- 辨太阴病脉证并治
-
[概说]
太阴病是三阴病的开始阶段，意味着邪气由六腑往五脏方面发展了。因为三阳经属于六腑的病，三阴经属于五脏的病，五脏的病比六腑的病要重一些。太阴主要表现在脾和胃，脾胃的功能虚衰了，阳气不足了，就是脾阳虚衰，升降功能不好了，同时还有寒湿之邪不解，这是它的病理部分。证候表现主要是有肚子胀满，呕吐，不能吃东西，腹泄，肚子有时候还要疼痛，所以它的证候表现和病理变化是一致的，反映了脾阳虚衰、寒湿伤脾的特点。
太阴病的病因也有两个方面。一个方面，有时就是直接出现太阴病，不经过其他经传变的过程，我们叫原发的太阴病。另一个方面，有的是由少阳传于太阴，”阳去入阴故也”，有的是在太阳病误治，误用发汗，泻下，伤了太阴脾阳，出现了太阴病。传经的也好，误治的也好，这个都叫继发的太阴病。太阴病也是这么两类，一个叫经证，一个叫脏证。经证有脉浮、四肢烦痛，治疗用桂枝汤。脏证主要反映中寒脾阳虚衰，肚子疼，肚子胀，自利而不口渴，要用四逆辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外也有一种脾病，既不是寒证，也不是热证，而是脾脏本身的阴阳、气血不和出现的腹满时痛，治疗用桂枝加芍药汤。
太阴和阳明为表里，脾与胃是相联系的。”虚则太阴，实则阳明”，所以太阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什么叫外迫阳明？因为太阴是属里的，阳明是属外的，阳在外，阴在内，所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出现肚子胀满，疼痛比较重，原文叫大实、大满、大痛，和脾的虚寒的疼痛相比要重一些，同时还有不大便，要用桂枝加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了肚子实满大痛，也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题，在发病当中有一个表里影响的问题。
太阴病还有一种湿热病。太阴主湿，湿寒者用四逆辈。
湿热到七八天，如果出现了暴烦下利，反映脾阳比较健旺，它和湿热之邪互相斗争，所以就发烦，不用治疗，湿热之邪就被脾的正气抵抗，不能够羁留，随下利排出体外，这也是一个作解的机转。三阳病的作解有战汗，到了阴经作解有下利，以下利而作解，把肠中一些黏腻、腐秽的脏东西排泄出去，这个病就好了。
273太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。C286这一条是太阴病的提纲证。
太阴病是里虚证，具体说是脾虚而有寒，可以说是脏寒证。脾虚还有寒，虚就是正气虚，寒就是有邪，所以肚子就胀满。为什么会胀满？因为它有寒，寒是阴邪，伤脾阳之气，脾阳虚了，中焦再一有寒邪，脾气就不利，脾的运输就失职，所以肚子就会胀满。脾是中焦的升降之机，现在脾虚而有寒，脾气不能够运输，寒气又凝结，所以肚子胀满，脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍。
《素问·玉机真脏论》：”脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾有个斡旋的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪，肚子就胀满，必然要导致气机升降不利。
脾气虚寒，清阳不升，就会出现”自利”。什么叫自利？就是自发的下利，不是医生用药的下利。清阳不升则浊阴不降，胃气的不降就会”而吐”。中焦虚寒，胃气不能腐熟，脾已不能健运，就会”食不下”。为什么”自利益甚”？这里有以下几点意义。其一，这个病是上吐下泻。相比而言，太阴病自利益甚，如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴茱萸汤证的”饮食则吐”。其二，腹胀满有虚满和实满两种情况，阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚，属虚满。
其三，腹胀满在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样，是自利而益甚。因此，这个”益甚”既包括自利与吐的对比，也往上包括腹满，而且越腹泻越厉害，这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了。
