辨太阴病脉证并治
    [概说]
    太阴病是三阴病的开始阶段,意味着邪气由六腑往五脏方面发展了。因为三阳经属于六腑的病,三阴经属于五脏的病,五脏的病比六腑的病要重一些。太阴主要表现在脾和胃,脾胃的功能虚衰了,阳气不足了,就是脾阳虚衰,升降功能不好了,同时还有寒湿之邪不解,这是它的病理部分。证候表现主要是有肚子胀满,呕吐,不能吃东西,腹泄,肚子有时候还要疼痛,所以它的证候表现和病理变化是一致的,反映了脾阳虚衰、寒湿伤脾的特点。
    太阴病的病因也有两个方面。一个方面,有时就是直接出现太阴病,不经过其他经传变的过程,我们叫原发的太阴病。另一个方面,有的是由少阳传于太阴,”阳去入阴故也”,有的是在太阳病误治,误用发汗,泻下,伤了太阴脾阳,出现了太阴病。传经的也好,误治的也好,这个都叫继发的太阴病。太阴病也是这么两类,一个叫经证,一个叫脏证。经证有脉浮、四肢烦痛,治疗用桂枝汤。脏证主要反映中寒脾阳虚衰,肚子疼,肚子胀,自利而不口渴,要用四逆辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外也有一种脾病,既不是寒证,也不是热证,而是脾脏本身的阴阳、气血不和出现的腹满时痛,治疗用桂枝加芍药汤。
    太阴和阳明为表里,脾与胃是相联系的。”虚则太阴,实则阳明”,所以太阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什么叫外迫阳明?因为太阴是属里的,阳明是属外的,阳在外,阴在内,所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出现肚子胀满,疼痛比较重,原文叫大实、大满、大痛,和脾的虚寒的疼痛相比要重一些,同时还有不大便,要用桂枝加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了肚子实满大痛,也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题,在发病当中有一个表里影响的问题。
    太阴病还有一种湿热病。太阴主湿,湿寒者用四逆辈。
    湿热到七八天,如果出现了暴烦下利,反映脾阳比较健旺,它和湿热之邪互相斗争,所以就发烦,不用治疗,湿热之邪就被脾的正气抵抗,不能够羁留,随下利排出体外,这也是一个作解的机转。三阳病的作解有战汗,到了阴经作解有下利,以下利而作解,把肠中一些黏腻、腐秽的脏东西排泄出去,这个病就好了。
    273太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。C286这一条是太阴病的提纲证。
    太阴病是里虚证,具体说是脾虚而有寒,可以说是脏寒证。脾虚还有寒,虚就是正气虚,寒就是有邪,所以肚子就胀满。为什么会胀满?因为它有寒,寒是阴邪,伤脾阳之气,脾阳虚了,中焦再一有寒邪,脾气就不利,脾的运输就失职,所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机,现在脾虚而有寒,脾气不能够运输,寒气又凝结,所以肚子胀满,脾不能以灌四旁了,脾的运输功能就受到了障碍。
    《素问·玉机真脏论》:”脾为孤脏,中央土以灌四傍”。脾有个斡旋的作用,现在运动的功能受到障碍,又有寒邪,肚子就胀满,必然要导致气机升降不利。
    脾气虚寒,清阳不升,就会出现”自利”。什么叫自利?就是自发的下利,不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴不降,胃气的不降就会”而吐”。中焦虚寒,胃气不能腐熟,脾已不能健运,就会”食不下”。为什么”自利益甚”?这里有以下几点意义。其一,这个病是上吐下泻。相比而言,太阴病自利益甚,如四逆汤和理中汤证;阳明病以吐为主,如阳明病篇吴茱萸汤证的”饮食则吐”。其二,腹胀满有虚满和实满两种情况,阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结,属实满;太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚,属虚满。
    其三,腹胀满在矢气或大便后大多会减轻,但太阴病腹胀满不是这样,是自利而益甚。因此,这个”益甚”既包括自利与吐的对比,也往上包括腹满,而且越腹泻越厉害,这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。
