范先生
    初诊 曾数次痰中带血，服药已愈。胸廓外形甚健康，惟脉太数，舌裂，手颤。应有肝郁，然自言无拂逆事，信是。不过止血凉血矣。
    丹皮3克，茜根6克，参三七1．5克(研末冲)，白芍9克，炒小蓟9克，生地15克，黑荆芥2．1克，干姜2．4克(炒黑)，炙草3克，苏梗6克。
    【按】咳血，痰中带血，乃是肺络受损，咳嗽是血夹痰而出，也有咳吐大量鲜红纯血者，又称嗽血、咯血。陆氏认为法当“止血凉血”，以生地、丹皮、白芍、小蓟凉血止血；茜根、三七、黑荆芥、苏梗等药入气血，理气活血，止血不留瘀；干姜、炙甘草，温阳益气止血。
    丁先生
    初诊 吐血旧疾，无端复作。舌色平，脉左微细，右弦大。左胁似痛非痛，稍有咳。须封闭已裂之血管。
    焦山栀9克，炙紫菀9克，参三七2．1克(研，冲)，柴胡4．5克，茜根炭6克，杏仁12克，白芍9克，黑芥穗3克，侧柏炭6克，钟乳9克，蒌壳9克。
    二诊 药后血不复见。惟咳呛旧疾，难以骤除。痰颇黏。时似喘，自觉胸中热。舌绛，亦不湿。脉仍左细右大。
    炙紫菀9克，杏仁9克，钟乳石6克(研)，炙款冬6克，焦山栀9克，苏子9克(炒)，云苓15克，茜根炭3克，天麦冬各9克(去心)，桔梗3克。
    【按】本案患者咳吐鲜血，且历时已久。脉弦大，或有肝郁之象。陆氏以舒肝解郁，清肝泻火，清肺止血为治疗大法。方中焦山栀、柴胡、白芍、侧柏炭等药疏肝解郁，清肝凉血，敛阴止血；三七、茜根、黑芥穗，理气活血，止血不留瘀；紫菀、蒌壳、杏仁、钟乳石宽胸利气，温肺收涩止血，“封闭已裂之血管”。二诊血止而仍有咳，且痰黏腻。陆氏以温肺止咳，降气化痰入手治疗。紫菀、款冬花、杏仁、钟乳石、茜根、桔梗，温肺止咳化痰，兼收涩止血；焦山栀、苏子、茯苓、天冬、麦冬清肝泻心，降气化痰。诸药共奏化痰止咳之功。
    王先生
    初诊 咳在早晨。前昨吐大口鲜血，见身热。今日脉数，舌色仍平。
    南沙参9克，青蒿4．5克(后下)，参三七2．1克(研)，杏仁9克，知母6克，花蕊石15克(打)，黑芥穗3克，炙紫菀9克，白薇6克，炒白及4．5克(研末，吞)，川贝9克。
    二诊 血虽止。喘咳不可平卧。夜间盗汗多。脉不若前日之数。
    生麻黄1．8克(连根)，苏子6克(炒)，花蕊石12克(碎)，青蒿6克(后下)，生石膏18克(打碎)，炒白及4．5克，银柴胡6克，炙草3克，杏仁9克，没食子4．5克，炙鳖甲9克，浮小麦12克。
    三诊 热与咳嗽虽略减。然痰多血不能绝，日晡骨蒸。难治!
