呕吐哕下利,病脉证治第十七
    夫呕家痈脓,不可治呕,脓尽自愈。
    此为热变伤络之证,与寻常呕吐不同,师但言呕家有壅脓,正不知其在肺在胃,伤寒太阳篇云,凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也,按肺痈之为病。始萌可救,脓成则死,则此节所谓不可治呕,脓尽自愈者,必非肺痈可知,寓意凡遇此证,可意用外科犀黄丸以止痛而消毒,千金苇茎汤,桂梗甘草汤并可用之,当归赤小豆散排脓散,尤为主要,尽血腐成脓,利用抉排若外体之溃疡,然毒未尽者,不当急于生肌也(此条见伤寒厥阴篇)
    先呕却渴者,此为欲解,先渴却呕者,为水停心下,此属饮家,呕家本渴,今不渴者,心下有支饮故也,此属支饮。
    水气湿痰,阻于上隔,胆胃上逆,则一时倾吐而出,及水气湿痰既尽,独存胆胃之火,乃一转而为燥渴,此即欲饮水者少,少与之即愈之证也,故渴为欲解,若水停心下,津液不能上润喉舌而渴肪胃邪充溢,渗入胃之上口,渴底胆火不能相容,乃至冲激而呕,此饮家所以先渴却呕也,若夫呕而不渴,则心下支饮方盛,胃中胆火不炀,此在痰饮篇为小半夏汤证,说详呕家本渴条下不赘。
    问曰,病人脉数,数为热当消谷,引饮,而反吐者何也,师曰,以发其汗,令阳微膈气虚,脉乃数,数为胃热,不能消谷,胃中虚冷故也,脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反,寒在于上,医反下之,令脉反弦,故名曰虚。
    此经医者误治伤及中气之病脉证也,风寒袭表,皮毛间水气凝互,则病形寒,中阳不振,不能旁达四肢,则亦病寒(忍饥之人,多恶积畏寒,可为明证)恶寒同而所以恶寒者不同,设于中阳不振之恶寒,误认为麻黄汤证而居发其汗,则胃中阳气益虚,而脉反见数,脉数者汗后阳气挟营阴而外张,内藏之阳气将一泄无余,尽其脉虽数,要与脉迟不胜谷食者,同为胃中虚冷,故饮食入胃而反吐,为其一去不还,故为客热,膈气因寒而虚,故其气上逆,吸入胃之饮食,倾吐而出也。此胃气因误汗而虚冷者也,此条见太阳篇,阳热之证,肠胃燥实则病不能食,寒湿阻滞。胃气不降,则亦病不能食,不能食同,所以不能食者不同,设于寒湿阻滞之不能食,误认为大承气汤证而居下之,则膈上之寒湿并入胃中,而消化之力益微,脉乃转弦,弦为阴脉故痰饮水气谑证多有之水饮入胃,胃底胆汁不能相容,则病呕逆(痰饮卫证多呕皆不湿痰,而其脉俱弦,可知弦为胃中湿痰所致)尽胃中胰液饶涎,皆能消食,自误下之后,膈上寒痰入胃,与胃中原不之津液化而为一,中气既寒,消化之力愈薄,故食入停贮胃中,历一周时胃中胆汁抗行,因至朝食暮吐,所以变为胃反者胃中阳气既虚。他种津液与胆汁不和故也,此胃气因误下而冷者也。
    寸口脉微,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。
    玩此节原文,首句言寸口脉 微而数,后文但言脉微,则而数二字当为衍文,尽人一身之血热度合华氏寒暑表九十五度,为血之中数,其应于动脉者,即为平脉,若热度渐低,营气不能上应,则其脉当迟,当弱至于两手动脉见微,则营气不足以应,而脉管血少,心藏主脉与血,部位正在胸中,血不足而脉道微,故胸中冷,营虚而血少,则太阳寒水,不得阳热蒸化,而卫阳不达于皮毛,脾阳不达于四肢,少阴病脉必微细者,水胜而血负也,水寒则胃败,故趺阳负少阴为不顺近人以呕吐清水为胃寒,其说要非无据,尤在泾乃谓胸中冷非真冷,不可以热治之,然则少阴病之脉微细,何以用四逆汤耶,要知用药之法,无问寒热,补泻,只在以偏救偏,但中病即止,而不当太过耳,尤在泾持论如此,无怪其偏信丹溪,不能入仲景之室也。
    趺阳脉浮而啬,浮则为虚,啬则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿杀不化,名曰胃反,脉紧而啬其病难治。