    “时腹自痛”是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满,还有疼痛,一般都是得温则减,得寒则甚。由此看来,中焦阳虚,脾气不运包括左右、四旁不运,上下的升降也不能斡旋了,所以又吐又泻,肚子又胀,有时肚子还疼。”若下之,必胸下结硬”,这个病有腹胀满和疼痛,如果误以为是实证,用一些泻下之药,那就更虚了。”病发于阴,而反下之,因作痞也”,是个阴证、寒证、虚证,还用泻下药,不是更虚其脾气吗?不更增加寒邪的凝结吗?所以就会构成胸下结硬,气更逆了,寒更甚了。胸下比心下位臵还要高一点儿,气痞塞了,阳气也就不能温通了,这是一个后果。
    274太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。C287276太阴病脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。C289第C287条的”太阴中风,四肢烦疼”应后接第C289条的”脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”;第C289条的”太阴病”应后接”阳微阴涩而长者,为欲愈”。这么连接是为了结合临床和更好地理解原文,《医宗金鉴》和柯韵伯都大胆更改过原文。这两条也应该更改。
    “太阴中风”,中风就不是中寒,中风是太阴的中风,有个范围,属于太阴经,也不是太阳,也不是阳明,也不是少阳。太阴中风的特点是四肢烦疼,烦疼就是疼得厉害。
    因为脾主四肢,风引末急,四肢是末梢,所以风邪中了太阴,反映到四肢部位,四肢疼得厉害,古人把这个叫做太阴的经表之证。”脉浮者”,浮就是邪没入里,譬如头一条的纲领证,脉都见沉迟、沉涩,不见浮。这回脉见浮了,才是太阴中风。太阳病受寒可以见浮,太阴病受寒不能见浮。太阴中风,四肢烦疼,这个风邪的特点在四肢,脾主四肢,叫太阴脾的中风,风邪又使四肢疼痛,这是它的规律。在古代的时候就说”风引末急”,就有这样的文献记载。
    脉又浮,怎么办?”可发汗,宜桂枝汤”。为什么不用麻黄汤?麻黄汤发汗太厉害,容易损伤人体正气。另外,桂枝汤有小建中汤的意思,它既能解肌,治四肢的烦疼,又能调和太阴的脾气,所以对太阴是有好处的,不论是表邪也好,里气也好,用桂枝汤都是适合的。桂枝汤调和营卫,调和气血,调和脾胃,所以太阴中风用桂枝汤是适合的。结合临床,出现四肢疼痛,脉浮病在临床上是很常见的。受了风邪,四肢疼痛,脉浮,桂枝利关节,擅治四肢的疼痛,通阳而调和营卫。我们把这条作为太阴的经表之证。
    太阴病”腹满而吐,食不下,自利益甚”,如果见到”阳微阴涩”,脉阳微,脉轻取微而无力,沉取又涩,涩者迟也,涩脉”细迟往来难”,短且散。这是一个脾气、中阳虚衰,又有寒湿之邪的脉象。如果这样的脉要变了,变为”而长”,我体会并不见得是长脉。一下子就变为长脉了,这也太快了。应该是阳微阴涩的脉逐渐的改变了,阳微不是那么微了,涩脉也不是那么涩了,脉逐渐地伸展开了,涩脉由阴转阳,由无力向有力的方面转变。”欲愈也”,这个病就要好了。好在什么地方?邪气退而正气复,阴证就出现了阳脉。我就是这么来体会,稍微把条文动一动,作为大家学习的参考。
    275太阴病欲解时,从亥至丑上。C288这一条讲是太阴病欲解的时间。从亥至丑,夜半了,按理说是个阴盛的时候。但是到了子时,子时为一阳时,阴极升阳;丑属土,脾为土脏,旺于四季之末,这一年也好,时辰也好,辰戌丑未,夹杂于各时间之内。注家意见不一致,有的说是太阴病,至阴也,阴很盛,夜半阴气也盛,以阴气盛得阴气而病愈。我认为这种说法不合理,因为得阴而愈不好理解。我个人意见是亥之时,阴气虽然盛了,但升了阳,阴极阳升,阳气升,阴气就要退了。因为太阴病是个中寒之证,得阳则喜,得阴则恶。是不是这样来理解?供大家参考。这是太阴病的欲解时,有个时间条件,是对太阴病的脏气是有利的,有作解之机。
    277自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。
    当温之,宜服四逆辈。C290这一条是讲太阴病虚寒下利的证治,及其和少阴下利的鉴别。
    自利就是自发的下利,而且下利得很厉害,是自利益甚,如果”不渴”,则”属太阴”,病属中焦下利,属于太阴,而不属于少阴。三阴病里都有下利,太阴下利、少阴下利和厥阴下利应该有个鉴别。张仲景说要是腹泻下利不渴的,就属于太阴,是中焦虚寒的下利。意在言外,要是自利而渴者,就属于少阴,是下焦虚寒的下利。
    为什么中焦虚寒下利就不渴,下焦虚寒下利就口渴呢?因为下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利,肾阳已虚衰,肾阳是有气化津液的作用,阳气一虚就不能够蒸化津液,一方面下利,一有面还口渴,已经影响了气化的功能了。
    太阴下利只是越下利肚子越胀,是脾气越下越虚,所以不像少阴,表现为自利而不渴。寒湿下利,越下利肚子越胀,但是不渴,这样就属中焦也,属太阴也。下利的原因是”以其脏有寒故也”,脾脏有寒,再加上脾阳又虚,升降失调,脾气不运,所以就肚子胀,腹痛,下利。
