研成细末，拌饭吃来治疗下焦下利，这是一个发展。为什么要这么吃？因为下焦下利，肠子滑脱了，如果药量很轻，不能达到治疗目的，所以必须多吃，尤其是和饭一块儿吃，才能发挥涩肠固脱的作用。
    第C322条是一个对比之文，讲少阴热性下利。因为少阴病下利便脓血，有寒性的，也有热性的，寒性的便脓血往往是在下利过程中继发的，但是也有少阴阴中有热，而出现下利便脓血的。这种下利便脓血和下利日久而出现的便脓血是不同的，它属于热，没有一个阳病及阴、气病及血的问题，它是一发病就便脓血，所以这个属于热而不属于寒，是少阴伏热而伤了下焦的阴络。因此，这种下利便脓血有里急后重，还有一系列热的证候出现，这时候就不要给他吃桃花汤了。
    对于治疗，张仲景说：”可刺”，刺者泻也，灸者补也，所以这样的一个下焦的热性下利，要刺，要泻，不能用补了，也不要给它用药来固涩了。但是，关于刺哪个地方，怎么刺，条文中都没有记载。一些后世注家认为，可以刺幽门，刺交信，来泻少阴之热。也有人主张，既然是热性的下利，也可以给他吃付白头翁汤，治热性下利的。这些都是参考意见。这一条不是寒性下利，是热性下利。关于少阴病下利脓血的问题，寒热之分，有补泻的不同。
    309少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。C323这一条论述少阴病吐利的证治，和第C310条”少阴病，吐利，躁烦，四逆者死”很相似。
    少阴病预后不良，寒盛故上则为吐，下则为利，同时阴气盛而阳气虚衰，所以躁烦，不是烦躁，以躁为主；阳主烦，阴主躁，躁大于烦，就是说这个人以躁为主，肢体躁扰不安，坐立不稳，反映阴寒特盛而阳气不能调节。吐利是寒，躁又是阴气的独盛，如果又出现了四逆，不只是手足逆，而是手的厥逆过肘，足的厥逆过膝，这是有阴无阳，阳气不能接续了，所以是个”死”证。
    第C323条不是死证，可以用”吴茱萸汤主之”。这两条对比，要做具体的分析。少阴病，寒邪要是犯了脾胃，就会上见吐，下见泻，因而手足厥冷。手足厥冷和四逆是不同的，手足就是手和脚，四逆就深了，腿就到了膝，手就到了臂，就是四肢的问题了，这是局限于手足，所以虽然是阳虚，但是程度不重。同时，这一条的”烦躁”在吐利和手足厥冷的后边，也有不同。哪个在前，哪个在后，反映的病机也是不同的。虽然是里寒吐利，阳虚手足厥冷，但是以烦为主，烦躁到了欲死的严重程度，反映阳气能与阴气相争。那个是”躁烦，四逆者死”，这个是”手足厥冷，烦躁”，阳气没绝，还能和阴寒进行斗争。因此，这个症状是轻的，可服吴茱萸汤散寒以降逆，温中以扶阳，这个病就可以好了。第C310条是阳气绝了，独阴无阳了，这一条是阳气存在，还能和阴寒之邪力争，所以一个主生，一个主死。
    这一条虽然有吐有利，但应该以吐为主，何以见得？阳明篇说：”食谷欲呕者，吴茱萸汤主之。”呕者，也是胃气逆。厥阴篇说”干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”这一条”少阴病吐利”，吐是在前面，故吴茱萸汤虽然治吐也治利，但是症状的重点是在吐。吴茱萸汤是治吐的，四逆汤、理中汤是治下利的，侧重点不同。宋朝有位医家叫郭雍，号白云，著了一部书叫《伤寒补亡论》，他对吴茱萸汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个方剂在少阴病的应用进行了总结。这个总结对于我们学习阴寒证和用温药扶阳是很有借鉴的。郭雍认为，风寒证凡是手足厥冷而有烦躁的，不问其他问题，就可以给他吃吴茱萸汤。如果只是手足厥逆，而不见烦躁，就应当先用四逆汤，就不要用吴茱萸汤了。如果手足厥逆而又下利、脉不出者，就先用通脉四逆汤。
    “升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵，枣投十二中宫主，吐利头痛烦躁寻”。吴茱萸汤以吴茱萸为主药。吴茱萸苦而辛，辛能散寒，苦能降逆，既入肝也入胃，治肝胃寒邪的效果很好，尤其是寒邪上逆所致的呕吐。方中还加上了大量的生姜，散寒化水，所以吴茱萸汤善治胃寒而有痰水的呕吐。
    310少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。C324猪肤汤方五合白粉一升蜜 斤肤斗水煎去半去滓加蜜粉熬香 烦利咽痛胸满痊猪肤一斤上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和相得，温分六服。
    这一条论述少阴阴虚咽痛的证治。
    第C324~第C327条都是讲少阴的咽中病。为什么少阴病出现咽喉的证候呢？因为少阴的经脉是走于咽部的。
    关于猪肤汤的注解，成无己在《注解伤寒论》中是以《内经》的脏腑经络观点来解释的。他说：”少阴之脉从肾上贯肝膈，入肺中，寻喉咙，其支别者，从肺出络心注胸中。”少阴的经脉是循于喉咙的。我们在麻黄汤的禁汗证里有”咽喉干燥者，不可发汗”，因为少阴的经脉是滋润咽喉的，咽喉一干燥就是少阴阴亏不能滋润咽喉。再一发汗不就更伤阴了吗？咽喉和少阴有密切的关系，我们一般人都知道咽喉与肺有关系，因为鼻是肺的外窍，喉是肺的内窍，但是更应该要知道它和少阴有关系，少阴有病会反映到咽喉上来。