    趺阳脉为胃脉之根,当以冲和为正脉,若轻取见浮,重按见啬,则胃气不降,宿食不下小肠,脾阳不升,不能吸收小肠津液上承心肺而为血,尽食入于胃,食气与脾气化合,上下相引乃掣制胃之全体,磨擦新食成浆,然后下渗十二指肠,无病之人所以知饥也,若脾阳顿滞,不能牵制胃之全体,上下磨擦则胃中所受之杀食不能消融成糜,以下渗十二指肠,胃底胆汁上抗遂至朝食暮吐,暮食朝吐,病名胃反(方治在后条)尽此证水饮入口即上泛,谷食入胃又以消化力薄,始则停蓄,继即倾吐,大肠宿垢 积欠不行,一似阴干者,然大肠干涩不通,则胃浊愈加上泛,故脉紧而啬,急则治标,要惟有于他方治中加大黄利之之法较为近似,否则胃浊不降。加以肠中否塞,其病乃益不可治也(牛硫丸似亦可用)
    病人欲吐者不可下之,湿痰阻于胸膈则上泛而欲吐,致太阳将传阳明,则上湿下燥,固有当用瓜蒂散吐之者,尽湿邪粘滞非一下所能尽,或恐留滞肠胃,转为他病,为其病在上膈也,当见病呕逆之人,自用吴茱萸以止之者,腹中胀满欲死寝成里热,以致匝月昏愦,几于不救,由此观之,病人欲吐者,不惟不可下,并不可止为胸中自有湿痰也,内经不云在高者引而越之乎。
    哕而腹满,视其前后知何部不利,利之愈。
    寒热二气相冲激,则病哕逆,若阴阳电相触者,然故哕有寒热之别,湿痰留于上膈,真阳补变,有时冲激而上,不能相胜,则为寒哕,变热在下,鼻中吸入之清气与之冲激而上,则为热哕,然者哕而腹满者,究为何病,尽热结膀胱三焦水道不通,则由蓄水而肿满,是为五苓散证,热结大肠,腑气不通,则由燥屎而腹满是为大承气证,所谓知其何部不利,利之而愈也,释义详伤寒发微厥阴篇兹不赘(按此证大便不行者,下后呃止则愈,呃不止则死,予亲见之)
    呕而胸满者,吴茱萸汤主之(吴茱萸汤方,吴茱萸一升,人参三两,生姜六两,大枣十二枚,上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服)
    胃浊不降,脾阳不升,则气机否塞,呕而胸满者,脾虚生湿,中气寒而胃浊上泛也,尽脾藏吸收小肠津液上出胸中,胸中阳气充足则清者散为汗液,膏者上达心肺二藏,化而为血(西医谓之淋马瀚)至不得噫嗳,则胀满欲死,此其所以呕而胸满也,吴茱萸汤,吴茱萸以降逆散寒,人参姜枣以和胃扶脾,但使膈间阳气渐舒,咽中时得噫嗳,或呵欠,或吐出痰涎,则胸满去而呕逆亦止,尽仲师虽言呕而胸满,其实由胸满而呕也。
    干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之
    脾虚则生湿,胃寒则易泛,胃中无宿食则为干呕,胃中饶涎与胃底胆汁化合,并能助消化之力,胆汁太多,热乃上泛而吐苦水,饶涎太多,寒乃上泛而吐涎沫,干呕不已,胃中浊气上冲,因病头痛,故仲师但用吴茱萸汤,与上节呕而胸满同法,但使浊阴下降,头即不痛,此亦不治之治也(此条见伤寒论厥阴篇)
    呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之,(半夏泻心汤方,半夏半升洗,黄芩、干姜、人参、甘草各三两炙,黄莲一两,大枣十二枚,上七味,以水一斗煮取六升,去滓再煮取三升,温服一升,日三服)
    上膈寒湿,下陷于胃,胃底胆汁不能相容,则病呕逆,此属寒,宜用吴茱萸者也,胃中浊热合胆火上奔,则亦病呕逆,此属热,宜用黄莲者也,二证寒热不同,故降逆之药品亦因之而异,(近人不辨寒热,合黄莲用之,模棱之见耳)此节证象为呕而肠鸣,为心下痞变热在上,寒水在下,与伤寒胸中有热,胃中有邪,腹中痛欲呕吐之黄莲汤证略同,故半夏泻心汤方治,所用半夏、干姜、甘草、人参、黄莲、大枣皆与黄莲汤同,唯彼以寒变太阴而腹痛,用桂枝以达变,此为气痞在心下,热邪伤及肺阴,兼用黄芩以清水之上源,为不同耳,又按伤寒太阳篇云,但满而不痛者,此为痞,柴胡汤不中与之,宜半夏泻心汤,知此方原为治痞主方,所以不与腹中雷鸣下利之证同用,生姜泻心汤者,亦以水气不甚,不用生姜以散寒也。
    诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主方(方见痰饮)