    这样就”当温之”,治法要用温药来温太阴脾,宜服四逆辈。应该吃四逆汤这一类的药,包括理中汤、四逆汤。
    为什么张仲景不说具体一点儿?说个理中汤也好,说个四逆汤也好,为什么这一条这么特殊,说一个概括之词?因为中焦的太阴下利和下焦的少阴下利,不是不可逾越的。
    中焦下利重了,就要形成下焦的下利,太阴的寒泻重了,就要导致少阴肾阳的虚衰。同时,医生很难掌握时间,恰好他在中焦下利的时候来看病来了?也可能时间上有些耽搁。张仲景就说是要根据情况,如果太阴病的下利,中焦下利的自利不渴,还没影响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时候,这时候可以吃理中汤。
    如果下利时间长了,不但是脾阳虚,甚至脾肾阳虚,有下利清谷,火不能生土,肾阳不能生脾土了,这时候就得用附子剂,用四逆汤,就不得用理中汤了。
    “理中者,理中焦,此利在下焦”,那得加附子。所以张仲景就告诉了,要根据病情的需要,斟酌情况,在中焦的用理中汤,在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。现在为什么有一个附子理中丸?就是说,理中汤根本是治中焦下利,现在方中加个附子,就是中焦下利也治,下焦下利也治,这样治疗的面要宽阔一些,这都是后世的发展。
    以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利,指出了一个治疗方法,要吃温药,要吃四逆辈。根据临床补充一点儿材料。其一,如果吐得厉害,中焦有寒,有吐有下,理中汤里要加丁香和吴茱萸,叫丁萸理中汤,增强降逆止吐作用。其二,中焦的下利,太阴之气为湿,寒湿下利,如果下利对两个腰眼觉得冷痛,屁股蛋子发沉,尾巴骨发酸,理中汤里要加苍术和附子,叫苍附理中汤,增强祛寒除湿作用。其三,寒湿下利有时伴小便少,湿是黏腻之邪,湿是阴邪,所以小便就少,有湿了三焦就不利,理中汤里要加茯苓和泽泻,叫苓泻理中汤,增强温脾利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。
    278伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。
    太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽去故也。C291这一条论述太阴病的两种转归,一为湿郁发黄,一为脾阳来复,正胜邪却。第C291条得和太阳篇的第C199条”伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽大便硬者,为阳明病也”要结合起来看。前后的条文要互相对照一下,才能看出来龙去脉,才能看出前后的布局、前后的呼应。
    第C199条和这一条不同的是,大便硬是湿去而热没去,从燥化就变成阳明病了,因为太阴和阳明为表里,太阴之热迫于阳明而从燥化,大便就硬了。这一条不同,出现是腹泻,”暴烦,下利日十余行”,”脾家实,腐秽当去”。
    伤寒脉不紧了,变成缓了,那么寒邪去了,就意味有热了,脉就缓。”手足自温”,温就是发热,因为脾主四肢,手脚发热,就是太阳之邪系于太阴了。阳明病的发热不是手足自温的问题,而是通身皆热,不分手足,周身四肢百骸都要热,阳明的热是蒸蒸之热。太阴有热邪,只是手足温而周身不热,这是一个鉴别。
    “系在太阴”是什么?太阴有热,太阴又主湿,湿热相凝结,所以”当发身黄”,应当出现黄疸。如果小便自利者,湿就有出路,所以就不能发黄。如果湿去了而留下热,大便硬了,就变成阳明病。现在这一条是到了七八天,”至七八日大便硬”,就是湿热还有,湿热不是完全去掉了,到了七八天,出现了暴然发烦,先有烦,这个烦来得很突然、很暴烈,然后大便就腹泻,就下利。下利是几次?利三次、利五次?下利得严重,”日十余行”,泻了十来多次。这是什么道理?张仲景就用括号句子说,”以脾家实,腐秽当去故也”,就是因为脾气恢复,脾的阳气充实,肠中的腐秽之物受到脾气充实的影响,以下利的形式,得以排泄而出。
    这是个好现象,等于足太阳病的战汗。病在阳经就发生战汗,邪正相争发生战汗,这个病在阴分,也是正邪相争,就发烦,暴然发烦就是正气推动邪气以外出、正邪相争的一个反映。等到下利日十余行,就是邪气崩溃了,在体内留不住了,被脾气驱逐,从大便的排泄而外出,所以出现这样的下利作解的一个情况。
    太阴病本身有下利,伴有腹满而痛。这种下利为病态下利,生了病,有寒邪,所以越下利腹胀满越厉害,此病不会好。这一条所说的下利,为驱邪外出的反映,是好现象,是脾气实,腹会胀去①,是一个作解胀气,这不是有寒,而是脾家实。其人体内素有湿热,或肠中有秽浊之物不可排出,借着脾家实的排便,一次排不出去,排泄十多次将肠中秽浊之物排泄出去了,不用吃药,腹泻可自止。
