水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁三十个，去皮尖及两仁者上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。
    此示阳明蓄血在经，有屎黑喜忘之证。曰“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，盖阳明胃家实热，可为燥屎，可为发黄，不必定成蓄血之证，所以成蓄血者，以本有久瘀血，病随体变故也。冠以阳明证者脉象必大涩而坚，不似太阳蓄血脉见沉结之象。所以决其蓄血者，以喜忘屎黑、便硬反易知之。经云：血并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。阳明为气盛热壮之府，其经内多脂分，经热与瘀血并，令脉道失渗荣之力，血瘀则浊流经隧，故上干神藏而喜忘；经热则脂败肠间（由于脉不纳脂），故下化涎沃而粪滑。黑者败血之色（凡动物之血离体则败，败则色黑），因热迫络血内溢，杂和粪便，故令粪黑。以热灼肠失济泌，津液内干，故令粪硬。色黑粪硬而大便反易者，涎脂裹硬屎而下，以阳明瘀血在经故也（瘀血在里，又令不大便，义详后条）。此证外无谵狂，内无满痛，最为庸工难辨；下热攻实，两皆不达病所。脉象当涩大而数，宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同，故不取硝、黄荡实之品。若大便已见瘀块者，此结血已动，则桃核承气法可中病，不必用抵当之峻剂也。
    阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有屎燥者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤（方见前）。
    此示阳明病有下后胃中更实之证，于法仍当再下。曰“阳明病下之，心中懊恼而烦”，既下则糟粕当去，心复懊烦，见热留胸中之象，宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦而复见胃中燥屎之证者，此下少而荡实未尽，糟粕更结，胃浊不降，亦可上干见懊恼烦热之变（故知懊烦当有在上、在中之异）。脉转沉实者，法当再以大承气汤攻之。知前虽用下，必小承、调胃之类，剂轻病重，不为衰减故也。今燥屎复结，自当腹中满痛，故知懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实，虽不大便，此肠燥胃寒之证，攻之必初头粪硬，其后必溏。初硬后溏者为虚，则攻为误下。曰不可攻之，教学者审慎迟回之义。曰“若有燥屎者，宜大承气扬”，辞旨直贯上文，则又示学者以审谛既决，复不可养痈遗患。
    善哉！思邈之言医贵乎胆大而心细也。
    病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
    此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日，不言误治之逆，此属正阳阳明，由胃燥渐转内实之象，若燥屎已成者，当绕脐痛胀，烦躁发作有时。以燥屎内结，胃气不得下通，燥屎必在大肠，大肠绕腹上下一周，故证见绕脐而痛。糟粕既结，则血行亦阻，胃热上干于心，故为烦躁。胃气于下降不通之际，气至相搏，病邪发作，故为烦躁发作有时。知烦躁之发作有时，则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变，惟内实必腹满不减，即痛有缓时亦当拒按，不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审，则必以大承峻攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者，既有燥屎，痛处亦不限绕脐，以糟粕所结不多，则邪著有处，痛无定所（但必有腹满拒按可凭）。他如杂病内有风冷，谷气不行，亦有绕脐痛见之证，当为疠痛而非胀痛，下之则其气必冲，不冲者，心下则痞。要当平脉为断，未可以绕脐痛便指为里实也。
    病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（大承气汤、桂枝汤方见前）。
