- 20080014二尖瓣脱垂房颤案
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某男，72岁。身高172cm，体重45kg（初诊时）。
肤白，皮肤纹理较细腻，脸微有醉色。
患者二尖瓣脱垂，房颤病史8年。2007年9月江苏省人民医院超声心动图检查提示：房颤，左右房增大。二尖瓣前叶脱垂。中度二尖瓣不全，轻度三尖瓣关闭不全。服用贝塔勒克，地高辛，麝香保心丸，安定等药物。
初诊时患者胸闷心悸气短，时有头晕，动则疲乏，阴雨、气压低不适感加重。冬季肢冷明显，07年冻疮严重。近来体重下降明显，易汗，两下肢浮肿，睡眠不佳，舌暗淡苔薄润，脉虚弦，三五不调。
处方【1】；
服用上药后心慌胸闷好转，睡眠改善，腹部有不适疼痛感，大便欠畅，有排不净感，下肢略有浮肿，舌暗苔薄。
处方【2】。
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考）
a桂枝体质：
1、苓桂味甘汤合真武汤去芍药甘草加黄芪大枣；
2、五苓散合真武汤。
b第一感觉是用真武汤合苓桂剂,观黄师服第一方后有腹部不适疼痛感,估计用过大量生地了,那就是用了炙甘草汤,如开始没用到真武汤,第二方可能就用真武汤加减了!(推求师意,才疏学浅,错误难免)
c该患者虽然阳虚之象较著,但请注意他比较消瘦,也就是说不只是功能不足而且作为物质基础的形体亦显不足,所以单纯选用则燥的用药似乎有点偏颇了,故首诊选用炙甘草汤阴阳兼顾较为合适.
黄师处方，供参考：
处方【1】
肉桂10克，桂枝10克，生甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克，茯苓20克，五味子10克，党参12克，麦冬20克，干姜6克，红枣30克。
处方【2】
肉桂10克，桂枝10克，赤白芍10克，生甘草10克，茯苓25克，五味子10克，干姜6克，红枣30克，龙骨20克，党参15克。
d黄师的方子开得真是出神入化!看来我还得再重新复习一下刘老师的水证论啊,第一方用桂檎五味甘草汤合生脉散加龙牡,温阳化饮与补气养阴并举,更加入龙牡以改善睡眠,辅以干姜红枣守住中焦,我只考虑到炙甘草汤去阴药嫌其呆腻,,独不知其阴虚乃由阳气不足为本发展而来,;二诊见其大便不畅而去牡蛎之涩,加大苓草之量以照顾其下肢之浮肿,再加赤白芍以治疗其腹痛而缓其急,真个是固定安排不变,而临证察机灵活运用自如,非熟读仲景且精熟于临床者断不能如此也,我等学子敢不加倍而努力乎?
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