    这种情况经常会见到,我就有这种经验,比如吃了脏东西后,腹痛阵阵,急上厕所五六次后,不用服药腹痛就好了。
    这种情况说明脾胃之气充足,脾气实则肠中腐秽之物不可存留,正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法,这是脾肠胃之病,从大便排泄而出。
    ①“腹会胀去”,疑为“腐秽当去”。刈夫注。
    “若小便自利者,不能发黄”,也有湿热凝结于肠胃,七八日后出现暴烦下利,脾气实,腐秽当去,这是好现象。
    因为手足温是热象而不是寒象,反映了太阴之气尚足,不虚衰。从此条得出一个启示,太阴病喜有阳气,脾气足则有驱邪外出之能。若虚寒则下利,因为寒湿与湿热虽都是病邪,若属于热性,脾气实,就会有驱邪外出的作用,这说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外,这两种下利情况是不同的,一种是正气恢复,邪气退却的下利;另一种是正气虚寒,邪气不解的下利。
    279本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。C292桂枝加芍药汤方桂枝倍芍转输脾 泄满升邪止痛宜大实痛因反下误 加大一两下无疑于桂枝汤方内,更加芍药三两,随前共六两,余依桂枝汤法。
    279大实痛者,桂枝加大黄汤主之。C293桂枝加大黄汤方桂枝三两,去皮 大黄一两 芍药六两 生姜三两,切甘草二两,炙 大枣十二枚,擘上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
    这两条介绍太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。
    此病的来路是太阳病表邪不解,医生误治了,用下法治疗。误下后出现腹胀,有时疼痛,这属于太阴病,治疗用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下之后,邪气内陷于太阴,则太阴本身之气血为此不和,气不和则腹胀,血不和则时有疼痛。因此,此腹满时痛属于脾本身气血不和所造成的。病来路是由于误下之后所造成的,但在临床上见到这种情况时,不要只局限于”本太阳病,医反下之”这种情况,只要出现这个病,就可用桂枝加芍药汤。不一定要误下后,不误下也可出现腹满时痛的证候。
    为什么说这是脾家气血的不利?因为这个病排除了两个问题:一个是它和太阴病的总纲”太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”的腹满疼痛不同,那个用四逆类温中的方子,而这个用桂枝加芍药的方子。从症状上来看有相似之处,但也有不同之处:此条无吐,无自利益甚,无下利,既不吐又不下利。显而易见,此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外,它不属于太阴病有湿热。因为它未涉及小便不利、手足自温,所以它不是湿热。既不是寒湿,也不是湿热,究竟其腹满时痛是怎样造成的?注家众说纷纭。对于桂枝加芍药汤的治疗,注家也各执一词。有的注家说这是太阳病陷下之邪,所以用桂枝加芍药汤。用桂枝汤升腾太阳陷下之邪,有发散之意;加芍药以和脾治腹痛。
    这样注解是因为这一条有”本太阳病,医反下之”。
    我不同意这种解释。因为这里无表证,在临床上也不全是因太阳病误下之后出现这个问题,这种说法结合临床是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上常用。桂枝汤中加上芍药,桂枝汤中本有芍药,现在芍药由3两加成6两。芍药是血分药,和桂枝的用量比是6:3,因芍药有酸敛之效,芍药用到6两,此方就无发散之效了。因此,此证还有表邪之说是不成立的。持这种看法的人很多,我个人不同意此种观点。这种病的关键在有腹满时痛,腹胀满则属于太阴病。太阴病有腹满时痛,说明它不是实证,不是阳明病的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区别的。因此,此病既不是虚寒证也不是阳明实热证,虚寒证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一定影响之后,脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏,以血为主。脾本身气血不和之时,会出现腹满腹痛。因不吐、不下利,用理中汤、四逆类则无针对性。又因它无大便燥结,也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满,有时疼痛,非寒非热,而是脾家本身气血不和之证。