“时腹自痛”是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满，还有疼痛，一般都是得温则减，得寒则甚。由此看来，中焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运，上下的升降也不能斡旋了，所以又吐又泻，肚子又胀，有时肚子还疼。”若下之，必胸下结硬”，这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为是实证，用一些泻下之药，那就更虚了。”病发于阴，而反下之，因作痞也”，是个阴证、寒证、虚证，还用泻下药，不是更虚其脾气吗？不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结硬，气更逆了，寒更甚了。胸下比心下位臵还要高一点儿，气痞塞了，阳气也就不能温通了，这是一个后果。
274太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。C287276太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。C289第C287条的”太阴中风，四肢烦疼”应后接第C289条的”脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”；第C289条的”太阴病”应后接”阳微阴涩而长者，为欲愈”。这么连接是为了结合临床和更好地理解原文，《医宗金鉴》和柯韵伯都大胆更改过原文。这两条也应该更改。
“太阴中风”，中风就不是中寒，中风是太阴的中风，有个范围，属于太阴经，也不是太阳，也不是阳明，也不是少阳。太阴中风的特点是四肢烦疼，烦疼就是疼得厉害。
因为脾主四肢，风引末急，四肢是末梢，所以风邪中了太阴，反映到四肢部位，四肢疼得厉害，古人把这个叫做太阴的经表之证。”脉浮者”，浮就是邪没入里，譬如头一条的纲领证，脉都见沉迟、沉涩，不见浮。这回脉见浮了，才是太阴中风。太阳病受寒可以见浮，太阴病受寒不能见浮。太阴中风，四肢烦疼，这个风邪的特点在四肢，脾主四肢，叫太阴脾的中风，风邪又使四肢疼痛，这是它的规律。在古代的时候就说”风引末急”，就有这样的文献记载。
脉又浮，怎么办？”可发汗，宜桂枝汤”。为什么不用麻黄汤？麻黄汤发汗太厉害，容易损伤人体正气。另外，桂枝汤有小建中汤的意思，它既能解肌，治四肢的烦疼，又能调和太阴的脾气，所以对太阴是有好处的，不论是表邪也好，里气也好，用桂枝汤都是适合的。桂枝汤调和营卫，调和气血，调和脾胃，所以太阴中风用桂枝汤是适合的。结合临床，出现四肢疼痛，脉浮病在临床上是很常见的。受了风邪，四肢疼痛，脉浮，桂枝利关节，擅治四肢的疼痛，通阳而调和营卫。我们把这条作为太阴的经表之证。
太阴病”腹满而吐，食不下，自利益甚”，如果见到”阳微阴涩”，脉阳微，脉轻取微而无力，沉取又涩，涩者迟也，涩脉”细迟往来难”，短且散。这是一个脾气、中阳虚衰，又有寒湿之邪的脉象。如果这样的脉要变了，变为”而长”，我体会并不见得是长脉。一下子就变为长脉了，这也太快了。应该是阳微阴涩的脉逐渐的改变了，阳微不是那么微了，涩脉也不是那么涩了，脉逐渐地伸展开了，涩脉由阴转阳，由无力向有力的方面转变。”欲愈也”，这个病就要好了。好在什么地方？邪气退而正气复，阴证就出现了阳脉。我就是这么来体会，稍微把条文动一动，作为大家学习的参考。
275太阴病欲解时，从亥至丑上。C288这一条讲是太阴病欲解的时间。从亥至丑，夜半了，按理说是个阴盛的时候。但是到了子时，子时为一阳时，阴极升阳；丑属土，脾为土脏，旺于四季之末，这一年也好，时辰也好，辰戌丑未，夹杂于各时间之内。注家意见不一致，有的说是太阴病，至阴也，阴很盛，夜半阴气也盛，以阴气盛得阴气而病愈。我认为这种说法不合理，因为得阴而愈不好理解。我个人意见是亥之时，阴气虽然盛了，但升了阳，阴极阳升，阳气升，阴气就要退了。因为太阴病是个中寒之证，得阳则喜，得阴则恶。是不是这样来理解？供大家参考。这是太阴病的欲解时，有个时间条件，是对太阴病的脏气是有利的，有作解之机。
277自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。
当温之，宜服四逆辈。C290这一条是讲太阴病虚寒下利的证治，及其和少阴下利的鉴别。
自利就是自发的下利，而且下利得很厉害，是自利益甚，如果”不渴”，则”属太阴”，病属中焦下利，属于太阴，而不属于少阴。三阴病里都有下利，太阴下利、少阴下利和厥阴下利应该有个鉴别。张仲景说要是腹泻下利不渴的，就属于太阴，是中焦虚寒的下利。意在言外，要是自利而渴者，就属于少阴，是下焦虚寒的下利。
为什么中焦虚寒下利就不渴，下焦虚寒下利就口渴呢？因为下焦下利是少阴肾阳虚而有寒的下利，肾阳已虚衰，肾阳是有气化津液的作用，阳气一虚就不能够蒸化津液，一方面下利，一有面还口渴，已经影响了气化的功能了。