    事物都不是固定不变的，而是变化的、发展的、运动的。第C324条是少阴病的寒性下利，如果寒随利减，热随利生，就会有津液不足的问题。虚热上熏则出现胸满、心烦、咽痛，但是这种热又与一般的实热不同，不是用苦寒药能够解决的。因为它是下利之后伤了少阴之阴，少阴的经脉之热上熏，所以用苦寒的药不但无效，而且还有坏处。对于这种在寒性下利的基础之上产生的虚热，我们叫做阴热、阴火，阴中之火。
    关于治疗，张仲景用”猪肤汤主之”。猪肤就是猪皮，猪肤汤中猪肤用一斤，”以水一斗，煮取五升”，就是先取了一半，然后去了渣滓，加”白蜜一升”，白蜜就是好蜂蜜、上等蜂蜜。”白粉五合”，白粉就是白色的米粉，”熬香”，熬就是炒，把白粉炒出香味来。”和相得”，把肉皮汤、蜂蜜和炒好的白粉搅和均匀了，”温分六服”，作六次把它吃完了。
    猪皮是甘寒之药，有滋阴清热作用，可养肺阴，滋肾阴，除客热，以治咽痛。白蜜是白色的好蜂蜜，润燥养血。
    白米粉是五谷之一，能养胃气。因为下利以后，脾胃不足，所以用米粉以补下后之虚。本方既能够润肺，又能够滋肾，清虚热，生津液，还能够治下后的脾胃之虚。
    我治过一个华侨女同学，歌唱得特别好。有一天突然嗓子哑了，疼而且干。吃了麦门冬、胖大海、藏青果，也不行。恰好学校举办文艺晚会，非得这位同学出场唱。一着急就找我了。我一看，舌头红红的没有苔。学生在学校吃药也很不方便，于是就想到了猪肤汤，她喝了就好了。
    猪肤汤用的时候要注意，只能用猪皮，不能带肉，尤其是肥肉。否则容易滑肠。
    311少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。C325甘草汤方甘草二两上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
    桔梗汤方桔梗一两 甘草二两上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
    这一条论述少阴虚火上扰所致咽痛的治法。
    什么叫阴火？阴火就是相火。王冰说：”壮水之主以治阳光”，治疗不能用寒凉药来伏它，而是要用滋阴、补水、增液来治疗阴中之火。
    如果少阴有热，就容易反映到嗓子去。不是胃火和肺火，而是属于少阴之火而发生咽痛的。没有恶寒、发烧、大便秘结、咳嗽等症状，只是嗓子疼痛。对于这种阴火上熏发生的咽痛，不要用苦寒之药，要用甘寒之药。甘寒之药用什么？用甘草汤，《伤寒论》的其他地方用甘草都是用炙甘草，只有甘草汤中的甘草用生甘草。生甘草甘寒而平，能清虚热，治少阴阴中之伏火。后世医家用生甘草熬膏，叫国老膏。甘草还有止疼、缓急、解毒作用。
    有一种外科病”海底发”，就是人的会阴部长了一个肿物，疼得厉害，大便的时候疼，小便的时候也疼。会阴在阴经，热毒在阴分，用什么药治啊？只用一味生甘草浓煎，起码是二两，就是60g，吃了就有效的，为什么？生甘草能够解少阴的毒热，所以在底下治”海底发”，在上边治少阴的咽痛。
    “若不差者”，倘若吃了一味生甘草汤还不好，就是药力轻，热毒甚，要加上桔梗。桔梗稍微带点儿苦味，有开喉痹、解毒的作用。甘草和桔梗这两味药合在一起，能开喉痹，解毒，消肿。在临床上，我们看到少阴阴火的嗓子疼，疼得挺重的，但是和一般的阳热性的嗓子疼不一样，咽喉充血比较轻，多见细数之脉，舌红少苔，小便不利，而且有点儿发黄。用甘草汤也好，桔梗汤也好，都带有解毒的意思。
    312少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。C326苦酒汤方生夏一枚十四开 鸡清苦酒搅几回刀环捧壳煮三沸 咽痛频吞绝妙哉半夏洗，破，如枣核大十四枚 鸡子一枚，去黄，内上苦酒著鸡子壳中上二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳，置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。
    这一条是论述少阴病咽中伤生疮的治法。
    上两条咽中痛都是肿痛，但是没破。这一条由于热伤少阴之络，咽喉被热所伤而生疮。”不能语言，声不出者”，咽喉生疮，有脓血，进而致使语言不能，声音不出，这是喉科比较严重的病。”苦酒汤主之”，苦酒汤清热、解毒，可洁净疮上的分泌物而出声音，使咽喉溃烂面能够得到收敛而愈合。
    苦酒就是醋，有解毒、杀菌、敛创面的作用，为主药。
    醋也有活血行瘀的作用，中医就叫解毒，现代医学就认为醋有杀菌消炎作用。鸡子白就是鸡蛋清，能止疼，利血脉，润咽喉，出声音。半夏能去掉创口上的一些黏液，开喉痹。
    根据很多文献资料来看，鸡蛋白有利血脉、止疼痛、出声音的效果。有位老医生讲到《伤寒论》，说为什么苦酒汤要用鸡蛋清？他就给我讲了个掌故。古代刑罚里有一种叫笞刑，就是打板子。如果不给衙门一点儿钱，打的就是一种狠毒的板子，屁股不肿，但瘀血都在肉里，也就是杖疮。怎么办？就用鸡蛋白慢慢的轻拍，拍来拍去肉就暄起来了，屁股肿了，瘀血都散出来了，就好得快。再说出声音。过去的优人，现在叫戏剧演员，害怕嗓子哑，有一个方子就是喝鸡蛋清。一喝鸡蛋清，嗓子声音就出来了。鸡蛋清能出声音是来自于实践的。