    这里是否有肝脾不和的问题?我认为是有的。”见肝之病,知肝传脾”,肝病主要影响到脾。同时,脾若有病,也会使肝为此不和。从肝治脾,还是从脾治肝,都是考虑肝脾有内在联系。二者一有不和,就会出现互逆、互相不协调。在临床治腹满时痛,怎样知道它属于气血不和?又为什么不属于脾气虚的腹满?譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤证,它也是腹胀满,和此证有什么不同?怎样知道它还有血的问题?从条文上看很难说清这些问题。临床上此证与厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一,它有腹胀腹痛,而厚姜半甘参汤证则以胀为主,通过排矢气,肠鸣几下,此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀,还时有疼痛,这不同于厚姜半甘参汤证,所以它不但有气分不和,还有血脉不和。其二,弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标:一是腹胀满,有时痛;二是脉弦细。弦是肝有问题,细是血有问题,所以摸此脉如摸刀刃,很窄很细,但尚有力。从舌象上看,舌质偏红,苔薄白。脉弦细,腹胀满时痛,舌偏红,是脾血不和,肝脾之间血脉也不利,此方加芍药,既和脾阴,又发肝木,为土中泻木之法。加上桂枝、生姜、大枣,有一定通气理气作用,因桂枝、生姜有温通之效。
    桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖,小建中汤治虚劳腹痛,也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖,说明这不是像小建中汤那样的疼痛,它还是本身气血不和的阶段。不过,这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与肝是有关系的,所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹痛,可平肝,可使血脉拘急得到缓解,这说明此病是血分病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾,小建中汤中芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的,既能治腹疼,也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、甘草这些辛甘之药,是走气分的;生姜、桂枝健胃,调和气分,对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气血阴阳,它不像桂枝汤调和营卫,调和肌表,因为它加重了芍药,芍药即意味着属里、属太阴。临床上见到腹胀满,有时腹疼,脉弦而细,舌质偏红,舌苔薄白的患者,脉弦细是血脉不和的反映,不能用厚朴生姜等气分之药了,应该选用仲景的桂枝加芍药汤。
    小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都会有,既不是脾虚寒,也不是胃燥热,而是自身气血不和。
    当然;也和脾气虚相关,因为桂枝加芍药汤也有建中之意。
    因为此方可调和肝脾血脉,使血脉不拘急,所以可治腹痛。
    方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气,可治腹胀满。我不认为桂枝加芍药汤还治太阳之表,外泄其表,内和太阳,只是调和太阴,与太阳关系不大。腹满时痛有两种发展的情况,条文上只说了一种,即”加大黄”,还有一种就是加饴糖。如果气虚了,腹痛,心慌,心跳,脉无力,面色苍白,腹痛时往里窜,治疗就应该加饴糖,为小建中汤。这在《金匮要略》中论述得较为详细,《伤寒论》中也提及:”伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。”若脾气虚,桂枝加芍药汤就应加饴糖,就是小建中汤,治疗虚劳腹痛。如果”大实痛者”,此人有大便秘结,腹痛且痛得厉害,脾胃气血、阴阳不和,又有阳明腑气不利。大满、大痛,又腑气不利,此方应加大黄。因为这是太阴之病外搏于阳明,阳明为太阴之表,脾脏受邪,使阳明腑气不利,所以此病不为脾实,是阳明气不利,故”大实痛”。这就应加上大黄利大便,利大便后问题就可解决。
    一般而言,脾胃本身不和,不虚也不实,用桂枝加芍药汤;若脾气虚,腹痛、心慌、心跳、心烦,无力,面色苍白,用小建中汤;若大实痛,几天大便不利、加大黄泻一泻。