    呕吐而不能食,为胃中虚寒,是宜吴茱萸汤者也,仲师乃曰诸呕吐谷不得下者,小半夏汤主之,然予当如法用之,往往失效,岂仲师之误耶,是不然,古人用半夏多生者,但洗去泥耳,近来药肆所用,先以水浸七日,去膏液而留渣滓,去水之本性全失,再用生姜汁拌炒半熟欲其立止呕吐,岂可得哉,按呕吐一证,心下水气不甚,胃中虚寒者,则宜吴茱萸汤,水气太甚,时时泛滥而呕吐清水者,则宜生半夏生姜汤,仲师所谓纳半夏以去其水也。
    呕吐而病在膈上,后思水者,解急与之思水者,猪苓散主之
    猪苓散方
    猪苓、茯苓、白术各等分
    上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服
    水气在心下则甚,在膈上则微,呕吐而病在膈上,则倾吐易尽,设渴而思饮,则水气已尽,其病当解,急与水以滋其燥而此外更无余病,伤寒论所谓少少与之愈也,若水气在心下而呕吐思水者,则当通下焦,特于五苓散中去桂枝泽泻以利小便,使下焦通,而在上之水气得以下行,上承之津液乃不为所阻,而渴饮自止矣,此亦伤寒太阳篇渴者宜五苓散之意也。
    呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之,(四逆汤方,附子一枚生用,生姜一两半,甘草二两炙,上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两)呕而脉弱,水胜而血负也,惟其水胜,则下焦必寒,故小便复利,(按此证,小便必色白不黄)浮阳外出而中无实热,故身热微手足见厥者,中阳虚而不达四肢也,此证纯阴无阳,自半夏泻心汤以下诸方,俱不全用,故难治,难治非不治也,尽舍四逆汤大温中下之剂,病必不愈,观方后列强人可大附子一枚,干姜三两,可以识难治之旨矣。
    呕而发热者,小柴胡汤主之(小柴胡汤方,柴胡半斤,半夏半升,黄芩、人参、甘草、生姜各三两,大枣十二枚,上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮取三升,温服一升,日三服)
    凡疟病多呕,其脉必弦,所以多呕者,胆胃之气上逆也,故疟病用小柴胡汤,往往取效,然则呕而发热者,仲师虽不言脉寓意脉亦见弦,故亦宜小柴胡汤,柴胡以发汗,黄芩以清胆,参草姜枣以和胃,汗出而外解,则表热不吸引胆火,中气不至上逆而无呕吐之弊,此呕而发热所以与疟同法也。
    胃反呕吐者,大半夏汤主之
    大半夏汤方
    半夏二升,人参三两,白蜜一升
    上三味,以水一斗二升,各蜜扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服
    反胃之证,大便如羊矢,艰涩而不下,类阳明燥矢,可用大承气汤以下之,况水气太甚,渗入于胃,胃底胆汁不受,因而呕吐,呕吐伤及胃阴,时时上泛,胃因不和,水气所以不降者,又因大肠干涸之故(胃中谷食,久不下十二指肠,肠中粪积一似阴干者然)故大半夏汤方治,生半夏以去水,人参以益胃汁,白蜜以润肠,使渣滓不通,水乃得降而胃成之病愈矣,(按世俗相传朝食暮吐,暮食朝吐方治,为熟地二两,山茱萸三两,牡桂一钱,又有脾胃虚弱食不消化方为秫米粉作汤圆子,每服煮食十粒,加醋吞服,一重用山萸肉,一用醋,皆能令干涸之粪发酵易化,附存之,癸酉闰五月十四日,裴德炎妻病此,予用姜半夏四钱,潞薰参一两,白蜜四两,三剂即便通能食呕止。
    食已即吐者,大黄甘草汤主之
    大黄甘草汤方
    大黄二两,甘草一两
    上二味以水三升,煮取一升,分温再服
    食已即吐,所吐者为谷食,非饮水即吐之比,胃底法汁不能合胰液而消谷,反逆行而冲激于上,故食已即吐,但吐之太暴,虽有胆火上逆,要亦因大肠之壅塞,故方用甘草以和胃,大黄以通肠,肠胃通而胆火降,谷食乃得以顺受焉,此大黄甘草汤之旨也。
    胃反,吐而渴,欲饮水者,茯苓泽泻汤主之
    茯苓泽泻汤方
    茯苓半斛,泽泻四两,甘草、桂枝各二两,白术三两,生姜四两
    上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻再煮取二升半,温服八合,日三服