    这个方子用的还很别致，”上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳臵刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三剂。”就是把半夏切成像枣核那么大的小块，用十四枚。有的注家反对，鸡蛋有多大点儿啊，十四个半夏恐怕盛不下。总之，半夏用的很少。然后把鸡子白也放里面，再放上苦酒。把鸡蛋壳卡在刀环中，安火上，令三沸，因为鸡蛋皮很薄，一见火就开，稍微开三沸就行了。
    “去滓”，就是把半夏、鸡蛋清等渣滓去掉了。”少少含咽之”，治咽喉伤生疮，不能一下就喝下去，要慢慢地咽下去。
    “不差，更作三剂”。我没使用过这个方子。中医喉科老大夫说这个方子很管用。现在的喉科讲义里，还把《伤寒论》的苦酒汤收集在里了。
    313少阴病咽中痛，半夏散及汤主之。C327半夏散及汤方半夏桂甘等分施 散须寸匕饮调宜若煎少与当微冷 咽痛求枢法亦奇半夏洗 桂枝去皮 甘草炙，以上各等分以上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。
    这一条论述少阴客寒咽痛的治法。
    这一条的咽痛比以上几条都要厉害，其病因是风寒客于少阴之经，引动痰涎所致。怎么办？用半夏散及汤来治疗。半夏散及汤方由半夏、桂枝、甘草组成。散风寒用桂枝，去风痰用半夏，和中扶正用甘草。”上三味，各别捣筛已，合治之，白饮和”，白饮就是白米汤；”服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。”就是煮散法。一般要用汤，用散恐怕不现实。因为半夏和桂枝呛嗓子。
    314少阴病，下利，白通汤主之。C328白通汤方葱白四茎一两姜 全枚生附白通汤脉微下利肢兼厥 干呕心烦尿胆襄葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，破八片上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
    315少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。C329白通加猪胆汁方葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合以上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服，若无胆亦可用。
    这两条是论述少阴寒证，阳虚且抑的证治及预后，属于少阴的脏证，要合在一起来体会。
    从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。
    为什么这一条的少阴病下利就用白通汤呢？其一，这一条的少阴病下利已经用过四逆汤，但没好，那就是说四逆汤药力小了。其二，这一条的少阴病下利病机是阳虚而寒盛，阳气既虚且抑，阳气抑郁正因阴寒盛所致。因此，它的症状就是脉不但微，而且很沉伏。
    这种下利比较严重，不能用四逆汤。四逆汤只能扶阳，不能破阴。白通汤就是四逆汤去炙甘草的缓恋，加上葱白的破阴。”用四茎”就是四根葱白。方中附子、干姜扶阳祛寒，葱白通阳破阴。服药以后，脉就起来了，下利就止住了。白通汤和四逆汤不同，一个是以补阳祛寒为主，一个是以补阳破阴为主。作个比喻，寒气太甚时水就变成冰了，那就非破不可。为什么葱白能够通阳破阴，干姜、生姜行不行？一个药一个性，只有这个葱白通阳破阴的效果好。
    晋朝葛洪《肘后方》中有个治伤寒的葱豉汤，就是由葱白和豆豉组成，能发汗散风寒。可见，葱白不仅通阳，还有发散作用。
    少阴病到了阴寒极盛，阳气极虚的时候，给他吃了白通汤，是不是吃了一个就好了一个啊？也不尽然。”少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，这是接前条。不但不见效，而且”利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者”，症状加重了。虽然药是正治之法，白通汤不是祛寒破阴通阳的吗？但也有阴寒太甚而格拒不受药者。王冰说过：”凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。”因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此服汤后证情反而加重。这就要变正治之法为从治之法。《素问·至真要大论》说过：”逆而从之，从而逆之”，”逆者正治，从者反治”，在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，使它不相格拒，然后引阳入阴。