    天麦冬各6克，桔梗3克，石钟乳6克(碎)，浮小麦12克，川贝母9克，杏仁9克，地骨皮6克，知母6克，炒白及6克(末，冲)，炙款冬6克。
    四诊 咳喘潮热俱瘥。精神较好。惟血未净，此或因破裂动脉较大血管故。
    参三七1．8克(研，冲)，炒白及4．5克，川贝9克(去心)，杏仁9克，花蕊石9克，天麦冬各9克，知母6克，云苓12克，茜根炭6克，地骨皮4．5克，炙款冬6克。
    案评：此病四诊以后，病势剧减，现在修养调理中。(谢诵穆原文)
    【按】此案患者，咳吐大口鲜血，身热，脉数，当属肺热型咳血。法当清肺泻热，止咳止血。方中沙参、杏仁、知母、青蒿、白薇、川贝、紫菀等药入肺化痰，止咳止血；三七、黑芥穗，止血不留瘀；花蕊石、白及二药，泻肝行瘀，化瘀止血，用于咯血、吐血、衄血等各种血证，还可用于外伤出血等多种出血，跌扑伤痛，也可用治外伤瘀肿疼痛，是止血的特效药对。二诊血止，但仍咳喘，且盗汗甚多，陆氏以麻杏甘石汤清肺平喘；花蕊石、白及巩固止血的疗效；青蒿、鳖甲、银柴胡、浮小麦、炙甘草，入营阴，清虚热止汗；苏子、没食子，止咳降气平喘。三诊、四诊，痰血未尽，主要从清肺泻热，温肺化痰，收敛止血入手，药从一诊、二诊方加减，病势已大减。
    孙男
    初诊 昨晚又吐满口血，自去腊以来第三次矣，体格不似肺病，脉甚弦，出血破裂处急须封塞。
    花粉15克，炮姜2．1克，荆芥炭3克，焦山栀9克，参三七2．4克，阿胶9克，煅牡蛎30克，炒苏子9克，白芍9克，炙甘草3克。
    二诊 血渐少，仍未尽，胸胁微闷，今脉虽滑但已缓，舌色略糙。
    川连1．5克，淡芩9克，焦山栀9克，紫菀9克，款冬花6克，杏仁9克，炙白前6克，炒小蓟6克，参三七末2．1克，黑附块4．5克。
    【按】此案的描述，颇似支气管扩张(支扩)，因为陆氏认为患者体格不似肺结核病患者，而且指出：“出血破裂处急须封塞。”患者素体虚弱，自去年十二月(农历)以来已经三次吐血。陆氏以天花粉、焦山栀、白芍、炙甘草，清热敛阴，和营止血；炮姜、荆芥炭、三七、阿胶，养血祛瘀，止血不留瘀；煅牡蛎、苏子化痰散结，降逆止血。二诊血尚有，脉也转好。陆氏以黄连、黄芩、山栀子、小蓟，清热凉血止血；紫菀、款冬花、杏仁、白前温肺化痰，止咳止血；三七、附子，温阳养血，祛瘀止血。诸药合奏清热凉血，化痰止咳，养血止血之功效。
    刘女
    初诊 吐血常满口而无泡沫，肺x线检查三次，肺亦无他。舌白，脉细，膝酸。入冬喜厚衣，此须温经，使血运调畅，非凉药止血之治也。
    黄附片18克，磁石45克，炮姜2．4克，血余炭4．5克，黑荆芥4．5克，当归9克，太子参9克，柴胡9克，白芍9克，姜夏12克，生姜6克，炙甘草3克。
    二诊 血渐止，哭喉痒，痒则呛，若从深处呛出，仍有少许血，又易心悸，脉细舌淡，是寒湿弱体。
    桔梗4．5克，兜铃9克，远志6克，款冬6克，炒小蓟6克，煅牡蛎24克，花蕊石12克，太子参9克，云苓9克，炮姜2．4克。
    三诊 血止。喉痒咳呛未除，昨日左胁痛，今犹未已，左脉极细，肝肾虚。
    柴胡6克，白芍6克，当归9克，川芎4．5克，麻黄2．4克，射干6克，巴戟肉12克，菟丝饼9克，萸肉6克，制香附12克，槟榔3克。
    【按】患者咳吐大量鲜血，但经肺部x线检查，未见器质性问题。患者舌白脉细，膝酸，喜穿厚衣服，当属阳虚血溢，法当温阳潜镇止血。方中重用附子18克，磁石45克，法在温潜，有引火归元、导龙入海的效果，既可温其体虚，又可潜其阳而制其虚亢，收一石二鸟之功。陆氏在温潜止血的基础上，合用小柴胡汤和解少阳，通畅气血，解郁止血；再用炮姜、血余炭、黑荆芥、当归、白芍，入血分，温阳敛阴，养血止血。
    二诊出血减少，但仍有痒呛，心悸，陆氏认为“是寒湿弱体”，临床当温化痰饮。陆氏用桔梗、马兜铃、远志、款冬花，化痰收敛，止咳止血；花蕊石乃止血专药；小蓟凉血止血；太子参、茯苓益气健脾，安中止血。三诊从舒肝解郁和补肝肾入手，是在初诊方和二诊方思路基础上的加减。
    应女
    初诊 先胸上部痛，继吐血数次，胸部遂感麻木时复彻于背，建议透视，确诊为纵隔有瘤，须切除。此在中医若不经透视或不审有此种病，今参合诊断而选方用药，脉舌俱如常。