太阴下利只是越下利肚子越胀，是脾气越下越虚，所以不像少阴，表现为自利而不渴。寒湿下利，越下利肚子越胀，但是不渴，这样就属中焦也，属太阴也。下利的原因是”以其脏有寒故也”，脾脏有寒，再加上脾阳又虚，升降失调，脾气不运，所以就肚子胀，腹痛，下利。
这样就”当温之”，治法要用温药来温太阴脾，宜服四逆辈。应该吃四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。
为什么张仲景不说具体一点儿？说个理中汤也好，说个四逆汤也好，为什么这一条这么特殊，说一个概括之词？因为中焦的太阴下利和下焦的少阴下利，不是不可逾越的。
中焦下利重了，就要形成下焦的下利，太阴的寒泻重了，就要导致少阴肾阳的虚衰。同时，医生很难掌握时间，恰好他在中焦下利的时候来看病来了？也可能时间上有些耽搁。张仲景就说是要根据情况，如果太阴病的下利，中焦下利的自利不渴，还没影响到下焦肾而导致肾阳虚衰的时候，这时候可以吃理中汤。
如果下利时间长了，不但是脾阳虚，甚至脾肾阳虚，有下利清谷，火不能生土，肾阳不能生脾土了，这时候就得用附子剂，用四逆汤，就不得用理中汤了。
“理中者，理中焦，此利在下焦”，那得加附子。所以张仲景就告诉了，要根据病情的需要，斟酌情况，在中焦的用理中汤，在下焦属于肾阳虚寒的就用四逆汤。现在为什么有一个附子理中丸？就是说，理中汤根本是治中焦下利，现在方中加个附子，就是中焦下利也治，下焦下利也治，这样治疗的面要宽阔一些，这都是后世的发展。
以上是关于太阴脾脏虚寒的呕吐、下利，指出了一个治疗方法，要吃温药，要吃四逆辈。根据临床补充一点儿材料。其一，如果吐得厉害，中焦有寒，有吐有下，理中汤里要加丁香和吴茱萸，叫丁萸理中汤，增强降逆止吐作用。其二，中焦的下利，太阴之气为湿，寒湿下利，如果下利对两个腰眼觉得冷痛，屁股蛋子发沉，尾巴骨发酸，理中汤里要加苍术和附子，叫苍附理中汤，增强祛寒除湿作用。其三，寒湿下利有时伴小便少，湿是黏腻之邪，湿是阴邪，所以小便就少，有湿了三焦就不利，理中汤里要加茯苓和泽泻，叫苓泻理中汤，增强温脾利湿作用。理中汤还有一个名字叫人参汤。
278伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。
太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽去故也。C291这一条论述太阴病的两种转归，一为湿郁发黄，一为脾阳来复，正胜邪却。第C291条得和太阳篇的第C199条”伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽大便硬者，为阳明病也”要结合起来看。前后的条文要互相对照一下，才能看出来龙去脉，才能看出前后的布局、前后的呼应。
第C199条和这一条不同的是，大便硬是湿去而热没去，从燥化就变成阳明病了，因为太阴和阳明为表里，太阴之热迫于阳明而从燥化，大便就硬了。这一条不同，出现是腹泻，”暴烦，下利日十余行”，”脾家实，腐秽当去”。
伤寒脉不紧了，变成缓了，那么寒邪去了，就意味有热了，脉就缓。”手足自温”，温就是发热，因为脾主四肢，手脚发热，就是太阳之邪系于太阴了。阳明病的发热不是手足自温的问题，而是通身皆热，不分手足，周身四肢百骸都要热，阳明的热是蒸蒸之热。太阴有热邪，只是手足温而周身不热，这是一个鉴别。
“系在太阴”是什么？太阴有热，太阴又主湿，湿热相凝结，所以”当发身黄”，应当出现黄疸。如果小便自利者，湿就有出路，所以就不能发黄。如果湿去了而留下热，大便硬了，就变成阳明病。现在这一条是到了七八天，”至七八日大便硬”，就是湿热还有，湿热不是完全去掉了，到了七八天，出现了暴然发烦，先有烦，这个烦来得很突然、很暴烈，然后大便就腹泻，就下利。下利是几次？利三次、利五次？下利得严重，”日十余行”，泻了十来多次。这是什么道理？张仲景就用括号句子说，”以脾家实，腐秽当去故也”，就是因为脾气恢复，脾的阳气充实，肠中的腐秽之物受到脾气充实的影响，以下利的形式，得以排泄而出。
这是个好现象，等于足太阳病的战汗。病在阳经就发生战汗，邪正相争发生战汗，这个病在阴分，也是正邪相争，就发烦，暴然发烦就是正气推动邪气以外出、正邪相争的一个反映。等到下利日十余行，就是邪气崩溃了，在体内留不住了，被脾气驱逐，从大便的排泄而外出，所以出现这样的下利作解的一个情况。
太阴病本身有下利，伴有腹满而痛。这种下利为病态下利，生了病，有寒邪，所以越下利腹胀满越厉害，此病不会好。这一条所说的下利，为驱邪外出的反映，是好现象，是脾气实，腹会胀去①，是一个作解胀气，这不是有寒，而是脾家实。其人体内素有湿热，或肠中有秽浊之物不可排出，借着脾家实的排便，一次排不出去，排泄十多次将肠中秽浊之物排泄出去了，不用吃药，腹泻可自止。