    同时，少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。如果下利阴阳皆虚，白通汤扶阳有余，滋阴不足。单独治阳而不照顾津液，就是不全面的。干呕、心烦、厥逆、无脉，是阴虚了，这时候尽是附子、葱白、于姜，也是无能为力的。猪胆汁和人尿都是生物的代谢物质，能补体液，比草木的生津补液来得快，直接就被人吸收，吃了才有效。因此，这不是一个单纯的格拒的问题，还有阴阳并虚的问题。
    “服汤脉暴出者死，微续者生。”吃了白通加猪胆汁汤以后，若脉突然间出来了，脉暴出而浮大的，就像那个蜡烛，已经是把那油都耗干了，最后残烛欲灭，灭而复明，回光返照，所以脉暴出，这是不符合生理的一个情况，恐怕是元气暴脱，残灯复明，难活一命了。”微续者生”，微续，以前没有脉，现在脉沉，微微的也有这么一点儿脉了，再过一会儿稍微又好一点儿了，微微的一点儿一点儿地由沉，就慢慢出来了。真阳已回，寒邪已退，符合病情的发展，符合生理上恢复的情况。
    为什么叫白通汤？有的人说是因为里边有葱白，葱白就叫白通。有的注家认为白通是指人尿说的。古代把大小便叫通，尿是白的，就叫白通。就是说，这个方子里，葱白、干姜、附子，应当还有人尿，这个才符合白通汤的方名。另外，白通加猪胆汁汤主之，为什么不提人尿？意在言外，白通汤里一定有人尿，就不需再提了，这个地方只说个加猪胆汁就行了。
    在临床上，用白通汤要加人尿、猪胆汁。张仲景说没有猪苦胆，光尿也可以。去年在湖北开《伤寒论》的全国教材会议，就谈到了这个问题。有位同志说白通加猪胆汁汤还就得有猪胆汁，并举了程门雪老大夫，治疗的几个因为吃螃蟹而腹泻不止，手足厥逆的医案。结果用了猪苦胆的病人就活了；没有用猪胆汁的病人就死了。
    猪胆汁苦寒，它和黄芩、黄连、黄柏的苦寒也有不同。
    不同在什么地方？因为这个胆汁，它是动物身上脏器的分泌物，所以这个苦寒不会伤阳气。譬如白通汤里要加上其他的草木的苦寒之药，那么有利于阴，不利于阳。而猪胆汁恰恰是相反，能够滋阴，而又不会使阴寒之邪有所增加。
    人尿是咸寒的，有滋阴的作用，没有妨碍阳气的流弊。这就是人尿和猪胆汁的一大特点。
    现在看起来，喝人尿很不卫生。但在当时的历史条件之下，这是无可厚非的。在中医里用人尿治病的也不只是《伤寒论》，还有很多。譬如骨科治疗人从很高的地方跌下来所致的昏迷、口渴难受，有经验的骨科专家就不让喝凉水，而是喝人尿，这个人就可能救活。另外，还有救急的意义。譬如在旧社会，医药条件不好，妇女产后大失血，昏迷了，怎么办？你说开个独参汤。你上哪儿找人参去啊？这时候家里有小孩儿，赶快撒尿，给产妇灌下去，就能灌活了，这个事情是现实的。
    大家也不要对猪苦胆等闲视之，现在还用猪胆或熊胆治眼病或黄疸，效果都是很好的。它解毒、清热、退烧、通便，有很多优点。譬如在临床治疗长期低烧不退，有的时候要用点儿猪苦胆，效果很好。后世有一个柴胡清骨散，又名叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。但是，苦胆有利大便的作用，不能总吃，总吃大便就作泻。
    316少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。C330真武汤方生姜芍茯两皆三 二两白术一附全便短咳频兼腹痛 驱寒镇水与君谈咳加五味要半升 干姜细辛一两足小便若利恐耗津 须去茯苓肾始固下利去芍加干姜 二两温中能守住若呕去附加生姜 足前须到半斤数茯苓三两 芍药三两 生姜三两，切 白术二两 附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
    后加减法：
    若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。
    若小便利者，去茯苓。
    若下利者，去芍药，加干姜二两。
    若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
    这一条是论述少阴病阳虚水泛的证治。
    太阳篇的第C86条也是真武汤证，是发太阳之汗伤了少阴之阳所致。太阳和少阴为表里，如果足少阴肾的阳虚寒盛，一般会是四逆汤证，或者是附子汤证，或者是白通汤证，就看它的寒邪程度的大小。如果不但有寒，而且还有停水，突出的症状还有小便不利和四肢沉重，就是有水邪的特点，这时候应该祛寒、扶阳、利水，应该用真武汤治疗，其他的方子就不合适了。
    “少阴病，两三日不已，至四五日”，出现了腹痛、自下利，是阳虚寒证。”小便不利，四肢沉重疼痛”，小便不利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病的因素，就出现了四肢沉重疼痛。我们讲附子汤的时候，说附子汤能治少阴病的骨节疼痛，浑身疼痛，但是没有沉重的症状，可见少阴阳虚有寒，也可以出现营卫凝涩不通的疼痛。真武汤证不但四肢疼痛，还以沉重为主，沉重在前边，和附子汤的骨节疼痛是有区别的。
    为什么沉重？水气泛滥，四肢疼痛，肩背酸凝疼痛，这些都是可以出现的。主水者，肾也。肾气、肾阳不能主水，水邪浩浩荡荡，随着三焦泛滥成灾，就变成了水病，所以就有水寒在上焦的渴，或者在中焦的呕，或者在下焦的下利，也可能出现周身性的水肿。”真武汤主之”，只有真武汤能复少阴的肾阳，能够利小便，能够祛寒与利水。