    此证与病在膈上节略同,方治以利水为主,亦与思水之猪苓散相似,茯苓泽泻方治,于五苓中去猪苓以泄水,可知渴欲饮水,为水气阻于心下,津液不能上达喉舌,而初非真渴,所以加生姜甘草者,亦以水邪邮于胃之上口,辛甘发散以调之也,所以后纳泽泻者,亦以其气味俱薄不任多煎也。
    吐后渴欲得水而食饮者,文蛤汤主之,兼主微风,脉紧头痛
    文蛤汤方
    麻黄三两,杏仁五十枚,大枣十二枚,甘草,石膏,文哈各五两,生姜三两
    上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
    吐后渴欲得水而食饮,似与前证吐而渴欲饮水者无别,何以前证用茯苓泽泻汤,此证独宜文蛤汤,此不可以不辨也,尽吐而渴欲饮水,为随吐随渴,随饮随吐,水气溜胃之上口而里无热之证,吐后渴欲得水而贪饮,为吐后之渴,水气出上膈而里有热之证,惟其无里热,故但疏阳气通小便,使水热自下焦泄之,惟其有里热,故上发汗而下泄热,使水气从上下二焦分泄之,夫各有所当也。
    干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之
    半夏干姜散方
    半夏,干姜各等分
    上二味,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煮取七合,顿服之
    始而干呕(俗名胃泛)继而吐逆(俗名胃寒,所吐清水)J是水气从胃之上口渗入,胃不纳而上泛之证也,加之以吐涎沫,心下必有微饮,其所以异于头痛一证者,彼但为胃中浊气不泛,初无水气,故但用吴茱萸汤以降逆,此证吐逆,为膈上有水气,为胃中有寒,故用半夏干姜散以降逆而温中,徐忠可反以头痛者为重,此证为轻,殆不然也。
    病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,澈心中愦愦无奈者,生姜半夏汤主之
    生姜半夏汤方
    半夏半升,生姜汁一升
    上二味,以水三升,煮半夏取二升,内生姜汁煮取一升半,小冷分四服,日三准备一呕止,停后服
    胸中为上焦升发水液之区,西医谓之淋能上能下斡,气与水由细管中散出,胸中之气乃得舒畅,否则乳糜顿滞,即化为湿痰,阻其上出之气,肺气欲纳而不能受胃气欲抗而不能伸,于是似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,肺气不达,胃气不通,上下得为噫嗳,下不能转矢气,以致澈心中愦愦无奈,究其所以致此者,为其湿痰阻塞膈上,阳气被遏而不宜也。方用生姜汁以宣阳气之变,用生半夏以去水气之停,但使阳气通于上,湿痰降于下,胸中气机乃通达无所窒疑,而诸恙自愈矣。
    干呕哕若手足厥者,橘皮汤主之
    橘皮汤方
    橘皮四两,生姜半斛
    上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。
    干呕及呃,皆出于胃气不和,但病之来源不同,故治法亦异,胃主四肢。胃气阻塞不能旁达四肢,故手足厥,要其所以致此者,不可以不辨也,水胜血寒,阳气不达四肢者,手足必厥,但必有兼证或为吐利交作,或为下利,其脉必细弱无力,此宜四逆理中者也,或湿痰与宿食交阻中脘,阳气不达于四肢,则手足亦厥,其人或咳或悸或小便不利,或腹中痛而泄利下重,此宜四逆散者也,若但见干呕呃之证,其脉必不微细,亦必无泄利下重之变,胃中阳气所以不达四肢者,要不过气机阻塞耳,故但用生姜以散上膈之变,橘皮以发胃气之闭,温服一升,而下咽即愈矣
    哕逆者,橘皮竹茹汤主之
    橘皮竹茹汤方
    橘皮二斛,竹茹二升,大枣三十枚,生斛半斛,甘草五两,人参三两
    上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服