这种情况经常会见到，我就有这种经验，比如吃了脏东西后，腹痛阵阵，急上厕所五六次后，不用服药腹痛就好了。
这种情况说明脾胃之气充足，脾气实则肠中腐秽之物不可存留，正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法，这是脾肠胃之病，从大便排泄而出。
①“腹会胀去”，疑为“腐秽当去”。刈夫注。
“若小便自利者，不能发黄”，也有湿热凝结于肠胃，七八日后出现暴烦下利，脾气实，腐秽当去，这是好现象。
因为手足温是热象而不是寒象，反映了太阴之气尚足，不虚衰。从此条得出一个启示，太阴病喜有阳气，脾气足则有驱邪外出之能。若虚寒则下利，因为寒湿与湿热虽都是病邪，若属于热性，脾气实，就会有驱邪外出的作用，这说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外，这两种下利情况是不同的，一种是正气恢复，邪气退却的下利；另一种是正气虚寒，邪气不解的下利。
279本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。C292桂枝加芍药汤方桂枝倍芍转输脾 泄满升邪止痛宜大实痛因反下误 加大一两下无疑于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余依桂枝汤法。
279大实痛者，桂枝加大黄汤主之。C293桂枝加大黄汤方桂枝三两，去皮 大黄一两 芍药六两 生姜三两，切甘草二两，炙 大枣十二枚，擘上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这两条介绍太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。
此病的来路是太阳病表邪不解，医生误治了，用下法治疗。误下后出现腹胀，有时疼痛，这属于太阴病，治疗用桂枝加芍药汤。此病是由于太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，则太阴本身之气血为此不和，气不和则腹胀，血不和则时有疼痛。因此，此腹满时痛属于脾本身气血不和所造成的。病来路是由于误下之后所造成的，但在临床上见到这种情况时，不要只局限于”本太阳病，医反下之”这种情况，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一定要误下后，不误下也可出现腹满时痛的证候。
为什么说这是脾家气血的不利？因为这个病排除了两个问题：一个是它和太阴病的总纲”太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”的腹满疼痛不同，那个用四逆类温中的方子，而这个用桂枝加芍药的方子。从症状上来看有相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚，无下利，既不吐又不下利。显而易见，此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿，也不是湿热，究竟其腹满时痛是怎样造成的？注家众说纷纭。对于桂枝加芍药汤的治疗，注家也各执一词。有的注家说这是太阳病陷下之邪，所以用桂枝加芍药汤。用桂枝汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。
这样注解是因为这一条有”本太阳病，医反下之”。
我不同意这种解释。因为这里无表证，在临床上也不全是因太阳病误下之后出现这个问题，这种说法结合临床是不现实的。桂枝加芍药汤在临床上常用。桂枝汤中加上芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由3两加成6两。芍药是血分药，和桂枝的用量比是6:3，因芍药有酸敛之效，芍药用到6两，此方就无发散之效了。因此，此证还有表邪之说是不成立的。持这种看法的人很多，我个人不同意此种观点。这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满则属于太阴病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明实热证，虚寒证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一定影响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为主。脾本身气血不和之时，会出现腹满腹痛。因不吐、不下利，用理中汤、四逆类则无针对性。又因它无大便燥结，也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛，非寒非热，而是脾家本身气血不和之证。