    真武汤原来叫玄武汤，因为避”玄”字之讳就改作”真”字。方中附子补肾阳，配生姜散阴寒。茯苓和芍药都有利小便的作用。白术健脾以治水。茯苓、白术、附子、生姜，这四味药都是燥烈之药，加上芍药不但助疏泄以利水，还有养阴的作用，使燥烈之药不至于伤阴，成为一个有制之师，既治疗水邪，而又防伤人阴气。下面的加减之法是针对或然证的，”其人或咳，或小便利，或下利”，不再细讲了。
    317少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。C331通脉四逆汤方一枚生附草姜三 招纳亡阳此指南外热里寒面赤厥 脉微通脉法中探面赤加葱茎用九 腹痛去葱真好手葱去换芍二两加 呕者生姜二两偶咽痛去芍须加桔 桔梗一两循经走脉若不出二两参 桔梗丢开莫掣肘甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。
    面色赤者，加葱九茎。
    腹中痛者，去葱，加芍药二两。
    呕者，加生姜二两。
    咽痛者，去芍药，加桔梗一两。
    利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。
    这一条是论述少阴病里寒外热的病理变化。里寒是本质，外热是假象。后世医家就把这种病理叫做”戴阳”或”格阳”。里寒外热就是阴盛格阻、阴盛戴阳的证候。
    “少阴病，下利清谷”，清谷就是完谷不化，说明阳虚而寒已到了极点。阴盛里寒，阴阳发生格拒，阴和阳不相顺接，就会手足厥逆。脉微欲绝反映阳虚之甚。外热表现为”身反不恶寒，其人面赤色”。这就是格阳，因为阴寒很盛，而阳气根于少阴，阴寒就格拒弱小的阳气，这叫无根之阳，又叫虚阳外浮。这个热正是无根之阳的一个反映。
    阳气在下焦藏不住了，被寒邪格拒而上戴于头面，脸上发红，身反不恶寒，”其人面色赤”，张仲景把这个叫外热。
    这个病很严重，如果出一身大汗，那就会亡阳。或者再一喘，那阳气就外越了。这个证也有或见之证，”或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”。
    关于治疗，”通脉四逆汤主之”。从药物组成来看，通脉四逆汤就是四逆汤。为什么叫通脉四逆汤？因为它的剂量比四逆汤重。四逆汤的附子是一枚，通脉四逆汤的附子是大者一枚。原来附子是六钱，大附子可能就是一两二，增加一倍多。四逆汤的干姜大概一两半，”生附一枚两半姜，炙甘二两玉函方”，通脉四逆汤的干姜是三两，强人可四两。
    由于附子、干姜的剂量加大，祛寒破阴、招纳亡阳、温通血脉的所用也就强大了。因此，就叫通脉四逆汤。
    有一年，我去山西太原的山西省中医研究所，有个老所长叫李汉卿，跟我是朋友，也是研究伤寒的。我带同学在所里实习，就向他请教了几个问题。譬如《伤寒论》的烧裈散现在讲还是不讲？通脉四逆汤只是四逆汤加点儿剂量，是不是叫通脉四逆汤啊？李老说通脉四逆汤应加人参，不加人参就不叫通脉四逆汤，因为这里边说的很清楚啊，”利止脉不出者去桔梗加人参二两”，因为”利止脉不出者，亡血也，加人参以补之，今日脉微而利，亡血也。四逆加人参汤主之。”他说这个不应该在下边小注里，应该提到原方里，就是说通脉四逆汤这个方子有人参，他说临床上用了很多的四逆汤加人参，治阳虚无脉，或者出现了危险的下利清谷、手足厥逆，皆以四逆汤加人参收功。
    对于格阳，要”加葱九茎”，就是加九个葱白。葱白有通阳破阴的作用，能消解阴寒的势力，使阳气恢复。所以一个加人参，是通脉的，一个加葱，是通阳破阴的，这两点很重要。
    在临床看病，要有一个常识。老年病人突然浑身热，面色发红，要一分为二来看，有的可能是阳气恢复了，是个好事；有的可能是阳气被格拒，要亡阳。人在临死的时候，还有脸红的，然后逐渐白了、黄了。这就是回光返照。
    后世的赵养葵、张景岳，有引火归原法，在干姜、附子里加牛膝、车前，这些都是从《伤寒论》的通脉四逆汤之下发展、引申而来的。
    318少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。C332四逆散方枳甘柴芍各十分 热厥能回察所因白饮和服方寸匕 阴阳顺接用斯神加 减 法咳加五味与干姜 五分平行为正路下利之病也如此 辛温酸收两相顾悸者桂枝五分加 补养心虚为独步小便不利加茯苓 五分此方为法度腹中痛者里气寒 炮附一枚加勿误泄利下重阳郁求 薤白三升用水煮水用五升取三升 去薤纳散寸匕数再煮一升有半成 分温两服法可悟甘草炙 枳实破，水渍炙干 柴胡 芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。
    咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
    这一条是论述阳郁致厥的四逆散证的证治。
    少阴病四逆用阴阳来分，不外乎寒厥和热厥。寒厥一般是属虚证的，热厥一般是属实证的。前者由于阴盛阳虚，如四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证；后者由于阳气太盛，阳气阻遏，多伴有阳热的证候，如口渴、心烦、胀满、大便不利、小便赤黄等证候。寒厥就用四逆辈，用四逆汤、附子剂。热厥有清法，有下法，清法宜白虎汤，下法宜承气汤。