    苡仁30克，三棱6克，莪术6克，干漆6克，硇砂4．5克，当归9克，赤芍6克，柴胡12克，炙甘草3克。
    二诊 纵隔瘤与祛瘀药颇见效，麻痛悉除，食思好，二便调，舌色正，脉今日细弱，当兼用补。
    西芪12克，潞党参12克，白术9克，当归9克，苏木9克，硇砂2．4克，桃仁6克，苡仁30克，桔梗6克，赤芍12克，炙甘草3克。
    三诊 麻痛感不作，窒闷亦减，脉舌饮食俱好。
    硇砂1．8克，干漆3克，桃仁6克，赤芍6克，当归9克，生芪12克，白术9克，苡仁30克，桔梗6克，柴胡9克，百合9克，炙草3克。
    四诊 纵隔瘤下药以来，不复有麻痛感，今可斟服药丸。
    当归90克，赤芍60克，丹皮60克，棱莪各45克，干漆45克，硇砂36克，茅白术各45克，苡仁150克，柴胡120克，百合90克，生芪120克，生甘草30克。
    上药研细末，荞麦面煮稀糊，泛丸如绿豆大，阴干，每服3克，渐加至6克为度，早晚饭后开水送服。
    【按】干漆：为漆树科漆树属植物漆树的树脂经加工后的干燥品。性味辛，温；有毒。归肝、脾经。《本草经疏》载：“至于疗咳嗽，虽非正治，然亦有瘀血停积，发为骨蒸劳瘵，以致咳嗽者，得其消散瘀血之力，则骨蒸退而咳嗽亦除也。”
    硇砂：为卤化物类矿物硇砂的晶体。味成苦辛，性温，有毒。入肝、脾、胃经。功用消积软坚，破瘀散结。用于治疗瘸瘕痃癖，噎膈反胃，痰饮，喉痹，积痢，经闭，目翳，息肉，疣赘，瘰疬，痈肿，恶疮等。
    该患者胸痛吐血，西医x线检查诊断为纵隔肿瘤，须手术切除。陆氏以活血祛瘀、消坚散结为主治疗此病。方中干漆、硇砂皆为消坚去结的猛药；重用苡仁化湿健脾，消坚散结，且可除本案患者的肢体麻痹。现代实验证明薏苡仁具有较好的抗癌作用，而药性也很平和，是肿瘤患者药食两用的佳品。三棱、莪术是活血祛瘀、消坚散结的常用药对；当归、赤芍则能养血祛瘀；柴胡、炙甘草能舒肝解郁散结。
    二诊以养正气为主，黄芪、白术、党参、炙甘草等健脾益气补中；桃仁、苡仁、桔梗，排脓解毒；当归、苏木、赤芍，养血祛瘀；硇砂消坚去结。三诊在初诊方与二诊方的基础上加减，仍以消坚散结，扶正祛邪为主。至四诊，病情已大为缓解，陆氏以丸方调理，用药思路并无大的变化。
    张女
    初诊 如伤风而咳，有寒热、头昏。前晚忽然咳吐有血，迄今不止，舌有苔，脉数而弱，食思减。
    柴胡9克，淡芩4．5克，太子参9克，姜夏12克，炮姜2．4克，陈棕炭9克，仙鹤草12克，炙紫菀9克，炙款冬6克，杏仁9克，红枣4枚，炙草3克。
    二诊 药二剂后，血全止，咳减，寒热减而未尽，脉弦细，舌有苔。
    柴胡9克，淡芩6克，姜夏9克，太子参9克，炮姜2．4克，仙鹤草12克，杏仁9克，兜铃9克，象贝9克，白芥子9克，炙鳖甲9克，生姜3片，红枣4枚。
    【按】此案患者乃是外感咳嗽而导致的咳吐鲜血。现气血两亏，外有表证。陆氏以小柴胡汤和解表里，祛外邪；炮姜、陈棕炭、仙鹤草，止血补虚；紫菀、款冬花、杏仁温肺化痰止咳。二诊药仅两剂而咳减血止，可谓神效，但还有外感寒热，陆氏以小柴胡汤为主方，和解少阳，表里共治；加马兜铃、象贝、白芥子增强化痰止咳的力度；保留仙鹤草，并再加炙鳖甲，是增加退虚热的能力。诸药合奏和解表里，化痰止咳之功。
    顾先生
    初诊 平时易致食积感冒。舌苔常腻，脉甚迟细。是胃肠、心脏、营卫俱弱。昨大便见血甚多，当是直肠血。
    伏龙肝30克(包)，淡芩6克，炒槐米12克，冬术6克，白芍9克，地榆炭9克，干地黄15克，炙草3克，黑附块6克(先煎)，炒麦芽9克，生内金9克。
    【按】患者平素体质不健，现在胃肠、心脏、营卫俱弱，便血甚多，乃是直肠出血。陆氏以黄土汤主方加减，健脾温中，养血止血。方中以灶心土(伏龙肝)温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；白芍、干地黄养血敛阴止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；另加槐米、地榆凉血止血；炒麦芽、鸡内金消食健脾。诸药合奏温中健脾，凉血益阴，养血止血的功效。