    哕有寒热之别,哕而腹满,条及前条,已详言之矣,若但哕逆而别无兼证,在上无干呕,手足厥之变,在下无腹满之变,则但为中气之虚而微见胆火上逆,中气虚则阳气不能外散,而阻于膈上兼之胆火内变,于是吸入之清气与之相触,遂病呃逆,方以橘皮竹茹为名者,橘皮以疏膈上停阻之气,竹茹以疏久变之胆火,而呃逆可止矣,然呃逆之由起于上膈不散之气,胆火上冲,亦为此不散之气所变而气之所以不得外散者,实因中气之虚,故知皮方橘皮竹茹汤治标,大枣生姜甘草人参为治本,不然,但用橘皮竹茹亦足治呃矣,既愈之后得保其不得哕耶。
    夫六腑气绝于外者,手足寒,上气肢缩,五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。
    气之行于六府者,水分之寒得血分之温,蒸化外出者为卫,血分温度不高,则水分不能化气达于皮毛之外而手足寒,水气留著上膈,里气阻而不出,外气吸而不纳,则为上气病,属太阳,肠胃燥热,大便不通薰灼阳明,支脉股下牵制右膝外兼屈而不伸,病属阳明,脾湿下陷,肾阳虚而不能泄水,溢入回肠,则利不禁是为阴气内绝,脾主四肢,脾湿下陷,阳气不达,故手足不仁,甚则逆冷 ,仲师不言者尽即在不仁之内也,病属三阴,沉自南说不精,以肢缩为阳虚生寒,尤谬。
    下利脉沉弦者,下重,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死
    脉沉弦为有水,此伤寒金匮之通例也,水与湿并,乃病下利,水流动而湿粘滞,故利而下重,此为四逆汤证为其寒湿下陷也,予治此证见脓血者,或用附子理中汤加柴胡升麻,所以疏变而消毒也,痛甚则加乳香没药,所以止痛也,此厥阴下利,虽下重而不宜凉剂者也,若夫寒尽阳回,则阳明脉大,是其始病寒湿而利不止,继乃寒湿变为燥热而利仍未止,是即后文下乃愈之证,宜用大承气汤者也,惟邪尽正虚,脉乃微弱,邪尽则利欲自止,阴尽阳回,脉乃微弱而兼数,则尤可决其利将自止也,此证虽脉数而渴,甚至发热圊脓血,但用清热去湿之白头翁汤,一二剂可愈故曰虽发热不死,不似肢冷,脉伏治以湿药而厥 不还者,为必无生理也(此条见伤寒论厥阴篇)
    下利,手足厥冷,无脉者,炙之不温,若脉不还,反微喘者死。
    脾主四肢,脾藏虚寒,则手足厥冷,心主脉与血,心房血虚则无脉,欲温脾藏,莫如干姜甘草,欲强心房,莫如附子,则四逆汤其主方也,此为有脉者言之也,若血分中热度消歇,以主脉伏不鼓则非药方所及,手足依然逆冷,脉之伏者仍然不还而反见微喘,则是血虚于里,气脱于外,危在旦夕矣。
    少阴负趺阳者为顺也
    此句与上不接,当为另一条,尽少阴为病,每患寒湿下陷,但得寒尽阳回,即是生机,少阴病虽三急下证,及时而治皆可不死,为其以少阴而兼阳明也,故谓之顺
    下利有微热而渴,脉弱者令自愈。
    下利脉缓,有微热汗出,令自愈,设脉紧为解
    下利一证,起于脾阳不升,而寒湿下陷,其脉当见沉紧,身冷无汗不言可知,尽阳气外散则脉见浮缓,太阳中风发热有汗者,脉必浮缓,其明证也,阴寒内据则脉见沉紧,厥阴下利,脉沉弦为下重,其明证也,是故下利一证,以出阳为顺,以入阴为逆,微热而渴者当复也,故皆令自愈而沉紧有力,不见缓弱之脉则为未解,缓字旧讹作数,陈修园不知此证为寒尽回阳,望文生训,反以为热利,夫热利为白头翁汤证,岂不药自愈之证耶。
    下利脉数而渴者,令自愈,设不差必圊脓血,以有热故也,
    人体之强弱视血热之存亡为进退,血热之存亡不可知,要当验之于脉,下利见阴脉,则难愈,见阳脉则易愈,其大较也,是故下利脉沉弦则病下重,由血热为水气所压,相抗于下部也,此为初病者言之也,病者脉微而厥则为下利清谷,由血中温度消亡而水气独胜也,此为病甚者言也,按其外证为恶寒,为肢冷,其里证为不渴饮,小便色白,莫不以阳气退为病进,至如下利脉数则血热渐高,加之以渴,则水气渐减,此即死阴尽去,生阳来复之佳兆,固当不药自愈,间亦有不即差者,则一变而圊脓血,此为阳回太暴然究非死证,白头翁汤,桃核承气汤,俱可随证酌用,要不当泥于始病之阴寒,而漫用桃花汤也。
    下利脉反弦,发热身汗者愈。
    下利一证,其脉始于沉弦,由沉弦而沉迟,由沉迟而沉微,其人因已垂死矣,若迟微之脉一变而为浮弦,则太阳寒水之气已受血热蒸化,将从皮毛外泄,仲师所谓反弦者,反之言转,弦之言紧,谓沉微之脉一转而成太阳浮紧之脉也,由浮紧而发热,由发热而汗出,则内陷之寒湿已从太阳外解,病有不愈者乎。