    少阴是阳气的根本，四肢为诸阳之本，通于天气，是反映阳气的一个最灵敏的、最直接的部位。少阴的阳气必须要达于四肢，这是它的生理特点，其病理反映也是在四肢。这一条的”少阴病，四逆”，也是四肢厥逆。这种四肢厥逆既没有下利清谷、脉微欲绝等寒的特点，也没有烦渴、大便秘结、腹满疼痛等热的特点，既无可温之寒，又无可下之热。这是一种什么厥？少阴的阳气，在某种情况之下，就导致它不能够达于四肢，它既非是很热，也不是由于阳虚的寒，而是属于一些气血的壅遏、抑制，导致阳气不能达于四肢，出现四肢厥逆。因此，把它叫寒厥不行，因为它阳气不虚；把它叫热厥也不行，因为它没有热象，即使有点热象，也只不过是阳气郁遏而不能达于四肢。对于这种四肢厥逆，既不能用四逆汤之温药，也不能用白虎汤、承气汤之凉药和泻下药，那怎么办？只能疏达阳气，使阳气能够达于四肢，就用”四逆散主之”。
    四逆散方中，柴胡、芍药、甘草、枳实，都不是入少阴的药，要说它们是入肝经的药倒是挺合适的。为何用一些疏理肝胃的药就能治少阴的阳气郁遏不达于四肢的厥逆？关于这个方子是有争议的，现在编的一些教材就把四逆散放在厥阴篇了，因为厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴是主肝的。但是，将四逆散放在少阴也可以理解，古人说肝肾同体，乙癸同源，肝肾一个藏精、一个藏血，都属于相火，所以疏通厥阴的肝气，也就能够疏通少阴的阳气。它们两个有内在的联系。
    怎么样就构成了四逆散证？根据临床观察，有以下几个方面。第一个因素就是吃寒凉药，把阳气一下子给冰伏了。少阴的阳气受到了挫折，它和寒药伤阳是不同的。在外感热病当中，很容易出现这样的问题。发烧了，清解吧，用点儿寒凉药，吃了以后一下子手足厥逆了。
    第二个因素在杂病中常见，由发怒引起的。这个病和肝也有关系。现在有个方剂叫柴胡疏肝饮，就是以四逆散作基础的。精神受刺激了以后，手脚发背了，北京人叫手脚背了，什么叫背了，背者逆也，就手脚厥冷了。怎么治？这时候它就有个特点，气达不到四肢，心胸就闷了，堵得慌。气一堵在心胸，心胸一闷，这个人就有点儿说话说不出来，嘴唇直哆嗦。有一次，我就看见这样一个病人，老太太，叫闺女气得一下子背过气去，说不出话来了，手脚冰凉，眼睛瞪得挺大，嘴唇直哆嗦。四逆散治疗这样的病都是有效的。在临床上根据这个机制，凡是阳气受到郁遏而四肢厥逆的，都可以用四逆散。
    我谈一个印象比较深刻的病例。在湖北潜江县，有个姓全的病人，得了手足厥逆。开始吃了很多附子之类的药，都不管用。后来，我一看他这个人的身材、年龄、目光，都不像一个虚证，就给他开了四逆散原方。他吃了以后手足就温了。后来没巩固，又犯了。这个手足厥逆的厥冷，大家还得有这样一个体会，他手是真凉，摸着就像一块冰。
    另外，他手足一厥逆的时候，手就出汗，手出汗越多，手脚的厥冷就更重。这一点在张仲景的条文里没有。我第二次给他看的时候，就在四逆散里加上桂枝、牡蛎两味药，桂枝合芍药调和营卫，牡蛎潜阳、敛汗，吃了以后又见好。
    没巩固，又犯了。王冰说”益火之源以消阴翳，壮水之主以治阳光”。手足出汗是伤阴、泄阴，所以光理气通阳，不加上点儿壮水之主以制阳光的药，这还不行。后来，我就给他开了个六味地黄汤，和四逆散倒换着吃，才将这个病人治好。这说明四逆散证虽然不是热厥，也不是寒厥，但是这个病倾向于热厥的方面。因为它不是阳气虚，而是阳气闭塞，”气有余便是火”，它还是能化热伤阴，所以治疗这种四肢厥逆，在必要的时候要加上一点儿养阴的药。这是用四逆散时要注意的第一点。
    第二点，是吃了四逆散以后有什么反应的问题。有的人吃了第一付药很难受，吃了第二付以后心里逐渐地就舒服了，这是一个反应。我在临床上看到那个姓全的病人吃了四逆散以后，觉得肚脐底下，丹田、气海穴微微地动，他说这一动，就觉得浑身非常地好受，就在这时候，手脚就由凉变温了。我体会动的地方要不是气海就是关元。丹田、气海、关元都属于少阴。从这个反应我们再对证，为什么张仲景把四逆散放在少阴病里的意义就比较突出了。
    根据这个机理，用四逆散治疗因气郁而致的男性阳痿，女性性冷淡，也很有效。
    319少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。C333这一条论述少阴阴虚有热，水热互结的证治。
    学这一条，要和真武汤作比较。为什么？因为少阴是讲阴阳的，阳虚就有寒，有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热，在阴虚有热的时候出现小便不利，出现了水证，这个就是猪苓汤证。一个是阳虚，一个是阴虚；一个是有寒，一个是有热，但都有一个停水的问题。”少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者”，因为少阴阴虚有热，同时还有水饮，这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽，在中焦则呕，在下焦则下利。