    胡先生
    初诊 忽然便血甚多。劳动尤甚，从前曾病痔疮。愈已久，痔血亦不致如是多。脉软。他无所苦，急止之。
    炒槐米12克，黄芩6克，当归9克，地榆12克，黑附块6克，白术9克，伏龙肝30克，大生地15克，炙草3克，侧柏炭9克。
    【按】患者便血甚多，劳动加剧，且脉软，当属便血的脾胃虚寒，气血不摄证。陆氏仍以温中健脾，养血止血为主，黄土汤加减治之。方中以灶心土(伏龙肝)、白术、附子、甘草、黄芩、槐米、地榆、生地等药与前例相同；另有当归养血止血；侧柏炭入血分，凉血止血。诸药合奏温中健脾止血的功效。
    傅太太
    初诊 便血发作，色红且多。头中空痛，胸次热闷，心悸，食思损，食后噫气。此因去血过多，影响胃力故也。
    干地黄18克，丹皮6克，炒白术9克，当归6克，黑附块9克，槐米12克，炙草3克，伏龙肝60克(包煎)，淡芩9克，地榆9克，枳壳6克。
    案评：贫血者多消化不良。(谢诵穆原文)
    【按】此案患者与前两例有诸多相同的地方，皆系脾胃不健而致气虚便血。陆氏皆以黄土汤温中健脾，养血止血为治疗原则。方中重用灶心土(伏龙肝)温中止血；白术、附子、甘草温中健脾；当归、干地黄养血敛阴止血；黄芩苦寒坚阴止血；另加槐米、地榆、丹皮凉血止血；稍加枳壳理气消食。诸药共奏温脾止血之功。
    陈夫人
    初诊 孕将临蓐，时时衄。从前曾患此。当时初孕不胜内分泌之刺激。口渴舌干。
    生芪15克，白术6克，茜根炭6克，黑芥穗3克，当归9克，小生地15克，子芩6克，川芎3克，炒山栀9克，银花9克。
    【按】患者怀孕即将临产，现出现衄血，患者口渴舌干，辨证当属火热较甚的衄血。陆氏以清热泻火，凉血止血为治疗原则。方中生地、黄芩、山栀子、银花，清热解毒，凉血止血；黄芪、白术，益气健脾止血；当归、川芎，养血止血；茜根炭、黑芥穗，炭黑入血分，止血不留瘀。诸药合奏清热泻火，养血止血的功效。
    【小结】
    凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。血证的范围相当广泛，非生理性的出血性疾患，中医统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。唐容川在《血证论》中提出的“止血、消瘀、宁血、补虚”的治疗大法，深受后世推崇，陆氏在此基础上也很有自己的特色。
    本节共选取陆氏临床咳血病案7例、便血病案3例、衄血1例等各类型血证。从这些病案可以看出陆渊雷对血证治疗有很丰富的经验，尤其擅治咳血。笔者总结陆氏治疗血证的几个主要特点如下：
    第一，陆氏临床治疗出血证，非常注重正气的保护。如咳血证第5例中，大胆运用温潜之法，重用附子、磁石，有引火归元、导龙人海的效果，既可温其体质的阳虚，又可潜阳而制其虚亢。此法显示了陆氏临证重视实证，而不拘泥于传统的一大特色。其余各案中，陆氏或用炮姜、附子温阳；或用参、术、芪益气健脾；或用白芍、当归、生地滋阴养血；或柴胡、半夏、枳壳解郁舒肝，皆以在辨证的情况下，回复正气为第一要务，而并不是汲汲于“见血止血”，滥用大队的止血药。
    第二，陆氏临床很注重止血不留瘀，临床颇为倚重茜根炭、黑芥穗、炮姜、血余炭等药物。上述药物，大多炒黑人血分，是传统的止血专药，但陆氏在临床上不仅仅是用其止血的一面，还经常配合当归、川芎、参三七等养血活血的药物，共同促进，达到止血不留瘀的良效。
    第三，柴胡素来有劫肝阴之说，而肝为血脏，因此临床血证很多医家一般不用柴胡，而陆氏在辨证准确的前提下，在肝郁不舒型血证，或少阳表里不和的血证中都大胆使用柴胡。
    第四，对于特殊病情，陆氏敢用特殊药物，如咳血第6例，患者经x线诊断为纵隔肿瘤，陆氏对症用药放胆使用干漆、硇砂等有毒的药物，取得良好效果。
    第五，对于自己认定的血管破裂引起的咳吐鲜血，陆氏常用花蕊石、白及二药，泻肝行瘀，化瘀止血，将此二者看作止血的特效药对。

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更新时间：2024/11/24 08:11:33