    下利气者,当利其小便
    下利一证,决无小便,此尽人之所知也,但仲师所谓下利气者,当利其小便,究属何因,其与后文气利用诃黎勒散止涩者究竟是一是二,此不可以不辨也,尽本节所谓下利气者,为方在下利肛门辟辟作声,一似转矢气者,气与腹中殊不相接,此利实关下焦(太阳篇,理中者,理中焦,此利在下焦,可与赤石脂,愚馀溢汤,不差当利其小便,即此证)
    下焦阳气不通水道,闭塞气乃并注于肛门,于五苓散中重桂枝以达阳,合四苓以泄水,但令水泄于前,即气还其故而利自愈矣,若夫气利用止涩之诃黎散者,实因久利而气虚下陷,意与近人治晨泄用四神丸略同,予昔寓白克路,治乡人陶姓曾用之,所用为诃子壳,取其味涩能止,彼以药末味涩,不能下咽各入粥中,强吞之,日进一服,三日而止,与当利小便之证,病原固自不同也。
    下利,寸脉反浮数,尺中自啬者,必圊脓血
    下利一证,其脉多见沉迟,而不应反见浮数为其寒湿下陷也,若浮数即为寒尽阳回而利将自止,但不应独见于寸而尺中自啬啬 者,凝定不流之象,尽胞中血海凝啬不通,气机不达于卫任是为瘀血,此证必见腹痛下达少腹,热在上,瘀在下,故必圊脓血也,此证不必治脓血,尽下利自止当从呕痈脓者,脓尽自愈之例,说解说伤寒论厥阴篇(如病者必欲服药,略用丹皮桃仁地鳖虫等味均可)
    下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满
    下利清谷为太阳寒水不能作汗下,并太阴寒湿,冲激肠胃之证,太阳为寒水之府,少阴为寒水之藏,故在伤寒论中太阳少阴二篇不可攻表之戒,按胀满原属太阴寒证,下利清谷中阳垂绝,若更误汗,一线微阳外散,阴寒乃独据中宫,譬之一雍寒水,冬令坚水势将暴裂,设遇此变,惟大剂生附子以回阳,或当挽救一二,慎勿误认肝变也(近代医家多有此矣)
    下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,必变冒汗出而解,下利清谷者,其人必微厥,所以然者,下虚故也。
    下利一证,原属寒湿下陷而血热不能上抗,脉之所以沉迟也,若其面戴阳,而身有微热,即可知血分热度渐高,为寒尽阳回之渐,阳热内蕴,乃见变冒,变者身热而汗不居泄,冒者气上冲而呕之象也,此时心中极为懊农,逮肺与皮毛中含之水气,为阳热蒸逼乃澉,然汗出而愈矣,若夫下利清谷一证,其人必脉微肢厥,肠胃中阳气垂绝,所谓下虚者,久利而虚寒也,此为四逆汤证,学者不可不知。
    下利后,脉绝手足厥冷,啐时脉还,手足温者,生脉不还者死,心主脉,下利脉绝,则心房血寒,脾主四肢,下利手足厥冷 ,则脾阳已绝,欲强心房,莫如生附子,欲温脾阳,莫如干姜,甘草,则四逆汤基主方也。假令服汤后一周时,心房得温而脉还,脾阳得温而手足热,则其病可以不死。尽此证不惟手足厥冷而肢体常有冷汗,粘腻如膏油,所下之物白如猪膏,又似冬月之肉炼,病者自觉脑中轰轰有声,久则魂飞账顶,身摇摇如坠万丈深潭,背有所著,则忽然惊觉,日数次,直待阳回之后,敛神魂始定,尽去死不远矣,予十五岁时,侍先严乘生公疾亲见之,尽始服高康泉芩莲汤而加剧,继服陈子雍外祖芩芍汤而病益不支,厥后,延赵云泉先生方用制附子五钱,吴萸三钱,干姜四钱,炙甘草三钱,五味子三钱,公丁香三钱,吉林参三钱,二剂后,手足始温,若服药后脉绝不还,则一身精血俱寒,虽有虏扁,无能为役矣,敬告同人,倪涵初疟利三方,慎毋轻用而杀人也。
    下利后,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温表宜四逆汤,攻表宜麻黄汤
    下利而腹胀满为太阴寒湿内据,前于不可攻表条下,已详言之
    身体疼痛则由太阳寒水,为表寒所变,不能化汗液而出皮毛,先温其里,后极其表,此为伤寒通例,温里固宜四逆,救表实用麻,伤寒论中太阳厥阴二条,此本条并为桂枝,不可盲从
    下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤
