施宝宝
    初诊 疹点虽出，热甚，气喘。两目眵黏。脉滑疾之甚，唇舌干。此当是支气管炎。
    生石膏30克(打，)杏仁6克，象贝9克，生麻黄1．5克，桑皮9克，扁衣3克，建曲9克，生草3克，鲜茅根15克。
    【按】该患儿麻疹刚出未透，主症热甚、气喘均符合风热犯肺、肺热内盛的麻杏甘石汤证。其他兼症如目眵较多、唇舌干、脉滑数均显示患儿上焦热毒内盛。陆渊雷先生用麻杏甘石汤为主方，合象贝、桑皮、鲜茅根，清热化痰；再加扁衣、建曲祛暑利湿健脾。诸药合用正中病机，对于本案麻疹合并支气管炎、肺炎确有很好的疗效。
    钱先生
    初诊 自幼有支气管哮喘病。近日曾发寒热。汗出，咳喘大作。几于不耐行动。脉极迟。病在肺尖，防成结核。
    生麻黄2．1克(连根节用)，杏仁9克，生石膏21克(打，先煎)，黑附块9克，炙草3克，苏子9克(炒)，没食子4．5克(打)。
    二诊 喘瘥减。自云得寒辄增，向有胃病。脉变为数弱，心脏仍不健。
    生麻黄2．1克(连根节用)，五味子3克，炒苏子9克，谷麦芽各9克，生石膏24克(打，先煎)，太子参9克，杏仁12克，炙草3克，黑附块9克，没食子6克，陈皮6克。
    三诊 喘咳悉平，今可调补除后患。赢人脉迟弱，舌润，食量本浅，大便却通。
    制首乌12克，生苡仁12克，熟附块6克，枳实4．5克，谷麦芽各9克，仙灵脾6克，川象贝各6克，干姜3克，陈皮6克，北沙参9克，炒白术9克，生芪9克，炙草3克。
    【按】本案患者自小有哮喘病，近日有感外邪，故发热，汗出，咳喘大作，神疲不耐劳作，脉极迟。当是素体心肺阳气亏虚，加之外邪导致的肺热壅盛，故初诊陆氏用麻杏甘石汤加黑附块温阳解表。另没食子苦温，固气敛肺，用在这里是因患者旧有支气管哮喘，肺气本虚，刻又汗出，喘咳大作，恐肺气进一步耗损，故在清热宣肺的同时用没食子固敛。用苏子意在降气平喘化痰止咳。诸药共奏平喘清热之功，并兼补阳气。
    本病生麻黄连根节用，与海派名医陈苏生治疗哮喘，炙麻黄、麻黄根，二麻合用有异曲同工之妙。陈苏生认为：“麻黄根与麻黄作用相反，不但能固表止汗，并且还能扩张血管，使血压下降，呼吸幅度增大。所以二者合用，一开一合，开合相济，既调整肺气，又不致使肺气开泄太过，既能加强肺的活动功能，又无升高血压、助长兴奋之流弊。”
    二诊咳喘大为减轻，但素有心肺阳气亏虚，又有胃病的宿疾，所以处方逐渐转为以补气温阳为主，兼以清肺平喘和健脾利湿化痰。二诊中由于外邪病证的缓解，主次问题已经发生变化了。至三诊咳喘悉平，陆氏则用补气、温阳、养阴、健脾、消食、化痰等各类药物，以调补为主。
    王宝宝
    初诊 感冒发热四五日，初时面色如常，昨忽带青色，气急微咳，喉中痰声，唇鼻燥。脉滑数，有支气管性肺炎之倾向。
    生麻黄2．1克，杏仁9克，钩尖12克(后下)，生石膏24克(打)，象贝9克，炙草2．4克，炒莱菔子9克，苏子9克(炒)。
    二诊 服药两剂，病势颇减，咳势减，傍晚忽然咬牙面青，或是心理上怒恼所致。
    紫菀6克(炙)，桔梗3克，赤白芍各4．5克，北沙参9克，川象贝各4．5克，葶苈4．5克(炒)，钩尖12克(后下)，神曲9克，杏仁9克，苏子6克(炒)，炙草2．4克。
    案评：病孩未服第一方时，神识时明时昧，服第一方病势大挫，神识清，畏药苦，不肯饮咽，强灌之，乃咬牙面青，以第二方调之而安。通过这段文字可以看出，患病的小孩没有用药前，神识已经出现异常，而用药后神识转清，再经过第二方的调理最终病愈。(谢诵穆文，下同)