    此示日晡为阳明王时，不但胃实潮热甚于日晡，即发热当此时剧者亦多属阳明之证。
    曰“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，则一日数发可知。发热有时，本似风疟之证（如疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为病也。烦热当较发热稍殊，发热又与潮热有辨。烦热者，热少烦多；发热者，热多汗少；潮热则蒸蒸如潮，热汗濈濈。日晡发热，虽证属阳明，未为可下之候，须审看脉变，以权虚实。若脉实者，此里实也，发热时必濈然汗出，故宜下之；若脉浮虚者，此为风疟，当从解肌之例，发汗即和外之互辞（即病人时发热自汗出藏无他病之例）。曰“下之宜大承气汤，发汗宜桂枝汤”，宜者有审慎较量之意，知又当随证以消息也。
    大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤（方见前）。
    此示大下后便秘内烦、腹中满痛，仍属燥屎再结之证（举大下后者，明虽下而热可再结，不可以曾经峻下，遂怯再攻）。盖大下后，六七日复不大便，烦热不解，腹满痛者，此虽曾经峻下，仍为内有燥屎。若证象既具，假令脉又沉实，不必虚揣既往之因，但据当前平辫之理，即宜随证施治，勿更迟疑。所以致操屎复结者，知必糟粕停蓄，下之未尽，故曰：所以然者本有宿食故也。曰宜大承气汤者，示法当再下，但宜消息进退云尔（每考后贤治按，多于既往之因附会推详，置目前脉证之辨忽焉不讲，是无异以意射覆，即意中亦为幸事，读此当知所轻重矣）。
    病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤（方见前）。
    此示因循失下，致酿燥屎内结之变（变者谓证异寻常）。病机有疑似难明之象，故师特条记之。夫三阳以气为用，凡壮热之证，多在阳明所阖，其热则脉证俱见，治当求之气分。假令邪气留连，热久伤血，虽燥屎内结，而病深邪陷，反有传导尚行，外无壮热之侯，如本条病列阳明，但云“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，既无痛满不减之情，复无谵妄如狂之状，在里则大便仍通，在外则仅有微热，奈何遽主大承，议施峻下，非见病知源，未有不心迷意惑者也。盖病机非一逆所酿成，病情非一时之变化，初证已当急下，医乃审慎迟回，或主白虎泻热则遗府而求经，或主小承荡实则药轻而病重，用法虽无反正之违（正治反治是也），论治已失缓急之度，遂使府实不去，经气日衰，津液渐消，热邪内陷。小便不利者，乃阳明过阖而水府气窿也（阳明阖太过则太阳膀胱之气不开，令汁浊尿稠，溺出不畅。不利与小便少、小便闭不同，西学所谓尿素多而水分少是也），溺涩则浊气溜经，津亡而糟粕化燥。大便有乍难乍易者，以阳明热气乘之，则津枯雨乍难；热气旋有退时，复津生而乍易，所以时乘时退者，因其人胃本无燥，一时受邪化热（犹云热气乘之故尔，明非本体之阳），故有进退之变。时有微热者，热邪之时退复时乘也。以气热伤血，故证有隐见；以热陷入里，故外但微热。
    当知病人小便不利、大便乍难乍易时，因时有微热，便为欲作燥屎之候。若更滋润清凉，因循敷衍，忽转加喘冒不能卧者，乃燥矢己成。喘为在里，此时必小便利，大便难（或下闭不通）。凡燥矢既结，不论多少（前所谓五六枚者是也），必令升降中隔，胃气不转，浊气乘肺则喘，热邪干脑则冒，冒者昏瞀之谓，气涩血浊，隔者当泻，故须下之。见气喘知气上不下，若不急泻，必气上贲而脱矣。此推演欲作燥屎之病情，明以迁延致变（明此为燥屎之变象，与潮热谵语、绕脐满痛者不同），非传经之化热也。当喘冒不能卧时，脉象若沉实者，则沉而喘满，正合大承之治；若脉至乍数乍滑，便有邪胜正衰之虑。尝有宿食在小肠，日暮发热，脉寸关滑数，尺伏不应，通府则尺闭自出，失下必脉转数散，昏冒不解而死。大抵病机之变，不论在阴在阳，其终也未有不阴竭阳亡、邪胜正夺者。举凡救逆之治，或急下以存阴，或温中以回阳，必察真气犹存，始有加膏益光之用。若待精气已消，余烬欲绝，则救阳而阴竭，补阴而阳绝，虽致重竭逆厥之误，亦太息死病无良医者矣。
    食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

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更新时间：2024/11/24 04:11:38