    今之论治者,遇脉证不符之证,或从证不从脉,或从脉不从证,此意实本仲师即如本节下利三部,脉皆平,而无滑大坚实之象,但不在急下之例,然按之而心下坚,心下当胃之上口,今按之而坚,胃中必有宿食梗塞,致上下之气不通,设在上之梗塞一日不去,则下利一日不止,此其所以法在急下,而不当从脉者也
    下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤
    下利,脉迟为寒湿在里,血分不敌水分之证,尽胃为生血之原,胃所以能生血者。实关于胃底消食之胆汁,胆火盛而纳谷多,则富其生血之原而脉数,胆火虚而纳谷少,生血之原不足,故脉迟,按伤寒阳明篇云,脉迟食难用饱,饱则微烦,头眩必小便难,汗出不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外已解,可攻里也,若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,此太阴阳明同病,湿留肌腠表气不达,不当攻下之明证也。若脉迟而兼滑,则为内实,阳明篇又云,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,此即脉滑当下之例,尽病者内藏有所停蓄,则其脉滑是故上膈有湿痰者滑,妇人任娠者滑,肠胃宿食不去则亦滑,按此证必兼腹痛,故必通肠胃窒塞,然后痛定利止,此所以当急下也。
    下利脉反滑者,当有所去,下乃愈宜大承气汤
    下利之脉多沉迟,为其寒湿下陷也,若沉迟之脉转为滑疾,则阴脉转阳,其病必腹痛拒按,反之言转也,谓脉之本不如是也,病固有前一日甫用附子理中汤,后一日即当用大承气汤者,予昔年治江阴街肉店范姓男子亲见之,尽湿以下利而日消,寒以湿药而顿,尽胃中宿食不能与之俱去,故前此之缓痛喜按者,一变而为急痛拒按,则舍大承气汤外,岂复有愈疾之方治乎。
    下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤(见伤寒论阳明篇,又见痉病)
    血热盛壮之人,遇天气酷蒸,往往以多汗而胃中化燥,始则大便不行,继则口燥饮冷,夏令伏阴之体饮冷太暴,或且转为下利,究之利者自利,胃中燥实,依然不去,故仍宜用大承气汤以下之。予湘人辛未六月在红万字会治一山东人亲见之,一剂后不再来诊,尽已瘥矣。壬申六月,复见此人来诊,诊其脉,洪大而滑疾已,疏大承气汤方治矣,其人曰,去岁之病,承先生用大黄而愈,湘人告以亦用大黄,其人欣然持方去不复来,尽又瘥矣,又江阴街烟纸店主严姓男子,每年七月上旬,大便闭而腹痛,予每用调胃承气汤,无不应手奏效,殆亦血热太高,暑汗经其排泄胃中易于化燥,可见此证不忌冷饮,则湿流太阴部分而兼下利,不敢饮冷,则但病大实满痛,要之为承气汤证,若仲师所云下利已瘥,至其年月日复发为病不尽,世岂有病根不拔能安然眠食,待来岁,今日而复发者乎,故知病不尽为仲师失辞不可为训。
    下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之(小承气汤方,大黄四两,枳实三枚,厚朴三两炙,上三味,以水四升,煮取一升二合,去渣分温二服,得利则止)
    大便燥结之证,当有谵语为肠胃浊热上蒙脑气,心神为之恍惚也,若夫下利一证,正复不当谵语,仲师主以小承气汤,而决其有燥屎,按此即世俗所谓热结旁流,张隐庵注伤寒论以此证为必无特未观其通耳,说解说伤寒论厥阴篇,不赘。
    下利便脓血者,桃花汤主之(桃花汤方,赤石脂一斤,一半全用,一半研末,干姜二两,粳米一升,上三味,以水七升,煮米熟,去滓,温服七合纳赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈余勿服)