这里是否有肝脾不和的问题？我认为是有的。”见肝之病，知肝传脾”，肝病主要影响到脾。同时，脾若有病，也会使肝为此不和。从肝治脾，还是从脾治肝，都是考虑肝脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为什么不属于脾气虚的腹满？譬如厚朴生姜半夏甘草人参汤证，它也是腹胀满，和此证有什么不同？怎样知道它还有血的问题？从条文上看很难说清这些问题。临床上此证与厚姜半甘参汤证不同之处在于两个方面。其一，它有腹胀腹痛，而厚姜半甘参汤证则以胀为主，通过排矢气，肠鸣几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀，还时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不但有气分不和，还有血脉不和。其二，弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是肝有问题，细是血有问题，所以摸此脉如摸刀刃，很窄很细，但尚有力。从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。脉弦细，腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利，此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加上桂枝、生姜、大枣，有一定通气理气作用，因桂枝、生姜有温通之效。
桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本身气血不和的阶段。不过，这种说法是我个人的观点。脾本身气血不和与肝是有关系的，所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹痛，可平肝，可使血脉拘急得到缓解，这说明此病是血分病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小建中汤中芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既能治腹疼，也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、甘草这些辛甘之药，是走气分的；生姜、桂枝健胃，调和气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重了芍药，芍药即意味着属里、属太阴。临床上见到腹胀满，有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，脉弦细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应该选用仲景的桂枝加芍药汤。
小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都会有，既不是脾虚寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。
当然；也和脾气虚相关，因为桂枝加芍药汤也有建中之意。
因为此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹痛。
方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。我不认为桂枝加芍药汤还治太阳之表，外泄其表，内和太阳，只是调和太阴，与太阳关系不大。腹满时痛有两种发展的情况，条文上只说了一种，即”加大黄”，还有一种就是加饴糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白，腹痛时往里窜，治疗就应该加饴糖，为小建中汤。这在《金匮要略》中论述得较为详细，《伤寒论》中也提及：”伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”若脾气虚，桂枝加芍药汤就应加饴糖，就是小建中汤，治疗虚劳腹痛。如果”大实痛者”，此人有大便秘结，腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不利。大满、大痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，使阳明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利，故”大实痛”。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。