    因此，这个水热之邪随上中下的三焦变动而不拘。猪苓汤证应该有小便不利，为什么张仲景不说小便不利？因为第C236条：”若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”已经讲了。除此以外，它的脉是弦细的，舌红而苔往往是水滑的。
    猪苓汤”泽胶猪茯滑相连。咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。”这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳水火，辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证，也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证，也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。
    320少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。C334321少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。C335322少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。C336这三条是介绍少阴病的三急下证。
    这三个少阴病急下证，实际上都是阳明病。阳明病才用大承气汤的急下之法，为什么提少阴病？这是一个有争议的问题。
    有的医学家认为，少阴三急下证是少阴病的中脏留腑，就是少阴病的热邪影响到阳明，所以这个病叫少阴病，但是因为热邪闭郁阳明，治疗要用大承气汤，这是一种观点。
    我个人以为，《伤寒论》是一部书，虽然分成六经，但它是前后连贯的，不要孤立地看，也不要看成这一经的病就只是这一经的病了。为什么少阳经的病有太阳经的问题？四逆散证还有点儿厥阴经的问题？它们都是互相联系的，有内在的联系，因为人体的脏腑经络、表里内外、阴阳，都互相影响、互相联系。
    阳明篇的三个急下证，我们叫急下存阴法，存阴就是要保存少阴的阴津，那是从阳明燥热之邪的角度来说的。
    少阴病的这三个急下证，实际上也和阳明有关，它为什么就叫少阴了？它是从正气的角度来说的。少阴病属于脏，不属于腑，这种燥热已经伤了少阴之阴，张仲景把这叫做少阴病。阳明病的急下存阴，保存少阴之阴精，是从阳明的角度来说的；少阴三急下证也是保存少阴的阴津，保存正气、脏阴，是从少阴的角度来说的。因此，阳明的三急下证与少阴的三急下证应该贯通起来、衔接起来。
    第C334条”少阴病，得之二三日”，这个人有燥热了，由于燥热而出现”口燥咽干者”，意在言外，这人有腹胀，有不大便。腹胀、不大便是阳明病，又出现口燥咽干，那就属于少阴之阴受伤。少阴经脉走于咽，”咽喉干燥者不可发汗”，而应当急下之，要急下阳明之燥热，以保存少阴之阴液。”急下之，与大承气汤”。
    第C335条”少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”阳明病燥热逼迫津液外出有三种形式。第一种形式是出汗，阳明病法多汗，阳明病不都出汗吗？一是手足濈然汗出，汗一出就伤津液。二是腋下汗出，有的阳明病从腋窝出汗。三是周身汗出。手足出汗也好，腋下出汗也好，周身出汗也好，这都叫阳明燥热逼迫津液外渗。第二种形式是阳明病燥热，小便频数。
    大便越干燥，小便越多，这叫津液偏渗，又叫旁渗。第三种形式就是阳明燥热，有燥屎，但大便稀，尽泻水。”自利清水，色纯青”，这叫津液下渗，又叫热结旁流。津液外渗，津液偏渗，津液下渗，这些都是伤津液，伤少阴之阴。”心下必痛”，就是胃脘疼痛，同时”口干燥者”，口里面还发干燥。
    第C336条”少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病六七日出现阳明的腹胀满，不大便。这个叫做土燥。土燥就要劫下焦的阴水。腹胀、不大便是阳明胃实之证，所以非要急下不可。
    少阴三急下证。其实下的都是阳明，下阳明以保存少阴，只是提的角度不同。阳明病是从腑证提的，腑证及脏，由阳明及少阴；这三条是从少阴及阳明。它们都是互相联系的。
    323少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。C337这一条是论述少阴病治宜急温的原则。
    少阴病已经是寒证了，脉沉就是一个阳虚之脉。这时候就不要再观望了。是不是还下利清谷，是不是还手足厥逆，不要想那么多了，少阴有亡阳的危险，就急温之吧，赶快用四逆汤。为什么？这就是治中有防。防亡阳，防患于未然，要采取积极的态度，用四逆汤急温。这一条也是对前面内容的总结，凡是治疗少阴病的寒证要急温之。
    324少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。C338这一条是论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。