    下利便脓血,为少阴寒湿沉浸血络腐败之证,陈修园以为由寒变转为湿热,因而动血,此真大误,水分多于血分,不及注肾膀为溺乃溢入回肠而下利,水寒血凝,若冻家然,冻家既溃,即有脓血,下利便脓血者,正复如是非温化其寒而填止其湿,不惟下利不止,脓血又将加剧,此固寒水凝瘀血络,积久溃败之证,非寒变转为湿热,然后动血也,尽寒湿下注为第一病因,故桃花汤方治,以止涩之赤石脂为君,由寒湿浸灌,致内藏血络腐败为第二病因,故干姜次之,由下利而脾精耗损,为第三病因,故粳米又次之,假令当小便不利腹痛之时,早用四逆理中,或不至下利而便脓血也,余详伤寒论少阴篇,不赘。
    热利下重者,白头翁汤主之,(白头翁汤方,白头翁二两,黄连、黄柏、秦皮各三两,上四味,以水七升,煮取三升,滓去温服一升,不愈更服)
    热利之别于寒利者,热利之证,臭秽逼人,往往不可乡迩,而寒证无之,热利之证身热而气粗,面垢而色浮,而寒证无之。热利有滑大动数之脉,而寒证无之,兼此数者,乃能如航海南针,不迷所向,究其所以下重者,则以湿热并居,阻塞气分,秽物不得宣泄也,白头翁汤方治,用白头翁秦皮,以清凉破血分之热,黄连黄柏以苦燥而兼凉性者,除下焦之湿,于是湿热立去,气无所阻而利自止矣。所以不用气分药者,湿热去而气自通也。若后人所用香连丸即治此证,而识解已落后一层矣(按此与前一条对文,使人知寒热之辨)
    下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之
    (栀子豉汤方,栀子十四枚擘,香豉四合绵轰,上二味,以水四升,先煮栀子得二升半,纳豉煮取一升,去滓分二服,温进一服,得吐则愈,按方后末八字,宜从张氏删之)
    心下当胃之上口,胃中燥热,则薰灼心下而烦,固自有阳明燥证,虽经下后,心中懊农而烦者,则下利后之更烦,安知非胃中有燥屎宜大承气汤之证,但有燥屎者,心下必硬,今按之而濡可见烦为虚烦,尽下利后津液消耗,阴不抱阳,由是在表则浮阳不收,在里则余热不去,变结而生虚烦,甚有反覆颠倒用中窒塞及心中热痛者,然究为病后余邪,故但用豆豉以发表汗,生山栀以降里热,而虚烦可解,所谓在表者散而去之,在高者引而下之也(栀子生用,下走大肠,伤寒太阳篇,病人旧微溏者不可与之,其明证也)
    下利清谷,里寒外热,脉微欲绝,汗出而厥,通脉四逆汤主之(通脉四逆汤方,附子一枚生用,干姜三两,强人可四两,甘草二两炙,上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服)
    下利清谷,为完谷不化,胃中阳气消亡之证也,胃底消食之胆汁日见薄弱,不能消入胃之水饮,乃挟未化之杀食直下小肠,大肠是为里寒,寒据中宫,逼真阳外浮,是病外热,外热则汗出,里寒则手足厥逆,以病情论,里寒为真外热为假,里寒外热下原胶脉微欲绝四字,说详伤寒发微中,尽阳亡于外而脉微欲绝,故方治为通脉四逆汤,用生附子一枚以强心房,而脉之伏者,起以心主脉故也,干姜四两炙甘草三两以助脾阳,而手足之厥逆者,温以脾主四肢故也,里寒外热,真阳外浮,外内不通,故加葱九茎以通之,寒凝血瘀,腹中必痛,故加芍药以疏之,此仲师用通脉四逆之旨也。
    下利肺痛,紫参汤主之
    紫参汤方
    紫参半斤,甘草三两
    上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草煮取一升半,分温三服
    下利一证,未闻有肺痛者,且肺痛当是何病,所痛之处究系何部分,究竟是寒是热,历来注家绝无分晓,此所当研核者也,按内经云,一阳为病,善咳善泄,尽少阳之火,下注则为泄利,上注于肺则为咳,燥火上迫肺有所壅,乃至咳而肺痛,则此证为热而非寒也,然则痛在何部分,曰其痛当在胸中,予当见病肺痈之人,肠中当隐隐作痛,此即痛在胸中之明证,致本书肺痈方治为桔梗甘草汤,尽桔梗以泄壅,甘草以除毒,而肺痈可止,陈修园疑紫参为桔梗 之误,理或然也
    气利,诃黎勒散主之
    诃黎勒散方
    诃黎勒十枚煨
    上一味为散,粥饮和顿服
    说解详上下利气者,节兹不赘,诃黎勒今名诃子,味涩而苦,煨 不透则研不细,入咽梗塞,前于同乡陶姓亲验之


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