- 20080039慢性咽炎案
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某女，26岁。体型中等，面色红润细腻有光，下眼袋黑，发细稠乌黑。
初诊：2008-11-22
咳嗽3月余。今年8月患急性咽炎，咳嗽至今，西药治疗无效。咳嗽频繁，痰白质稀，咽痛。自诉身体素质好，容易恶心。咽喉暗红，唇淡，舌红脉弦。
处方：【1】 7X2贴
二诊：2008-12-09
基本不咳嗽了,无咽痛。吃冰的东西，咳嗽了一次。遇到冷空气也会咳嗽。现在有些口干。自诉心情急躁，每天用电脑时间长，经常上网查健康资料。月经正常。
处方：【2】 7贴
黄师处方，仅供参考：
【1】半夏20 厚朴12g 茯苓20g 苏梗12g 桔梗10g 生甘草6g 栀子12g 枳壳12g 干姜6g 红枣15g
【2】栀子10g 连翘15g 黄芩5g 制半夏10g 茯苓10g 厚朴10g 苏梗10g 枳壳10g 7贴
a黄师在处方【1】使用半夏厚朴汤合栀子厚朴汤合甘桔汤，请问使用栀子厚朴汤的指证是什么？患者并没有出现“心烦腹满，起卧不安”的症状，同时，病史中也没有出现焦虑、烦躁、失眠多梦、胸闷腹满的表现。
b该患者初诊时主要是咳嗽、咽痛。考虑患者发病过程，此处的咳嗽即喉源性咳嗽，主要问题是咽喉炎症。初诊用半夏厚朴汤、桔梗汤、栀子厚朴汤，药连姜枣共10味，集中治疗咽喉炎症以消除患者痛苦。
其中半夏厚朴汤可以治疗咽喉周围的疾病，如扁桃体炎、支气管炎、梅核气、咽喉炎等。
桔梗汤治疗咽痛，《伤寒论》：“少阴病，二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。”
合用栀子厚朴汤，就是加了栀子和枳壳两味药。栀子主治烦热而胸中窒，兼治黄疸、腹痛、衄血、血淋、目赤、咽喉疼痛等。此处患者整体的热像不显，但喉咙暗红，考虑到疼痛，应是火郁之证。朱丹溪治疗郁证的越鞠丸，有用到山栀子除火郁。《外台秘要》治疗咽喉疼痛，有用栀子、黄柏等。栀子外用治疗闭合性软组织损伤效果较好，内服治疗急性水肿性胰腺炎等，可见其消除肿痛的作用比较明显，可能只是部位的不同，药理上值得深入研究。
枳实破气除痞，化痰消积，软坚散结。《本草纲目》：“枳实、枳壳大抵其功皆能利气，气下则痰咳止，气行则痰满消，气通则痛刺止，……”此处用枳壳促进痰液排出、下气止咳，也可以行气助活血，与栀子相伍去除郁热、止痛、散结。枳壳治疗化脓性炎症伴有疼痛，应用范围比较广。
黄煌教授经常用八味除烦汤合桔梗汤，即在上药基础上加连翘、黄芩，治疗咽喉炎、上呼吸道感染、食管炎等效果确切。
二诊时，患者咽喉疼痛消失，咳嗽基本治愈，但患者口干、烦躁，所以去桔梗、甘草，其它药味减量，而加少量黄芩、连翘。
c请问刘西强 兄,"这个人体质对疾病产生和转归影响比较小，所以治疗主要是从疾病上去考虑的。"-----------在未经治疗之前,凭什么判断这个人体质对疾病产生和转归影响会比较小呢?是凭经验吗?还是有什么别的依据呢?
d回楼上尊兄提问：“这个人体质对疾病产生和转归影响比较小”，是先分析患者体质和疾病状况，结合经验做出的判断，并非没有考虑体质。
此处咳嗽、咽痛，是急性感染后的变证，该现象并不少见，可发生于多种体质的人群。患者26岁，自诉身体较好，从望诊也能看到其人整体状况良好。咽痛不甚，局部无肿胀，咳声不重，痰白质稀，热像不显，从经验上可知此病尚属轻浅。综上判断：取用案中治疗措施——方也是经验方，可以取得疗效，不会因为该患者体质而影响疗效。
如果患者为一个免疫力较差、体弱多病的老年人，咽痛经常发作，而且多在上呼吸道感染之后。体质、病因、病势都发生了变化，这时就应多从体质上考虑，以便提高疗效。
从本案可知，治疗疾病时无论是针对体质用药，还是针对疾病用药，前提是我们全面分析体质、疾病以及两者关系,其中也必然涉及到医者经验。
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