    我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者,腹胀满疼痛,排便如痢疾,排而不畅,大便中有脓血但量不多,脉弦。根据脉弦,腹胀满疼痛,说明是肝脾不和,就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满,又可调和肝脾。
    大便后重,加上大黄,方用桂枝加大黄汤,服了几剂后,大便排得畅快,无下坠感,腹胀满减轻,里急后重缓解,这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥,稳妥在于它有大枣、甘草、桂枝,虽加上大黄,其泻下之力不是很重,适合病人肠中既有脓血凝滞,又正气不太足,就比用小承气汤效好,因为有调和脾胃、养正的作用。桂枝加大黄汤是既和太阴又泄阳明的治疗法,它与大小承气汤专泄阳明之法不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证,既无潮热也无谵语,无蒸蒸发热,这属于太阴之气血不和,阳明也有一定实邪,所以方中加上大黄。根据这种观点,临床治疗痢疾,里急后重,同时脾也不调和的可用此方。
    280太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。C294这一条应结合上文,论述脾胃气弱当慎用寒凉药物。
    一是桂枝加大黄汤,此方治疗太阴病应注意,太阴病与阳明病脉沉实不同。”其人续自便利”是大便不秘结,比较畅利。假设因其腹满、腹疼、脉弱,用大黄、芍药,宜减之。
    后世注家对减什么药众说纷纭:成无己认为大黄、芍药的分量应减少;有很多观点认为还是应该有大黄,只是大黄量宜减轻。我个人认为”宜减之”是针对加大黄而言。因为上一条文说:”太阳病,医反下之”,因而腹满时痛者,属于太阴,桂枝加芍药汤主之。第一个方子加芍药,第二个方子加大黄,第三个说”宜减之”,我认为是减大黄。若这人有”脉弱,其人续自便利”,和前面说桂枝加大黄汤的大便不利不同。已经大便利了,虽然腹满疼痛,但”宜减之”,减大黄,用桂枝加芍药汤就行了。因此,我个人认为是减大黄,而不是减量以服之。因为桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草对胃气无大碍,大黄是可荡涤脏腑,推陈出新之药,若加入大黄,胃气”易动故也”,所以宜减大黄,用桂枝加芍药汤治腹满疼痛。仲景告诉我们,大黄是在大实、大满、大便不利的情况下用,若无这些情况,就应用桂枝加芍药汤,而不要用大黄了。
    太阴病篇九条,主要讲寒湿。经证”太阴中风,四肢烦疼,脉浮者,宜桂枝汤”,而且多为好理解;湿热为病”暴烦下利日十余行,必自止”,也好理解;难在非寒非热,而属于脾本身气血不和所致的腹满时痛,很多注家对此都没搞清楚。这是太阴脾本身气血不和的问题,它的发展有两方面,虚的用小建中汤,实的加大黄汤,不虚不实的才用桂枝加芍药汤。腹胀满,有时疼痛,病理是太阴气血不和,且与肝有关。脾病可影响肝,肝病也可影响脾。据我在临床观察,这脉应为弦脉,而且多为弦细之脉。
    对于桂枝加芍药汤,各注家意见不一致,对病理、疗法认识不足。在太阳病时说到桂枝汤可调和营卫、调和气血、调和阴阳、调和脾胃。桂枝汤优于麻黄汤,就在于它既治外感又治杂病,是群方之冠,可调和阴阳,调和脾胃,对太阴病腹满时痛的证候用桂枝加芍药汤就好理解了。太阴病就是脾病,实际上是虚性脾胃之病。实性的燥热成实的脾胃病,实在阳明;虚寒性的为太阴病,虚在太阴。脾胃相表里,其发病互相影响。因此,仲景在太阴病篇里以虚寒下利为主,腹满时痛,自利益甚,时腹自痛,这是太阴病的提纲证。如果属于太阴本身阴阳气血不和的腹满时痛,它既不是虚寒,也不是燥实,四逆辈、承气辈均不可用,因而立有桂枝加芍药汤。
    桂枝汤加味方有桂枝加桂汤治奔豚气,桂枝加成五两为治气上冲之奔豚气;有桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,桂枝加生姜是增强外散之力,《金匮要略》中有黄芪五物汤,为桂枝汤减甘草倍生姜加黄芪。为什么生姜量要加大?因为生姜可助桂枝行走于体表,桂枝加上生姜,其功往外走;若桂枝汤加桂枝,气可往下走。桂枝汤中芍药量加大,起往里走的作用,主要是调和脾胃、调和肝脾。
    太阴病气血不调的腹满时痛,既没有明显寒象,也没有明显热象,用凉药或热药均不好,应该用桂枝加芍药汤。如果中气虚,加饴糖为小建中汤;对如果外搏阳明,大实痛,加大黄这是一个问题的两个方面。桂枝加芍药汤本身是一个调和脾胃阴阳气血的方子。


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