一般而言，脾胃本身不和，不虚也不实，用桂枝加芍药汤；若脾气虚，腹痛、心慌、心跳、心烦，无力，面色苍白，用小建中汤；若大实痛，几天大便不利、加大黄泻一泻。
我曾用桂枝加大黄汤治疗一个西医诊为肠结核的患者，腹胀满疼痛，排便如痢疾，排而不畅，大便中有脓血但量不多，脉弦。根据脉弦，腹胀满疼痛，说明是肝脾不和，就用桂枝加芍药汤。芍药可止痛、消满，又可调和肝脾。
大便后重，加上大黄，方用桂枝加大黄汤，服了几剂后，大便排得畅快，无下坠感，腹胀满减轻，里急后重缓解，这比小承气汤、调胃承气汤的泻法稳妥，稳妥在于它有大枣、甘草、桂枝，虽加上大黄，其泻下之力不是很重，适合病人肠中既有脓血凝滞，又正气不太足，就比用小承气汤效好，因为有调和脾胃、养正的作用。桂枝加大黄汤是既和太阴又泄阳明的治疗法，它与大小承气汤专泄阳明之法不同。其腹满时痛不是阳明病之燥实证，既无潮热也无谵语，无蒸蒸发热，这属于太阴之气血不和，阳明也有一定实邪，所以方中加上大黄。根据这种观点，临床治疗痢疾，里急后重，同时脾也不调和的可用此方。
280太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。C294这一条应结合上文，论述脾胃气弱当慎用寒凉药物。
一是桂枝加大黄汤，此方治疗太阴病应注意，太阴病与阳明病脉沉实不同。”其人续自便利”是大便不秘结，比较畅利。假设因其腹满、腹疼、脉弱，用大黄、芍药，宜减之。
后世注家对减什么药众说纷纭：成无己认为大黄、芍药的分量应减少；有很多观点认为还是应该有大黄，只是大黄量宜减轻。我个人认为”宜减之”是针对加大黄而言。因为上一条文说：”太阳病，医反下之”，因而腹满时痛者，属于太阴，桂枝加芍药汤主之。第一个方子加芍药，第二个方子加大黄，第三个说”宜减之”，我认为是减大黄。若这人有”脉弱，其人续自便利”，和前面说桂枝加大黄汤的大便不利不同。已经大便利了，虽然腹满疼痛，但”宜减之”，减大黄，用桂枝加芍药汤就行了。因此，我个人认为是减大黄，而不是减量以服之。因为桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草对胃气无大碍，大黄是可荡涤脏腑，推陈出新之药，若加入大黄，胃气”易动故也”，所以宜减大黄，用桂枝加芍药汤治腹满疼痛。仲景告诉我们，大黄是在大实、大满、大便不利的情况下用，若无这些情况，就应用桂枝加芍药汤，而不要用大黄了。
太阴病篇九条，主要讲寒湿。经证”太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，宜桂枝汤”，而且多为好理解；湿热为病”暴烦下利日十余行，必自止”，也好理解；难在非寒非热，而属于脾本身气血不和所致的腹满时痛，很多注家对此都没搞清楚。这是太阴脾本身气血不和的问题，它的发展有两方面，虚的用小建中汤，实的加大黄汤，不虚不实的才用桂枝加芍药汤。腹胀满，有时疼痛，病理是太阴气血不和，且与肝有关。脾病可影响肝，肝病也可影响脾。据我在临床观察，这脉应为弦脉，而且多为弦细之脉。
对于桂枝加芍药汤，各注家意见不一致，对病理、疗法认识不足。在太阳病时说到桂枝汤可调和营卫、调和气血、调和阴阳、调和脾胃。桂枝汤优于麻黄汤，就在于它既治外感又治杂病，是群方之冠，可调和阴阳，调和脾胃，对太阴病腹满时痛的证候用桂枝加芍药汤就好理解了。太阴病就是脾病，实际上是虚性脾胃之病。实性的燥热成实的脾胃病，实在阳明；虚寒性的为太阴病，虚在太阴。脾胃相表里，其发病互相影响。因此，仲景在太阴病篇里以虚寒下利为主，腹满时痛，自利益甚，时腹自痛，这是太阴病的提纲证。如果属于太阴本身阴阳气血不和的腹满时痛，它既不是虚寒，也不是燥实，四逆辈、承气辈均不可用，因而立有桂枝加芍药汤。
桂枝汤加味方有桂枝加桂汤治奔豚气，桂枝加成五两为治气上冲之奔豚气；有桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，桂枝加生姜是增强外散之力，《金匮要略》中有黄芪五物汤，为桂枝汤减甘草倍生姜加黄芪。为什么生姜量要加大？因为生姜可助桂枝行走于体表，桂枝加上生姜，其功往外走；若桂枝汤加桂枝，气可往下走。桂枝汤中芍药量加大，起往里走的作用，主要是调和脾胃、调和肝脾。
太阴病气血不调的腹满时痛，既没有明显寒象，也没有明显热象，用凉药或热药均不好，应该用桂枝加芍药汤。如果中气虚，加饴糖为小建中汤；对如果外搏阳明，大实痛，加大黄这是一个问题的两个方面。桂枝加芍药汤本身是一个调和脾胃阴阳气血的方子。
用手机扫一下二维码，在手机上阅读或分享到微信朋友圈