    这一条是对比辨证，一个虚证一个实证。”少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也”，这是一个实证，为胸里有寒实，”当吐之”。”若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。”这是一个虚证，为阳虚有寒饮，要用急温之法。
    饮食入口即吐，胃不能容纳东西。吐完了以后，”心中温温”，温温当是愠愠，就是心里不舒服的意思，还想吐，”复不能吐”，又吐不出来，就恶心、难受，心里闹腾，这是一个证候。第二个证候，这个病刚一开始，”始得之，手足寒”，手脚就凉了，脉弦迟而有力。这是阳虚还是寒盛？张仲景说”此胸中实，不可下也”，这是胸里宥实，实是邪气实，可能有痰饮。因为脉弦，弦主有饮，有实性的痰饮格拒，所以要吐；痰饮闭塞了膻中的阳气，所以手足厥冷。
    “不可下也”，病在上焦，应当吐，不应当泻下，”当吐之”，用瓜蒂散引吐，把膈上的痰饮吐出来就好了。这是个实证，这种手足厥冷不是阳虚，而是阳气被痰饮闭塞，不能够达于四肢了，所以脉是弦迟而有力的。
    “若膈上有寒饮”，”膈上”，一些注家认为是”膈下”。
    如果是由于胸阳气虚，不能够蒸化而形成的虚性寒饮，”干呕者”，出现干呕，也可能有四肢厥冷，但脉都是沉微的，”不可吐也”，和上面所说的那个”心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒”有虚实之别。那个属于实证，这个属于虚证。所以就”不可吐也，急温之”，应当用四逆汤。
    这一条说明，胸中有阳虚的手足厥冷、干呕，阳气不能够蒸化而出现寒饮，这是虚性的，和胸中实是不一样的。胸中实，阳气不虚，阳气是闭郁的，所以一个用吐法，一个用温法。
    325少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上灸之。C339这一条论述少阴虚寒下利，阳虚气陷的证治。
    “少阴病，下利，脉见微涩”，微是阳气虚，涩是津液亏。”呕而汗出”，属于阴邪上逆。汗出，也是阳虚的意思。
    “必数更衣”，更衣代表大便，就是频频下利。大便的次数很多，但是”反少者”，这是阳虚下利，阳气不能够升腾，寒邪偏盛而下利；泻的时间长了，就无物可泻，所以大便反倒少了。”当温其上，灸之”，”温其上”就是要温肾和胃。
    根据注家的意见，当用附子汤，附子汤既有附子以补肾阳，又有人参补脾胃之气，脾肾双补。另外，当”灸之”，因为阳气下陷了，要灸百会穴，使阳气升上来，不让它下陷。
    这样下利就可以止住了。因此，对于本证的治疗一方面要吃附子汤以脾肾双补，另一方面要灸百会，或者灸关元，以祛寒邪。
    小结少阴病篇有45条，分两个部分。前20条属于少阴病的总论部分，论少阴病的提纲证候，寒盛亡阳，少阴病治禁，少阴病阳伏的生证，以及少阴病亡阳的死证。
    后面25条属于少阴病的各论部分，每条下都有一些治法、用药，或者是用针灸。概括起来，可分为两类，一类是阳虚的寒证，一类是阴虚的热证。
    《伤寒论》包括外感的风寒问题，寒邪伤阳，所以虽然也有热证，但是重点在寒化证。治疗阳虚寒证的方法比较多，如附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、真武汤、四逆汤、通脉四逆汤，用这样一些方证来显示少阴病的重点在阳虚。我们要掌握这些重点。概括地讲，这些都是附子剂，方证之间有共性，也有个性。不要轻看这几个汤方，后世的补火派、温补派，都是在这个基础之上发展起来的。
    少阴病的热化证，都是在阴虚有热的前提之下出现的。
    有两个代表方，一个是阴虚而有火的黄连阿胶汤证；一个是阴虚而有水的猪苓汤证。这和王冰说的”壮水之主以制阳光”有点儿不同，它是实火，君火。君火可泄，相火就不可泄，所以用黄连、黄芩来清热。阴虚有水的水也是实邪，所以用猪苓、茯苓、泽泻来利小便。有火也好，有水也好，都有一个少阴阴分不足的问题，所以这两个方子里都有阿胶。阿胶是一个厚味、甜味之药，补精滋阴。”阴不足者补之以味”，这是《伤寒论》治疗阴虚有火、阴虚有水，以显示少阴病的水火两大阵营。
    除寒化证和热化证外，还有四个治咽喉疼痛的方子，包括甘草汤、桔梗汤、猪肤汤和苦酒汤。这四个方证实际上是少阴病的经证点，和少阴病的经中有邪是分不开的，可以作为少阴病的一个特有证候对待。只有少阴病有咽喉的问题。
    最后是少阴病的三个急下证。这三个急下证应该同阳明病的三急下证合而贯之，结合起来体会。阳明病的三急下证是从邪气出发的，从实证伤阴出发的；少阴病的三急下证是从正气出发的，从阴已经被伤出发的。因此，一个是从腑及脏，一个是从脏及腑，它们是前后联系的。
    少阴病涉及到的方证不外乎这么四个方面。概括这45条来说，病到少阴就危险了。少阴是个先天的根本，阴阳之根，所以，这个病有生有死，得阳气则生，阳气亡了就死。它有一个预后的问题，和太阴病不一样。

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更新时间：2024/11/28 05:11:41