    【按】本案患儿感冒发热四五日后，肺热壅盛情况仍有，但是又添惊风之迹象。气急微咳，喉中有痰，唇鼻燥是肺热的表现。而面色转青及后来的咬牙，还有编者按中提到的神识改变，都是惊风的前兆。故陆氏在用麻杏甘石汤的同时，加钩尖息风定惊。钩尖乃是钧藤的尖芽，对于感冒夹惊效果最佳。方中用钩藤意在平肝，“昨忽带青色”为其着眼点，青为肝色，面色如常，忽带青色，示意有厥气风动之兆，恐成惊风，故用钩藤尖平潜之。另加象贝、莱菔子、苏子等化痰降气，也有防痰气上逆的作用。二诊咳嗽减，故去麻黄、石膏，加紫菀、北沙参、葶苈等，也转为定惊化痰为主。神曲一药既能去积消食又可祛风解表化痰，因其功效颇多而性味平和是中医儿科常用药。
    孙
    初诊 恶寒发热，咳嗽连声，欲呕，脉缓，舌薄白边尖而干，渴引饮一啜五六杯。
    麻黄3克，生石膏18克，杏仁9克，炙紫菀9克，苏子9克，草果仁4．5克，炒谷麦芽各9克，炙甘草3克，云苓9克。
    二诊 今晨热退色好，口渴亦大减，昨夜间咳仍频，苔渐正色，再治咳。
    麻黄3克，石膏15克，杏仁9克，沙参9克，干姜3克，五味子3克，炙兜铃9克，象贝母9克，炙甘草3克。
    【按】本病患者恶寒、发热、咳嗽而大渴引饮，可见上焦肺热之甚，欲呕也是内有痰饮的表现，总括病机为风热犯肺，内有痰饮。陆氏用麻杏甘石汤加紫菀、苏子、云苓化痰；草果、谷麦芽、云苓健脾。二诊可见，诸药合作很快热退、口渴亦大减，但咳嗽尚有，所以加干姜、五味子取法小青龙温化止咳，再加马兜铃、沙参、象贝母化痰止咳，用药方向转到以止咳为主。
    【小结】
    麻杏甘石汤方出自张仲景《伤寒杂病论》，原方用于治疗太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，“汗出而喘”者。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”后世用于风寒化热，或风热犯肺，以及内热外寒，但见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数，无论有汗、无汗，便以本方加减治疗，都能获效。对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴，咳嗽气粗而喘，属疹毒内陷，肺热炽盛者，亦可加味鱼腥草、黄芩、瓜蒌、贝母、鲜茅根等擅长于清热化痰的药物治之。
    选取的四则病案在都使用麻杏甘石汤的基础上有各有特色，第一则属于麻疹未透合病肺炎、支气管炎，用麻杏甘石汤清肺热并透发内在的麻毒，生石膏一药辛凉解表，近代名医张锡纯认为其有很好的透表达邪的效果。第二则是病患原有哮喘，心肺阳气亏虚，再加新感风热外邪，患者有阳气外脱之象，“脉极迟”说明虚寒甚，所以陆氏使用黑附块温阳固脱。在清肺热的同时温阳，而且连根麻黄的使用也是颇具玩味。还需指出第二案用附子也值得细考，文中有“近日曾发寒热”，说明现已无寒热。“自云得寒辄增”，“心脏仍不健”，说明陆氏用附子自有其指标，是胆大心细。第三案，则在肺热的同时兼夹惊风之变，故钩尖一药被委以重任。第四案，则是在共有肺热的情况下，内有痰饮，故肺热清后，咳嗽并未立止，而加用温化痰饮的药物下，最终功成咳止。
    陆渊雷在《伤寒论今释》中对麻杏甘石汤的看法是：“麻杏甘石汤之主证，为烦渴喘咳，凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等，有烦渴喘咳之证者，悉主之。”上述几个病案也可以看出这个观点很好地运用在临床。
    本方现代治“身热喘咳”，陆氏则治“烦渴喘咳”，其间区别不小。原因是对于《伤寒论》原文“无大热”的理解，当是汗后体表无热，并非本无大热。而陆氏则说就是“无大热”，但是有“烦渴”，就说明有里热，丹波元坚即认为是“饮热相薄”。现代临床治肺炎高热，有良好的退热作用也是明证。而陆氏则认为石膏不合知母、麻黄、桂枝，就不治里热，仅治烦渴喘咳。以上四案均为咳喘，反映了陆氏的观点。

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更新时间：2024/11/24 09:11:08